Manual do Prestador REDE CREDENCIADA PESSOA JURÍDICA

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1 Manual do Prestador REDE CREDENCIADA PESSOA JURÍDICA Data de publicação: 01/11/2018 Validade: 01/11/2019

2 Unimed Noroeste/RS DIREÇÃO Dr. Reimar Bock Presidente do Conselho de Administração Dr. Leandro Roberto Oss Zambon Diretor Superintendente NEGÓCIO "Saúde e qualidade de vida". MISSÃO Proporcionar segurança e soluções em saúde, valorização do médico associado e satisfação dos clientes, com sustentabilidade. VISÃO Ser referência na política de remuneração médica, no crescimento de mercado e na satisfação de clientes e colaboradores. PRINCÍPIOS Cooperação; Valorização das pessoas; Qualidade; Inovação; Ética; Transparência; Comprometimento; POLÍTICA DA QUALIDADE "Promover o desenvolvimento, a segurança e a satisfação das partes interessadas, através do comprometimento com a melhoria contínua dos processos." EXPEDIENTE Responsável pelo conteúdo Setor Gestão da Rede Prestadora Revisão textual Setor Assessoria Jurídica versão 2 Período de validade Projeto gráfico e editorial Setor Marketing Unimed Noroeste/RS - Sociedade Cooperativa de Assistência à Saúde Ltda. Rua Siqueira Couto, 93 - Ijuí/RS - Fone: (55)

3 ÍNDICE APRESENTAÇÃO... 4 LOCALIZAÇÃO... 5 ATENDIMENTO E RELACIONAMENTO... 8 CREDENCIAMENTO... 8 NEGOCIAÇÃO, DÚVIDAS, ALTERAÇÕES CADASTRAIS E ATUALIZAÇÃO DE DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS ARQUIVOS MÉDICOS DOS BENEFICIÁRIOS UNIMED AVALIAÇÃO DESENVOLVIMENTO RECONHECIMENTO NOTIFICAÇÕES DESCREDENCIAMENTO... 14

4 APRESENTAÇÃO Este manual aplica-se a todos os prestadores Pessoa Jurídica que atuam na área de ação da Unimed Noroeste/RS e que prestam serviços de forma direta ou indireta ao beneficiário Unimed. Seu objetivo é disponibilizar orientações relacionadas às práticas e processos da Unimed Noroeste/RS aos seus prestadores. Neste material é possível consultar informações facilitadoras para a execução das rotinas de relacionamento com a Unimed e o atendimento aos seus beneficiários. As diretrizes aqui descritas visam o aumento da segurança assistencial da rede prestadora da operadora, e tem como objetivos: Implementar as políticas e procedimentos padrão definidos; Acompanhar e atualizar a documentação dos prestadores; Estabelecer programa de qualidade voltado para a segurança do paciente; Acompanhar o desempenho da rede prestadora; Estimular a melhoria constante da rede prestadora, considerando os resultados das avaliações, reclamações e resultados de indicadores.

5 LOCALIZAÇÃO

6 Coordenadoria de Ijuí Municípios que abrange: Ajuricaba, Augusto Pestana, Bozano, Catuípe, Coronel Barros, Ijuí, Jóia e Nova Ramada. Sede Administrativa - Ijuí Rua Siqueira Couto, nº 93 Bairro Centro Ijuí/RS Fone: (55) Hospital Unimed Noroeste/RS - Ijuí Rua Pedro Hammarstron, nº 287 Bairro Hammarstron Ijuí/RS Fone: (55) NDH Ger. de Atenção à Saúde/Med. Preventiva/Gestão da R. Prestadora/Controladoria Rua Pedro Hammarstron, nº 347 Bairro Hammarstron Ijuí/RS Fone: (55) Coordenadoria de Frederico Westphalen Municípios que abrange: Boa Vista das Missões, Caiçara, Cristal do Sul, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Frederico Westphalen, Iraí, Novo Tiradentes, Palmitinho, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Rodeio Bonito, Seberi, Taquaruçu do Sul, Vicente Dutra e Vista Alegre. Espaço Unimed Frederico Westphalen Rua Miguel Couto, nº 503 Sala D Bairro Centro Frederico Westphalen/RS Fone: (55) Coordenadoria de Palmeira das Missões Municípios que abrange: Cerro Grande, Jaboticaba, Lajeado do Bugre, Novo Barreiro, Palmeira das Missões, Sagrada Família, São José das Missões e São Pedro das Missões. Espaço Unimed Palmeira das Missões Rua Borges de Medeiros, nº 396 Sala 02 Bairro Centro Palmeira das Missões/RS Fone: (55) Coordenadoria de Panambi Municípios que abrange: Condor e Panambi. Espaço Unimed Panambi Rua Gaspar Martins, nº 384 Bairro Centro Panambi/RS Fone: (55) / Fax: (55)

7 Coordenadoria de Tenente Portela Municípios que abrange: Barra do Guarita, Braga, Derrubadas, Miraguaí, Tenente Portela e Vista Gaúcha. Espaço Unimed Tenente Portela Rua Tapuias, nº 377 (sala 1) Bairro Centro Tenente Portela RS Fone: (55) Coordenadoria de Três Passos Municípios que abrange: Bom Progresso, Crissiumal, Esperança do Sul, Humaitá, Tiradentes do Sul e Três Passos. Espaço Unimed Três Passos Rua Mário Totta, nº 157 (anexo a Associação Hospital de Caridade) Bairro Centro Três Passos RS Fone: (55) Coordenadoria de Santo Augusto Municípios que abrange: Campo Novo, Chiapetta, Coronel Bicaco, Inhacorá, Redentora e Santo Augusto.

8 ATENDIMENTO E RELACIONAMENTO Qual é o contato, na Unimed Noroeste/RS, para atendimento dos prestadores Pessoa Jurídica? O atendimento e relacionamento com a rede prestadora (Pessoa Jurídica) é realizado pela seguinte área: Gestão da Rede Prestadora Atendimento aos prestadores PJ (Hospitais, clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico) (55) Horário: 8h às 12h/13h30min às 18h Rua Pedro Hammarstron, 347 Ijuí/RS Quais demandas são acolhidas por esta área? São acolhidas as seguintes demandas: Informações sobre credenciamento e extensão de credenciamento; Solicitação de revisão contratual; Dúvidas referentes à produção; Dúvidas referentes às avaliações realizadas; Informações sobre capacitações e eventos de desenvolvimento; Entre outras. CREDENCIAMENTO Qual é o procedimento para solicitar credenciamento junto à Unimed Noroeste/RS? O primeiro passo é entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS (Porto Alegre, RS) e formalizar o pedido de credenciamento, através do telefone Neste primeiro contato será verificado o Panorama de Suficiência da Rede Prestadora. Caso a rede esteja superestimada, ou seja, com quantidade de prestadores para a especialidade e localização acima do índice de suficiência, o pedido de credenciamento não é recebido. São aceitos somente os pedidos para os quais o serviço em questão está subestimado, ou seja,

9 com quantidade de prestadores para a especialidade e localização abaixo do índice de suficiência. É necessário constituir Pessoa Jurídica antes de solicitar o credenciamento? Não. É possível apresentar apenas a documentação do Responsável Técnico (diploma de graduação/especializações, certidão de regularidade do respectivo conselho de classe e currículo profissional), acrescida da documentação legal referente ao espaço físico no qual o profissional realiza os atendimentos (Alvará de Localização emitido pela Prefeitura Municipal e Alvará Sanitário emitido pela Secretaria Municipal de Saúde). Os documentos relativos à Pessoa Jurídica serão solicitados após a primeira análise do pedido de credenciamento pela Operadora, nos casos em que o parecer for favorável à contratualização. Havendo mais solicitantes do que o índice de suficiência recomendado, será utilizado como critério prioritário de seleção a qualidade acadêmico-profissional do Responsável Técnico, solicitando para tanto a apresentação dos documentos comprobatórios adicionais. É possível ter acesso às tabelas de remuneração antes de solicitar o credenciamento? Não. Os valores são divulgados somente na fase final de negociação. No contato inicial será repassada apenas a lista de documentos necessários para o credenciamento. Quanto tempo demora a análise do pedido de credenciamento? Os credenciamentos são analisados semestralmente, de forma que o prazo para análise do pedido é de 180 dias. Neste período ocorrem as seguintes etapas: Análise da documentação básica; Análise das manifestações dos clientes quantidade de reclamações por dificuldade de acesso à especialidade; Análise de Dimensionamento quantidade de eventos previstos por beneficiário pelo Ministério da Saúde, conforme a especialidade; Análise de Suficiência comparação entre a quantidade de prestadores existentes e a quantidade ideal, conforme parâmetros nacionais; Parecer do Comitê da Rede Prestadora; Visita técnica de qualificação (verificação in loco da estrutura do prestador). Ocorrendo o deferimento do pedido, seguem as seguintes etapas (não inclusas no prazo de 180 dias): Solicitação e análise da documentação complementar de acordo com o serviço que será prestado; Negociação e contratualização. Em quais situações é necessário solicitar a extensão do credenciamento? A solicitação de extensão de credenciamento é necessária quando o prestador deseja atuar em outro município (além daquele para a qual está apto) ou em caso de mudança. A extensão

10 também é necessária quando o prestador deseja oferecer aos beneficiários Unimed novos serviços, sejam eles procedimentos e/ou exames. Para solicitar a extensão de credenciamento, é preciso entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS e formalizar o pedido de extensão, através do telefone NEGOCIAÇÃO, DÚVIDAS, ALTERAÇÕES CADASTRAIS E ATUALIZAÇÃO DE DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS Quem é responsável pelas negociações, dúvidas contratuais e alterações cadastrais dos prestadores? A Unimed Central de Serviços RS é responsável pelas negociações com os prestadores, e pode ser contatada quando houver dúvida relacionada ao contrato de prestação de serviços ou necessidade de revisão do mesmo. Da mesma forma quando houver alteração de dados cadastrais como telefone e/ou endereço do prestador. É importante que os prestadores mantenham seus dados cadastrais atualizados junto a Unimed. O prestador será contatado pela Unimed Central de Serviços RS quando algum documento obrigatório para a manutenção do seu credenciamento estiver próximo do vencimento e precisar ser atualizado. A não atualização dos documentos obrigatórios pode levar ao descredenciamento do serviço. ARQUIVOS MÉDICOS DOS BENEFICIÁRIOS UNIMED Quais as responsabilidades dos prestadores com relação aos arquivos médicos dos beneficiários Unimed? A Unimed Noroeste/RS exige a manutenção da confidencialidade e total sigilo em relação aos arquivos médicos de seus beneficiários, conforme instrumento contratual assinado entre Operadora e prestador. A não observância das cláusulas contratuais referentes pode levar ao descredenciamento do serviço.

11 AVALIAÇÃO A Unimed Noroeste/RS avalia os seus prestadores de serviços? Sim. Conforme Programa de Valorização do Prestador, as avaliações da Pessoa Jurídica ocorrem através de visita técnica à rede prestadora, ocasião na qual são avaliados: Estrutura e processos de trabalho com vistas a garantir a segurança do paciente; Indicadores relacionados à satisfação dos clientes, solicitações de reembolso, ressarcimentos ao SUS e cumprimento das diretrizes e padrões de entrega da produção; Documentação legal do estabelecimento e responsável técnico, além de certificações relacionadas à qualidade do serviço prestado; Adoção de protocolos relacionados à segurança do paciente, como Cirurgia Segura, Núcleo de Segurança do Paciente, Informação de Eventos Adversos - NOTIVISA, etc. Como funciona a pontuação da avaliação? A pontuação leva em consideração o atendimento aos requisitos de estrutura física, documentação, processos, reclamações dos beneficiários Unimed e cumprimento das diretrizes para entrega da produção. Nos anos pares, são avaliados os prestadores hospitalares. Nos anos ímpares avalia-se as clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico. Cada requisito avaliado possui um peso em relação à segurança do paciente, conforme a tabela a seguir. PESO GRAU DE IMPORTÂNCIA 10 Imprescindível 5 Necessário 2 Recomendável A pontuação final varia de 0 a 100% e a partir dela é realizada a seguinte classificação: NÍVEL DE SEGURANÇA NOTAS PERIODICIDADE DAS VISITAS III 91% 100% Bienal II 81% - 90% Bienal I 65% a 80% Anual Conforme o nível de segurança do prestador, é definida a periodicidade das visitas. Apesar de os prestadores serem avaliados a cada dois anos, caso seja necessário a reavaliação é antecipada (para aqueles que atingirem o Nível I ou pontuação inferior a 65%).

12 A pontuação obtida na avaliação é considerada para renovação do contrato? Sim. O resultado da avaliação é considerado na renovação do contrato. Os resultados negativos podem ser utilizados para condicionar a assinatura de um novo instrumento à aplicação das melhorias necessárias. Esta prática tem como objetivo qualificar o atendimento aos beneficiários Unimed, atrelando o resultado da avaliação a incentivos para melhoria dos seus prestadores. Um dos incentivos adotado a partir da avaliação é a concessão de reajuste diferenciado para os prestadores que atingirem o Nível III de segurança (vide item Reconhecimento ). Os prestadores que não alcançarem a pontuação mínima (65%/Nível I) são analisados durante as reuniões do Comitê de Gestão da Rede Prestadora, a fim de definir as tratativas para manutenção do credenciamento. A pontuação baixa é um dos fatores que pode levar ao descredenciamento. DESENVOLVIMENTO A Unimed oferece aos prestadores oportunidades para desenvolvimento? Sim. Através do Kit Prestador são entregues diversos materiais, que podem ser utilizados para o desenvolvimento dos prestadores e para educação continuada de suas equipes. Também são oferecidas, conforme calendário pré-estabelecido, capacitações multisetoriais ministradas por várias áreas da Unimed, abordando os seguintes temas: avaliação da rede, qualidade nos registros de produção, processos relacionados a autorizações; procedimentos de auditoria; manutenção contratual; dúvidas sobre sistema Hilum e faturamento, entre outros. RECONHECIMENTO Como a Unimed reconhece os seus prestadores? Através do Programa de Valorização do Prestador, a Unimed Noroeste/RS reconhece os prestadores que buscam a melhoria constante da qualidade na prestação de serviços. Os prestadores que alcançam o Nível III nas avaliações recebem o Selo Ouro para fixação em seu estabelecimento, pois oferecem um atendimento de qualidade, com foco nos requisitos de segurança do paciente. Além de receber o Selo Ouro, os prestadores Nível III são reconhecidos através da concessão de um índice diferenciado de reajuste. Outra maneira utilizada pela Unimed Noroeste/RS para reconhecimento é a utilização dos atributos de qualificação (ANS). Quais atributos de qualificação a Unimed reconhece e divulga em seu Portal? Conforme a RN nº 405 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, os prestadores podem ser reconhecidos também pelos seus atributos de qualificação. A partir das visitas de avaliação, a Unimed verifica quais atributos o prestador possui e então divulga no seu Guia

13 Médico. Estes atributos estão diretamente relacionados ao tipo de serviço prestado, sendo eles: Informação dos eventos adversos no sistema NOTIVISA/ANVISA; Acreditação Hospitalar (certificada obrigatoriamente pelas entidades acreditadores homologadas pela ANS); Certificado CBRM - Programa de Certificação de Qualidade em Mamografia; Certificado CBRR - Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância Magnética; Certificado CBRT - Programa de Certificação de Qualidade em Tomografia Computadorizada; Certificado CBRU - Programa de Certificação de Qualidade em Ultrassonografia; Certificado CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar; Certificado DICQ - Sistema Nacional de Acreditação Ltda (Laboratórios); Certificado PALC - Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos; Certificado DNS - Det Norske Veritas; Certificado ABNT ISO 9001 (Sistema de Gestão da Qualidade); Certificado PEM - Programa de Excelência em Microbiologia UNIFESP. Segue abaixo exemplo de atributo que pode ser incluído no cadastro do prestador e a forma como é visualizado no Portal: Os atributos de qualificação da Pessoa Jurídica, conforme Cláusula 3ª, Parágrafo 2º do contrato de prestação de serviços, são verificados para fins de atualização a cada 12 (doze) meses. Caso o prestador não tenha atualizado o documento ou mantido a prática que originou o recebimento do atributo, este será removido do seu cadastro e dos materiais da Unimed. Os atributos da Pessoa Física são atualizados à medida que o profissional apresentar novas certificações/titulações.

14 NOTIFICAÇÕES Em quais situações o prestador poderá ser notificado formalmente? O prestador poderá receber uma notificação acompanhada de Aviso de Recebimento sempre que a Unimed considerar necessário um esclarecimento referente a alguma conduta que possa indicar o descumprimento de uma ou mais cláusulas contratuais. Dentre as irregularidades passíveis de notificação estão: Negativa de atendimento, para realização de um exame ou procedimento que consta no contrato entre o prestador e a Unimed Noroeste/RS; Dificuldade de agenda para os serviços contratados; Falta de profissionais para execução do serviço contratado; Realização de cobranças indevidas e não previstas em contrato, tanto para a realização de exames/procedimentos quanto para a retirada de documentação (exames e/ou laudos de exames); Falhas no atendimento ao beneficiário; Más condições de higiene e segurança durante o atendimento; Quebra de sigilo sobre informações dos pacientes e/ou falhas na manutenção da confidencialidade dos arquivos médicos, assistenciais e demais registros de atendimento. Além das situações acima listadas, poderão ocorrer outras demandas manifestadas pelos beneficiários. Cada ocorrência é analisada individualmente, e as tratativas para solução do problema serão conduzidas para melhor atendimento dos clientes. Após assinar o Aviso de Recebimento (AR) que é encaminhado junto à notificação, o prestador possui o prazo de 30 dias corridos para encaminhar o esclarecimento formal, que é seu direito, através de carta assinada. Podendo ser encaminhada através dos Correios ou por e- mail, escaneada, para o endereço redeprestadora@unimednoroesters.com.br. Após a resposta, ou a ausência da mesma, a Unimed irá proceder com as tratativas para resolução do ocorrido. A ausência de resposta ou a reincidência de irregularidades cometidas pelo prestador pode levar ao seu descredenciamento. DESCREDENCIAMENTO Por quais motivos um prestador pode ser descredenciado? O prestador poderá ser descredenciado nos seguintes casos: Quando for comprovado que houve descumprimento de cláusulas contratuais e, mesmo após ter recebido a notificação formal da Unimed Noroeste/RS, ser reincidente;

15 Quando obtiver pontuação baixa na avaliação e, mesmo depois de receber as capacitações para desenvolvimento, não apresentar as melhorias necessárias; Não apresentar produção no período de um ano; Não atualizar as documentações obrigatórias, que são os alvarás do estabelecimento e a certidão de regularidade junto ao órgão de classe, conforme a especialidade do prestador. Antes de iniciar um processo de descredenciamento, a Unimed esgotará todas as possibilidades de comunicação com o prestador, encaminhando as notificações e aguardando o seu retorno. É de interesse de ambas as partes que o relacionamento entre Unimed e prestador transcorra da melhor maneira possível, e para tal, é imprescindível que ocorra diálogo constante através dos canais de relacionamento oferecidos.

16 Rua Pedro Hammarstron, nº 347 Bairro Hammarstron CEP Ijuí - RS redeprestadora@unimednoroesters.com.br