TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES

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1 CARDIOLOGIA ELETROCARDIOGRAMA - ECG R$ 177, TESTE ERGOMÉTRICO R$ 353, ECODOPPLERCARDIOGRAMA R$ 412, HOLTER 24 HORAS R$ 412, MAPA 24 HORAS R$ 412, ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO R$ 1.471, ECODOPPLER TISSULAR R$ 847, PACOTE DE ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO COM ANESTESIA R$ 1.942, PACOTE DE ECODOPPLER DE ESFORÇO OU STRESS FARMACOLÓGICO R$ 1.412,00

2 ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H.PYLORI R$ 766, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H.PYLORI + 1 BIÓPSIA R$ 1.070, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H.PYLORI + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 1.374, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ESCLEROSE DE VEIA ESOFÁGICA R$ 1.532, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ESCLEROSE DE VEIA ESOFÁGICA + LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H.PYLORI COM POLIPECTOMIA + 1 BIÓPSIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H.PYLORI COM POLIPECTOMIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 3.065,02 R$ 2.091,85 R$ 2.396, COLONOSCOPIA R$ 1.916, COLONOSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 2.220, COLONOSCOPIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 2.523, COLONOSCOPIA + POLIPECTOMIA + 1 BIÓPSIA R$ 3.880, COLONOSCOPIA + POLIPECTOMIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 4.183, RETOSSIGMOIDOSCOPIA R$ 830, RETOSSIGMOIDOSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 1.134, RETOSSIGMOIDOSCOPIA + BIÓPSIA ATÉ 4 PEÇAS R$ 1.438, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA R$ 1.277, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 1.581, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 1.886, BRONCOSCOPIA R$ 1.660, BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA + BIÓPSIA TRANSBRONQUICA 1 PEÇA R$ 2.731, BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA + BIÓPSIA TRANSBRONQUICA ATÉ 4 PEÇAS C/ LAVADO R$ 3.034,09

3 RADIOLOGIA PACOTE RX URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (FEMININO) R$ 731, PACOTE RX URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (MASCULINO) R$ 799, PACOTE RX URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (PEDIATRIA) R$ 624, PACOTE RX URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA (MASCULINO) R$ 614, PACOTE RX UROGRAFIA EXCRETORA R$ 968, PACOTE RX UROGRAFIA EXCRETORA - PEDIÁTRICA R$ 1.021, PACOTE RX FISTULOGRAFIA R$ 537, PACOTE RX HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 689, PACOTE RX ENEMA OPACO (ADULTO) R$ 849, PACOTE RX ESÔFAGO. ESTÔMAGO E DUODENO R$ 638, PACOTE RX TRÂNSITO INTESTINAL R$ 623, PACOTE RX ENEMA OPACO (PEDIATRIA) R$ 767,19

4 MEDICINA FETAL CARDIOTOCOGRAFIA R$ 200, US OBSTÉTRICO R$ 517, US OBSTÉTRICO - GEMELAR R$ 788, US OBSTÉTRICO 3D R$ 717, US OBSTÉTRICO 3D - GEMELAR R$ 1.118, US OBSTÉTRICO COM DOPPLER COLORIDO R$ 717, US OBSTÉTRICO COM DOPPLER COLORIDO - GEMELAR R$ 1.188, US OBSTÉTRICO PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 588, US OBSTÉTRICO PERFIL BIOFÍSICO FETAL - GEMELAR R$ 1.188, US OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO R$ 653, US OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO - GEMELAR R$ 1.118, US OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO COM DOPPLER COLORIDO R$ 847, US OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO COM DOPPLER COLORIDO - GEMELAR R$ 1.441, ECODOPPLER FETAL R$ 1.035,76

5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PACOTE TC ABDÔMEN SUPERIOR R$ 1.009, PACOTE TC ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.806, PACOTE TC ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO R$ 1.319, PACOTE TC ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.936, PACOTE TC ABDÔMEN TOTAL R$ 1.668, PACOTE TC ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.265, PACOTE TC ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO R$ 2.122, PACOTE TC ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.572, PACOTE TC ATM R$ 1.009, PACOTE TC ATM COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC ATM COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC ARTICULAÇÕES R$ 1.009, PACOTE TC ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC ARTICULAÇÕES COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 1.009, PACOTE TC COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC COLUNA (CADA SEGMENTO ADICIONAL) R$ 212, PACOTE TC COLUNA (CADA SEG,ADICIONAL) COM CONTRASTE R$ 414, PACOTE TC COLUNA (CADA SEG,ADICIONAL) COM SEDAÇÃO R$ 1.092, PACOTE TC COLUNA (CADA SEG,ADICIONAL) CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.355, PACOTE TC CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRCICA R$ 1.009, PACOTE TC CRÂNIO.ÓRBITAS.SELA TÚRCICA COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC CRÂNIO.ÓRBITAS.SELA TÚRCICA COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC CRÂNIO.ÓRBITAS.SELA TÚRCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC MASTOIDES R$ 1.009, PACOTE TC MASTOIDES COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC MASTOIDES COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC MASTOIDES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC PELVE OU BACIA R$ 1.009, PACOTE TC PELVE OU BACIA COM CONTRASTE R$ 1.806, PACOTE TC PELVE OU BACIA COM SEDAÇÃO R$ 1.319,94

6 PACOTE TC PELVE OU BACIA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.936, PACOTE TC PESCOÇO R$ 1.009, PACOTE TC PESCOÇO COM CONTRASTE R$ 1.806, PACOTE TC PESCOÇO COM SEDAÇÃO R$ 1.319, PACOTE TC PESCOÇO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.936, PACOTE TC SEGMENTO APENDICULARES R$ 1.009, PACOTE TC SEGMENTO APENDICULARES COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC SEGMENTO APENDICULARES COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC SEGMENTO APENDICLUARES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC SEIOS DA FACE R$ 1.009, PACOTE TC SEIOS DA FACE COM CONTRASTE R$ 1.363, PACOTE TC SEIOS DA FACE COM SEDAÇÃO R$ 1.282, PACOTE TC SEIOS DA FACE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.554, PACOTE TC TÓRAX R$ 1.009, PACOTE TC TÓRAX COM CONTRASTE R$ 1.806, PACOTE TC TÓRAX COM SEDAÇÃO R$ 1.319, PACOTE TC TÓRAX COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.936, COLONOSCOPIA POR TC ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.490, ENDOSCOPIA POR TC ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.456, ESCANOMETRIA DIGITAL R$ 552, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE R$ 393,76

7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PACOTE RM ABDÔMEN SUPERIOR R$ 1.203, PACOTE RM ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM ABDÔMEN TOTAL R$ 1.719, PACOTE RM ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.161, PACOTE RM ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO R$ 2.771, PACOTE RM ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.909, PACOTE RM ATM R$ 1.203, PACOTE RM ATM COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM ATM COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.826,99 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM CONTRASTE R$ 3.366,41 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM SEDAÇÃO R$ 3.585,69 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 4.206, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL R$ 2.826, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM CONTRASTE R$ 3.366, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM SEDAÇÃO R$ 3.585, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 4.206, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA R$ 2.826, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM CONTRASTE R$ 3.366, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM SEDAÇÃO R$ 3.585, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 4.206, PACOTE RM BACIA OU PELVIS R$ 1.203, PACOTE RM BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM BACIA OU PELVIS COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM BOLSA ESCROTAL R$ 1.203, PACOTE RM BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM BOLSA ESCROTAL COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM COLUNA CERVICAL R$ 1.203, PACOTE RM COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM COLUNA CERVICAL COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM COLUNA LOMBO SACRA R$ 1.203, PACOTE RM COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE R$ 1.646,95

8 PACOTE RM COLUNA LOMBO SACRA COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM COLUNA TORÁCICA R$ 1.203, PACOTE RM COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM COLUNA TORÁCICA COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM COTOVELO OU PUNHO (UNIL) CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM COXO FEMURAL (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM COXO FEMURAL (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM COXO FEMURAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM COXO FEMURAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM CRÂNIO R$ 1.203, PACOTE RM CRÂNIO COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM CRÂNIO COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM CRÂNIO C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) R$ 1.203, PACOTE RM FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONSTRASTE R$ 1.846, PACOTE RM FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.516, PACOTE RM HEPÁTICO R$ 1.203, PACOTE RM HEPÁTICO COM CONTRASTE R$ 1.846, PACOTE RM HEPÁTICO COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM HEPÁTICO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.516, PACOTE RM HIPÓFISE R$ 1.203, PACOTE RM HIPÓFISE COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM HIPÓFISE COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM HIPÓFISE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM JOELHO (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM JOELHO (UNIL) COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM MAMAS R$ 1.203, PACOTE RM MAMAS COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM MAMAS COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM MAMAS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) R$ 1.203, PACOTE RM MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL R$ 1.203, PACOTE RM MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM OMBRO (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM OMBRO (UNIL) COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM OMBRO (UNIL) COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM OMBRO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268,55

9 PACOTE RM PÊNIS R$ 1.203, PACOTE RM PÊNIS COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM PÊNIS COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM PÊNIS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM PESCOÇO R$ 1.203, PACOTE RM PESCOÇO (UNIL) COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM PESCOÇO (UNIL) COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM PESCOÇO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM PLEXO BRANQUIAL (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL R$ 2.786, PACOTE RM PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ CONTRASTE R$ 3.271, PACOTE RM PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ SEDAÇÃO R$ 3.996, PACOTE RM PRÓSTATA C/ BOBINA ENDORETAL CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 4.547, PACOTE RM ÓRBITA BILATERAL R$ 1.203, PACOTE RM ÓRBITA BILATERAL COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM ÓRBITA BILATERAL COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM ÓRBITA BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM OSSOS TEMPORAIS BILATERAL R$ 1.203, PACOTE RM OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM OSSOS TEMPORAIS BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM TÓRAX R$ 1.203, PACOTE RM TÓRAX COM CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM TÓRAX COM SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM TÓRAX C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) R$ 1.203, PACOTE RM TORNOZELO OU PÉ (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.646, PACOTE RM TORNOZELO OU PÉ (UNIL) C/ SEDAÇÃO R$ 2.016, PACOTE RM TORNOZELO OU PÉ (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.268, PACOTE RM FETAL R$ 1.203, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE R$ 747, ESPECTROSCOPIA POR RM R$ 919, PERFUSÃO CEREBRAL POR RM R$ 919, FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 747,21

10 ANGIOTOMOGRAFIA PACOTE ANGIO-TC C/ CONT (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.146, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA ABDOMINAL R$ 2.146, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA TORÁCICA R$ 2.146, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT MEMBROS INFERIORES OU SUPERIORES UNILATERAL R$ 2.146, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.892, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA ABDOMINAL R$ 2.892, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA TORÁCICA R$ 2.892, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED MEMBROS INFERIORES OU SUPERIORES UNILATERAL R$ 2.892,21

11 RADIOLOGIA MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 257,00