TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES

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1 CARDIOLOGIA ELETROCARDIOGRAMA - ECG R$ 165, TESTE ERGOMÉTRICO R$ 330, ECODOPPLERCARDIOGRAMA R$ 385, HOLTER 24 HORAS R$ 385, MAPA 24 HORAS R$ 385, ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO R$ 1.375, ECODOPPLER TISSULAR R$ 791, PACOTE DE ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO COM ANESTESIA R$ 1.815, PACOTE DE ECODOPPLER DE ESFORÇO OU ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 1.320,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

2 ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H. PYLORI R$ 716, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H. PYLORI + 1 BIÓPSIA R$ 1.000, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H. PYLORI + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 1.284, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ESCLEROSE DE VEIA ESOFÁGICA R$ 1.432, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ESCLEROSE DE VEIA ESOFÁGICA + LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H. PYLORI COM POLIPECTOMIA + 1 BIÓPSIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM PESQUISA DE H. PYLORI COM POLIPECTOMIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 2.864,50 R$ 1.955,00 R$ 2.239, COLONOSCOPIA R$ 1.790, COLONOSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 2.074, COLONOSCOPIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 2.358, COLONOSCOPIA + POLIPECTOMIA + 1 BIÓPSIA R$ 3.626, COLONOSCOPIA + POLIPECTOMIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 3.910, RETOSSIGMOIDOSCOPIA R$ 776, RETOSSIGMOIDOSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 1.059, RETOSSIGMOIDOSCOPIA + BIÓPSIA ATÉ 4 PEÇAS R$ 1.344, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA R$ 1.194, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA + 1 BIÓPSIA R$ 1.478, LARINGOSCOPIA OU LARINGOFIBROSCOPIA + ATÉ 4 BIÓPSIAS R$ 1.762, BRONCOSCOPIA R$ 1.552, BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA + BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 1 PEÇA R$ 2.552, BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA + BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA ATÉ 4 PEÇAS C/ LAVADO R$ 2.835,60 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

3 RADIOLOGIA PACOTE URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (FEMININO) R$ 684, PACOTE URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (MASCULINO) R$ 747, PACOTE URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (PEDIATRIA) R$ 584, PACOTE URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA (MASCULINO) R$ 574, PACOTE UROGRAFIA EXCRETORA R$ 905, PACOTE UROGRAFIA EXCRETORA - PEDIÁTRICA R$ 955, PACOTE FISTULOGRAFIA R$ 502, PACOTE HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 644, PACOTE ENEMA OPACO (ADULTO) R$ 794, PACOTE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO R$ 597, PACOTE TRÂNSITO INTESTINAL R$ 583, PACOTE ENEMA OPACO (PEDIATRIA) R$ 717,00 Os valores acima mencionados incluem medicamentos e materiais inerentes ao procedimento. Exclui: honorários médicos de anestesia, materiais e medicamentos anestésicos. Obs.: demais exames de USG, serão cobrados de acordo com os seguintes parâmetros: CBHPM 5º Edição 3 Vezes - Porte e UCO CBHPM 7º Edição Filme radiológico R$ 21,70/m² Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

4 MEDICINA FETAL CARDIOTOCOGRAFIA R$ 187, OBSTÉTRICA R$ 484, OBSTÉTRICA - GEMELAR R$ 737, OBSTÉTRICA 3D R$ 671, OBSTÉTRICA 3D - GEMELAR R$ 1.045, OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO R$ 671, OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO - GEMELAR R$ 1.111, OBSTÉTRICA PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 550, OBSTÉTRICA PERFIL BIOFÍSICOFETAL - GEMELAR R$ 1.111, OBSTÉTRICA MORFOLÓGICO R$ 610, OBSTÉTRICA MORFOLÓGICO - GEMELAR R$ 1.045, OBSTÉTRICA MORFOLÓGICO COM DOPPLER COLORIDO R$ 792, OBSTÉTRICA MORFOLÓGICO COM DOPPLER COLORIDO - GEMELAR R$ 1.347, ECODOPPLER FETAL R$ 968,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 943, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE ABDÔMEN TOTAL R$ 1.558, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.117, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO R$ 1.983, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.404, PACOTE ATM R$ 943, PACOTE ATM COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE ATM COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE ARTICULAÇÕES R$ 943, PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE ARTICULAÇÕES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 943, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE COLUNA (CADA SEGMENTOS ADICIONAL) R$ 198, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM CONTRASTE R$ 386, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM SEDAÇÃO R$ 1.021, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.266, PACOTE CRÂNIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA R$ 943, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE MASTOIDES R$ 943, PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE MASTOIDES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE PELVE OU BACIA R$ 943, PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE PELVE OU BACIA COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59

6 PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE PESCOÇO R$ 943, PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE PESCOÇO COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES R$ 943, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE SEGMENTOS APENDICLUARES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE SEIOS DA FACE R$ 943, PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE SEIOS DA FACE COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE TÓRAX R$ 943, PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, ESCANOMETRIA DIGITAL R$ 516, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE R$ 368,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN TOTAL PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ATM PACOTE ATM COM CONTRASTE PACOTE ATM COM SEDAÇÃO PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.607,25 R$ 2.020,54 R$ 2.590,44 R$ 2.719, PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.642,05 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM CONTRASTE R$ 3.146,18 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM SEDAÇÃO R$ 3.351,11 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 3.931, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM CONTRASTE PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM SEDAÇÃO PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68

8 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM CONTRASTE PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM SEDAÇÃO PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE BACIA OU PELVIS PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE PACOTE BACIA OU PELVIS COM SEDAÇÃO PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE BOLSA ESCROTAL PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE PACOTE BOLSA ESCROTAL COM SEDAÇÃO PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA CERVICAL PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE PACOTE COLUNA CERVICAL COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA LOMBO SACRA PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA TORÁCICA PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE PACOTE COLUNA TORÁCICA COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68

9 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COXO FEMURAL (UNILATERAL) PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE COXO FEMURAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE CRÂNIO PACOTE CRÂNIO COM CONTRASTE PACOTE CRÂNIO COM SEDAÇÃO PACOTE CRÂNIO C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONSTRASTE PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) COM SEDAÇÃO PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE HEPÁTICO PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE PACOTE HEPÁTICO COM SEDAÇÃO PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE HIPÓFISE PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE PACOTE HIPÓFISE COM SEDAÇÃO PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE JOELHO (UNILATERAL) PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.725,29 R$ 2.352,21 R$ 1.725,29 R$ 2.352,21

10 PACOTE JOELHO (UNIL) COM SEDAÇÃO PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MAMAS PACOTE MAMAS COM CONTRASTE PACOTE MAMAS COM SEDAÇÃO PACOTE MAMAS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM CONTRASTE PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM SEDAÇÃO PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM CONTRASTE PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE OMBRO (UNILATERAL) PACOTE OMBRO (UNIL) COM CONTRASTE PACOTE OMBRO (UNIL) COM SEDAÇÃO PACOTE OMBRO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PÊNIS PACOTE PÊNIS COM CONTRASTE PACOTE PÊNIS COM SEDAÇÃO PACOTE PÊNIS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PESCOÇO PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM CONTRASTE PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM SEDAÇÃO

11 PACOTE PESCOÇO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PLEXO BRANQUIAL (UNILATERAL) PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ CONTRASTE PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ SEDAÇÃO PACOTE PRÓSTATA C/ BOBINA ENDORETAL CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ORBITA BILATERAL PACOTE ORBITA BILATERAL COM CONTRASTE PACOTE ORBITA BILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE ORBITA BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM CONTRASTE PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE TÓRAX PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO PACOTE TÓRAX C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE TORNOZELO OU PE (UNILATERAL) PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.604,27 R$ 3.057,19 R$ 3.735,15 R$ 4.250,35

12 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ESPECTROSCOPIA POR RM PERFUSÃO CEREBRAL POR RM FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 698,33 R$ 859,18 R$ 859,18 R$ 698,33 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

13 ANGIOTOMOGRAFIA PACOTE ANGIO-TC C/ CONT (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA ABDOMINAL R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA TORÁCICA R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA ABDOMINAL R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA TORÁCICA R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.703,00

14 RADIOLOGIA MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 255,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

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TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CÓDIGO Descrição do exame Valor 10000090 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 943,59 10000137 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.688,24

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