TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES

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1 TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CÓDIGO Descrição do exame Valor PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 943, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE ABDÔMEN TOTAL R$ 1.558, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.117, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO R$ 1.983, PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.404, PACOTE ATM R$ 943, PACOTE ATM COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE ATM COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE ARTICULAÇÕES R$ 943, PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE ARTICULAÇÕES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 943, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE COLUNA (CADA SEGMENTOS ADICIONAL) R$ 198, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM CONTRASTE R$ 386, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM SEDAÇÃO R$ 1.021, PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.266, PACOTE CRÂNIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA R$ 943, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE MASTOIDES R$ 943, PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE MASTOIDES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE PELVE OU BACIA R$ 943, PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE PELVE OU BACIA COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59

2 PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE PESCOÇO R$ 943, PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE PESCOÇO COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES R$ 943, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE SEGMENTOS APENDICLUARES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE SEIOS DA FACE R$ 943, PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE R$ 1.273, PACOTE SEIOS DA FACE COM SEDAÇÃO R$ 1.198, PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453, PACOTE TÓRAX R$ 943, PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE R$ 1.688, PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO R$ 1.233, PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809, ESCANOMETRIA DIGITAL R$ 516, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE R$ 368,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

3 TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CÓDIGO Descrição do exame Valor PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN TOTAL PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ATM PACOTE ATM COM CONTRASTE PACOTE ATM COM SEDAÇÃO PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.607,25 R$ 2.020,54 R$ 2.590,44 R$ 2.719, PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.642,05 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM CONTRASTE R$ 3.146,18 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM SEDAÇÃO R$ 3.351,11 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 3.931, PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM CONTRASTE PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM SEDAÇÃO PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68

4 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM CONTRASTE PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM SEDAÇÃO PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE BACIA OU PELVIS PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE PACOTE BACIA OU PELVIS COM SEDAÇÃO PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE BOLSA ESCROTAL PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE PACOTE BOLSA ESCROTAL COM SEDAÇÃO PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA CERVICAL PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE PACOTE COLUNA CERVICAL COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA LOMBO SACRA PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COLUNA TORÁCICA PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE PACOTE COLUNA TORÁCICA COM SEDAÇÃO PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68

5 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE COXO FEMURAL (UNILATERAL) PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE COXO FEMURAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE CRÂNIO PACOTE CRÂNIO COM CONTRASTE PACOTE CRÂNIO COM SEDAÇÃO PACOTE CRÂNIO C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONSTRASTE PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) COM SEDAÇÃO PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE HEPÁTICO PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE PACOTE HEPÁTICO COM SEDAÇÃO PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE HIPÓFISE PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE PACOTE HIPÓFISE COM SEDAÇÃO PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE JOELHO (UNILATERAL) PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.725,29 R$ 2.352,21 R$ 1.725,29 R$ 2.352,21

6 PACOTE JOELHO (UNIL) COM SEDAÇÃO PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MAMAS PACOTE MAMAS COM CONTRASTE PACOTE MAMAS COM SEDAÇÃO PACOTE MAMAS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM CONTRASTE PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM SEDAÇÃO PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM CONTRASTE PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE OMBRO (UNILATERAL) PACOTE OMBRO (UNIL) COM CONTRASTE PACOTE OMBRO (UNIL) COM SEDAÇÃO PACOTE OMBRO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PÊNIS PACOTE PÊNIS COM CONTRASTE PACOTE PÊNIS COM SEDAÇÃO PACOTE PÊNIS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PESCOÇO PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM CONTRASTE PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM SEDAÇÃO

7 PACOTE PESCOÇO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PLEXO BRANQUIAL (UNILATERAL) PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ CONTRASTE PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ SEDAÇÃO PACOTE PRÓSTATA C/ BOBINA ENDORETAL CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE ORBITA BILATERAL PACOTE ORBITA BILATERAL COM CONTRASTE PACOTE ORBITA BILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE ORBITA BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM CONTRASTE PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM SEDAÇÃO PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE TÓRAX PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO PACOTE TÓRAX C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO PACOTE TORNOZELO OU PE (UNILATERAL) PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ SEDAÇÃO PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.604,27 R$ 3.057,19 R$ 3.735,15 R$ 4.250,35

8 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ESPECTROSCOPIA POR RM PERFUSÃO CEREBRAL POR RM FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 698,33 R$ 859,18 R$ 859,18 R$ 698,33 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.

9 TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES ANGIOTOMOGRAFIA CÓDIGO Descrição do exame Valor PACOTE ANGIO-TC C/ CONT (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA ABDOMINAL R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA TORÁCICA R$ 2.006, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.006,00 CÓDIGO Descrição do exame Valor PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA ABDOMINAL R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA TORÁCICA R$ 2.703, PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.703,00

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