TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE EXAMES LABORATORIAIS. Publicado na PORTARIA Nº. 110-S, DE 02 DE MARÇO DE 2015.

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1 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS), COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS), SEM EXAME 2.525, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS, COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DIGITAL DE AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS RENAIS, COM EXAME 2.200, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIOGRAFIA DIGITAL DE AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS RENAIS, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIORESSONANCIA CEREBRAL, COM EXAME 1.430, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ANGIORESSONANCIA CEREBRAL, SEM EXAME 948, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA ABDOMINAL, COM EXAME 2.400, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA ABDOMINAL, SEM EXAME 2.200, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: AORTOGRAFIA TORACICA EXAME 1.500, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA CERVICO- TORACICA SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE DOENCA ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL, COM EXAME 1.500, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL, COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFIA PARA INVESTIGACAO DE ISQUEMIA CEREBRAL, COM EXAME 1.500, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ARTERIOGRAFICO DE MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES POR MEMBRO CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 1

2 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: BRONCOFIBROSCOPIA, COM EXAME 300, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES EXAME 403, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO PARA AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES) EXAME 1.250, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO PARA LOCALIZACAO DE NECROSE ( 3 PROJECOES ) EXAME 475, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO EXAME 232, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DE EXTREMIDADES EXAME 305, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA RENAL DMSA EXAME 563, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA RENAL DTPA EXAME 623, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA) EXAME 716, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA, COM EXAME 1.200, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: CLISTER OPACO EXAME 400, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIO PANCREOCROFIA (CPRE), COM EXAME 7.500, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIORESSONANCIA, COM EXAME 1.430, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLANGIORESSONANCIA, SEM EXAME 772, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: COLONOSCOPIA, COM EXAME 698, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: DENSITOMETRIA OSSEA DUO- ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) EXAME 145,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 2

3 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECOCARDIOGRAMA TRANSEOFAGICO, COM EXAME 437, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICA EXAME 250, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAS EXAME 256, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER MEMBRO INFERIOR EXAME 250, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER MEMBRO SUPERIOR EXAME 250, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ECODOPPLER TRANSCRANIANO EXAME 400, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETROENCEFALOGRAMA COM MAPEAMENTO CEREBRAL EXAME 225, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETROENCEFALOGRAMA, SEM EXAME 150, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO, SEM EXAME 500, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, COM EXAME 635, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, SEM EXAME 440, SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: ESTUDO URODINAMICO, SEM EXAME 600, DE ABDOMEN SUPERIOR, COM DE ABDOMEN SUPERIOR, SEM DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL), COM DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL), SEM CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 3

4 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE DE BACIA / PELVE, COM DE BACIA / PELVE, SEM DE COLUNA CERVICAL, COM DE COLUNA CERVICAL, SEM DE COLUNA LOMBO-SACRA, COM DE COLUNA LOMBO-SACRA, SEM DE COLUNA TORACICA, COM DE COLUNA TORACICA, SEM DE CORACAO / AORTA COM CINE, COM EXAME 675, DE CORACAO / AORTA COM CINE, SEM DE CRANIO, COM DE CRANIO, SEM DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL), COM DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL), SEM DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL, COM DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL, SEM DE SELA TURCICA, SEM DE SELA TURCICA, COM CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 4

5 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE DE TORAX, COM DE TORAX, SEM DE VIAS BILIARES, COM DE VIAS BILIARES, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: SERIOGRAFIA EXAME 380, COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN, SEM EXAME 607, COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN, COM EXAME 1.130, COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR, COM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR, SEM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR (DAS ARTICULACOES: ESTERNO-CLAVICULARES, OMBROS, COTOVELOS E PUNHOS ), COM COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR (DAS ARTICULACOES: ESTERNO-CLAVICULARES, OMBROS, COTOVELOS E PUNHOS ), SEM COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM OU SEM CONTRASTE, SEM COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA COM OU SEM CONTRASTE, COM COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA COM OU SEM CONTRASTE, SEM COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES, SEM COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES, COM COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA, COM COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA, SEM COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (CONSISTE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS PARTES MOLES DO PESCOCO, LARINGE, FARINGE, TIREOIDE)., SEM COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (CONSISTE NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS PARTES MOLES DO PESCOCO, LARINGE, FARINGE, TIREOIDE)., COM EXAME 1.138,0000 EXAME 403,7143 EXAME 360,0000 EXAME 370,4882 EXAME 430,0000 EXAME 430,0000 EXAME 389,3333 EXAME 450,0000 EXAME 379,3333 EXAME 338,0900 EXAME 400,0000 EXAME 515,0000 EXAME 413,7963 EXAME 405,1522 EXAME 600,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 5

6 TABELA DE PREÇOS REFERENCIAIS DE COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (SEGMENTOS DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES: PE, PERNA, COXA, MAO, ANTEBRACO, BRACO, ENTRE OUTROS), COM COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (SEGMENTOS DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES: PE, PERNA, COXA, MAO, ANTEBRACO, BRACO, ENTRE OUTROS), SEM COMPUTADORIZADA DE TORAX, COM COMPUTADORIZADA DE TORAX, SEM COMPUTADORIZADA DO CRANIO, COM COMPUTADORIZADA DO CRANIO, SEM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA, COM SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA, SEM EXAME 260,0000 EXAME 355,7963 EXAME 492,5000 EXAME 388,3333 EXAME 440,0000 EXAME 344,9650 EXAME 980,0000 EXAME 380,0000 SERVICO, TITULO: EXAME, SUBTITULO: UROGRAFIA EXCRETORA EXAME 377,0000 CUSTO DO EXAME PESQUISADO PELA FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS - FGV Exames Laboratoriais Página 6

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