RADIOLOGIA R$ filme R$ 21,70

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1 Códigos CÓDIGOS Procedimentos MEDICINA NUCLEAR ( 31 ) PROCEDIMENTOS RADIOLOGIA R$ filme R$ 21,70 Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CARDIOVASCULAR ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 93,60 R$ 36,00 R$ 129,60 R$ 7,81 R$ 137,41 0, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE R$ 151,20 R$ 36,00 R$ 187,20 R$ 8,25 R$ 195,45 0, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 12,37 R$ 660,37 0, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 8,25 R$ 217,05 0, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ 16,49 R$ 286,49 0, FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 10,42 R$ 111,22 0, HEMORRAGIAS ATIVAS R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0, HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS R$ 396,00 R$ 36,00 R$ 432,00 R$ 20,62 R$ 452,62 0, QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0, QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0, VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0,5700 DIGESTIVO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ABSORÇÃO DE GORDURAS R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ - R$ 104, CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 75,60 R$ 36,00 R$ 111,60 R$ 10,42 R$ 122,02 0, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0, CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 270,00 R$ 36,00 R$ 306,00 R$ 20,62 R$ 326,62 0, DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 135,36 R$ 36,00 R$ 171,36 R$ 12,37 R$ 183,73 0, ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 110,88 R$ 36,00 R$ 146,88 R$ 16,49 R$ 163,37 0, ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0, ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 16,49 R$ 232,49 0, REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0, FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) R$ 77,04 R$ 36,00 R$ 113,04 R$ 10,42 R$ 123,46 0, PERDAS PROTÉICAS R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106, SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS 51 CR R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106,56 ENDÓCRINO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) R$ 80,64 R$ 36,00 R$ 116,64 R$ 4,12 R$ 120,76 0, CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99m TC) R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0, PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL R$ 223,20 R$ 36,00 R$ 259,20 R$ 20,62 R$ 279,82 0,9500

2 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 4,12 R$ 119,32 0, TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ 4,12 R$ 108,52 0, TESTE DO PERCLORATO R$ 54,00 R$ 36,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90, CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700 GENITURINÁRIO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0, CISTOGRAFIA DIRETA R$ 136,80 R$ 36,00 R$ 172,80 R$ 16,49 R$ 189,29 0, CISTOGRAFIA INDIRETA R$ 117,36 R$ 54,00 R$ 171,36 R$ 16,49 R$ 187,85 0, CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ 16,71 R$ 149,91 0, DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64, DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64, ESTUDO RENAL DINÂMICO R$ 133,20 R$ 36,00 R$ 169,20 R$ 16,49 R$ 185,69 0, ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 18,66 R$ 227,46 0, RENOGRAMA R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900 HEMATOLÓGICO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) R$ 100,80 R$ 18,00 R$ 118,80 R$ - R$ 118, CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0, DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68, DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68, DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68, DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68, DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ 12,37 R$ 80,77 0, TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80 MÚSCULO ESQUELÉTICO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 16,49 R$ 178,49 0, CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 129,60 R$ 36,00 R$ 165,60 R$ 20,62 R$ 186,22 0, FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 8,25 R$ 109,05 0,3800 NERVOSO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0, CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 226,80 R$ 108,00 R$ 334,80 R$ 20,62 R$ 355,42 0, ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO R$ 180,00 R$ 108,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0, ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0, MIELOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0, VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500

3 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL R$ 43,20 R$ 36,00 R$ 79,20 R$ 8,25 R$ 87,45 0, PERFUSÃO CEREBRAL R$ 306,00 R$ 90,00 R$ 396,00 R$ 12,37 R$ 408,37 0,5700 ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 R$ 273,60 R$ 36,00 R$ 309,60 R$ 20,62 R$ 330,22 0, LINFOCINTILOGRAFIA R$ 147,60 R$ 36,00 R$ 183,60 R$ 12,37 R$ 195,97 0, QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 12,37 R$ 228,37 0, CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 207,00 R$ 45,00 R$ 252,00 R$ - R$ 252, LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 252,00 R$ 54,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 RESPIRATÓRIO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 144,00 R$ 36,00 R$ 180,00 R$ 12,37 R$ 192,37 0, CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 86,40 R$ 36,00 R$ 122,40 R$ 12,37 R$ 134,77 0, CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700 TERAPIA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72, TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72, TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ - R$ 270, TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 34,56 R$ 36,00 R$ 70,56 R$ - R$ 70, TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) R$ 151,92 R$ 90,00 R$ 241,92 R$ - R$ 241, TRATAMENTO COM MIBG R$ 180,72 R$ 90,00 R$ 270,72 R$ - R$ 270,72 OUTROS ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme DACRIOCISTOGRAFIA R$ 64,80 R$ 18,00 R$ 82,80 R$ 4,12 R$ 86,92 0, ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN R$ 90,00 R$ 18,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0, IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) R$ 324,00 R$ 54,00 R$ 378,00 R$ 20,62 R$ 398,62 0, CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 234,00 R$ 54,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0, DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111, DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158, DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3 R$ - PROXIMAL DO FÊMUR OU 2 SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ 194, DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133, MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144, MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111, OBSERVAÇÕES: 1) Relativamente ao código :

4 a) os segmentos referem-se à coluna lombar, incidência ântero posterior, coluna lombar, incidência lateral, fêmur proximal direito, fêmur proximal esquerdo, antebraço, tíbia; b) quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 3 segmentos. 2) Quando solicitado o código (corpo inteiro) associado ao código (segmento) remunera-se o código em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (sententa e cinco por cento), podendo ser cobrado até no máximo de 2 segmentos. RADIOIMUNOENSAIO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) R$ 79,20 R$ 79,20 R$ - R$ 79, ALDOSTERONA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46, ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46, ANDROSTENEDIONA R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61, ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, CALCITONINA R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84, CORTISOL R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28, CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 34,56 R$ 34,56 R$ - R$ 34, DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39, DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61, DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, ESTRADIOL R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37, ESTRIOL R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41, ESTRONA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37, FERRITINA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46, FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, GASTRINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37, GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63, GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, IMUNOGLOBULINA R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32, INSULINA R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21, LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (HPL) R$ 43,20 R$ 43,20 R$ - R$ 43, LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27, PEPTÍDEO C R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46, PROGESTERONA R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39, ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63, PROLACTINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37, RENINA R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41, SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41, TESTOSTERONA LIVRE R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60

5 TESTOSTERONA TOTAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39, TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32, TIROXINA (T4) R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25, TRIODOTIRONINA R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25, T3 RETENÇÃO R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21, T3 REVERSO R$ 66,24 R$ 66,24 R$ - R$ 66, VITAMINA B12 R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32, T4 LIVRE R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32, TIREOGLOBULINA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54, PTH R$ 75,60 R$ 75,60 R$ - R$ 75, ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39, ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39, DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC) R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57, MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC ) R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84, INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR IN VIVO 1) A Lista compreende valores de custos operacionais e honorários médicos expressos em Reais; 2) Para cada exame está previsto um consumo de filme radiográfico calculado em metros quadrados, Observação: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãos examinados; 3) Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão cobrados separadamente de acordo com a Tabela SIMPRO, Unidade de Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preços atualizada; 4) Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta tabela e sua cobrança será efetuada à parte, de acordo com a Tabela SIMPRO; 5) Tratamento de Câncer de Tireóide: as doses podem variar de 50 até 300 Mci; 6) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em 50% no seu custo operacional; 7) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, este pode ser remunerado com base no porte anestésico 3. RADIODIAGNÓSTICO ( 32 ) CRÂNIO E FACE ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CRÂNIO: P A - LAT R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0, CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 4,69 R$ 31,33 0,2160

6 CRÂNIO: P A - LAT - OBL OU BRETTON - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 6,25 R$ 34,33 0, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 16,56 R$ 19,44 R$ 36,00 R$ 5,62 R$ 41,62 0, PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 4,69 R$ 44,29 0, ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0, SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 2,81 R$ 29,45 0, SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0, SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0, MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0, OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0, ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A P - OBLÍQUAS R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0, ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 3,75 R$ 31,11 0, ADENÓIDES: LATERAL R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 0,94 R$ 25,42 0, CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 1,87 R$ 27,79 0, CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 2,81 R$ 30,17 0, PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 5,62 R$ 30,82 0, TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 1,56 R$ 26,76 0, TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO R$ 13,32 R$ 15,48 R$ 28,80 R$ 3,12 R$ 31,92 0, ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 10,44 R$ 11,16 R$ 21,60 R$ 2,81 R$ 24,41 0, RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 2,52 R$ 1,80 R$ 4,32 R$ 0,47 R$ 4,79 0, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 4,32 R$ 2,88 R$ 7,20 R$ 2,81 R$ 10,01 0, PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS R$ 36,00 R$ 21,60 R$ 57,60 R$ 15,00 R$ 72,60 0, PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL R$ 64,80 R$ 21,60 R$ 86,40 R$ 15,00 R$ 101,40 0, PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 15,00 R$ 65,40 0, PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 5,62 R$ 56,02 0,2592 COLUNA VERTEBRAL ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU FLEXÃO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0, COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O - OBLÍQUAS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 4,69 R$ 32,05 0, COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 13,68 R$ 30,24 R$ 6,56 R$ 36,80 0, COLUNA DORSAL: A P - LATERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0, COLUNA LOMBO-SACRA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 6,77 R$ 32,69 0, COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS + SELET L5/S1 R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0, COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 15,10 R$ 46,78 0, SACRO-CÓCCIX R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 3,75 R$ 29,67 0, COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P A - LAT R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 6,68 R$ 34,04 0, COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0, COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORÂMICA (TELESPONDILOGRAFIA) R$ 26,64 R$ 15,84 R$ 42,48 R$ 13,37 R$ 55,85 0, PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS R$ 73,44 R$ 21,60 R$ 95,04 R$ 11,25 R$ 106,29 0, COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0,4560 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

7 ESTERNO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0, ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0, COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0, CLAVÍCULA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0, OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0, ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0, ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0, BRAÇO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0, COTOVELO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0, ANTEBRAÇO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0, PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,75 R$ 25,35 0, MÃO OU QUIRODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0, MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,56 R$ 23,16 0,0720 BACIA E MEMBROS INFERIORES ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme BACIA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,34 R$ 24,94 0, RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 13,68 R$ 25,92 R$ 5,51 R$ 31,43 0, ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0, ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA LADO) R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,17 R$ 29,37 0, COXA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0, JOELHO: A P - LATERAL R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0, JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL R$ 12,24 R$ 10,80 R$ 23,04 R$ 4,06 R$ 27,10 0, PERNA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 5,21 R$ 26,81 0, ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0, PÉ OU PODODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0, CALCÂNEO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0, ESCANOMETRIA R$ 12,24 R$ 18,00 R$ 30,24 R$ 3,34 R$ 33,58 0, JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3 AXIAIS R$ 11,16 R$ 16,20 R$ 27,36 R$ 9,37 R$ 36,73 0, PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 21,60 R$ 15,12 R$ 36,72 R$ 6,91 R$ 43,63 0,3185 ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ABREUGRAFIA 100mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 1,95 R$ 6,27 0, ABREUGRAFIA 35 ou 70mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 0,38 R$ 4,70 0, TÓRAX: P A R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 3,34 R$ 23,50 0, TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 2,76 R$ 22,92 0, TÓRAX: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0, TÓRAX: P A (INS e EXP) - LAT R$ 11,16 R$ 13,32 R$ 24,48 R$ 10,03 R$ 34,51 0, TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0, CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0, CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT - OBLÍQUA R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0,6160

8 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 8,44 R$ 58,84 0, PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX - MEDIASTINO (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 12,50 R$ 62,90 0, PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 30,08 R$ 80,48 1, LARINGE R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,80 R$ 28,00 0, HIPOFARINGE R$ 29,52 R$ 13,68 R$ 43,20 R$ 3,75 R$ 46,95 0, MEDIASTINO R$ 12,60 R$ 14,76 R$ 27,36 R$ 6,25 R$ 33,61 0, PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 7,50 R$ 57,90 0,3456 APARELHO DIGESTIVO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 21,60 R$ 28,80 R$ 50,40 R$ 6,25 R$ 56,65 0, COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA R$ 20,16 R$ 28,80 R$ 48,96 R$ 6,25 R$ 55,21 0, COLANGIOGRAFIA VENOSA R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 108,00 R$ 7,50 R$ 115,50 0, COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS R$ 37,44 R$ 72,00 R$ 109,44 R$ 9,37 R$ 118,81 0, COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA R$ 17,28 R$ 19,44 R$ 36,72 R$ 3,44 R$ 40,16 0, ESÔFAGO R$ 18,00 R$ 25,20 R$ 43,20 R$ 5,00 R$ 48,20 0, ESTÔMAGO E DUODENO R$ 28,80 R$ 36,00 R$ 64,80 R$ 8,44 R$ 73,24 0, ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,50 R$ 83,06 0, TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,95 R$ 83,51 0, CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 30,60 R$ 45,00 R$ 75,60 R$ 16,54 R$ 92,14 0, DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA R$ 28,80 R$ 39,60 R$ 68,40 R$ 7,50 R$ 75,90 0, ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE ENTEROCLISE R$ 32,40 R$ 36,00 R$ 68,40 R$ 16,54 R$ 84,94 0,7620 APARELHO GENITURINÁRIO ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO (SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING) R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44 R$ 13,25 R$ 86,69 0, PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 27,72 R$ 24,12 R$ 51,84 R$ 10,42 R$ 62,26 0, URETROCISTOGRAFIA R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44 R$ 9,37 R$ 82,81 0, UROGRAFIA VENOSA MINUTADA R$ 36,00 R$ 39,60 R$ 75,60 R$ 18,97 R$ 94,57 0, UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS R$ 46,80 R$ 39,60 R$ 86,40 R$ 22,10 R$ 108,50 1, TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 24,12 R$ 24,12 R$ 48,24 R$ 9,37 R$ 57,61 0, ÚTERO GRÁVIDO R$ 15,84 R$ 14,40 R$ 30,24 R$ 6,68 R$ 36,92 0,3080 OUTROS EXAMES ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ABDÔMEN SIMPLES - A P R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 3,34 R$ 27,82 0, ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 6,68 R$ 31,88 0, ABDÔMEN AGUDO R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0, PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS EXAMES - (POR PLANO) R$ 24,12 R$ 19,08 R$ 43,20 R$ 7,81 R$ 51,01 0, MAMOGRAFIA - BILATERAL R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 48,12 R$ 109,32 2,2176

9 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR R$ 12,96 R$ 15,84 R$ 28,80 R$ 3,75 R$ 32,55 0, XEROMAMOGRAFIA R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 26,04 R$ 87,24 1, DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111, ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS) CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS R$ 158,40 R$ 72,00 R$ 230,40 R$ 65,84 R$ 296,24 3,0340 MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCAÇÃO PRÉ CIRÚRGICA COM ESTEREOTAXIA COM ULTRASSONOGRAFIA OU R$ 52,08 2,4000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA R$ 72,00 R$ 75,60 R$ 147,60 R$ 199, DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA LOMBAR + FÊMUR) OU DOIS SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ - R$ 194, DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158, DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133, MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144, MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60 (vide observações na próxima página) OBSERVAÇÕES: 1) Relativamente ao código : a) Os segmentos referem-se à: - coluna lombar, incidência ântero posterior; - coluna lombar, incidência lateral; - fêmur proximal direito; - fêmur proximal esquerdo; - antebraço; e - tíbia b) Quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 03 segmentos. 2) Quando solicitado o código (corpo inteiro) associado ao código (segmentos), remunera-se o código em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (setenta e cinco por cento), podendo ser cobrado 3) Para densitometria óssea com Tomógrafo Computadorizado - Filme= 0,500 m². PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 29,52 R$ 38,88 R$ 68,40 R$ 10,94 R$ 79,34 0, LARINGOGRAFIA R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 7,50 R$ 65,10 0, PNEUMOPERITÔNIO R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 11,02 R$ 87,34 0, DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 24,12 R$ 32,04 R$ 56,16 R$ 13,02 R$ 69,18 0, SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 5,62 R$ 63,22 0, HISTEROSALPINGOGRAFIA R$ 29,52 R$ 40,32 R$ 69,84 R$ 5,62 R$ 75,46 0, PNEUMOPELVIGRAFIA R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 7,81 R$ 84,13 0, ARTROGRAFIA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 5,62 R$ 77,62 0,2592

10 FISTULOGRAFIA R$ 21,24 R$ 24,12 R$ 45,36 R$ 6,25 R$ 51,61 0, COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 49,32 R$ 47,88 R$ 97,20 R$ 9,37 R$ 106,57 0, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 9,37 R$ 81,37 0, DACRIOCISTOGRAFIA R$ 26,64 R$ 28,80 R$ 55,44 R$ 4,69 R$ 60,13 0,2160 NEURO-RADIOLOGIA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) R$ 96,84 R$ 79,56 R$ 176,40 R$ 18,75 R$ 195,15 0, ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1, ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1, ARCO AÓRTICO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1, ANGIOGRAFIA MEDULAR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1, PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA R$ 96,84 R$ 75,96 R$ 172,80 R$ 15,62 R$ 188,42 0, MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 98,28 R$ 63,72 R$ 162,00 R$ 9,37 R$ 171,37 0, MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 122,76 R$ 80,28 R$ 203,04 R$ 18,75 R$ 221,79 0, MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 143,64 R$ 95,40 R$ 239,04 R$ 28,12 R$ 267,16 1, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 100,44 R$ 64,44 R$ 164,88 R$ 9,37 R$ 174,25 0, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 127,08 R$ 80,28 R$ 207,36 R$ 18,75 R$ 226,11 0, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 147,24 R$ 96,48 R$ 243,72 R$ 28,12 R$ 271,84 1, ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS R$ 118,80 R$ 79,20 R$ 198,00 R$ 18,75 R$ 216,75 0, TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU VERTEBRAL R$ 180,00 R$ 288,00 R$ 468,00 R$ 25,00 R$ 493,00 1,1520 INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 CONSUMIDO R$ - RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO R$ 32,40 R$ 38,88 R$ 71,28 R$ - R$ 71,28 ANGIOGRAFIAS ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO ESPECÍFICADA) R$ 162,00 R$ 201,60 R$ 363,60 R$ 33,07 R$ 396,67 1, AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR R$ 97,56 R$ 95,40 R$ 192,96 R$ 13,78 R$ 206,74 0, ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP OU INF (PUNÇÃO DIRETA) R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 13,78 R$ 190,18 0, FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 27,56 R$ 203,96 1, ESPLENOPORTOGRAFIA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1, LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 103,32 R$ 159,48 R$ 262,80 R$ 26,73 R$ 289,53 1, PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 165,60 R$ 234,00 R$ 399,60 R$ 27,56 R$ 427,16 1, FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1, CAVERNOSOGRAFIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ 13,78 R$ 186,58 0, FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 87,48 R$ 106,92 R$ 194,40 R$ 13,78 R$ 208,18 0, CAVERNOSOMETRIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ - R$ 172, ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL R$ 200,52 R$ 192,60 R$ 393,12 R$ 33,07 R$ 426,19 1,5240

11 ANGIOGRAFIAS ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1, MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ - R$ 345, CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1, AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1, AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1, PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 10,42 R$ 143,62 0, HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 13,78 R$ 146,98 0,6350 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504, BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA OU RAIO-X R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133, DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) R$ - R$ 237,60 R$ 237,60 R$ 237, DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA R$ 266,40 R$ 266,40 R$ - R$ 266, DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342, COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL R$ 289,08 R$ 289,08 R$ - R$ 289, TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS R$ - EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL R$ 353,52 R$ 353,52 R$ 353, EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS,SUPRA-RENAIS OU BEXIGA R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353, QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO R$ 208,80 R$ 208,80 R$ - R$ 208, PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA R$ 144,36 R$ 144,36 R$ - R$ 144, NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 280,80 R$ 280,80 R$ - R$ 280, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-VESICAL UNILATERAL R$ 453,60 R$ 453,60 R$ - R$ 453, NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133, DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257, RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00

12 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 540,00 R$ 540,00 R$ - R$ 540, INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576, EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIO- VENOSAS EM CABECA, PESCOCO E COLUNA R$ 708,84 R$ 708,84 R$ - R$ 708, TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460, EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460, TRATAMENTO DE FISTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO R$ 706,32 R$ 706,32 R$ - R$ 706, EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353, TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, RAIO-X, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257, PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR ULTRA- SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) R$ 86,40 R$ 86,40 R$ - R$ 86, EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, PRÓSTATA, URETRA ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, ATERECTOMIA PERCUTÂNEA R$ 396,00 R$ 396,00 R$ - R$ 396, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA OU TRAQUEAL R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL R$ 1.008,00 R$ 1.008,00 R$ - R$ 1.008,00 MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES) (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133, ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648, EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324, EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648, OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00

13 EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648, EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA R$ 612,00 R$ 612,00 R$ - R$ 612, EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CEREBRAL OU MEDULA R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648, EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432, EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576, ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS R$ 180,00 R$ 180,00 R$ - R$ 180, PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES VASCULARES R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504, EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468, VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468, EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576, TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO (TIPS) R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684, COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO R$ 738,00 R$ 738,00 R$ - R$ 738, NOTA 1) Angio medular - cobrar máximo de 4 vasos para angio medular cervical, 6 vasos para angio medular torácica e 6 vasos para angio medular tóraco-lombar. 2) Aos procedimentos de radiologia, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e ULTRA-SONOGRAFIA intervencionistas devem ser acrescidos os valores de filmes, insumos e custos operacionais referentes aos exames anteriores e posteriores ao ato realizado na região ou órgão. Ex: Arteriografia seletiva pré e pós embolização. 3) Os procedimentos de radiologia intevencionista serão cobrados por vaso tratado, por número de cavidade drenadas, e por número de corpos estranhos retirados. a) Em cada exame medular para tumores deve ser cobrado somente um segmento. b) Em exame de malformação cobrar no máximo dois segmentos. c) Angiografias por cateter ( ) cobrar máximo de três vasos. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA 1) A lista de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários. 2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos.

14 3) Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia serão cobrados de acordo com a Tabela SIMPRO. 4) Exames angiográficos e intervencionistas são acrescidos de taxas de sala. 5) Portes e valores de anestesiologia em lista própria. ULTRA-SONOGRAFIA ( 33 ) EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 11,07 R$ 90,27 0, ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL (ABDÔMEN SUPERIOR, RINS, RETROPERITÔNIO E BEXIGA) R$ 57,96 R$ 63,00 R$ 120,96 R$ 14,76 R$ 135,72 0, ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0, ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0, ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0, ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0, ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0, ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0, ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR R$ 32,04 R$ 34,20 R$ 66,24 R$ 3,69 R$ 69,93 0, ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, VIAS BILIARES, PÂNCREAS) R$ 35,64 R$ 37,80 R$ 73,44 R$ 7,38 R$ 80,82 0, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 26,28 R$ 26,28 R$ 52,56 R$ 3,69 R$ 56,25 0,1700 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS, TIREÓIDE, CERVICAL, SALIVARES, MÚSCULO, TENDÕES, ESCROTO, PÊNIS E VASOS PERIFÉRICOS) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 3,69 R$ 68,49 0, ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (GINECOLÓGICA) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0, ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA TRANSVAGINAL) R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 3,69 R$ 75,69 0, ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0, ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0, ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E SUPRA- RENAIS R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 90,00 R$ 7,38 R$ 97,38 0, ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX (EXTRACARDÍACO) R$ 19,80 R$ 19,80 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0, ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 61,92 R$ 61,92 R$ 123,84 R$ 11,07 R$ 134,91 0, ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 92,88 R$ 61,92 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0, ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 64,80 R$ 61,92 R$ 126,72 R$ 7,38 R$ 134,10 0, ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 72,36 R$ 77,40 R$ 149,76 R$ 11,07 R$ 160,83 0, ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO R$ 92,88 R$ 108,00 R$ 200,88 R$ 14,76 R$ 215,64 0, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: GEMELAR R$ 28,80 R$ 28,80 R$ 57,60 R$ 7,38 R$ 64,98 0,3400

15 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 28,80 R$ 72,00 R$ 100,80 R$ 7,38 R$ 108,18 0, ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA R$ 28,80 R$ 75,60 R$ 104,40 R$ 7,38 R$ 111,78 0, DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM DOPPLER COLORIDO R$ 64,80 R$ 64,80 R$ 129,60 R$ 11,07 R$ 140,67 0, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 36,00 R$ 82,80 R$ 118,80 R$ 7,38 R$ 126,18 0, ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM BIÓPSIA R$ 62,64 R$ 162,00 R$ 224,64 R$ 7,38 R$ 232,02 0, DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX : RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC ) R$ 77,76 R$ 77,04 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0, DOPPLER COLORIDO DE UM VASO R$ 77,76 R$ 61,92 R$ 139,68 R$ 7,38 R$ 147,06 0, DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS R$ 86,76 R$ 77,40 R$ 164,16 R$ 11,07 R$ 175,23 0, DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS R$ 111,60 R$ 108,00 R$ 219,60 R$ 14,76 R$ 234,36 0, Observações 1) Para os códigos e os estudos com doppler corresponderá ao membro ou região examinada. 2) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme, de todos os órgãos examinados. (continua na próxima página) 3) Procedimentos intervencionistas orientados por Ultra-som seguem valores e normas do item TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 ) EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (ESTERNO CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO- FEMURAL) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR ATÉ TRÊS SEGMENTOS (INTERESPAÇOS OU CORPOS VERTEBRAIS) R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR) R$ 38,16 R$ 18,00 R$ 56,16 R$ 10,85 R$ 67,01 0, TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE) R$ - R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRSICA R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA R$ 266,40 R$ 75,60 R$ 342,00 R$ 21,70 R$ 363,70 1, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500

16 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE OU PARATIREÓIDE, FARINGE) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1, OBSERVAÇÃO CONTRASTES: 1) Serão cobrados à parte, segundo a Tabela SIMPRO. 2) Abdômen total ou aparelho urinário corresponde a abdomên superior e pelve: 02 áreas = 100% abdômen superior + 70% abdômen inferior (total sem filme). a) quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70% do valor total do exame sem o filme. b) quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do valor total do exame sem o filme e na terceira 50% do valor total do exame sem o filme. 3) Soma-se valores dos filmes de cada área. 4) Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores do item 13 ( 32.13). RADIOTERAPIA ( 35 ) TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS) R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28, BETATERAPIA R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8, CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR INCIDÊNCIA) R$ 5,76 R$ 5,76 R$ - R$ 5, ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8, MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO) R$ 90,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90, IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) R$ 345,60 R$ 345,60 R$ - R$ 345, SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO R$ 144,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144, PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216,00 TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO) ( ) MOLDAGEM EM ÚTERO R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216, MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133, MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA R$ 187,20 R$ 187,20 R$ - R$ 187,20 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA, CÉREBRO, ESÔFAGO, PÂNCREAS R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00

17 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM TUMORES GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE MOLES R$ 1.548,00 R$ 1.548,00 R$ - R$ 1.548, RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO R$ 2.088,00 R$ 2.088,00 R$ - R$ 2.088, RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE COBALTO-60 R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152, BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - MÁXIMO DE 4 R$ 1.800,00 R$ 1.800,00 R$ - R$ 1.800, RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA R$ ,90 R$ ,90 R$ - R$ , RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00 NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÃO PERMISSÍVEL POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO 01 - Cabeça e pescoço Sistema nervoso central Hipófise Tireóide Meduloblastoma Metástase cerebrais Pós-operatório Mama exclusiva Pulmão e Mediastino Esôfago Colo uterino Endométrio Ovário Testículo Rim, ureter e supra-renal Próstata Bexiga Ânus e reto Pele Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) Linfoma de Hodgkin (infragmático) Leucemias (Profilaxia SNC) Leucemias (meningite leucêmica) Partes Moles Ossos Metástase ósseas (por localização) Metástase Ganglionares Vagina e Vulva Pênis Linfoma não Hodgkin (infradiafragmático) - 128

18 31 - Linfoma não Hodgkin (suprainfradiafragmático por localização) Aparelho digestivo Irradiação de meio corpo Irradiação de corpo inteiro Outras localizações - 50 NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO 01- Pterígeo Mastoplastia unilateral Mastoplastia bilateral Dermolipectomia Outras localizações ) Os casos que, por ventura, necessitarem exceder estes limites devem apenas ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta. 2) A escolha do equipamento de tratamento é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado OBSERVAÇÃO 1) Relativamente ao código Radiocirurgia Estereotáxica: a) Este código admite diferentes graus de complexidade a saber: a.1) nível I: lesão única e/ou um isocentro - 100% a.2) nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - 120% a.3) nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros - 140% b) O valor especificado inclui honorários médicos, taxa de sala, uso de equipamento, planejamento, filmes, acessórios e o procedimento propriamente dito. c) Ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia digital e outros exames, assim como materiais descartáveis e medicamentos serão cobrados à parte. d) A Radiocirurgia Estereotáxica é sempre dose única. e) Para Radioterapia Estereotáxica Fracionada: remunerar 80% do total para a primeira aplicação, mais 28% por aplicação, até máximo de 30 aplicações. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO R$ 540,00 R$ 90,00 R$ 630,00 R$ 86,80 R$ 716,80 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA TORÁCICA R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000

19 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA LOMBO-SACRA R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ 648,00 R$ 108,00 R$ 756,00 R$ 86,80 R$ 842,80 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORA - MANDIBULAR (BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXO-FEMURAL (BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4, ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (POR SEGMENTO) (*) R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 86,80 R$ 734,80 4, OBSERVAÇÕES: 1) Contraste paramagnético cobrado à parte, segundo a Tabela SIMPRO. 2) Quando solicitado exame de dois (02) segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 80% do valor total do exame sem o filme. 3) Artrografia por RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 30% ao Honorário Médico. 4) Estudo dinâmico de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 50% ao valor total do exame sem o filme. (*) Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos.