TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO

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1 TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO CONSULTAS MÉDICAS Cardiologia 120, Pneumologia 120, Ginecologia/Obstetrícia 120, Clínico Geral 120, Mastologia 120, Gastroenterologista 120, Neurologia 120, Otorrinolaringologista 120, Pediatria 120, Fonoaudiologia 120, Ortopedia 120, Endocrinologia 200,00 EXAMES OCUPACIONAIS Espirometria Completa 110, Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 30, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 25, Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 30,00 TESTE ERGOMÉTRICO Teste Ergométrico Computadorizado 120,00 MAPA Mapa 24 Horas 120,00 HOLTER Holter 24 Horas 120,00 ELETROCARDIOGRAMA Eletrocardiograma 35,00 ECODOPPLER Ecodopplercardiograma 220, Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 500, Ecodoppler de Carótidas, Vertebral ou Vascular (cada) 210,00 ELETROENCEFALOGRAMA Eletroencefalograma 105, Eletroencefalograma + mapeamento cerebral 220, Eletroencefalograma em sono e vigília 210,00 POLISSONOGRAFIA Polissonografia de noite inteira (psg) 523, Polissonografia com eeg de noite inteira 575,00 1

2 TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO CRÂNIO E FACE RAIO X Crânio - 2 incidências 42, Crânio - 3 incidências 46, Crânio - 4 incidências 60, Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 62, Órbitas - bilateral 46, Seios da Face 44, Sela Túrcica 42, Maxilar Inferior 42, Ossos da Face 46, Arcos zigomáticos ou malr ou apófises estilóides 44, Articulação Temporomandibular - bilateral 46, Adenóides ou cavum 40,00 COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical - 3 incidências 42, Coluna cervical - 5 incidências 58, Coluna dorsal - 2 incidências 45, Coluna dorsal - 4 incidências 64, Coluna lombo-sacra - 3 incidências 47, Coluna lombo-sacra - 5 incidências 64, Sacro - coccix 44, Coluna dorso - lombar para escoliose 59, Coluna total para escoliose 83, Esterno 44, Articulação esternoclavicular 42,00 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES Costelas - por hemitórax 44, Clavícula 42, Omoplata ou escápula 44, Articulação acromioclavicular 41, Articulação escápulo umeral (ombro) 41, Braço 42, Cotovelo 40, Antebraço 41, Punho 42, Mão ou Quirodáctilo 40, Mãos e Punhos para idade óssea 40,00 BACIA E MEMBROS INFERIORES Bacia 41, Articulações sacro ilíacas 43, Articulações coxo-femoral (quadril) 43, Coxa 44, Joelho 3 inc. 41, Patela 43, Perna 43, Articulação Tíbio társica (tornozelo) 40, Pé ou pododáctilo 41, Calcâneo 40, Panorâmica dos membros inferiores 59,00 2

3 TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO TÓRAX Tórax - 1 incidência 36, Tórax - 2 incidências 44, Tórax - 3 incidências 48, Tórax - 4 incidências 64, Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 43,00 SISTEMA DIGESTIVO Esôfago 300, Esofagograma 300, Esôfago - hiato - estômago e duodeno 350, Trânsito e morfologia do delgado 400, Clister ou enema opaco (duplo contraste) 400, Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 400,00 MAMOGRAFIA Mamografia bilateral digital 110, Ductografia (por mama) 250,00 SISTEMA URINÁRIO Urografia venosa com bexiga pré e pós - miccional 400, Uretrocistografia de adulto 400, Pielografia Ascendente 500,00 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Sialografia (por glândula) 500, Histerossalpingografia 450, Fistulografia 300,00 OUTROS EXAMES Abdomen simples 41, Abdomen agudo 65, Ampliação ou magnificação de lesão mamária 100, Marcação pré-cirúrgica p/ estereotaxia (MMG-US-TC) 350, Densitometria óssea (dois segmentos) coluna e fêmur 135, Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa 450, Próstata Transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos - U.S 600, Punção Aspirativa orientada por US (Acrescentar o ex. de base) 300,00 3

4 ULTRA - SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO Glândulas salivares (todas) 90, Tóracico extracardíaco 75, Mamas, Tireóide, Pênis, Escroto, Etc. 90, Abdomen Total (Abd. Sup. Retrop. Rins e Bexiga) 150, Abdomen Superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) 105, Retroperitônio (Grandes vasos, supra-renais) 100, Aparelho Urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) U.S 110, Aparelho Urinário masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 120, Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 95, Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) U.S 100, Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 90, Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 90, Articular (por articulação) U.S 95, Obstétrica - U.S 110, Obstétrica convencional com doppler colorido - U.S 400, Obstétrica com Translucência nucal - U.S 180, Obstétrica Morfológica - U.S 400, Obstétrica Gestação Múltipla 200, Obstétrica Gestação Múltipla com doppler colorido 700, Obstétrica 1º Trimestre (Endovaginal) 120, Tranvaginal (inclui abdome inferior feminino) 90, Tranvaginal para controle de ovulação (3 ou mais) (Abd. Inf. Fem.) 200, Próstata Transretal (inclui abdome inferior masculino) 130, Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bil. (carot/vert.) 250, Doppler colorido de vasos cervicais venosos bil. (subcl. e jug.) 250, Doppler colorido de org. est. Isolada 160, Doppler colorido de aorta e arterias renais 300, Doppler colorido de aorta e ilíacas 300, Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas sup. e inf.) 280, Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 280, Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 250, Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 250, Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 250, Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 250, Obstétrica: perfil biofísico fetal - U.S 180,00 4

5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Crânio ou Sela Túrsica ou Órbitas 425, Mastóides ou Orelhas 425, Face ou Seios da Face 425, Articulações Temporomandibulares 425, Pescoço (Partes Moles, laringe, tireóide e faringe) 425, Tórax 425, Abdome Total (Abdome superior, Pelve, e Retroperitônio) 850, Abdome Superior 425, Pelve ou Bacia 425, Coluna cervical ou Dorsal ou Lombar (Até 3 segmentos) 425, Articulação (Est.clav., ombro, cot., ounho, s.ilíaca, c.fem, pé. Joelho) 425, Segmentos apendiculares (braço, antebraço, mão, coxa, perna e pé) 425, Angiotomografia (crânio, pescoço, tórax, abdome, sup., pelve) art/ ve 600, Angiotomografia de aorta torácica 600, Angiotomografia de aorta abdominal 600, Angiotomografia Coronariana 760, Escanometria Digital por TC 130,00 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TABELA CONVÊNIOS À VISTA COM MEDICAÇÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Crânio - Encéfalo 700, Sela Túrsica (Hipófise) 700, Base do Crânio 700, Órbita Bilateral 700, Ossos Temporais Bilateral 700, Face (inclui seios da face) 700, Articulação Temporomandibular (bilateral) 700, Pescoço (nasofaringe, orofaringe,laringe,traquéia,tireóide,paratireóide) 700, Toráx (Mediastino, pulmão, parede torácica) 700, Coração - Morfologico + funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 1.200, Mama (unilateral) 700, Abome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retr.) 700, Pelve (não inclui articulações coxofemurais) 700, Fetal 700, Pênis 700, Bolsa Escrotal 700, Coluna Cervical ou Dorsal ou Lombar 700, Plexo braquial ou Lombosacral 700, Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 700, Mão (não inclui punho) 700, Bacia (Articulações sacroilíacas) 700, Coxa (unilateral) 700, Perna (unilateral) 700, Pé (antepé) não inclui tornozelo 700, Articular (por articulação) 700, Angio- RM (crânio, pescoço, tórax, abd. Sup., pelve) art/ ver. 835, Angio- RM de Aorta Torácica 835, Angio- RM de Aorta Abdominal 835, Hidro-RM (colângio-rm, uro-rm, mielo-rm, sialo-rm ou cistografia por RM) 700, Crânio com espectroscopia 1.200, Endocavitária (endoretal ou endovaginal) 1.300, Artro-RM (inclui a punção articular) - por articulação 760,00 ELETROENCEFALOGRAFIA 5

6 ENDOSCÓPICOS Cerumen(Remoção) Bilateral 45, Vídeo-endoscopia do esfíncter velopalatinocom ótica rígida 130, Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 130, Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 130, Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 200, Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 120, Emobilização para Tratamento de Epistaxe 130,00 CINTILOGRAFIA Cintilografia Cerebral 367, Cintilografia com gálio , Cintiografia da tireoide e/ou captação (iodo 123) 262, Cintilografia da tireóide e/ou captação ( iodo 131) 262, Cintilografia das paratireoides 437, Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de mestastase 700, Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estimulo 437, Cintilografia de mama (bilateral) 980, Cintilografia de perfusão cerebral 1.487, Cintilografia do figado e do baço 393, Cintilografia do figado e vias biliares 568, Cintilografia do miocárdio perfusão - respouso e estresse 1.137, Cintilografia óssea (corpo total) 437, Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 459, Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 459, Cintilorgrafia para pesquisa de divertículo de Meckel 393, Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 437, Cintilografia pulmonar (inalação) 350, Cintilografia pulmonar (perfusão) 437, Cintilografia Renal Dinâmica 656, Cintilografia Renal estática (quantitativa ou qualitativa) 656, Cintilografia testicular (escrotal) 437, Linfoncintilografia 437, Tratamento de Hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 612, Tratamento de Hipertireoidismo (Plume) 1.137, Ventriculocintilografia 767,50 PET - CT PET Dedicado Oncológico 3.600,00 6

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