Anexo II - Tabela de Serviços Médicos e Hospitalares

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1 1) DIÁRIAS: Anexo II - Tabela de Serviços Médicos e Hospitalares AHCRJ - ASSOCIAÇÃO HOSPITAIS E CLÍNICAS DO ESTADO RIO DE JANEIRO CNPJ.: DIARIA APARTAMENTO - CLINICO R$ 170,00 DIARIA APARTAMENTO - CIRÚRGICO R$ 170,00 DIARIA ENFERMARIA ATÉ 2 LEITOS - CLINICO R$ 114,00 DIARIA ENFERMARIA ATÉ 2 LEITOS - CIRURGICO R$ 114,00 DIARIA DE ACOMPANHANTE R$ 51,00 DIÁRIA DE BERÇÁRIO R$ 52,00 DIARIA DAY CLINIC R$ 68,00 DIÁRIA UTI ADULTO R$ 341,00 DIÁRIA UTI PEDIÁTRICA/ NEONATAL R$ 341,00 TAXA DE REPOUSO R$ 17,47 TAXA DE ISOLAMENTO R$ 48,00 A) Diárias de apartamento, Berçário e Day Clinic inclui: q Leito próprio (cama ou berço); q Banheiro Privativo, Ar Condicionado, Frigobar, TV, Geladeira e Telefone (para chamadas externas); q Troca de roupa de cama e banho de paciente e acompanhante; q Cuidados e materiais de uso na desinfecção ambiental; q Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia), incluindo o café da manhã do acompanhante; q Cuidados de enfermagem: Administração de medicamentos por todas as vias; Preparo, instalação e manutenção de venoclise e aparelhos; Controle de sinais vitais; Controle de diurese; Sondagens; Aspirações; Inalações; Vaporizações; Sondagens; Mudança de decúbito; Locomoção interna do paciente; Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, tricotomia, etc); Cuidados e higiene pessoal do paciente; Preparo do corpo em caso de óbito; Orientação nutricional no momento da alta; Transporte de equipamentos (Raio X, eletrocardiógrafo, ultra-som, etc); q Taxas administrativas, de serviços gerais e da comissão de infecção hospitalar. B) Centro de Tratamento Intensivo inclui: q Todos os itens que compõem as diárias normais, exceto acomodação de acompanhante. C) Taxa de Isolamento inclui: q Materiais de proteção individual; q É permitida a cobrança de taxa de isolamento em casos de doenças infecto-contagiosas e de isolamento de contato. D) Diária de Acompanhante inclui: q Troca de roupa de cama e banho de acompanhante; q Café da Manhã. 2) TAXAS DE BERÇÁRIO: UT BERÇO AQUECIDO Diária R$ 14, CURATIVO (DURANTE A PERMANÊNCIA DA MÃE) R$ 9, FOTOTERAPIA (INDIVISÍVEL) Diária R$ 23, INCUBADORA (INCLUI OXIGÊNIO) Hora R$ 10,65 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

2 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

3 3) CURATIVOS: UT Curativo Pequeno/ Oftalmológico/ Poliescoriada até 3 UTI Curativo Médio Curativo Grande/ Poliescoriada mais de 3 UTI R$ 5,11 R$ 7,46 R$ 13,42 4) TAXA DE SALA: UT C. CIRÚRGICO - PORTE 0 R$ 37, C. CIRÚRGICO - PORTE 1 R$ 50, C. CIRÚRGICO - PORTE 2 R$ 87, C. CIRÚRGICO - PORTE 3 R$ 124, C. CIRÚRGICO - PORTE 4 R$ 153, C. CIRÚRGICO - PORTE 5 R$ 185, C. CIRÚRGICO - PORTE 6 R$ 234, C. CIRÚRGICO - PORTE 7 R$ 272,00 E) Taxa de Sala de Centro Cirúrgico inclui: q Procedimentos de enfermagem; q Campos e roupas estéreis. Exclui: q Medicamentos, Materiais de consumo e descartáveis. Observação: q Baseadas no porte anestésico dos procedimentos constantes da lista referencial de procedimentos médicos. 5) GASES MEDICINAIS: UT Gás Carbônico Uso Nitrogênio Hora Oxigênio 3 L/MIN Hora Oxigênio 6 L/MIN Hora Oxigênio 8 L/MIN (SOMENTE UTI NEONATAL) Hora Oxigênio 9 L/MIN Hora Oxigênio 10 L/MIN (SOMENTE UTI NEONATAL) Hora Oxigênio 18 L/MIN (SOMENTE UTI NEONATAL) Hora Protóxido 3 L/MIN Hora Protóxido 6 L/MIN Hora R$ 7,56 R$ 4,58 R$ 3,84 R$ 7,68 R$ 10,23 R$ 11,52 R$ 12,80 R$ 23,03 R$ 9,33 R$ 18,65 6) ALUGUÉIS E UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS: UT Aspiração (Indivisível) R$ 10, Balão Intraórtico R$ 14, Bisturi Bipolar (Liga Sure) R$ 37, Bisturi Elétrico R$ 11, Bomba de Circulação Extra-corpórea/ Hemofiltração R$ 38, Bomba Infusora (Indivisível) R$ 28, Capnógrafo R$ 37,49 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

4 Colchão Pneumático Instrumental Cirúrgico Uso Intensificador de Imagem (Arco Cirúrgico) R$ 120, Marca Passo Externo Marca Passo Temporário Microscópio com Fibra ótica Monitor BIS/ Sedação Monitor Cardíaco (Em Leito, UTI e CC) Monitor de Pressão Intracraniana com Transducer de Fibra Ótica Monitor de Pressão Invasiva Monitor de Pressão Não Invasiva Monitor de Débito Cardíaco/ Swan Ganz Oxímetro Hora Perfurador Elétrico (Apenas para Cirurgia de Crânio) Preparo de Alimentação Parenteral Sessão R$ 9, Raio X (Sala de cirurgia) Respirador (Bird, Takaoka, Bennet e outros) (Exclui O2 e Ar Comprimido) Respirador Volumétrico (Exclui O2 e Ar Comprimido) Serra de Gesso (Apenas para retirada de gesso em aparelho não colocado no hospital) Taxa de Nebulização (Inclui Medicamentos (Atrovent, Berotec, etc). Exclui Oxigênio) Sessão Taxa de Esterilização Taxa de Internação Taxa de Unidade de Anestesia Geral Taxa de Utilização de Bandejas (Bandeja de Assepsia, Anestesia, Cateterismo Vesical, Punções Articular, Pleural, Abdominal, Lombar ou Sub-clávia, Pequenas Cirurgias e Bandeja de Parada Cardíaca) Tração Transquelética Taxa de Vaporização Taxa de Vídeo Endoscópico gnóstico Taxa de Vídeo Endoscópico Cirúrgico R$ 60, Taxa de Vídeo gnóstico Taxa de Vídeo Cirúrgico Refeição Acompanhante (Almoço/ Jantar) * Unidade * Em caso de planos PASA, coberto para acompanhantes de pacientes < 18 anos e > 60 anos R$ 7,46 R$ 17,89 R$ 25,77 R$ 105,75 R$ 142,92 R$ 36,21 R$ 76,39 R$ 81,47 R$ 50,69 R$ 12,67 R$ 200,11 R$ 3,31 R$ 172,96 R$ 24,18 R$ 72,42 R$ 118,32 R$ 8,31 R$ 5,11 R$ 19,49 R$ 18,88 R$ 18,32 R$ 17,04 R$ 1,81 Equivale ao valor do Oxigênio R$ 43,00 R$ 133,00 R$ 266,00 R$ 7,00 7) URGÊNCIAS ORTOPÉDICAS: Porte 0 - Não Gessados MATERIAL TAXA DE SALA Colar Cervical (Não Gessado) Imobilização c/esparadrapo (Dedos da mão) Imobilização c/esparadrapo (Dedos do pé) Imobilização c/esparadrapo (Toráx) Imobilização c/esparadrapo (Tornozelo) Imobilização de Jones (Joelho) Imobilização de Jones (Tornozelo) Imobilização c/ tala de alumínio (Mão) Velpeau R$ 12,27 R$ 4,87 R$ 5,50 R$ 6,34 R$ 7,42 R$ 15,27 R$ 12,41 R$ 7,08 R$ 16,62 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

5 MATERIAL TAXA DE SALA Porte 1 - Talas Gessadas Axilo Palmar R$ 23,88 R$ 24,09 Tipo Bota R$ 23,88 R$ 24,09 Cruro Podálico R$ 31,60 R$ 24,09 Inguino Maleolar R$ 32,35 R$ 24,09 Tipo Punho R$ 14,31 R$ 24,09 MATERIAL TAXA DE SALA Porte 1 - Aparelhos Gessadas Axilo Palmar Bota Gessada Colar Cervical Luva Gessada Tubo Gessado ou Joelheira R$ 23,32 R$ 26,85 R$ 10,17 R$ 12,03 R$ 27,10 R$ 24,09 R$ 24,09 R$ 24,09 R$ 24,09 R$ 24,09 MATERIAL TAXA DE SALA Porte 2 - Aparelhos Gessadas Colete Cervical Cruro Podálico Pelvi Podálico Toraco Braquial Velpeau Gessado Minerva Gessada R$ 66,78 R$ 39,52 R$ 92,80 R$ 56,22 R$ 28,49 R$ 99,48 R$ 34,42 R$ 34,42 R$ 34,42 R$ 34,42 R$ 34,42 R$ 34,42 8) REMOÇÕES: UT Ambulância Comum Taxa Inicial R$ 30, Taxa de Espera Hora R$ 30, Km rodado Km R$ 3, Equipe Médica R$ 45,80 UT Ambulância UTI Taxa Inicial R$ 61, Taxa de Espera Hora R$ 61, Km rodado Km R$ 3, Equipe Médica R$ 91,70 9) FISIOTERAPIA: CRONAXIMETRIA CURVA I/T EXAME MUSCULAR ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE R$ 15,60 R$ 17,40 R$ 12,00 R$ 90,00 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

6 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII R$ 90,00 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM R$ 12,00 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS MIOPATIAS R$ 15,00 PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 15,60 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 15,60 PARALISIA CEREBRAL R$ 15,00 PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO R$ 15,60 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA R$ 15,60 PARKINSON R$ 12,00 PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 15,60 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA R$ 15,60 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 12,00 PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA R$ 90,00 R$ 90,00 R$ 90,00 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA R$ 75,00 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL EVOCADO - BINOCULAR R$ 77,40 BIOFEEDBACK COM EMG R$ 25,80 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS R$ 90,00 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 90,00 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL R$ 90,00 R$ 19,20 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO DO MOVIMENTO R$ 307,60 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 220,22 ATAXIAS DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA R$ 12,00 HEMIPARESIA R$ 12,00 HEMIPLEGIA R$ 12,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 R$ 18,00 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) R$ 28,80 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIARTICULAR EM DIFERENTES R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIARTICULAR EM DIFERENTES R$ 15,00 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 10,00 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

7 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 12,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 15,00 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 10,00 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) R$ 15,60 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA R$ 15,00 OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 12,00 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTE COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA R$ 10,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS R$ 10,00 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA R$ 15,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 10,00 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS R$ 15,00 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) R$ 15,00 R$ 15,00 PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS R$ 12,00 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE R$ 12,00 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA R$ 90, CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA R$ 75,00 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

8 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA R$ 45,30 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 15,60 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA R$ 25,80 DISFUNCAO VESICO-URETRAL PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO R$ 12,00 SINUSITES RPG-REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R$ 30,00 10) OUTROS SERVIÇOS: Honorários Médicos Materiais Descartáveis (Cód ) Medicamentos (Cód ) Medicamentos de Uso Restrito Hospitalar - Resolução CMED (Cód ) OPME Consultas Médicas (Cód ) Filme CBHPM 3ª Edição/ Banda (-10%)/ UCO (-20%) AHCRJ Brasíndice Brasíndice, Preço de Fábrica + 38,24% referente Compra, Seleção, Programação, Armazenamento, Distribuição, Manipulação, Fracionamento, Dispensação, Controle de Aquisição. Fornecidos pelo Convênio R$ 54,00 R$ 19, ) OUTROS SERVIÇOS - RADIODIAGNÓSTICO: QTDE. PROCEDIMENTO FILME (m²) CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS 0,144 R$ 24, CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS 0,216 R$ 27, CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS 0,288 R$ 36, ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 0,259 R$ 36, ÓRBITAS - BILATERAL 0,173 R$ 26, SEIOS DA FACE 0,130 R$ 25, SELA TÚRCICA 0,130 R$ 24, MAXILAR INFERIOR 0,130 R$ 24, OSSOS DA FACE 0,173 R$ 26, ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES 0,130 R$ 25,36 ESTILÓIDES ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL 0,173 R$ 26, ADENÓIDES OU CAVUM 0,086 R$ 23, PANORÂMICA DE MANDÍBULA 0,259 R$ 26,45 (ORTOPANTOMOGRAFIA) TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 0,072 R$ 21, TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO 0,144 R$ 24, ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 0,130 R$ 22, RADIOGRAFIA PERI-APICAL 0,022 R$ 9, RADIOGRAFIA OCLUSAL 0,130 R$ 11, PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA 0,691 R$ 52,95 TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

9 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE 0,072 R$ 10, COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 0,130 R$ 24, COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 0,216 R$ 34, COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 0,240 R$ 27, COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 0,456 R$ 39, COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS 0,312 R$ 28, COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS 0,456 R$ 39, SACRO-COCCIX 0,173 R$ 25, COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 0,308 R$ 36, COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE 0,616 R$ 49,88 (TELESPONDILOGRAFIA) PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS 0,518 R$ 72, PLANOS) INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA 0,120 R$ 11, ESTERNO 0,216 R$ 26, ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 0,130 R$ 24, COSTELAS - POR HEMITÓRAX 0,240 R$ 26, CLAVÍCULA 0,144 R$ 24, OMOPLATA OU ESCÁPULA 0,216 R$ 26, ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 0,086 R$ 23, ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 0,086 R$ 23, BRAÇO 0,144 R$ 24, COTOVELO 0,086 R$ 23, ANTEBRAÇO 0,144 R$ 24, PUNHO 0,173 R$ 24, MÃO OU QUIRODÁCTILO 0,086 R$ 23, MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 0,072 R$ 22, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 0,072 R$ 9, BACIA 0,154 R$ 24, ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 0,130 R$ 24, ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) 0,192 R$ 25, COXA 0,240 R$ 26, JOELHO 0,144 R$ 24, PATELA 0,187 R$ 25, PERNA 0,240 R$ 26, ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 0,086 R$ 23, PÉ OU PODODÁCTILO 0,144 R$ 24, CALCÂNEO 0,086 R$ 23, ESCANOMETRIA 0,154 R$ 24, PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 0,319 R$ 33, INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 0,072 R$ 9, TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 0,154 R$ 22, TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 0,308 R$ 27, TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS 0,462 R$ 30, TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS 0,616 R$ 41, CORAÇÃO E VASOS DA BASE 0,616 R$ 41, PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE 0,576 R$ 58, LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES 0,173 R$ 25,28 MOLES) DEGLUTOGRAMA 0,230 R$ 63,27 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

10 VIDEODEGLUTOGRAMA 0,230 R$ 107, ESÔFAGO 0,230 R$ 47, ESTÔMAGO E DUODENO 0,389 R$ 73, ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 0,576 R$ 95, TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 0,597 R$ 78, ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 0,762 R$ 83, CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 0,762 R$ 103, DEFECOGRAMA 0,432 R$ 93, COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 0,288 R$ 47, COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO 0,288 R$ 47,67 DRENO) UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS- 0,610 R$ 78,98 MICCIONAL PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0,480 R$ 55, UROGRAFIA VENOSA MINUTADA ,874 R$ 84, UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 1,018 R$ 92, URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 0,432 R$ 76, URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) 0,432 R$ 95, TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 0,432 R$ 44, ABDOME SIMPLES 0,154 R$ 24, ABDOME AGUDO 0,428 R$ 39, MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 1,200 R$ 84, MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 1,200 R$ 105, AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO 0,600 R$ 33, MAMÁRIA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, 1,200 R$ 142,39 ORIENTADA POR IMAGEM - POR MAMA (JÁ INCLUI EXAME DE BASE) PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR 0,600 R$ 130,75 AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE) BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO 1,200 R$ 202,47 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US - R$ 280, ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, 3,034 R$ 214,92 COLUNA, BACIA E MEMBROS) DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) - R$ 68, DENSITOMETRIA ÓSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUNA - R$ 168,75 E FÊMUR) DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO - R$ 89, MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) - R$ 83, PLANIGRAFIA DE OSSO 0,360 R$ 43, DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 0,600 R$ 73, SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 0,259 R$ 66, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 0,259 R$ 71, ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 0,259 R$ 71, FISTULOGRAFIA 0,288 R$ 48, COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 0,432 R$ 117, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 0,432 R$ 67, DACRIOCISTOGRAFIA 0,216 R$ 65,69 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

11 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU - R$ 62,10 ESTRUTURA ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE) DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX - R$ 144,00 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 10.2) OUTROS SERVIÇOS - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: PROCEDIMENTO QTDE. FILME (m²) CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS 1,000 R$ 241, MASTÓIDES OU ORELHAS 1,500 R$ 258, FACE OU SEIOS DA FACE 1,000 R$ 265, ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 1,000 R$ 265, DENTAL (DENTASCAN) 1,000 R$ 224,27 PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E ,500 R$ 275,59 FARINGE) TÓRAX 1,500 R$ 275, CORAÇÃO - PARA AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CÁLCIO CORONARIANO 1,000 R$ 296, ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) 2,500 R$ 418, ABDOME SUPERIOR 1,500 R$ 275, PELVE OU BACIA 1,500 R$ 258,49 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ ,000 R$ 217,55 SEGMENTOS) COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 0,500 R$ 63,29 ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO ,500 R$ 258,49 OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ,500 R$ 258,49 ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - 1,500 R$ 286,39 ARTERIAL OU VENOSA ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 1,500 R$ 286, ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 1,500 R$ 286, ESCANOMETRIA DIGITAL 0,500 R$ 109, RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 0,500 R$ 79, ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 0,500 R$ 79, TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO 1,500 R$ 502,60 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A - R$ 28,80 PUNÇÃO PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC R$ 62,10 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC R$ 144,00 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 10.3) OUTROS SERVIÇOS - ULTRASSONOGRAFIA: QTDE. PROCEDIMENTO FILME (m²) GLOBO OCULAR - BILATERAL 0,340 R$ 62,10 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

12 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - 0,340 R$ 111,45 BILATERAL GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 0,340 R$ 62, TORÁCICO EXTRACARDÍACO 0,170 R$ 43, ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE 0,340 R$ 126, INTRACAVITÁRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE 0,340 R$ 306, PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE 0,340 R$ 230, FARMACOLÓGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM 0,510 R$ 121,49 MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 0,340 R$ 230, (INCLUI TRANSTORÁCICO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0,340 R$ 138, MAMAS 0,340 R$ 62, ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 0,680 R$ 105, ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, 0,510 R$ 74, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU 0,340 R$ 88,68 ADRENAIS) APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES 0,340 R$ 64, E BEXIGA) APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, 0,510 R$ 94, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA) ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, 0,510 R$ 67, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, 0,510 R$ 67, OVÁRIO E ANEXOS) DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO 0,340 R$ 47, ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO 0,170 R$ 49,80 OU PÊNIS OU CRÂNIO) ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS 0,170 R$ 49, OU MÚSCULO OU TENDÃO) ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 0,340 R$ 62, OBSTÉTRICA 0,170 R$ 45, OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER 0,510 R$ 104, COLORIDO OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 0,340 R$ 95, OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 0,510 R$ 124, OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO 0,170 R$ 32, OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER 0,170 R$ 57, COLORIDO: CADA FETO OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 0,340 R$ 116, TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR 0,170 R$ 60, FEMININO) TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 0,510 R$ 117,53 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) HISTEROSSONOGRAFIA 0,510 R$ 170, PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME 0,340 R$ 95, INFERIOR MASCULINO) DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU 0,340 R$ 128, TRANSFONTANELA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS 0,680 R$ 163, ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) 0,680 R$ 177,13 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

13 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA 0,510 R$ 127,33 ISOLADA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS 0,340 R$ 139,35 RENAIS DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 0,340 R$ 139, DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS 0,340 R$ 139,35 (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 0,340 R$ 139, DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU 0,340 R$ 139,35 INFERIOR DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO- 0,340 R$ 184,41 INDUÇÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO 0,510 R$ 196,64 SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO 0,510 R$ 209,83 SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO 0,510 R$ 196,64 INFERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO 0,510 R$ 209,83 INFERIOR - UNILATERAL TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE 0,680 R$ 65,95 BASE OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 0,510 R$ 124, DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS - R$ 28,80 (SEM FÁRMACO INDUÇÃO) ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - - R$ 28,80 MONOCULAR ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR - R$ 62, OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 0,340 R$ 105, OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: 0,510 R$ 174,85 BIÓPSIA OU ASPIRATIVA PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 0,340 R$ 171,06 FRAGMENTOS PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 0,340 R$ 199,64 FRAGMENTOS INTRA-OPERATÓRIO 0,340 R$ 145, DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 0,340 R$ 204, ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 0,340 R$ 114,60 (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 0,170 R$ 32,10 (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US - R$ 144,00 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 10.4) OUTROS SERVIÇOS - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: QTDE. PROCEDIMENTO FILME (m²) CRÂNIO (ENCÉFALO) SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) BASE DO CRÂNIO ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL 1,000 R$ 201,67 POR RM) PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 1,000 R$ 201,67 Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

14 ESPECTROSCOPIA POR RM 1,000 R$ 201, ÓRBITA BILATERAL OSSOS TEMPORAIS BILATERAL FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 4,000 R$ 564, PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE 4,000 R$ 605,58 TORÁCICA) CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL 4,000 R$ 605, CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + 5,000 R$ 650,85 PERFUSÃO + ESTRESSE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + 5,000 R$ 701,22 PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA MAMA (UNILATERAL) ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, 4,000 R$ 605,58 RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) FETAL 4,000 R$ 605, PÊNIS 4,000 R$ 564, BOLSA ESCROTAL 4,000 R$ 564, COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) 0,500 R$ 157, PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU 4,000 R$ 605,58 LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) COXA (UNILATERAL) PERNA (UNILATERAL) PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 4,000 R$ 605, ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 4,000 R$ 605, HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO- RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) ENDOCAVITÁRIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) 4,000 R$ 631, ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR 1,000 R$ 167,47 AO EXAME DE BASE RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - 0,500 R$ 157,77 ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR 4,000 R$ 605,58 ARTICULAÇÃO 11) INFORMAÇÕES ADICIONAIS: q Exames complementares para pacientes internados: Uma vez Tabela AMB CIEFAS Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência

15 q Exames complementares para pacientes externos, Emergência: Uma vez Tabela AMB CIEFAS q Horário de urgência 30% de acréscimo para atos médicos praticados em caráter de urgência e emergência: 1) Período entre 19:00 horas e 07:00 horas em dias úteis. 2) A qualquer horário em Sábados, Domingos e Feriados. (NOME CREDENCIADO) Anexo II - Acordo AHCRJ Vigência