Tabela de Procedimentos CISVALE

Transcrição

1 Código Procedimento Cód.Tab.SUS Valor 2016 Atualização Valor 2017 Grupo: 01 CONSULTAS 33 CONSULTA CIRURGIA PLASTICA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 25 CONSULTA CIRÚRGIA PEDIÁTRICA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 1 CONSULTA EM ANGIOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 2 CONSULTA EM CARDIOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 24 CONSULTA EM CIRURGIA GERAL R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 28 CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 32 CONSULTA EM CIRURGIAO DO APARELHO DIGESTIVO R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 30 CONSULTA EM CIRURGIAO TORACICO R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 4 CONSULTA EM DERMATOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 5 CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 6 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 26 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 7 CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 21 CONSULTA EM HEMATOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59, CONSULTA EM MEDICINA INTERNA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 29 CONSULTA EM NEFROLOGISTA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 9 CONSULTA EM NEUROLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 10 CONSULTA EM NEUROPEDIATRIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 12 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 13 CONSULTA EM ORTOPEDIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 11 CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 14 CONSULTA EM PEDIATRIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 8 CONSULTA EM PNEUMO PEDIATRA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 16 CONSULTA EM PNEUMOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 17 CONSULTA EM PROCTOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 18 CONSULTA EM REUMATOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 19 CONSULTA EM TRAUMATOLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 20 CONSULTA EM PSQUIATRIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 21 CONSULTA EM UROLOGIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59,21 Grupo: 05 CINTILOGRAFIAS 635 CINTILOGRAFIA ARTICULACAO E/OU EXTREMIDADES R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, CINTILOGRAFIA CORACAO C/GALIO R$ 607,99 R$ 43,29 R$ 651, CINTILOGRAFIA CORPO INTEIRO COM GALIO 67 P/ PESQ NEOPLASIA R$ 1.105,44 R$ 78,71 R$ 1.184, CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE R$ 442,18 R$ 31,48 R$ 473, CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO (ESTRESSE) R$ 497,45 R$ 35,42 R$ 532, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO (REPOUSO) R$ 497,45 R$ 35,42 R$ 532, CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PARA LOCALIZAÇÃO DE NECROSE (MINIMO 3) R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, CINTILOGRAFIA GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CINTILOGRAFIA GLANDULAS SALIVARES C/ OU S/ ESTIMULOS R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CINTILOGRAFIA MAMARIA BILATERAL R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355, CINTILOGRAFIA OSSEA R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, CINTILOGRAFIA P/ AVALIACAO FLUXO SANGUINEO EXTREMIDADES R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA PERFUSAO CEREBRAL C/ ECD R$ 552,72 R$ 39,35 R$ 592, CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSIONAL C/GALIO R$ 552,72 R$ 39,35 R$ 592, CINTILOGRAFIA REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA TRANSITO ESOFAGICO LIQUIDO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, CINTILOGRAFIA TRANSITO ESOFAGICO SEMI-SOLIDO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177,62 34 CINTILOGRAFIA PUMONAR PERFUSIONAL (MINIMO 4 PROJECOES) R$ 552,72 R$ 39,35 R$ 592,08 Grupo: 06 RESSONANCIAS Tabela de Procedimentos CISVALE

2 577 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM (BILATERAL) R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVE R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVE C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO SACRA C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568,39 35 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES/URINARIAS R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) R$ 420,07 R$ 29,91 R$ 449, RESSONANCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES/URINARIA C/ CONTRASTE R$ 530,61 R$ 37,78 R$ 568,39 Grupo: 07 TOMOGRAFIAS 884 ANGIOTOMOGRAFIA R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355, ANGIOTOMOGRAFIA C/ CONTRASTE R$ 442,18 R$ 31,48 R$ 473, TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE ABDOMEM SUPERIOR R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE ABDOMEM SUPERIOR C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMII R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMSS R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE ARTICULACOES MMSS C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236,83 37 TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES MMII C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE COLUNA TORACICA C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE CRANIO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE CRANIO C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ATM R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ATM C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE PELVE OU BACIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE PELVE OU BACIA C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE PESCOCO R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177,62 46 TOMOGRAFIA DE PESCOCO C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE SEG APENDICULARES R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE SEGMENTOS APENDICULARES C/ CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE TORAX R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, TOMOGRAFIA DE TORAX COM CONTRASTE R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236,83 Grupo: 08 ECOGRAFIAS 512 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, ECOGRAFIA ABDOMEM SUPERIOR R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA APARELHO URINARIO R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53,29

3 38 ECOGRAFIA CERVICAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DAS ARTICULACOES R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DE PROSTATA TRANSRETAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DE TORAX R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DE TRANSFONTANELA R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA GLOBO OCULAR/ORBITA R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53,29 39 ECOGRAFIA INGUINAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA MAMARIA R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA OBSTETRICA C/ TN R$ 99,49 R$ 7,08 R$ 106, ECOGRAFIA OBSTETRICA COM PERFIL BIOFISICO R$ 99,49 R$ 7,08 R$ 106, ECOGRAFIA OBSTETRICA GEMELAR (CADA FETO) R$ 82,91 R$ 5,90 R$ 88, ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA R$ 99,49 R$ 7,08 R$ 106, ECOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA PELVICA R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA PROSTATICA VIA ABDOMINAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA TIREOIDE R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA TRANSVAGINAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DE MUSCULO ESQUELETICO R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53, ECOGRAFIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53,29 Grupo: 09 RX 802 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS COM HIRTZ R$ 13,69 R$ 0,97 R$ 14, RADIOGRAFIA DA REGIÃO SACRO-COCCIGEA R$ 13,04 R$ 0,93 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (LOCALIZADA) R$ 16,28 R$ 1,16 R$ 17, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO R$ 21,34 R$ 1,52 R$ 22, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES R$ 12,35 R$ 0,88 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO R$ 11,52 R$ 0,82 R$ 12, RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO/MALAR R$ 12,12 R$ 0,86 R$ 12, RADIOGRAFIA DE ARCOS COSTAIS (COSTELAS) R$ 13,67 R$ 0,97 R$ 14, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMO- CLAVICULAR R$ 12,60 R$ 0,90 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO- FEMURAL R$ 13,01 R$ 0,93 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL R$ 12,60 R$ 0,90 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL R$ 13,69 R$ 0,97 R$ 14, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TORNOZELO TIBIO-TARSICA R$ 11,61 R$ 0,83 R$ 12, RADIOGRAFIA DE ARTICULACOES SACRO-ILIACAS R$ 13,01 R$ 0,93 R$ 13,94 41 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇAO ESTERNO CLAVICULAR R$ 12,60 R$ 0,90 R$ 13, RADIOGRAFIA DE BACIA R$ 13,01 R$ 0,93 R$ 13, RADIOGRAFIA DE BRACO R$ 13,01 R$ 0,93 R$ 13, RADIOGRAFIA DE CALCANEO R$ 11,61 R$ 0,83 R$ 12, RADIOGRAFIA DE CAVUM R$ 12,03 R$ 0,86 R$ 12, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA R$ 12,60 R$ 0,90 R$ 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL 3 INC R$ 13,48 R$ 0,96 R$ 14, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/ OBLIQUAS 5 INC R$ 13,63 R$ 0,97 R$ 14, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL DINAMICA R$ 15,80 R$ 1,12 R$ 16, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 16,54 R$ 1,18 R$ 17, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OBLIQUAS R$ 20,89 R$ 1,49 R$ 22, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL R$ 23,08 R$ 1,64 R$ 24, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (DORSAL) R$ 14,55 R$ 1,04 R$ 15, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR R$ 15,18 R$ 1,08 R$ 16, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE R$ 14,43 R$ 1,03 R$ 15, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE + OBLIA R$ 20,25 R$ 1,44 R$ 21, RADIOGRAFIA DE COTOVELO R$ 10,94 R$ 0,78 R$ 11, RADIOGRAFIA DE COXA R$ 14,30 R$ 1,02 R$ 15, RADIOGRAFIA DE CRANIO R$ 12,73 R$ 0,91 R$ 13, RADIOGRAFIA DE CRANIO C/ BRETTON + HIRTZ R$ 14,54 R$ 1,04 R$ 15, RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MAO R$ 10,63 R$ 0,76 R$ 11, RADIOGRAFIA DE DUODENOGRAFIA R$ 93,43 R$ 6,65 R$ 100, RADIOGRAFIA DE ESCANOMETRIA R$ 13,01 R$ 0,93 R$ 13, RADIOGRAFIA DE ESTERNO R$ 13,24 R$ 0,94 R$ 14, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) R$ 11,92 R$ 0,85 R$ 12,77

4 482 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) R$ 12,34 R$ 0,88 R$ 13,22 42 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP+LATERAL+OBLIQUAS+3AXIAIS R$ 14,69 R$ 1,05 R$ 15, RADIOGRAFIA DE LARINGE R$ 10,77 R$ 0,77 R$ 11, RADIOGRAFIA DE MAO R$ 11,39 R$ 0,81 R$ 12, RADIOGRAFIA DE MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA R$ 11,05 R$ 0,79 R$ 11, RADIOGRAFIA DE MASTOIDES OU ROCHEDOS R$ 14,40 R$ 1,03 R$ 15, RADIOGRAFIA DE MAXILAR R$ 12,38 R$ 0,88 R$ 13, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO R$ 14,07 R$ 1,00 R$ 15, RADIOGRAFIA DE OMBRO/OMOPLATA R$ 13,24 R$ 0,94 R$ 14, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE C/ HIRTZ R$ 13,69 R$ 0,97 R$ 14, RADIOGRAFIA DE PE/DEDOS DO PE R$ 11,92 R$ 0,85 R$ 12, RADIOGRAFIA DE PERNA R$ 14,30 R$ 1,02 R$ 15, RADIOGRAFIA DE PLANIGRAFIA DE OSSO R$ 25,07 R$ 1,79 R$ 26, RADIOGRAFIA DE PLANIGRAFIA DE RIM S/ CONTRASTE R$ 20,43 R$ 1,45 R$ 21, RADIOGRAFIA DE PUNHO R$ 12,06 R$ 0,86 R$ 12, RADIOGRAFIA DE REGIÃO ORBITAS R$ 13,24 R$ 0,94 R$ 14, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE COM HIRTZ R$ 12,51 R$ 0,89 R$ 13, RADIOGRAFIA DE SELA TURCICA COM BRETTON R$ 12,38 R$ 0,88 R$ 13, RADIOGRAFIA DE TORAX (AP) R$ 12,03 R$ 0,86 R$ 12, RADIOGRAFIA DE TORAX (AP/P) 2 INCIDENCIAS R$ 14,92 R$ 1,06 R$ 15, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO LORDORTICA) R$ 10,57 R$ 0,75 R$ 11, RADIOGRAFIA DE TORAX COM OBLIQUAS R$ 17,71 R$ 1,26 R$ 18, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 8,30 R$ 0,59 R$ 8, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA P/ESCOLIOSE R$ 24,04 R$ 1,71 R$ 25, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA R$ 14,40 R$ 1,03 R$ 15, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 14,69 R$ 1,05 R$ 15,74 Grupo: 10 ECODOPPLER 44 ECODOPPLER ARTERIAL R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECODOPPLER ATE 2 VASOS R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECODOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS CAROTIDAS R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECODOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VERTEBRAIS R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECODOPPLER DE AORTA ABDOMINAL ILIACAS R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECODOPPLER DE AORTA E ARTERIAS RENAIS R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECODOPPLER OBSTETRICO R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130,26 43 ECODOPPLER VENOSO R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECODOPPLERCOLOR VEN/ART 3 OU + VASOS R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECODOPPLER BOLSA ESCROTAL R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130,26 48 ECODOPPLER APARELHO URINARIO R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130,26 52 ECODOPPLER TIREOIDE R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECODOPPLER TRANSVAGINAL R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130,26 Grupo: 11 URGENCIAS (RX) 96 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (URGÊNCIA) R$ 25,20 R$ 1,79 R$ 27, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (URGÊNCIA) R$ 16,22 R$ 1,15 R$ 17,37 89 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO (URGÊNCIA) R$ 15,39 R$ 1,10 R$ 16,48 97 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇAO COXO-FEMURAL (URGÊNCIA) R$ 16,88 R$ 1,20 R$ 18,08 99 RADIOGRAFIA DE BACIA (URGÊNCIA) R$ 16,88 R$ 1,20 R$ 18,08 90 RADIOGRAFIA DE BRAÇO (URGÊNCIA) R$ 16,88 R$ 1,20 R$ 18,08 80 RADIOGRAFIA DE CAVUM (URGÊNCIA) R$ 15,90 R$ 1,13 R$ 17,03 91 RADIOGRAFIA DE CLAVICULA (URGÊNCIA) R$ 16,47 R$ 1,17 R$ 17,64 84 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/3 INCIDENCIAS (URGÊNCIA) R$ 17,34 R$ 1,23 R$ 18,58 86 RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL (URGÊNCIA) R$ 18,42 R$ 1,31 R$ 19,73 85 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (URGÊNCIA) R$ 20,41 R$ 1,45 R$ 21,86 87 RADIOGRAFIA DE COSTELAS (URGÊNCIA) R$ 17,54 R$ 1,25 R$ 18,79 92 RADIOGRAFIA DE COTOVELO (URGÊNCIA) R$ 14,81 R$ 1,05 R$ 15,87 81 RADIOGRAFIA DE CRANIO (URGÊNCIA) R$ 16,60 R$ 1,18 R$ 17, RADIOGRAFIA DE FEMUR/COXA (URGÊNCIA) R$ 18,17 R$ 1,29 R$ 19, RADIOGRAFIA DE JOELHO (URGÊNCIA) R$ 15,79 R$ 1,12 R$ 16,91 93 RADIOGRAFIA DE MAO (URGÊNCIA) R$ 15,26 R$ 1,09 R$ 16,34 94 RADIOGRAFIA DE OMBRO (URGÊNCIA) R$ 17,11 R$ 1,22 R$ 18,33

5 82 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (URGÊNCIA) R$ 17,55 R$ 1,25 R$ 18, RADIOGRAFIA DE PERNA (URGÊNCIA) R$ 18,17 R$ 1,29 R$ 19,47 95 RADIOGRAFIA DE PUNHO (URGÊNCIA) R$ 15,93 R$ 1,13 R$ 17, RADIOGRAFIA DE PÉ (URGÊNCIA) R$ 15,79 R$ 1,12 R$ 16, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA (URGÊNCIA) R$ 16,91 R$ 1,20 R$ 18,12 83 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (URGÊNCIA) R$ 16,38 R$ 1,17 R$ 17,55 88 RADIOGRAFIA DE TORAX 2 INC (URGÊNCIA) R$ 18,79 R$ 1,34 R$ 20,13 98 RADIOGRAFIA DE TORNOZELO (URGÊNCIA) R$ 15,48 R$ 1,10 R$ 16, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (LOCALIZADA) (URGÊNCIA) R$ 20,15 R$ 1,43 R$ 21, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES SACRO-ILIACAS (URGÊNCIA) R$ 16,88 R$ 1,20 R$ 18, RADIOGRAFIA DE TORAX 1 INC (URGÊNCIA) R$ 15,90 R$ 1,13 R$ 17, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL (URGÊNCIA) R$ 16,47 R$ 1,17 R$ 17, RADIOGRAFIA DE MANDIBULA (URGÊNCIA) R$ 17,55 R$ 1,25 R$ 18, RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMO-CLAVICULAR (URGÊNCIA) R$ 16,47 R$ 1,17 R$ 17, RADIOGRAFIA DE CALCANEO (URGÊNCIA) R$ 15,48 R$ 1,10 R$ 16, RADIOGRAFIA DE ESCÁPULO-UMERAL (URGÊNCIA) R$ 16,47 R$ 1,17 R$ 17, RADIOGRAFIA DE ESTERNO (URGÊNCIA) R$ 17,11 R$ 1,22 R$ 18, RADIOGRAFIA DE JOELHO RÓTULA (URGÊNCIA) R$ 16,21 R$ 1,15 R$ 17, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (URGÊNCIA) R$ 16,25 R$ 1,16 R$ 17, RADIOGRAFIA DE SELA TURCICA (URGÊNCIA) R$ 16,25 R$ 1,16 R$ 17, RADIOGRAFIA DE BILATERAL DE ORBITAS C/ HIRTZ (URGÊNCIA) R$ 17,55 R$ 1,25 R$ 18, RADIOGRAFIA DE CRANIO C/ BRETTON + HIRTZ (URGÊNCIA) R$ 18,41 R$ 1,31 R$ 19, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/ OBLIQUAS 5 INC (URGÊNCIA) R$ 17,50 R$ 1,25 R$ 18,75 Grupo: 13 SESSOES DE FISIOTERAPIA 115 FISIOTERAPIA CLINICA R$ 8,62 R$ 0,61 R$ 9, FISIOTERAPIA CLINICA (SESSAO) R$ 8,62 R$ 0,61 R$ 9,24 Grupo: 14 URGENCIAS (ECO) 54 ECODOPPLER 3 OU + VASOS (URGÊNCIA) R$ 232,14 R$ 16,53 R$ 248,67 53 ECODOPPLER ATÉ 3 VASOS (URGÊNCIA) R$ 182,40 R$ 12,99 R$ 195,38 55 ECODOPPLER OBSTETRICO (URGÊNCIA) R$ 182,40 R$ 12,99 R$ 195,38 56 ECOGRAFIA ABDOMEN SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 57 ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 58 ECOGRAFIA APARELHO URINARIO (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 59 ECOGRAFIA ARTICULACOES (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 60 ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, ECOGRAFIA BOLSA ESCROTAL C/ DOPPLER (URGÊNCIA) R$ 182,40 R$ 12,99 R$ 195, ECOGRAFIA CERVICAL (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 61 ECOGRAFIA MAMARIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 62 ECOGRAFIA OBSTETRICA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 63 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, ECOGRAFIA TRANSFONTANELA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, ECOGRAFIA TIREOIDE (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, ECOGRAFIA DE TORAX (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 Grupo: 15 URGENCIAS (TOMO) 72 TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO INFERIOR (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO INFERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 73 TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, TOMOGRAFIA ARTICULAÇOES MEMBRO SUPERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 68 TOMOGRAFIA COLUNA TORACICA (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 69 TOMOGRAFIA COLUNA TORACICA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 77 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 76 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 64 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 65 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 66 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 67 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 71 TOMOGRAFIA DE CRANIO C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 70 TOMOGRAFIA DE CRANIO (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS FACE, ATM (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04

6 293 TOMOGRAFIA DE FACE OU SEIOS FACE, ATM C/ CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 78 TOMOGRAFIA DE PELVE (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 79 TOMOGRAFIA DE PELVE/BACIA C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355, TOMOGRAFIA DE PESCOCO C/ CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355, TOMOGRAFIA DE PESCOCO (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 74 TOMOGRAFIA DE TORAX (URGÊNCIA) R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 75 TOMOGRAFIA DE TORAX C/CONTRASTE (URGÊNCIA) R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 Grupo: 16 GASTROENTEROLOGIA 653 DILATACAO ESOFAGICA COM OGIVAS R$ 198,98 R$ 14,17 R$ 213, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 198,98 R$ 14,17 R$ 213, MANOMETRIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, PH METRIA R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, POLIPECTOMIA R$ 132,65 R$ 9,44 R$ 142,10 Grupo: 17 FONOAUDIOLOGIA 863 ACUFENOMETRIA R$ 22,11 R$ 1,57 R$ 23, AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUENCIAS R$ 44,22 R$ 3,15 R$ 47, AUDIOMETRIA INFANTIL R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59, AUDIOMETRIA INFANTIL + IMITANCIOMETRIA R$ 82,91 R$ 5,90 R$ 88, AUDIOMETRIA TONAL + VOCAL R$ 44,22 R$ 3,15 R$ 47, AUDIOMETRIA TONAL + VOCAL + IMITANCIOMETRIA R$ 66,33 R$ 4,72 R$ 71, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR R$ 23,21 R$ 1,65 R$ 24, AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL R$ 19,90 R$ 1,42 R$ 21, BERA/PAETE R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177,62 27 CONSULTA EM FONOAUDIOLOGIA R$ 22,11 R$ 1,57 R$ 23, DIX HALPIKE R$ 33,16 R$ 2,36 R$ 35, ELETROCOCLEOGRAFIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, EMISSÕES OTOACUSTICAS (TRANSIENTES) R$ 66,33 R$ 4,72 R$ 71, ESTUDO EMISSOES OTOACUST. TRANSITORIAIS (TESTE DA ORELHINHA) R$ 51,82 R$ 3,69 R$ 55, FONOAUDIOLOGIA (SESSAO) R$ 16,58 R$ 1,18 R$ 17, GANHO FUNCIONAL (AUDIOMETRIA CAMPO LIVRE) R$ 33,16 R$ 2,36 R$ 35, IMITANCIOMETRIA R$ 27,64 R$ 1,97 R$ 29, LIMIAR DE DESCONFORTO R$ 22,11 R$ 1,57 R$ 23, LOGOAUDIOMETRIA (AUDIOMETRIA VOCAL) R$ 29,02 R$ 2,07 R$ 31, REABILITACAO LABIRINTICA BILATERAL R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, REABILITACAO LABIRINTICA UNILATERAL R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, SELECAO E VERIFICAÇÃO DE BENEFICIO AASI R$ 9,67 R$ 0,69 R$ 10, TESTE DE PROTESE AUDITIVA AASI R$ 44,22 R$ 3,15 R$ 47, TRIAGEM AUDITIVA ESCOLARES R$ 13,27 R$ 0,94 R$ 14, VECTO/ ELETRONISTAGMOGRAFIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177,62 Grupo: 18 PROCTOLOGIA 22 ANUSCOPIA R$ 88,44 R$ 6,30 R$ 94, COLONOSCOPIA R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355,25 45 LIGADURA ELASTICA R$ 88,44 R$ 6,30 R$ 94, RETOSSIGMOIDOSDOPIA FLEXIVEL R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 Grupo: 19 HEMATOLOGIA 878 ASPIRADO DA MEDULA OSSEA R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296, BIOPSIA DA MEDULA OSSEA R$ 331,63 R$ 23,61 R$ 355, MEDULOGRAMA R$ 276,36 R$ 19,68 R$ 296,04 Grupo: 20 DERMATOLOGIA 171 BIOPSIA DE PELE R$ 88,44 R$ 6,30 R$ 94, CRIOCIRURGIA COM NITROGENIO LIQUIDO R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59, ELETROCOAGULAÇÃO R$ 88,44 R$ 6,30 R$ 94,73 Grupo: 21 CARDIOLOGIA 640 ECG (ELETROCARDIOGRAMA) R$ 27,64 R$ 1,97 R$ 29, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA R$ 221,09 R$ 15,74 R$ 236, ECOCARDIOGRAMA COM FLUXO A CORES R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECOCARDIOGRAMA FETAL COM DOPPLER A CORES R$ 154,76 R$ 11,02 R$ 165, ECOCARDIOGRAMA PEDIATRICO R$ 121,60 R$ 8,66 R$ 130, ECOCARDIOGRAMA SOB STRESS FISICO R$ 121,09 R$ 8,62 R$ 129,71

7 643 HOLTER 24 HORAS R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, MAPA R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, TESTE ERGOMETRICO R$ 132,65 R$ 9,44 R$ 142,10 Grupo: 22 NEUROLOGIA 51 Aplicação de Botox R$ 386,91 386, ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO R$ 97,28 R$ 6,93 R$ 104, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA R$ 97,28 R$ 6,93 R$ 104, ELETRONEUROMIOGRAFIA 1 MEMBRO R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, POLISSONOGRAFIA R$ 497,45 R$ 35,42 R$ 532,87 Grupo: 23 PNEUMOLOGIA 664 ESPIROMETRIA R$ 60,80 R$ 4,33 R$ 65, BRONCOSCOPIA/BRONCOFIBROSCOPIA R$ 480,00 R$ 34,18 R$ 514,18 Grupo: 24 UROLOGIA 849 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA R$ 1.326,53 R$ 94,45 R$ 1.420, RETRATAMENTO DE LITOTRIPSIA - SUBSEQUENTE R$ 884,35 R$ 62,97 R$ 947,32 Grupo: 25 OTORRINOLARINGOLOGIA 880 NASOFIBROSCOPIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NARIZ/OUVIDO S/ ANESTESIA R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, VIDEOLARINGOSCOPIA R$ 165,82 R$ 11,81 R$ 177,62 Grupo: 26 OFTALMOLOGIA 766 CERATOMETRIA R$ 3,73 R$ 0,27 R$ 3, MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR R$ 32,32 R$ 2,30 R$ 34, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO R$ 19,17 R$ 1,36 R$ 20, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA R$ 32,32 R$ 2,30 R$ 34, BIOMETRIA ULTRASSÔNICA ( MONOCULAR) R$ 32,32 R$ 2,30 R$ 34,62 Grupo: 27 RX CONTRASTADOS 548 DENSITOMETRIA OSSEA R$ 71,85 R$ 5,12 R$ 76, RADIOGRAFIA DE ARTOGRAFIA R$ 105,39 R$ 7,50 R$ 112, RADIOGRAFIA DE COLANGIO POS-OPERATORIA R$ 91,32 R$ 6,50 R$ 97, RADIOGRAFIA DE COLANGIO PRE-OPERATORIA R$ 91,32 R$ 6,50 R$ 97, RADIOGRAFIA DE DACRIOCISTOGRAFIA R$ 109,27 R$ 7,78 R$ 117, RADIOGRAFIA DE DUCTOGRAFIA R$ 118,46 R$ 8,43 R$ 126, RADIOGRAFIA DE ENEMA R$ 108,07 R$ 7,69 R$ 115, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO R$ 76,54 R$ 5,45 R$ 81, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO R$ 94,21 R$ 6,71 R$ 100, RADIOGRAFIA DE FISTULOGRAFIA R$ 105,39 R$ 7,50 R$ 112, RADIOGRAFIA DE HIPOFARINGE R$ 62,88 R$ 4,48 R$ 67, RADIOGRAFIA DE HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 105,39 R$ 7,50 R$ 112, RADIOGRAFIA DE PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 112,88 R$ 8,04 R$ 120, RADIOGRAFIA DE PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 85,47 R$ 6,09 R$ 91, RADIOGRAFIA DE SIALOGRAFIA R$ 108,83 R$ 7,75 R$ 116, RADIOGRAFIA DE TRANSITO INTESTINAL R$ 107,88 R$ 7,68 R$ 115, RADIOGRAFIA DE URETROCISTOGRAFIA R$ 112,88 R$ 8,04 R$ 120, RADIOGRAFIA DE UROGRAFIA VENOSA R$ 118,72 R$ 8,45 R$ 127, RADIOGRAFIA DE DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE R$ 108,43 R$ 7,72 R$ 116,15 Grupo: 28 MAMOGRAFIAS 903 MAMOGRAFIA R$ 55,27 R$ 3,94 R$ 59, MAMOGRAFIA SISTEMA FAEC (50 A 69 ANOS) R$ 49,74 R$ 3,54 R$ 53,29 Grupo: 29 CONSULTAS (URGÊNCIAS) 181 CONSULTA CIRURGIA PLASTICA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA CIRÚRGIA PEDIÁTRICA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM ANGIOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM CARDIOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM CIRURGIA GERAL (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM CIRURGIAO DO APARELHO DIGESTIVO (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM CIRURGIAO TORACICO (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM DERMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42

8 191 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM HEMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM MEDICINA INTERNA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM NEFROLOGISTA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM NEUROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM NEUROPEDIATRIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM OFTALMOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM ORTOPEDIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM PEDIATRIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM PNEUMO PEDIATRA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM PNEUMOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM PROCTOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM REUMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM TRAUMATOLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118, CONSULTA EM UROLOGIA (URGÊNCIA) R$ 110,54 R$ 7,87 R$ 118,42 Grupo: 41 PROCEDIMENTOS 862 PEQUENOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS R$ 88,43 R$ 6,30 R$ 94,73 Grupo: 02 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ESPECIALIZADOS 143 APICECTOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETROGADA R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE) R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, BIOPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, BIOPSIA DE SEIO PARANASAL R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR R$ 80,00 R$ 5,70 R$ 85, EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE R$ 60,00 R$ 4,27 R$ 64, EXODONTIA MÚLTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, FRENECTOMIA R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO/IMPACTADO) R$ 170,00 R$ 12,10 R$ 182, REMOÇÃO DE TORUS E EXOSTOSES R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA/ DENTÁRIA R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MAXILO - MANDIBULAR R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR R$ 200,00 R$ 14,24 R$ 214, TRATAMENTO CIRURGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL/ ORO - NASAL R$ 300,00 R$ 21,36 R$ 321, TRATAMENTO CIRURGICO PARA TRACIONAMENTO DENTAL R$ 150,00 R$ 10,68 R$ 160, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA/ EXTRAORAL R$ 30,00 R$ 2,14 R$ 32, TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, ULOTOMIA/ULECTOMIA R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53,56 Grupo: 03 CONSULTAS / PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ESPECIALIZADOS 167 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR AT ESPECIALIZADA R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM R$ 100,00 R$ 7,12 R$ 107, DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO - DENTÁRIA R$ 200,00 R$ 14,24 R$ 214, REDUÇÃO DE FRATURA ALVEOLO - DENTÁRIA SEM OSTEOSSÍNTESE R$ 150,00 R$ 10,68 R$ 160,68

9 166 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO - MANDIBULAR R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO) R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO - DENTAL R$ 50,00 R$ 3,56 R$ 53,56 Grupo: 12 ENDODONTIA 125 OBTURAÇÃO DE DENTE DECIDUO R$ 108,28 R$ 7,71 R$ 115, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR R$ 203,19 R$ 14,47 R$ 217, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE COM TRÊS OU MAIS RAÍZES R$ 283,42 R$ 20,18 R$ 303, OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR R$ 142,64 R$ 10,16 R$ 152, PULPOTOMIA DENTARIA R$ 59,24 R$ 4,22 R$ 63, RADIOGRAFIA PANORÂMICA R$ 30,00 R$ 2,14 R$ 32,14