Diagnóstico e tratamento da Colangite IgG4. Claudia Alves Couto HC- UFMG

Transcrição

1 Diagnóstico e tratamento da Colangite IgG4 Claudia Alves Couto HC- UFMG

2 Diagnóstico e tratamento da Colangite IgG4 Conceito de Doença Sistêmica associada à IgG4 Conceito de Colangite associada à IgG4 Etiopatogenia e epidemiologia Diagnóstico Tratamento

3 Doença sistêmica por IGG4 Pancreas 2001 Vias biliares Glandulas salivares Rins Sistema CV (aorta) Glandulas lacrimais Retroperitoneo Mediastino/pulmoes Sistema nervoso 60% multiorgânico Histologia: infiltrado inflamatório linfoplasmocitario com reatividade para IgG4-4 fibrose estoriforme, flebite obliterativa. IgG4 e IgE séricas elevadas lesões tumorais Faz parte do DD na pancreatite idiopática e CEP

4 Colangite associada à IgG4 Conceito Manifestação hepatobiliar da DS-IgG4, associada ao acometimento pancreático. Caracteriza-se: infiltrado linfoplasmocitário IgG4 + trato biliar estenoses biliares icterícia obstrutiva/colestase. Resposta ao tratamento com corticosteroides. Diagnóstico parâmetros clínicos, sorológicos, radiológicos e histológicos. DD: CEP, colangiocarcinoma e adenocarcinoma pâncreas

5 Colangite IgG4 - Etiopatogenese Autoimunidade: AA, hipergamaglobulinemia, resposta a corticoide Associação com alergia, rinite, sinusite Susceptibilidade genética HLA japoneses e Koreanos Triggers: infecçao H pylori Fatores ambientais : solventes e gases industriais Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:

6 Epidemiologia: Colangite IgG4 Limitada, doença rara Mais frequente homens, sexta década Japão: Prevalência de 2.2/10 5 Incidência de 0.9 por 10 5 /ano Prevalência em pacientes com CEP 7% a 9% Prognóstico melhor do que o da CEP Mendes FD, et al. Am J Gastroenterol 2006;101: Kanno A, et al. Pancreas 2012; 41:

7 Colangite IgG4- quadro clinico Sintomas se sobrepõem aos de pancreatite autoimune Icterícia obstrutiva, prurido, emagrecimento, dor abdominal,anorexia, esteatorreia e diabetes Laboratoriais: Aumento FA (90%), GGT e bilirrubina. Alterações bioquímicas de pancreatite. Aumento de IgG e IgG4 sérica- 60 a 80% Culver EL, et al. Am J Gastroenterol. 2016

8 Principais casuísticas publicadas: Colangite associada à IgG4 Manifestaçoes Ghazalle A, 2008 Mayo Clinic Huggett, 2014 RU Tanaka, 2017 Japao N / seguimento 53 / 6m 115 / 33m 527/4.1a Sexo masculino 83% 74% 83% Idade media Ictericia 77% 74% 35% Dor abdomninal 26% 37% 11% Acomet. Pancreatico/ 92%/- 92%/43% 87%/25% outros IgG serica > 135 mg/dl 73% 70% 84%

9 The HISORt :critérios para colangite IgG4 Histology of Bile duct Imaging of bile duct Serology Other organ involvment Response to steroid therapy Definitivo Colangite esclerosante linfomasmocitica em espécimes ressecados.(ii com ao menos 10 cels/cga nos e próximo aos ductos biliares com flebite obliterativa e fibrose estoriforme) Biopsia ducto biliar * com ao menos 10 cels/cga positivas para IgG4 (sugestivo) Uma ou mais estenoses envolvendo ductos biliares intra-hepaticos, extra-hepaticos proximais ou intra-pancreaticos. Nível aumentado de IgG4 (normal 4 a 140mg/dl) Pâncreas: achados clássicos de PAI imagem Fibrose retroperitoneal, rins ou glândulas salivares/lacrimais Normalização das EH ou resolução das estenoses (Embora a resolução da estenose possa não ser vista logo no inicio do tratamento ou em pacientes com predomínio de estenose) (1) histologia típica por ressecção pancreática ou biopsia pancreática (2) achados clássicos imagem de colangite/pai com níveis séricos aumentados de IgG4 na ausência dos critérios definitivos com alto index de suspeição, após exclusão de malignidade, a resposta ao tratamento de prova por 4 semanas confirma o diagnostico. Ghazale A, et al. Gastroenterology 2008

10 Japanese IgG-4 Scleronsing cholangitis criteria Imagem ducto biliar Sorologia Envolvimento outro orgao Histologia ducto biliar Diagnóstico (apos exclusão de PSC, doenças malignas e CEP) 1-Estenoses biliares difusas ou segmentares dos ductos intra ou extra-hepaticos associado a espessamento da parede dos ductos 2-Nivel aumentado de IgG4 (>135mg/dl) 3-PAI, dacrioadenite/sialoadenite por IgG4 ou Fibrose retroperitoneal 4- Histologia mostrando: a) Infliltração linfomasmocitica intensa em espécimes ressecados b) Infliltração por plasmocitos IgG4 +.(menos 10 cels/cga) c) Fibrose estoriforme d) Flebite obliterativa Opcional: resposta ao corticoide Definitivos: Combinaçoes de (1) e (3); (1), (2) e (4) a/b; (4) a/b/c Provável: combinação de (1), (2), e opcional Possível: combinação de (1) e (2)

11 Biopsia de ducto biliar com imunohistoquimica mostrando mais de 10 plasmocitos IgG-4 positivos por CGA.

12 Colangite IgG4- Papel da CPRE Fundamental na investigação Citologia por escovado importante para excluir malignidade Biopsia via endo-biliar por visualização direta Considerado método seguro infiltrado de plasmócitos IgG4-positivas em 53-80% dos pacientes com PAI. Recomenda-se a colocação de stents nas estenoses dominantes mesmo se o tratamento com corticoide for instituído (risco de sepse apos procedimento) Culver EL, et al. Am J Gastroenterol. 2016

13 Tanaka, 2017 N=527 64% 5% 8% 10% 10%

14 Hubers LM. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:

15 Colangite IgG4 como CEP ( estenoses intra-hepaticas) GHAZALE ET AL. GASTROENTEROLOGY Vol. 134, No. 3

16 Joshi D & Webster GJ. Aliment Pharmacol Ther Diagnóstico diferencial com CEP CEP Colangite IgG Sexo M/F 1.5:1 7:1 Idade inicio <40 anos >50 anos Apresentação Colestase Ictericia obstrutiva Alterações biliares irregularidades, múltiplas estenoses difusas intra e/ou extrahepática <20% >70% Níveis séricos elevados de IgG4 Envolvimento pancreatico <5% >80% Não Envolvimento sim multiorgânico Associação com DII 80% <10% Resposta a corticosteroides Raro sim estenoses longas e regulares, acometimento colédoco distal

17 IgG4 sérica no diagnostico da colangite IgG4 Elevada em apenas 60 a 80% Niveis podem ser detectados apenas no seguimento Baixo valor preditivo positivo >2X doença multiorganica, maior recidiva Niveis > 207 DD com colangiocarcinoma e CEP Niveis > 4X excluem colangiocarcinoma Níveis reduzem com o tratamento, normalizam em 50% apos 24m Culver EL, et al. Am J Gastroenterol. 2016

18

19 Icterícia + dilatação biliar US Envol. Outro órgão +/- elev IgG4 TC T/A/P + IgG4 serica S CRNM/CT pancreas Estenose biliar seguimentar/difusa N Necessidade de int. biliar? S CPRE (biopsia intra-ductal, Biópsia ampular, stents SN) N EDA +biopsia ampular Considerar CPRE/pouco provável C-IgG4 Histologia compatível: IgG4+ Positiva mais de 10 cels /CGA, Fibrose estoriforme, flebite obliterativa N Presença de massa abordável Por biopsia guiada N Considerar diag alternativo/ acompanhamento S S N Tratamento prednisona 40mg/dia Resposta após 4/6 sem Melhora S Reduzir 5mg 15/15 dias Considerar manutenção longo prazo Adaptado de Joshi D & Webster GJ. Aliment Pharmacol Ther. 2014

20 Diagnóstico e tratamento da Colangite IgG4- tratamento Prednisona 30 a 40mg/dia 4 sem Resposta avaliar em 4 a 6 semanas Reduzir 5mg, 15/15 dias Melhora da função do órgão, sintomas Redução estenoses, massas Queda IgG sérica Tratamento de manutenção?* Azatioprina associada: 1a 2mg/kg/dia + Pred 5 mg/dia. Doença refrataria a corticoide: MMF, rituximabe * Doença Multiorgânica, IgG4 inicial>2x Estenoses intra-hepáticas Joshi D & Webster GJ ; Ghazalle A, 2008 Culver EL, et al. Am J Gastroenterol. 2016

21 Resposta ao tratamento/prognóstico colangite IgG4 Manifestoes Ghazalle A, 2008 Mayo Clinic Huggett, 2014 RU Tanaka, 2017 Japao N / seguimento 53 / 6m 115 / 33m 527/4.1a colangiocarcinoma 1 caso 11% 0.7% Ressecção cirurgica 18 ( 34%) 21% 8% Resporta tto 60% 97% (n=98) 90% Tto de manutençao 54% 36% 63% Recidiva/resestenose 54%/- 50% -/19% Dilatação/ stenting Cerca de 50% 53% 50% Sobrevida em 5 anos - Reduzida/ mortalidade 10% Fatores prognósticos Estenose proximal Doença extrapancreatica, neoplasia maligna Igual pop Doença benigna

22 OBRIGADA!