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2 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 CLÍNICA MÉDICA ) Paciente de 6 anos, tabagista e etilista, em acompanhamento crônico reumatológico e neurológico em função de arterite de Takayasu e quadro de paraparesia espástica de membros inferiores, é internado para realizar pulsoterapia com corticoide e iniciar tratamento com tocilizumab (anticorpo monoclonal antiinterleucina 6). Ao exame físico, além do quadro neurológico descrito e da ausência de pulsos arteriais no membro superior esquerdo e da carótida comum esquerda, são observadas lesões cutâneas eritematosas, lineares ou serpiginosas, levemente abauladas (em forma de túneis subcutâneos), localizadas nas nádegas e na região perianal. Em preparação para o início do tratamento imunossupressor, são prescritas diversas medicações que, entretanto, não são administradas por estarem em falta. Cerca de 4 horas após iniciada a pulsoterapia com metilprednisolona, o paciente é encontrado febril (8,5ºC), taquicárdico (0bpm), taquipneico (8irpm), hipotenso (PA = 88 x 40mmHg) e com rebaixamento do nível de consciência. O leucograma revelou leucocitose (6.800/mm ) e desvio à esquerda (% de formas jovens), não sendo observados eosinófilos no sangue periférico. De acordo com o caso apresentado: a) Aponte a causa provável da deterioração clínica do paciente em decorrência da pulsoterapia. b) Cite o fator de risco precedente que favoreceu a deterioração clínica observada com o tratamento instituído. c) Apresente o significado das lesões cutâneas encontradas. d) Justifique o quadro apresentado 4 horas após a instituição do tratamento imunossupressor. Página de

3 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 ) Imigrante português de 68 anos comparece à consulta médica para avaliação de exames laboratoriais que haviam sido solicitados há 0 dias, em razão de queixas de adinamia, cansaço e poliúria. Inveterado glutão, dono de um apetite voraz, ele nega histórico patológico pregresso relevante, tabagismo e etilismo e não traz outras características dignas de nota na sua anamnese. Ao exame físico: verifica-se IMC = 5kg/m, PA = 70 x 00mmHg e FC = 76bpm; ele está corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril, com perfusão capilar periférica adequada. Os exames dos aparelhos cardiovascular, respiratório e neurológico, do abdome e dos segmentos corporais encontram-se normais. Os exames complementares revelam: hemograma completo normal; glicemia de jejum = 87mg/dL; ureia = 8mg/dL; creatinina = 0,6mg/dL; ácido úrico = 7,9mg/dL; colesterol total = 98mg/dL; LDL-colesterol = 9mg/dL; HDL-colesterol = mg/dl; triglicerídeos = mg/dl; sódio e potássio sérico normais; clearance de creatinina estimado = 45ml/min. Ao final da consulta, além da prescrição médica (dieta, exercícios físicos, fármacos), são solicitadas mais avaliações complementares, que incluem a realização de exame de fundo do olho e pesquisa de microalbuminúria. A respeito do caso apresentado: a) Apresente os critérios diagnósticos definidores da principal doença que afeta o paciente. 4 5 b) Cite o intervalo de valores da albuminúria que permitem diagnosticar a presença de microalbuminúria. c) Assinale as intervenções terapêuticas úteis no sentido de prevenir a progressão da nefropatia existente. 4 5 d) Aponte os alvos terapêuticos relativos ao nível da hemoglobina Ac e da dislipidemia desse paciente. 4 Página de

4 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 CIRURGIA GERAL ) Homem de 7 anos apresentou queda após colisão entre sua bicicleta e um automóvel, havendo trauma contuso de epigástrio e de mesogástrio pelo guidão da bicicleta. Ele foi resgatado pelos bombeiros e, ao dar entrada na sala de trauma, possuía os seguintes sinais vitais e alterações: PA = 0 x 90mmHg, FC = 88bpm, FR = 8irpm, Glasgow = 5; aparelho respiratório = MVUA sem RA, Ap CV = RCR T, BNF, sem sopros; abdômen peristáltico, depressível e doloroso à palpação profunda em mesogástrio, onde há uma escoriação com pequeno hematoma; membros inferiores e superiores sem alterações. Diante desse caso clínico: a) Indique o exame complementar não invasivo e inócuo que pode ser realizado para afastar trauma abdominal contuso de maior gravidade. b) Cite as quatro regiões anatômicas que devem ser avaliadas pelo exame complementar indicado no subitem a. 4 c) O resultado do exame indicado no subitem a não apresentou alterações. Por isso, o paciente recebeu alta com medicações sintomáticas no mesmo dia. Após cinco dias, ele retornou ao setor de emergência, queixando-se de dor abdominal em barra nas últimas 48 horas, a qual apresentou piora progressiva e irradiação para dorso principalmente após alimentação. Ele referiu inapetência e aumento do volume abdominal nas últimas 4 horas. Aponte três exames laboratoriais complementares que devem ser indicados na consulta de retorno. Página 4 de

5 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 d) Na consulta atual, foi solicitada uma tomografia computadorizada, a qual evidenciou contusão pancreática leve, que evoluiu para pancreatite aguda leve. Por isso, o paciente foi internado para realizar terapia clínica/medicamentosa e demonstrava muito receio em ser operado. O médico advertiu o paciente que seu caso poderia evoluir com piora e, assim sendo, não haveria possibilidade de tratamento clínico. Indique três situações em que o paciente poderia vir a ser operado devido a complicações dessa doença. ) Paciente de 65 anos, hipertenso descompensado e diabético, dá entrada na emergência apresentando distensão abdominal e vômitos. Refere estar sem evacuar e eliminar flatos há quatro dias. Na HPP, relata episódios de dor recorrente em hipocôndrio direito. Ao exame, encontra-se desidratado, taquicárdico e hipotenso. Foi realizada radiografia do abdome que evidenciou distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos e imagem calcificada em fossa ilíaca direita e hipocôndrio direito. Com base nessas informações: a) Aponte a principal hipótese diagnóstica para este quadro oclusivo. b) Cite outro sinal radiológico típico que corroboraria para a hipótese diagnóstica. c) Identifique o provável local da obstrução. d) Cite o tratamento cirúrgico indicado. Página 5 de

6 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA 5) Paciente de 9 anos, obesa, oligomenorreica, com infertilidade primária e sinais de acantose nigricans. Espermograma do parceiro não apresentou anormalidades significativas. A histerossalpingografia evidenciou prova de Cotte positivo bilateral. Com base no caso apresentado: a) Determine a primeira hipótese diagnóstica para a causa da infertilidade. b) Descreva duas características evidenciadas por ultrassonografia transvaginal esperadas em casos como este. c) Indique o tratamento medicamentoso, de escolha, para corrigir essa disfunção. d) Identifique a alteração metabólica que se encontra frequentemente associada a essa disfunção e determine a medicação comumente usada nesse tratamento. Página 6 de

7 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 6) Secundípara de 6 anos procurou a maternidade em 8/07/6, queixando-se de perda líquida há quatro horas. Ao exame clínico, mostrava-se em bom estado geral, com PA = 0 x 70mmHg, PR = 84ppm, FR = 6irpm, temperatura axilar = 6,4ºC, FU = cm, ausência de metrossístoles, feto em apresentação cefálica, dorso à esquerda e BCF= 40bpm. Informa DUM em 8//5 e primeira USG em /0/6, revelando IG de nove semanas na ocasião. O obstetra fez a hipótese de rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) e internou a paciente para avaliar melhor o caso. Com base no caso clínico descrito: a) Calcule a idade gestacional da paciente utilizando a DUM () e utilizando os dados fornecidos sobre a ultrassonografia (). () () b) Defina RPMO. c) Cite dois métodos diagnósticos com resultados que confirmariam a RPMO. d) Cite duas contraindicações para o tratamento conservador. Página 7 de

8 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 PEDIATRIA 7) Lactente de meses é internado com quadro de taquidispneia há dois dias. Segundo a mãe, o mesmo teve início com obstrução nasal, tosse e febre baixa não aferida. O pai da criança está resfriado. Na história gestacional e do parto, a criança nasceu de parto cesáreo e foi prematura de semanas. A mãe refere que foi encaminhada para a criança receber uma injeção que deveria ser realizada antes do início do outono, mas não conseguiu levá-la a tempo. Ao exame, a criança está em bom estado geral, hidratada e afebril, porém apresenta FR=56 ipm, tiragem subcostal moderada e saturação de O de 90%. A ausculta respiratória revela sibilos difusos e a ausculta cardíaca é normal. O fígado encontra-se a cm do RCD. O pediatra faz uma prova terapêutica com beta agonista, mas mesmo depois de três nebulizações não há mudança do quadro. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação e pequena área de atelectasia em lobo superior esquerdo. Considerando o caso descrito, responda: a) Cite o principal agente etiológico. b) Justifique a ausência de resposta ao beta neste caso. c) Aponte o mecanismo de ação da injeção a que a mãe se referiu. d) Cite um dado a ser pesquisado na história neonatal que poderia falar a favor de pneumonia afebril do lactente. Página 8 de

9 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 8) Lactente de 8 meses apresenta há dias quadro de diarreia líquida (4 episódios/dia). A mãe nega febre ou presença de sangue nas fezes. Relata também que os irmãos de seis e oito anos de idade tiveram o mesmo quadro, porém com melhora em até sete dias de doença. Tem se alimentado normalmente, porém a mãe tem notado piora da diarreia após administração de mamadeira com leite. Ao exame, a criança encontra-se em bom estado geral, chora com lágrimas, não tem sede, é eutrófica, FC=8bpm, FR=4ipm, com boa perfusão capilar, não há alterações ao exame cardiovascular e respiratório. O abdome se apresenta distendido, porém flácido e indolor à palpação. Orofaringe e otoscopia sem alterações. Considerando o caso, responda: a) Classifique a diarreia quanto à sua duração e aponte a etiologia mais comum. b) Cite a provável causa para piora da diarreia após administração da mamadeira. c) Indique o plano terapêutico adequado quanto ao estado de hidratação da criança. d) Cite dois dados no relato do caso que falam a favor de um bom prognóstico. Página 9 de

10 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL 9) Com base no genograma responda os itens a seguir: a) Aponte duas falhas desse genograma. b) Identifique a dinâmica da relação familiar entre Denise e o seu filho. c) Identifique o ciclo de vida dessa família. d) O médico de família deve ajudar o casal a realizar algumas mudanças de adaptação. Crie um plano de cuidado para a família com base na fase do ciclo de vida deles. Página 0 de

11 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 0) Com base no caso clínico, abaixo, responda as perguntas a seguir: Maria, 58 anos, branca, mãe solteira, empregada doméstica. Mora com sua neta Paula, de 6 anos, filha de Joana, anos. Com a implantação da equipe de saúde da família, pediu à agente comunitária de saúde que marcasse uma consulta, pois não estava se sentindo bem. Na avaliação pré-consulta consta: a) motivo da consulta bolo na garganta e sede ; b) usa medicamentos para hipertensão e gastrite (hidroclorotiazida 5mg/dia; enalapril 0mg x/dia; omeprazol 0mg/dia); c) sedentária; PA = 50 x 90; PR = 88; HGT = 50; peso = 78kg; altura =,55m. Na consulta, ela conversou com o médico: Médico: Bom dia, D. Maria. Em que posso ajudá-la? Maria: Sinto um aperto como se fosse um bolo na garganta. Médico: Bolo na garganta, D. Maria? Conte mais sobre isso. Maria: Sinto esse bolo sempre que me aborreço. Médico: Como assim? Maria: Quando brigo com minha neta, ela não me respeita... Médico: A senhora quer falar mais sobre esse problema? Maria: É uma menina muito agressiva [pausa]. Não quer estudar, só pensa em namorar e fica o dia todo andando com um pessoal esquisito. Médico: A senhora tem o apoio de sua filha? Maria: Ela saiu de casa e eu tive que criar a menina sozinha. Médico: Sobre este bolo, ele acontece em outras situações? Maria: Principalmente à noite, quando vou me deitar e fico pensando na vida. Médico: Tem sentido mais alguma coisa? Maria: Muita sede e acordo à noite para urinar. Médico: Está perdendo peso? Maria: Não. Estou engordando cada dia mais. Médico: Tem dificuldade ou dor para engolir? Maria: Não. Médico: Como está usando seus remédios? Maria: Tomo todo dia, mas às vezes esqueço. Médico: Essa preocupação com sua neta deve estar deixando a senhora mais ansiosa. Isso pode estar contribuindo para causar o bolo na garganta, o ganho de peso e aumentar a pressão. O que acha? Maria: Também acho que esses problemas estão me deixando doente, mas não consigo mudar as coisas. Página de

12 RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 07 Medico: A sua glicose já foi alta alguma vez? Maria: Tive diabetes gestacional e a minha mãe amputou a perna pelo diabetes. Médico: Para entender melhor o que está acontecendo, vou pedir alguns exames. Mas seria importante também tentar ajudar sua neta, assim estaremos lhe ajudando. O que acha de marcarmos uma consulta pra ela? Maria: Posso fazer os exames e falo com minha neta sobre a consulta. Médico: Então, está combinado. Após o exame físico, o médico solicita os exames complementares, faz a prescrição, verifica se ela entendeu, marca o retorno para duas semanas e agenda uma consulta para Paula. Maria esboça um sorriso e agradece pela consulta. a) Identifique três etapas do Método Clinico Centrado na Pessoa que foram utilizadas na abordagem feita pelo médico à D. Maria. b) A senhora quer falar mais sobre esse problema? Ao usar esta frase, o médico utilizou uma técnica de comunicação que permite diminuir os vícios de uma coleta dirigida e superficial de dados e facilita a realização de uma boa consulta. Cite o nome desta técnica de comunicação. c) Cite duas medidas de intervenção que podem melhorar a adesão ao tratamento de D. Maria. d) Na consulta seguinte, os resultados dos exames mostraram: hemograma normal, glicemia de jejum = mg/dl; hemoglobina glicada = 6,4%; creatinina = 0,9; ECG normal. Indique o exame que deve ser solicitado para complementar a investigação e cite três fatores de risco presentes no caso que aumentam a suspeita clínica. 4 Página de

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