Bronquiectasias não Fibrose Quistica

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1 Bronquiectasias não Fibrose Quistica Aspectos microbiológicos relevantes Leiria,28 MAIO 2011

2 Bronquiectasias não Fibrose Quistica afectam uma população heterogénea de doentes com etiologias muito diferentes, incluindo as de causa desconhecida grande susceptibilidade para contrair infeções brônquicas e desenvolver resposta inflamatória ausência de normas sobre bronquiectasias estratégias de atuação >>>>>>>colonização-infeção

3 Colonização infecção Entidade com características clínicas e microbiológicas claramente definidas, que se desenvolve no contexto fisiopatológico determinado por certas doenças crónicas, como as bronquiectasias, a doença pulmonar crónica obstrutiva e a fibrose quistíca As alterações anatómicas e fisiológicas das vias respiratórias nestas patologias (como a dilatação brônquica anormal e irreversível) traduzem-se na presença persistente, numa localização habitualmente estéril, de microrganismos potencialmente patogénicos

4 Colonização infecção Não há necessariamente um mecanismo virulento ativo, nem está implicada uma invasão bacteriana dos tecidos Efeito patogénico passivo pela presença continuada Efeito patogénico passivo pela presença continuada de microrganismos na mucosa brônquica e suas secreções, com elevada densidade de células bacterianas por unidade de superfície, estando a capacidade de eliminação por parte do hospedeiro muito diminuída

5 Colonização infecção Redução física no acesso do oxigénio aos alvéolos água, oxigénio e nutrientes são disputados (processos metabólicos do hospedeiro versus crescimento bacteriano) processos catabólicos e autólise das bacterias com libertação substâncias indutoras de proinflamação local Altas densidades bacterianas favorecem aparecimento de estirpes variantes com altos níveis de resistência aos antimicrobianos e variantes com hiperexpressão de mecanismos de virulência efeito patogénico ativo

6 Colonização infecção colonização bronco pulmonar basal com frequentes exacerbações agudas, pelo sobrecrescimento do próprio microrganismo colonizador deterioração progressiva da função pulmonar, com difícil erradicação dos microrganismos colonizadores Objectivos da nossa estratégia: Manutenção de uma carga bacteriana basal o mais baixa possível Redução rápida do inóculo bacteriano nas exarcebações

7 Microrganismos mais frequentes poucos dados publicados sobre o perfil microbiológico dos doentes com bronquiectasias Bronchiectasis. CHEST, 2008 Anne E. O Donnell, MD

8 Microrganismos mais frequentes Inicial :Haemophilus influenzae 47%; Pseudomonas aeruginosa 12%; sem patogénios isolados 21% follow-up: Haemophilus influenzae 40%; Pseudomonas aeruginosa 18%; sem patogeneos isolados 26% Prevalência da resistência antibiótica: de 13% para 30% Indivíduos sem microrganismos isolados apresentam a forma mais moderada da doença e os que têm Pseudomonas aeruginosa apresentam a mais grave Registo de doentes colonizados pelo mesmo microrganismo ao longo dos 5 anos Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW.

9 Microrganismos mais frequentes estudo de 2010 que envolve uma revisão das amostras de 143 doentes com bronquiectasias não FQ de um período de 12 anos. sem patogeneos isolados 20% Isolamentos:» Haemophilus influenzae 52%;» Pseudomonas aeruginosa 43%;» Streptococcus pneumoniae 34%» Enterobactereaceas 30%» Moraxella catarrhalis 27%» Staphylococcus aureus 24% Colonização:» Haemophilus influenzae 33%;» Pseudomonas aeruginosa 35% THORAX 2010 P240 Longitudinal study of sputum microbiology in adult non-cf bronchiectasis JGMacfarlene; PMcAlinden; ADeSoyza

10 Microrganismos mais frequentes ADULTOS: Haemophylus influenza Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (se colonizador crónico requer reavaliação) Outros bacilos Gram negativo Micobacterias Fungos CRIANÇAS: Haemophylus influenza Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa (se colonizador crónico é necessário descartar a hipótese de FQ)

11 Microrganismos mais frequentes Pseudomonas aeruginosa dos mais frequentes maior gravidade (mais exacerbações, mais hospitalizações) deterioração mais rápida da função pulmonar pior qualidade de vida padrão de colonização surge similar nas diferentes doenças pulmonares obstrutivas já referidas recomendações estabelecidas para os doentes com FQ

12 Pseudomonas aeruginosa Morfotipos não mucoides; sensíveis aos antimicrobianos; baixa densidade bacteriana Aparecimento intermitente em amostras sucessivas Uma vez estabelecida a colonização-infeção crónica é quase impossível a sua irradicação Processo adaptativo responsável pela persistência destas estirpes nas vias respiratórias, envolve alterações fisiológicas e genéticas

13 Pseudomonas aeruginosa importante diversificação fenotípica como processo adaptativo ao novo nicho ecológico Alta prevalência de estirpes hipermutadoras (mutação espontânea até 1000 vezes superior ao normal, para qualquer gene) >> raras nas infeções agudas

14 Pseudomonas aeruginosa Resistência antibiótica A elevada prevalência da resistência aos antimicrobianos deve-se às estirpes hipermutadoras estudos in vivo e in vitro demonstram que estas estirpes podem desenvolver resistência a quase todos os antibióticos, em apenas algumas horas, quando usados em monoterapia Capacidade de desenvolver resistência mediante mutações cromossómicas a praticamente todos os antibióticos usados, incluindo betalactâmicos, fluoroquinolonas e aminoglicosidios Seleção de estirpes multirresistentes como consequência do uso prolongado de antibioterapia

15 Pseudomonas aeruginosa Mutações adaptativas Transição de um estado de crescimento de células livres suspensas em meio aquoso para o crescimento em biofilmes estructuras supracelulares (comunidades multicelulares) complexas e bem organizadas, espacial e funcionalmente, que crescem sobre uma superfície viva ou inerte Matrix impenetrável em torno das bactérias>>> proteção contra antimicrobianos e sistema imunitário do hospedeiro >>> graves lesões pulmonares Esta transição depende da ação dos sistemas de comunicação intercelular, que são activados quando a população bacteriana atinge densidade suficiente; sistemas sensores de quorum (quorum sensing)

16 Pseudomonas aeruginosa Mutações adaptativas Da intensa adaptação emergem variantes fenotípicas, caracteristícas da infeção crónica entre os quais o morfotipo mucoso (hiperprodução de alginato), as variantes de crescimento lento (small colony variants, SCV) e os mutantes aflagelados ou com alterações da camada de lipopolissacarideos Morfotipo mucoide correlaciona-se com produção de anticorpos e alterações importantes nos parâmetros pulmonares (maior morbilidade e mortalidade)

17 Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de Pseudomonas aeruginosa

18 Laboratório de microbiologia Esputo é a amostra que melhor reflete o padrão de colonização infeção, com melhor representatividade das diferentes localizações do trato respiratório Um achado consistente em vários estudos é que apesar da presença de esputo purulento, em cerca de 30-40% das amostras, não são isolados microrganismos Recolha de modo a evitar contaminação com flora do trato respiratório superior Transporte imediato para melhor recuperação (Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenza)

19 Laboratório de microbiologia Recolha de uma amostra em cada visita e nas agudizações (importante na deteção precoce da colonização por Pseudomonas aeruginosa, para tentar a sua irradicação) Micobacterias é recomendada a sua pesquisa anual de forma sistemática e sempre que haja uma deterioração da situação clínica sem justificação Fungos é recomendada a sua pesquisa anual de forma sistemática

20 Laboratório de microbiologia Valorização de amostras: Exame direto coloração Gram formação de aglomerados de microrganismos presentes ou de células inflamatórias Não descartamos más amostras células > 10/cp (ampliação de100) leucócitos < 10/cp (ampliação de100) Presença de população microbiana polimorfa abundante Aplicamos os mesmos critérios para todas as situações de colonização - infeção crónica

21 Coloração Gram - Coloração de Gram Esputo ( 100x ) abundantes células inflamatórias e bacilos GRAM negativo Amostra não representativa do trato respiratório inferior. Enviar nova amostra. Amostra com numerosas células epiteliais de descamação e ausência de células inflamatórias e flora bacteriana multipla -

22 Amostra não representativa do trato respiratório inferior. Amostra com numerosas células epiteliais de descamação, ausência de células inflamatórias e flora bacteriana multipla Amostra com raras células epiteliais de descamação, numerosas células inflamatórias e cocos gram negativo

23 Laboratório de microbiologia Exame cultural culturas quantitativas são controversas ( tempo / mão de obra necessária versus a potencial utilidade dos dados obtidos) Deveriam usar-se no entanto na avaliação de novos tratamentos Sementeira utilizando meios de enriquecimento, selectivos e diferenciais

24 Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos Garm negativo

25 Meio de MacConkey com crescimento de bacilos Garm negativo

26 Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos Garm negativo

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28 Meio de gelose sangue com crescimento de colónias alfa hemolíticas (verde) e colónias beta hemolíticas (amarelo)

29 Laboratório de microbiologia Medios de cultivo recomendables, condiciones óptimas de incubación y objetivo de éstos Agar sangre 35 C, 48 h Puede prolongarse su incubación en condiciones adecuadas de humedad hasta 5-7 días para el aislamiento de Nocardia spp. Agar chocolate 35 C, 48 h, CO2; aislamiento de H. influenzae Si hay colonización concomitante por P. aeruginosa, se recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar chocolate com bacitracina Agar de MacConkey 35 C, 48 h Medio selectivo diferencial para bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa Sabouraud ± com antibióticos 30 C, Medios selectivos para el crecimiento de hongos Löwenstein-Jensen/medios líquidos selectivos de enriquecimiento 35 C, 4 semanas; aislamiento de micobacteria VENDRELL M ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS BRONQUIECTASIAS Arch Bronconeumol. 2008;44(11):

30 Laboratório de microbiologia Os tempos de incubação são superiores aos estabelecidos para outras patologias Também a valorização da cultura é diferente Sensibilidade manual das estirpes mucoides, implicando um maior tempo de incubação

31 Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide

32 Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide

33 Laboratório de microbiologia A presença de diferentes morfotipos de um mesmo microrganismo obriga ao isolamento e realização de teste de sensibilidade para cada um deles

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35 Laboratório de microbiologia Os resultados dos testes de sensibilidade são essenciais para estabelecer o tratamento adequado Nem sempre se verifica uma boa correlação entre a sensibilidade in vitro e a resposta ao tratamento quando se usam antibióticos inalados os valores de corte teriam que ser diferentes, porque esta forma de administração permite alcançar concentrações mais elevadas do fármaco na mucosa brônquica

36 Muito obrigada Leiria, 28 MAIO 2011