Pneumonia Nosocomial (PN)

Transcrição

1 Pneumonia Nosocomial (PN) Jorge Luiz Nobre Rodrigues 1- Introdução: É a infecção Associada a Assistência de Saúde (IRAS) que é diagnosticada após 48 horas da internação e que não estava em incubação no momento da chegada ao hospital. São classificadas ainda, como pneumonia hospitalar (PH), pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) e pneumonia associada a assistência de saúde (PRAS). As pneumonias hospitalares (PH) são a segunda causa mais freqüente de IRAS, correspondem a aproximadamente a um quarto de todas as infecções hospitalares (IHs) em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A PH é aquela que ocorre após 48 h da admissão hospitalar, geralmente tratada na unidade de internação (enfermaria/apartamento), não se relacionando à intubação endotraqueal e VM; podendo, entretanto, ser encaminhada para tratamento em UTI, quando se apresenta ou evolui de forma grave. Dentro deste conceito, deve ser considerado o tempo de incubação médio característico de cada germe. Devido a implicações etiológicas, terapêuticas e prognósticas, a PH tem sido classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A PH precoce é a que ocorre até o quarto dia de internação, sendo considerada tardia a que se inicia após cinco dias da hospitalização. Quando a PH acomete pacientes em ventilação mecânica são denominadas de Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica (PAV). Cerca de 90% das Pneumonias nas UTI são associadas à ventilação mecânica (PAV) A PAV é aquela que surge h após intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva. A ventilação mecânica é o principal fator de risco: o risco de 3% ao dia nos 1º cinco dias, 2% ao dia entre 5-10º dia. De modo similar, a PAV também é classificada em precoce e tardia. A PAV precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAV tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM. A Incidência de PAV varia entre 10% a

2 30% dos pacientes em ventilação mecânica ( VM) por mais de 48h. Essa incidência depende do tipo de população avaliada, dos fatores de riscos envolvidos e da intensidade e qualidade das medidas de prevenção implementadas. A pneumonia relacionada à assistência de saúde (PRAS) ocorre em pacientes com as seguintes características: residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar, pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes à atual infecção, pacientes em terapia renal substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da infecção. Com relação aos fatores de prognóstico associados com a mortalidade o mais consistente na literatura é a acurácia do tratamento empírico inicial. O percentual de tratamentos empíricos iniciais inadequados tem variado de 22 a 73%. Sendo que os microrganismos mais frequentemente não considerados nesses tratamentos iniciais são os multirresistentes como as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp e o ORSA ( S. aureus resistente à oxacilina). A Sociedade Americana de Tórax (ATS) e a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) propuseram um guia com estratificação dos pacientes para especificar o tratamento inicial das Pneumonias Nosocomiais (PN). Elas levaram em consideração gravidade da Pneumonia (leve, moderada e grave), época do ínício ( precoce e tardia) e fatores de riscos para microrganismos multirresistentes. Posteriormente uma outra estratificação foi proposta considerando tempo de VM e uso de antimicrobianos (ATB ), que seria tempo < 7 dias de VM e > 7 dias de VM e presença ou não de ATB concomitantes. O algorritmo da IDSA/ATS publicado em 2005 estratifica a PH, PAV e Pneumonia relacionada a Assistência de Saúde (PRAS) em dois segmentos- 1) o tempo de internação - como precoce quando o paciente está com menos de cinco dias de hospitalização e a tardia com tempo superior ou igual a cinco dias.e 2) fatores de risco para germes multiresistentes como uso de ATB nos últimos noventa dias, prevalência de multi-r na unidade ou localidade, imunossupressão adquirida ou induzida por terapias. Considerando esses aspectos, o documento da IDSA/ATS determina uma terapia antimicrobiana apropriada.

3 2- Etiologia/Classificação/Patogênese Patogênese - vários fatores favorecem o aparecimento da PN, como: Troca da microbiota Gram positiva habitual da orofaringe (Corynebacterium spp, Streptococcus sp etc) por Gram negativos geralmente naqueles pacientes com pelo menos uma semana da hospitalização. Aspiração de secreções orofaringe e gástrica (imobilidade, decúbito, SNG, intubação) Bacteremia, translocação bacteriana Outros fatores contribuintes: tabagismo, doença debilitantes, diminuição do reflexo da tosse, cirurgias, obesidade, uso bloqueador H2. Os fatores de risco para PN podem ser classificados em modificáveis ou não modificáveis. Fatores de risco não modificáveis são: idade, escore de gravidade, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), doenças neurológicas, traumas e cirurgias. Os fatores modificáveis podem serem minizados pela implementação de protocolos de prevenção dessa infecção hospitalar.. Tabela 1 - Fatores de risco independentes para pneumonia associada à ventilação mecânica Fatores maiores (OR > 3,0) Trauma Queimadura Doença neurológica* Tempo de ventilação mecânica (> 10 dias)**

4 Broncoaspiração presenciada** Colonização do trato respiratório por bacilos Gram-negativos Antibioticoterapia inicial inadequada Uso de PEEP ( 7,5 cm H2O) Fatores menores (OR 1,5 a 3,0) Doença cardiovascular* Doença respiratória Doença gastrointestinal Cirurgia torácica ou abdominal Administração de bloqueadores neuromusculares** Tabagismo ( 20 maços-anos) Hipoalbuminemia na admissão (Alb 2,2 g/dl) Outros fatores (análise univariada, não confirmados na regressão logística): Idade (> 60a) Sexo masculino Paciente proveniente da emergência Piora do SOFA Nutrição nasoenteral Nutrição enteral por qualquer via

5 SARA Insuficiência renal Bacteremia Dreno de tórax Etiologia Os agentes etiológicos e o padrão de sensibilidade destes variam de hospital para hospital, e esta informação deve ser periodicamente atualizada pela SCIH. Pneumonia Hospitalar de Início Precoce: até 5 dias da internação ou de entubação : Os agentes mais freqüentes são da microbiota endógena: S.pneumoniae, H.influenzae, Gram negativos sensíveis a oxacilina. da comunidade e S.aureus Pneumonia Hospitalar de Início Tardio:> =5 dias da internação ou de entubação.: Geralmente as bactérias Gram negativas representam a maioria dos casos, dentre elas Pseudomonas aeruginosas, Enterobacter spp, Klebsiella spp, E.coli spp, Serratia spp. Em alguns hospitais ou em determinados grupos de pacientes (pacientes neurocirúrgicos, diabéticos, renais crônicos) os S.aureus resistentes a oxacilina são agentes freqüentes. Infecções polimicrobianas são comuns (até 60%) nas PN. A possibilidade de Bactérias multirresistentes, como as produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL), produtoras de beta-lactamase AmpiC (grupo CESP- Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia), Acinetobacter spp, e Pseudomonas aeruginosa multirresistentes Sthenotrophomonas maltophilia, Burkolderia cepacia, assim como as KPC (,produtoras de carbapenemase de amplo espectro) devem ser consideradas principalmente, nas pneumonias tardias, se houve uso prévio antimicrobiano de largo espectro e em pacientes com intubação prolongada.

6 3- Quadro clínico /Diagnóstico Diagnóstico Clínico e Radiológico Raio X com um novo e persistente infiltrado sugestivo de PNM Associado com pelo menos 2 dos seguintes a) Aumento e mudança do aspecto de secreção traqueal b) Febre ( T> 38ºC ) ou hipotermia ( T< 35ºC) -c) Aumento do número de leucócitos > ou < cel/ml d) Piora ventilatória, considerando PaO2/FiO2 Critério microbiológico Culturas positivas de secreções respiratórias na ausência dos critérios clínicos e radiológico Não fazem diagnóstico de pneumonia. Podem representar apenas colonização. Não é justificado cultura de vigilância Recomenda-se que as culturas do material colhido sejam quatificadas: Culturas semi-quantitativas - Aspirado de secreção traqueal com > 10 5 ufc/ml O material para ser considerado adequado deve ter >25 polimorfonucleares < 10 células epiteliais por campo. - Lavado branco-alveolar com > 10 4 ufc/ml ou escovado protegido com >10 3 ufc/ml Hemoculturas: devem-se colher duas amostras de locais diferentes.

7 Pode-se usar o seguinte Escore Clinico (CPIS- escore clinico de infecção pulmonar) em que os achados clínicos, o Gram e culturas do aspirado traqueal, presentes no momento da suspeita diagnóstica, são pontuados, gerando um escore total de, no máximo, 12 pontos (0-12). Ao CPIS superior a seis associou-se a alta probabilidade da presença de PAV, com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%, respectivamente. Tabela 2 - CPIS 1) Febre Entre 38,5 e 38,9,ºC: 1 ponto Abaixo de 36, ºC ou acima de 39,0ºC: 2 pontos 2) Leucocitose Acima de e abaixo de 4.000: 1 ponto bastões maior ou igual a 500- somar + 1 pontos 3) Expectoração Moderada: 1 ponto Grande quantidade: 2 pontos 4) Relação PaO2/FiO2 Maior que 240 ou SARA - 0 pontos Menor ou igual a 240 e ausência de SARA 2 pontos 5) Raio X de tórax = Sem foco : 0 ponto

8 Focos múltiplos irregulares: 1 ponto Foco localizado: 2 pontos =6) Cultura semi-quantitativa da secreção traqueal = crescimento abaixo do cutoff ou não crescimento de bactéria patogência -0 pt = crescimento maior ou igual cutoff -1 pto. Acrescentar 1 ponto se a mesma bactéria aparecer no Gram e na cultura Modificações da forma original do CPIS foram propostas (retirada do critério microbiológico), com o intuito de torná-lo útil como teste de triagem, para a tomada de decisões quanto ao início e à avaliação subseqüente do tratamento. A reavaliação do tratamento deve ocorrer por volta do terceiro dia, quando pacientes respondedores e de melhor prognóstico apresentarão sinais correspondentes de melhora. A utilização desta estratégia pode permitir a interrupção precoce da terapêutica nos pacientes de baixa probabilidade diagnóstica. Nestes casos, pacientes com baixa probabilidade clinica de PAV e com CPIS < 6 no terceiro dia do tratamento empírico, a antibioticoterapia poderia ser descontinuada, sem que, com isso,ocorra aumento da taxa de mortalidade. São consideradas graves as Pneumonias Nosocomiais com FR>30/min FiO2>33 para SatO2>90% Envolvimento multilobar ou bilateral PAS <90mmHg ou PAD <60mmHg 4- Exames complementares:

9 São comuns outras doenças concomitantes, proporcionando infiltrados e consolidações pulmonares, podendo se citar o derrame pleural, edema pulmonar, infarto pulmonar, hemorragia alveolar, atelectasias, síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), e tumores, assim como outras possíveis explicações. Além disto, a radiografia de tórax realizada no leito apresenta limitações que podem comprometer a sua interpretação. Na prática, são utilizados aparelhos portáteis, e os exames são realizados em projeção antero-posterior. Um estudo verificou que a sensibilidade dos aparelhos portáteis usados nas radiografias de tórax é muito baixa para reconhecer opacidades alveolares em segmentos basais pulmonares em pacientes não intubados; tão baixa que pode chegar a apenas 33%. A presença e magnitude das opacidades pulmonares podem, também, ser influenciadas pelo modo ventilatório utilizado: a VM, com pressão de suporte, pode acentuar o tamanho das opacidades, em comparação com a ventilação mandatória intermitente. Os sinais radiológicos têm, no diagnóstico da PAV, sensibilidade de % para infiltrados alveolares, 58 83% para a identificação de broncogramas aéreos, e 50 78% para infiltrado pulmonar novo ou infiltrados progressivos. Entretanto, a especificidade é ainda desconhecida, pois não se sabe ao certo o número de pacientes não afetados, sem alterações radiológicas. A necessidade da realização diária e rotineira de radiografia de tórax nos pacientes internados em UTI é, ainda, motivo de intenso debate. Há, no momento, defensores de duas estratégias: a primeira preconiza a realização de exames rotineiros matinais em todos os pacientes em VM, e em pacientes com problemas cardiopulmonares agudos; na segunda, indica-se a realização da radiografia quando da ocorrência de modificação do estado clínico ou de mudanças de dispositivos invasivos, ou de suporte. Os estudos são contraditórios e apresentam diferenças e limitações metodológicas importantes. A tomografia computadorizada do tórax pode ser mais eficiente no reconhecimento de opacidades pulmonares, especialmente na SARA, onde pode auxiliar na caracterização radiológica da doença, na avaliação da extensão do processo e na detecção de complicações não prontamente

10 identificáveis, como necrose e barotrauma, dentre outras, além de prover indícios mais fidedignos da progressão ou regressão da doença. Entretanto, a sua utilização rotineira na prática clínica é dificultada pelos problemas inerentes aos pacientes críticos, tais como o transporte e a manutenção dos parâmetros da VM A ultra-sonografia de tórax constitui método que, por sua portabilidade e caráter não invasivo, pode ser de auxílio no esclarecimento de alterações parenquimatosas pulmonares, especialmente consolidações. A ultra-sonografia auxilia também no reconhecimento, na localização, e na punção de derrames pleurais. Exames bioquímicos (glicemia, dosagem de eletrólitos), gasometria arterial, e medidas da função renal e hepática, embora não tenham valor na definição etiológica, devem ser realizados. Estes testes auxiliam na avaliação da disfunção orgânica e têm implicações na definição do prognóstico Exames microbiológicos preferir as culturas quantitativas de aspirado traqueal (AT) ou de lavado bronco-alveolar (LBA) A colheita de amostras de secreções das vias aéreas inferiores, para cultura quantitativa, deve ser feita, sempre que possível, antes do início da terapêutica antimicrobiana. Culturas qualitativas do AT não apresentam a mesma confiabilidade das culturas quantitativas para indicar o início do tratamento ou predizer a presença de pneumonia. AT e outros métodos não invasivos quantitativamente cultivados são confiáveis para modificação no tratamento antibiótico; De acordo com a estratégia bacteriológica, devem-se obter amostras das vias aéreas inferiores pela realização de técnicas não broncoscópicas (AT) ou invasiva (LBA por fibrobroncoscopia) para culturas quantitativas. Cultura qualitativa negativa do AT, em paciente não exposto previamente a antibióticos, virtualmente afasta o diagnóstico de PAV. Os materiais obtidos do trato respiratório inferior devem ser processados imediatamente após a colheita.

11 5- Tratamento PROTOCOLO PARA PNEUMONIA HOSPITALAR NÃO PAV SEM ATB PRÉVIO COM ATB PRÉVIO Internado < 5 DIAS : - CEFRIAXONA + AAZITROMICINA LEVO ou Internado >5 DIAS: - CEFEPIMA ± AMICA OU - PIPETAZO ± AMICA - CEFEPIME +- LEVO OU - PIPETAZO +- LEVO OU MEROPENEM +- LEVO OBSERVAÇÕES: Se aspiração: fazer Cefepime com Clindamicina ou pip-tazo (já cobre anaeróbio) Piperacilina/Tazobactan: sempre que possível usar em BIC por 3h; Amicacina: Dose = 15mg/kg/ 1x dia, em 100ml SF, em 1h, por 5 dias, pcte sem lesão renal; Fluconazol: Usar somente em Imunossuprimidos (retrovírus, transplantados). Presença de Candida spp no LBA ou Asp.Traq., geralmente significa colonização; Reavaliar ATB em até 72h, se NÃO há piora clínico-laboratorial; Se piora significativa: reavaliar ATB em 24h; Teicoplanina deve ser usada em substituição da Vancomicina se insuficiência renal NÃO dialítica; Se insuficiência renal dialítica: usar Linezolida; Fatores de Risco para ORSA: VM prolongada, uso prolongado de corticóides, DPOC, colonização por ORSA, ATB prévio nos últimos 90 dias, Broncoscopia prévia, imunossupressão. Nesses casos considerar associação com VANCO; Menos de 5 dias de internação, sem uso prévio de antibiótico, microbiota predominante comunitária: Pneumo, Haemophilo, Atípico;

12 Mais de 5 dias de internação: Microbiota hospitalar; Se ATB nos últimos 90 dias, considerar mudança de classe de ATB no tratamento empírico inicial.

13 Figura 1 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

14 PROTOCOLO PARA PNEUMONIA HOSPITALAR P A V SEM ATB PRÉVIO COM ATB PRÉVIO < 5 DIAS PACIENTE ESTAVEL: - CEFRIAXONA + AZITROMICINA OU - FQuinolona RESPIRATÓRIA 5 DIAS PACIENTE ESTAVEL: - PIPE- TAZO ± AMICACINA PACIENTE INSTÁVEL: - PIPE TAZO ± AMICA OU - MEROPENEM ± AMICA < 5 DIAS PACIENTE ESTAVEL: - CEFEPIMA ± AMICA OU - PIPE TAZO ± AMICA PACIENTE INSTÁVEL: - MEROPENEM + AMICA + - GLICOPEPTIDEO OU LINEZOLIDA ± AMICA 5 DIAS PACIENTE ESTÁVEL: - PIPE TAZO ± AMICA OU - MEROPENEM ± AMICA PACIENTE INSTÁVEL: -MEROPENEM ± AMICA +GLICOPEPTIDEO OU LINEZOLIDA OU POLIMIXINA+LINEZOLIDA

15 OBSERVAÇÕES: Piperacilina/Tazobactan: sempre usar em BIC por 4h; Amicacina: Dose = 15mg/kg/ 1x dia, em 100ml SF, em 1h, por 5 dias, pcte SEM lesão renal; Fluconazol: Usar somente em Imunossuprimidos (retrovírus, transplantados). Presença de Candida spp no LBA ou Asp. Traq. geralmente significa colonização; Reavaliar ATB em até 72 h, se NÃO há piora clínico-laboratorial; Se piora significativa: reavaliar ATB em 24h; Teicoplanina deve ser usada em substituição da Vancomicina se insuficiência renal NÃO dialítica; Se insuficiência renal dialítica: usar Linezolida; Fatores de Risco para MRSA: VM prolongada, uso prolongado de corticóides, DPOC, colonização por MRSA, ATB prévio nos últimos 90 dias, 6- Duração do tratamento: A duração do tratamento da PH/PAV, deve considerar gravidade, tempo de melhora com o ATB, e o microrganismo. Uma vez que o tratamento ATB tenha sido iniciado corretamente e que o paciente tenha apresentado melhora clínica evidente, pode ser reduzido para oito dias. Caso a PH/PAV seja por P. aeruginosa, ou por outros germes resistente (como S. maltophilia, Acinetobacter etc.), o tratamento deve ser prolongado por, pelo menos, 14 dias. 7 Possíveis Falhas no tratamento empírico das Pneumonias Hospitalares a) Causas relacionadas ao esquema ATB escolhido Seleção inapropriada de antibiótico Posologia /nível pulmonar baixo de antibiótico.

16 Resistência antimicrobiana (ORSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia). Microorganismos não contemplados no tratamento inicial (Candida spp., Aspergillus spp., citomegalovírus, Legionella, spp., Pneumocystis jiroveci). Superinfecção b) Complicações da PAV : empiema e cavitação c) Infecções outras que não PH/PAV Sinusite adquirida no hospital. Sepse por cateter vascular profundo Sepse abdominal (colecistite acalculosa, pancreatite, colite) Sepse urinária d) Condições confundidoras de PH/PAV: SARA, Atelectasia, Bronquiolite obliterante com pneumonia organizante Hemorragia pulmonar, Embolia pulmonar, Insuficiência cardíaca congestiva Contusão pulmonar, Edema após ressecção pulmonar, Febre medicamentosa 8- Referências Bibliográficas 1. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S Donald E. Craven, MD,, Jana Hudcova, MD,,Yuxiu Lei, PhD -diagnosis of ventilator-associated respiratory infections (vari):microbiologic clues fortracheobronchitis (vat) and pneumonia (vap) Clin Chest Med 32 (2011)

17 3- Emili Diaz, MD, PhD*,Marta Ulldemolins, DPharm, Thiago Lisboa, MD, Jordi Rello, MD, PhD - Management of Ventilator-Associated Pneumonia. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Riosin R, Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest. 1988;93(2): Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med. 1993;94(3): American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4): Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1): Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilatorassociated pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):198S-202S. 9-. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115(2): Rello J, Quintana E, Ausina V, Castella J, Luquin M, Net A et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991;100(2): Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D et al. comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003;290(19): Sader HS, Jones RN, Gales AC, Silva JB, Pignatari AC; SENTRY Participants Group (Latin America). SENTRY antimicrobial surveillance program report: Latin American and Brazilian results for 1997 through Braz J Infect Dis. 2004;8(1):25-79.