Lesões Traumáticas da Coluna Cervical

Transcrição

1 Lesões Traumáticas da Coluna Cervical André H. Silva Adriano S. Baran Bruna Senhorinho Mariana K. Salgado Camila Bobatto Pericles Marcondes Fernando Klein Rafael M Mélo Henrique B. Mamcarz Rochelli Scalco Hugo da Cunha Dias Silvia Hara Maria Fernanda Avelar Vanessa Silveira Curitiba 2009 Turmas B3 e B4

2 SUMÁRIO 1. Definição 2. Epidemiologia 3. Anatomia 4. Atendimento pré-hospitalar 5. Avaliação Clínica 6. Fraturas e Tratamento 7. Lesão por arma de fogo

3 Definição Lesão da coluna cervical por trauma é uma afecção que pode envolver qualquer estrutura da região cervical, como vértebras, ligamentos, discos intervertebrais, músculos, bulbo respiratório, raízes nervosas e medula espinhal; geralmente por quedas e acidentes automobilísticos.

4 Epidemiologia Trauma Coluna vertebral = a novos casos/ano (EUA) 36% coluna cervical (~ 4300 casos) 85% (C5 e C6) Incidência > (4:1) 20 a 40 anos (64% casos) Lesão neurológica ~ 40% lesões cervicais

5 Epidemiologia Principais causas de lesão traumática Quedas em geral 40% Acidentes automobilísticos 25% Quedas da laje 23% FAF 7% Mergulho em águas rasas 3% Agressões 2%.

6 Anatomia

7 Art. Áxis-Atlas-Occipício

10 Anatomia

11 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

12 Avaliação do Trauma Vertebral Cena do Acidente ATLS Exame físico Complementares Tratamento inicial Tratamento

13 Avaliação do Trauma Vertebral Cena do Acidente Avaliação Imobilização Transporte

14 Avaliação Primária Procurar lesões que comprometem a vida do paciente Estabilização dos sinais vitais e tratamento destas anormalidades. Este processo constitui-se do ABCDE

15 ABCDE A - Abordagem das vias aéreas, com imobilização de coluna cervical; B - Controle da respiração e ventilação; C - Circulação e controle de hemorragias; D - Avaliação neurológica; E - Exposição completa do paciente e medidas para evitar hipotermia.

16 Atendimento Pré-Hospitalar Preparar para o Transporte RCP Inspeção Controle Cervical Colocação Colar Checagem dos Sinais Vitais

17 Regra Todo paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes acima das linhas claviculares e, especialmente, com alteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de lesão em coluna cervical.

18 Colocação do colar: Técnica: Alinhar a coluna vertebral; Tração longitudinal; Uma mão atrás do pescoço e a outra no mento; Aplicação de colar cervical de 2 peças;

19 Motociclistas Cuidados na retirada do capacete que esteja obstruindo a ventilação;

20 Técnica de Transporte colocaçao de tábua longa, com auxílio de 4 pessoas e subsequente fixação do paciente na maca com faixas transversais e bolsas de areia e esparadrapo para a cabeça e pescoço. Técnica do Rolamento

21 Técnica da Suspensão

22 Destino depende: Estabilidade clínica do paciente; Distância do hospital adequado para aquele tipo de atendimento; Condições do tempo e disponibilidade de recursos; Hora ouro : hemopneumotórax, lesões de fígado, de baço e fraturas pélvicas com sangramento intenso.

23 Importante! O colar cervical só deve ser retirado após estudo radiográfico adequado, bem como a utilização da tábua longa com estudo radiográfico da coluna torácica e lombar e, principalmente, com o paciente consciente.

24 A avaliação do paciente compreende: 1.História; 2.Exame físico; 3.Exame neurológico; 4.Exames complementares;

25 1-História Compreende: A história do trauma e informações acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma * Essas informações são de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas possíveis lesões associadas. * A presença de TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas, traumas da face e acima da clavícula aumentam a probabilidade da ocorrência de fratura da coluna vertebral.

26 Na avaliação hospitalar: mobilização do pcte em bloco: -1 responsável pela coluna cervical; -1 responsável por estabilizar o tronco e a bacia; - Enquanto um medico faz a palpação dos processos espinhosos de toda a coluna, procurando por crepitações e flutuações, assim como por processos espinhosos com dor;

27 2-Exame físico a) Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem lesão neurológica: - dor local, que pode irradiar-se para os membros, - incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente.

28 2-Exame físico b) Nos pacientes com lesão medular, podem ser observadas: b.1) Emindividuosconscientes: -dor na coluna; -insensibilidade (perda da resposta ao estímulo doloroso) -paralisia dos membros b.2) Em individuos inconscientes, são indicativos de dano neurológico: - Déficits neurológicos; - Respiração paradoxal; - Ausencia bilateral de reflexos em membros flácidos e não responsivos a estímulos dolorosos; - Priapismo - Presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim) - Retenção urinária (alterações do controle dos esfíncteres*)

29 3-Exame Neurológico -AVALIAÇÃO DA ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION) (Associação Americana de TRM) Exame motor, sensitivo e de reflexos profundos e superficiais. Sendo mais usado o para o exame neurológico, o protocolo da ASIA, que confere ao paciente um índice motor e sensitivo (exame neurológico sistematizado em dermatomos e miotomos-chave, atribuindo pontuações para cada item, que, em conjunto, fornecem um escore). A outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade profunda, propriocepção, dor profunda) e não participa na formação do escore, mas acrescenta importantes informações na avaliação clínica dos pacientes.

30 3-Exame Neurológico - Força Motora-Plastridge- A avaliação da função motora é realizada por meio da avaliação de ambos os lados, de músculos denominados músculos chaves em 10 pares de miótomos,e tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui. A força muscular é graduada por uma escala que varia de 0 a 5 pontos por grupo muscular: 0 indica a paralisia total (nem mesmo fasciculação muscular) 1 presença de contração muscular palpável ou visível; 2 presença de movimento ativo, mas que não vence a gravidade; 3 movimento ativo que vence a força da gravidade,mas não vence nenhuma resistência; 4 movimento ativo que vence alguma resistência; 5 movimento ativo normal; NT (não testada); Deve ser lembrado que as raízes inervam mais de um músculo e que os músculos, geralmente, recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa.

31 3-Exame Neurológico - Força Motora Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são: C5- flexão do cotovelo C6- extensão do punho C7- extensão do cotovelo C8- flexão dos dedos (falanges média e distal) T1- abducão dos dedos (dedo mínimo) L2- flexão do quadril/coxa (iliopsoas) L3- extensão da coxa/joelho (qudriceps) L4- dorsiflexão do pé L5- extensão do hálux S1- flexão plantar Esses musculos foram selecionados porque são inervados preferencialmente por determinados dermátomos, e de fácil avaliação. Adicionalmente ao exame dos 10 pares de miótomos mencionados, o esfíncter anal externo deve ser também examinado para se avaliar a sua capacidade de contração voluntária (sim ou não), que auxilia na diferenciação da lesão incompleta ou completa.

32 3-Exame Neurológico - Força Motora Em alguns casos os pacientes podem apresentar discretos déficits motores, deixando a duvida de sua existencia. p/ mmss: Manobra dos braços estendidos (pcte na posição ereta ou sentado deverá estender os membros superiores deixando-os paralelos ao solo, permanecendo por 2 minutos. Caso apresente déficit motor, este se manifestará por queda de um dos segmentos. p/ mmii: Manobra de Mingazzini, colocando o paciente em posição supina e pedindo que flexione a coxa sobre o tronco e flexione o joelho, ficando cada segmento do membro inferior em 90º em relação ao outro. Caso apresente déficit motor este se manifestará por queda lenta de um dos segmentos

33 3-Exame Neurológico - Força Motora O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o achado clínico: 0-Ausente ; 1-Presente, mas com sensação de formigamento; 2-Normal ou Completa; NT (não testada), quando, por qualquer motivo, a avaliação do dermátomo não puder ser realizada; A área de sensibilidade do paciente é examinada no sentido craniocaudal;

34 Distribuição dos dermátomos do membro superior, membro inferior e região perineal

35 3-Exame Neurológico - Reflexos profundos e superficiais a) Os reflexos tendinosos profundos, de maior importância clínica são os reflexos: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) aquileo (S1). b) Os reflexos tendinosos superficiais, de maior importância clínica são os reflexos: -abdominais(cutaneo-abdominal) e -cremastéricos são testes do neurônio motor superior. As lesões do neurônio motor superior podem também ser diagnosticadas pela presença de reflexos patológicos, evidenciados pelo teste de Babinski (extensao do halux durante o reflexo cutaneo-plantar) ou Oppenheim (dorsiflexao do halux provocada pela irritação descendente da tuberosidade da tíbia ).

36 Reflexo bulbocavernoso Testado por meio de estimulo na glande ou clitóris e pela verificação da ocorrência de contração do esfíncter anal. -Reflexo bulbocavernoso pode estar ausente nas primeiras 6 hras da lesão, mas geralmente retorna nas primeiras 24 hrs.(99% dos pctes) -Quando a contração ocorre é sinal que o paciente já saiu do choque medular, permitindo, então, a determinação do déficit neurológico após a lesão. -Mas na ausência do reflexo, o paciente está em choque medular e até o momento, a exatidão da lesão neurológica não pode ser confirmada;

37 Choque Medular : -O choque medular pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, e, nessa situação, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, que, normalmente, está presente -Definido como uma interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula(como um curto-circuito ); e cursa com um quadro de paralisia flácida, anestesia de todas as modalidades, abolição dos reflexos profundos, com duração variável (1-2 semanas); - Toda a medula pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado - E um fenômeno neurológico, NÃO HEMODINAMICO, que pode levar a choque neurogênico; Choque Neurogênico -Paralisia do simpático cervical, causando a perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque. -Essa lesão das vias eferentes do sistema nervoso simpático medular e conseqüente vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que o paciente consiga elevar a freqüência cardíaca. -As características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente apresenta taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e sudoreica. -Então a reposição de líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a volemia. Choque medular X Choque neurogênico: são duas coisas completamente diferentes, podem coexistir e não devem ser confundidas

38 PROGNOSTICO O prognostico de um trauma Raqui-medular só pode ser definido após as primeiras 24 horas, quando termina o chamado choque medular, o período de arreflexia, a paralisia motora e a perda da sensibilidade. A responsabilidade inicial do medico-examinados ao avaliar o paciente com um a lesao medular espinhal é distinguir entre o deficit neurologico completo e o incompleto. O deficit incompleto tem um bom prognostico de recuperar alguma funcao motora funcional, enquanto só se observa recuperacao funcional em 3% dos casos, nas primeiras 24 hrs apos a lesão.

39 3-Exame Neurológico- Nível neurológico Após o fim do choque medular, faz-se o exame neurológico para determinar o nível neurológico da lesão. A avaliação clínica dos pacientes determina o nível de lesão neurológica, que é considerada como sendo o último nível preservado/normal (tanto em força muscular, quanto em sensibilidade) do paciente Quando o termo nível sensitivo é utilizado, refere-se ao nível mais caudal da medula espinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo, do mesmo modo, ser definido o nível motor. O nível esquelético da lesão é determinado por meio de radiografias e corresponde à vértebra lesionada Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7, C8, etc., mas tem sensibilidade nos níveis de C5, C4, C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então, diz-se que o paciente está com lesão neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor. Se abaixo desse nivel, não houver nenhuma função motora ou sensitiva, essa lesão é considerada COMPLETA Caso haja preservação parcial abaixo do nível neurológico da função motora ou sensitiva, essa lesão é considerada INCOMPLETA

40 Lesões medulares: 1-Completa: comprometimento total da motricidade e sensibilidade abaixo do nível lesional É chamada síndrome medular transversa ou secção medular tetraplegia. 2-Incompleta: -Mantém a função sacral e apresenta prognóstico favorável.

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42 EXAMES COMPLEMENTARES 1º: Raio-X da coluna cervical nas incidências ânteroposterior e perfil É muito importante a visualização de todas as vértebras da coluna cervical e a transição cervicotorácica Outras incidências: - Incidência do nadador: quando C7 não é vista no perfil - Transoral: avaliação de C1 e C2 - Perfil em flexão e extensão: são contra-indicadas em pacientes com déficit neurológico ou inconscientes. - Oblíquas

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47 INCIDÊNCIA DO NADADOR

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52 As radiografias detectam cerca de 90% das lesões, deixando a preocupante incidência de 10% para as lesões que apresentam radiografias normais. ATENÇÃO às transições occipito-cervical e cervico-torácica, pois, não raramente, lesões nessas regiões podem passar despercebidas nas radiografias iniciais.

53 CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE NO RAIO-X 1. Aumento Angulação > 11 entre corpos vertebrais Translação > 3,5mm (proximal a C4) e > 2mm (distal a C4) Aumento da distância entre os processos espinhosos Alargamento da superfície articular Desalinhamento dos processos espinhosos Rotação das facetas articulares no perfil

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55 EXAMES COMPLEMENTARES Quando a clínica dolorosa é importante ou há déficit neurológico com radiografia normal, é necessário pedir: - TC: melhor para identificar lesões ósseas, rápida e mais barata que a RM - RM: fornece imagens mais precisas e é melhor para identificar lesões de partes moles (como lesões ligamentares, hérnias discais traumáticas e contusões medulares)

56 PROGNÓSTICO 1) A taxa de mortalidade encontrada nos pacientes com fratura da coluna cervical, durante o período de internação, foi considerada alta, sendo os primeiros 10 dias após a lesão o período crítico na incidência do óbito neste estudo. 2) A lesão neurológica grave do tipo paraplegia ou tetraplegia foi o principal fator de risco para a mortalidade dos pacientes com fratura da coluna cervical. 3) A fratura-luxação da coluna cervical foi o principal tipo de fratura presente nos pacientes que morreram durante a hospitalização, principalmente entre a quinta e a sexta vértebras cervicais. 4) A infecção respiratória foi a complicação mais freqüente observada nos pacientes que evoluíram para óbito com fratura cervical durante a internação hospitalar. * Estudo sobre a mortalidade de pacientes com fratura da coluna cervical durante o período de hospitalização. (ARNÓBIO ROCHA OLIVEIRA, OSMAR AVANZI)

57 Continua na aula: Lesões Traumáticas da Coluna Cervical-2