LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL LESÃO MEDULAR. Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

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1 LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL E LESÃO MEDULAR Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

2 SUMÁRIO I Avaliação inicial e tratamento de emergência 1- Incidência, Etiologia e Demografia 2- Anatomia e Fisiopatologia da lesão espinhal II Classificação da lesão neurológica 1- Sistemas de classificação 2- Síndromes de lesão incompleta da medula espinhal III Tratamento 1- Tratamento na cena do acidente 2- Reanimação (ressuscitação) 3- Avaliação 4- Estudos especiais 5- Intervenção 5.1 Intervenção farmacológica 5.2 Intervenção física 5.3 Aplicação do halo craniano

3 SUMÁRIO (cont.) IV Considerações especiais 1- Pacientes pediátricos 2- Pacientes idosos 3- Pacientes politraumatizados V Fraturas e luxações da coluna cervical VI Fraturas e luxações da coluna torácica VII Fraturas e luxações da coluna lombar

4 I Avaliação inicial e tratamento de emergência 1.Incidência, Etiologia e Demografia O caráter devastador dos traumatismos da coluna vertebral Grau de déficit neurológico em 10 a 25% dos pacientes : 40% em nível cervical 15 a 20% em níveis toracolombares O custo financeiro/ por paciente é enorme. Solução ideal prevenção Minimizar o risco de lesão adicional pelo uso de técnicas adequadas de transporte e tratamento inicial. A magnitude do problema e as dificuldades com estudos científicos sobre as altas taxas de incidência impeliram os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA a estabelecer sistemas de vigilância de lesões da medula espinhal Incidência de 4 a 5,3 por habitantes ( EUA ) Significado: novas lesões/ano e pacientes que morrem antes do atendimento hospitalar. Incidência maior no sexo masculino (4:1)

5 1. Incidência, Etiologia e Demografia Taxa de sobrevida global (todos os níveis) em pacientes com lesão vertebral com déficit neurológico: 86% aos 10 anos. Taxa de sobrevida cai nos lesados, para 50%, depois dos 29 anos de idade Em pacientes acima de 55 anos, não brancos e quadriplégicos a causa principal de morte é a pneumonia. Em pacientes abaixo de 55 anos, não brancos e quadriplégicos são mais comuns os acidentes e suicídio. O aperfeiçoamento na prevenção e no tratamento tem sido lentos, mas claramente percebidos nas estatísticas. O estabelecimento de Centros de Trauma Raquimedular e a evolução no tratamento pré-hospitalar dos pacientes com lesão espinhal trouxeram grandes benefícios para o resultado global, principalmente na grande diminuição da porcentagem de lesões completas X incompletas.

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7 2. Anatomia da Medula Espinhal 1- A medula espinhal preenche cerca de 35% do canal vertebral ao nível do atlas e cerca de 50% nos segmentos cervical e toracolombar (o restante é composto por líquido cerebro-espinhal, gordura epidural e duramater) 1.1 A medula tem um diâmetro variável, com dilatações nas regiões cervical e lombar para as saídas das raízes nervosas. 1.2 O mielômero, ou segmento da medula do qual uma raiz nervosa é originado, reside 1 nível acima do corpo vertebral de mesmo número aos níveis cervical e torácico alto. Por exemplo, o mielômero T7 reside ao nível do corpo de T6. Os mielômeros lombares e sacros estão concentrados entre os corpos vertebrais de T11 e L O cone medular está localizado ao nível do disco intervertebral de L1 e L2. O cone medular consiste nos mielômeros das 5 raízes nervosas sacras.

8 II Classificação da lesão neurológica 1- A responsabilidade inicial do médico-examinador ao avaliar o paciente com uma lesão medular espinhal é distinguir entre o déficit neurológico completo e o incompleto. O déficit incompleto tem um bom prognóstico de recuperar alguma função motora funcional, enquanto que em lesão completa só se observa recuperação funcional em 3% casos, nas primeiras 24 horas após a lesão. 2- Associação Americana de Lesão Espinhal (ASIA) define a lesão medular completa quando não existe nenhuma função motora e/ou sensitiva mais do que 3 segmentos abaixo do nível neurológico da lesão. 3- Escala de PLASTRIDGE (exame muscular): zero ausência total de contração; um contrações musculares; dois movimento com abstenção da gravidade; três movimento contra a gravidade; quatro movimento vence a resistência (parcial); cinco movimento vence a resistência total (força normal).

9 II Classificação da lesão neurológica 4- Choque espinhal ou medular: estado de arreflexia espinhal completo, após uma lesão grave espinhal, com tempo de duração variável. 4.1 É avaliado através do teste do reflexo bulbocavernoso e do reflexo clitoriano, que pode estar ausente nas primeiras 6 horas da lesão, mas geralmente retorna nas primeiras 24 horas (99% pacientes) 4.2 Caso não haja nenhuma evidência de função espinhal abaixo do nível da lesão, sem retorno do reflexo bulbocavernoso ou do clitoriano, nem da poupança sacra (sensibilidade perianal, função motora retal e atividade flexora do halux) a lesão é definida como COMPLETA.

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12 1. Sistemas de classificação: A) FRANKEL B) ESCORE DO ÍNDICE MOTOR (ASIA)

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15 2. Síndromes de lesão incompleta da medula 1- Síndrome de lesão central da medula 2- Síndrome anterior da medula 3- Síndrome posterior da medula 4- Brown Séquard 5- Lesão radicular

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19 III TRATAMENTO 1 Tratamento na cena do acidente 2 Reanimação (ressuscitação) 3 Avaliação 4 Estudos especiais 5 Intervenção 5.1 Intervenção Farmacológica 5.2 Intervenção Física 5.3 Aplicação do halo craniano 6 Considerações especiais 6.1 Pacientes pediátricos 6.2 Pacientes idosos 6.3 Politraumatizados

20 1.Tratamento na cena do trauma 1 ABCDE do Colégio Americano dos Cirurgiões 2 Controle cervical e abertura das vias aéreas superiores (CHIN LIFT e JAW THRUST) 3 A lesão de coluna vertebral deve sempre ser suspeitada na cena do acidente 4 A lesão de coluna vertebral deve ser suspeitada em: a)politraumatizado, b) inconsciente, c) intoxicados, d) traumatismos de cabeça e de pescoço 5 Planejamento organizado do tratamento inicial e do transporte do paciente : a) alinhar a coluna vertebral, com tração longitudinal, com uma mão atrás do pescoço e a outra no mento, com aplicação de colar cervical de 2 peças; b) cuidados na retirada do capacete que esteja obstruindo a ventilação; colocação de tábua longa, com o auxílio de 4 pessoas e subsequente fixação do paciente na maca com faixas transversais e bolsas de areia e esparadrapo para a cabeça e pescoço. * OBS. Calças de combate ao choque. 6- O método de transporte e o destino inicial do paciente são determinados por: a) estabilidade médica do paciente; b) distância do hospital mais adequado para aquele tipo de atendimento ( centro de trauma ); c) condições do tempo e d) disponibilidade de recursos

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23 2 Reanimação (ressuscitação) 1 Os pacientes com lesão medular são freqüentemente vítimas de grandes traumas, que podem produzir múltiplas lesões, demonstrando uma clara relação entre traumatismo craniano e facial e lesões da medula cervical, e, entre lesões intra-torácicas e abdominais viscerais específicas e fraturas toracolombares. 2 Discussão sobre a avaliação e tratamento da hipotensão nos politraumatizados. As causas da hipotensão podem ser a hemorragia e a hipovolemia, mas temos que pensar no choque neurogênico, em pacientes com lesões da medula cervical e torácica alta. 3 Choque neurogênico: hipotensão vascular com bradicardia, como resultado da lesão medular. Nos primeiros minutos após lesão de medula espinhal,ocorre uma resposta pressora sistêmica pela ativação da medula supra-renal. Este estado de hipertensão, pressão de pulso alargada e taquicardia subseqüentemente cede para uma queda de PA e pulso. 4 As lesões penetrantes causadoras de lesão medular raramente produzem choque neurogênico. 5 Em pacientes com grandes traumatismos, a causa da hipotensão deve ser a hemorragia, exatamente como nas lesões penetrantes.

24 2 Reanimação (ressuscitação) 6 O suporte da PA é crítico nas horas iniciais após lesão medular, não importando a sua causa (a isquemia localizada da medula espinhal é uma causa importante da incapacidade neurológica tardia). A hipotensão arterial precisa ser agressivamente tratada por reposição de sangue e de volume, ou por cirurgia de emergência 7 Uso de vasopressores (hipotensão sem taquicardia, após reposição de volume) 8 Elevação dos MMII, para facilitar o retorno venoso. 9 Aspiração endotraqueal é uma causa de bradicardia grave. 10 Hiperinfusão provoca edema pulmonar grave. 11 Atropina (repetidas doses) podem ser necessárias para manter a freqüência cardíaca. 12 Vasopressores podem ser necessários para manter a pressão arterial.

25 3.Avaliação (no Centro de Trauma) 1 Suporte Avançado de Vida (ATLS) 2 Manter colar cervical 3 RX de coluna cervical: AP e perfil (todas as vértebras cervicais até bordo superior de T1): a) com tração dos MMSS para caudal b) posição do nadador 4 Manter abertas as vias aéreas superiores 5 O paciente inconsciente ou intoxicado não apresenta boas condições de avaliação de dor e de função sensitivo-motora (avaliar movimentos espontâneos de extremidades, movimentos respiratórios com elevação das margens costais, reflexos, tônus retal e resposta a estímulos dolorosos)

26 3 Avaliação (no Centro de Trauma) 6 Inspeção e palpação da extensão completa da coluna vertebral, com a coluna cervical imobilizada e o corpo fixado numa tábua longa (deformidades, escoriações, equimose, degrau ou alargamento interespinhoso). 7 Padrões nítidos de associação de lesões devem ser reconhecidos, como: a) trauma da cabeça e lesão de coluna cervical b) presença de fraturas múltiplas de costelas e traumatismo torácico podem sugerir lesão da coluna torácica c) associação de lesões pélvicas com fraturas (flexodistração) da coluna lombar d) quedas de altura provocando fraturas de calcâneo e coluna toracolombar

27 3 Avaliação (no Centro de Trauma) 8 O paciente consciente e hemodinamicamente estável pode ser examinado mais detalhadamente: a) inspeção e palpação de toda a coluna vertebral b) pode descrever a localização da dor e mobilizar as extremidades superiores e inferiores (auxílio na localização de qualquer déficit neurológico) c) pode citar o mecanismo do trauma, sintomas neurológicos transitórios ou pré-existentes d) avaliação da função motora, segundo os níveis das raízes nervosas (inclui toque retal, reflexo bulbo-cavernoso e compressão do clitóris) e) exame da sensibilidade e da dor, de acordo com os dermátomos cutâneos e também da região perianal e perineal (ponta de agulha). A presença de sensibilidade na região perianal e perineal pode ser a única evidência de lesão medular incompleta.

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29 3 Avaliação (no Centro de Trauma) 9 A propriocepção pode ser facilmente testada através da percepção da posição dos dedos dos pés, sem a sua visualização (para cima, neutra e para baixo) 10 Registro das áreas de déficit sensitivo devem ser registrados na folha de evolução do prontuário, com data e horário (marcação na pele do paciente) 11 Exame das extremidades superiores (grupos musculares principais) 12 Exame das extremidades inferiores (grupos musculares principais) 13 Lembrar que no choque medular todos os reflexos podem estar ausentes por 24 horas. 14 Reflexos pesquisados: BICIPITAL, TRICIPITAL, ESTILO-RADIAL, PATELAR, AQUILEU e PLANTAR. OBS.: reflexo plantar normal flexão dos dedos reflexo anormal (Sinal de Babinski e Oppenheim) extensão do hálux e abertura em leque dos pododáctilos

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33 3 Avaliação (no Centro de Trauma) 15 Outros reflexos importantes: cremastérico, anal, bulbocavernoso e clitoridiano. 16 Radiografia da coluna cervical: a) em AP (anteroposterior) e trans-oral b) em perfil, com tração caudal dos MMSS ou em posição do nadador. 17 O colar cervical só deve ser retirado após estudo radiográfico adequado, bem como a utilização da tábua longa com estudo radiográfico da coluna torácica e lombar. 18 Possibilidade de associação de fraturas toracolombares com lesões aórticas e de vísceras ocas, nos politraumatizados. 19 Possibilidade de fraturas de coluna vertebral não-contíguas, em 10% dos politraumatizados.

34 4. ESTUDOS ESPECIAIS 1 Radiografia de coluna cervical (obrigatória) e da coluna torácica e lombo-sacra (com fortes suspeitas) 2 Tomografia Axial Computadorizada (para partes ósseas) 3 Ressonância Nuclear Magnética (para partes moles, inclusive discos intervertebrais)

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36 5. Intervenção Após a reanimação do paciente com traumatismo da coluna vertebral, a pedra angular do tratamento é a prevenção da lesão adicional de uma medula já comprometida e a proteção do tecido medular não atingido. Para estas finalidades, o realinhamento e a imobilização da coluna vertebral são fundamentais. 5.1 Intervenção farmacológica 1. As intervenções que tiveram um maior desenvolvimento foram as farmacológicas. 2. O uso da metilprednisolona (MPS), numa dose inicial em bolo de 30 mg/kg, seguida por uma infusão contínua de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas ( para pacientes tratados dentro das 8 primeiras horas após o traumatismo, com exceção para os ferimentos produzidos por armas de fogo) 3. Resultado: pacientes tratados nas primeiras 8 horas do truma tiveram melhor recuperação neurológica, em lesões cmpletas ou incompletas, num período de 1 ano. 4. Houve uma tendência previsível a complicações, com uma incidência de infecção 2x maior na ferida operatória.

37 5. Intervenção 5.2 Intervenção física 1 Depois da administração de esteróides em altas doses deve ser feita avaliação do alinhamento da coluna vertebral, com imobilização imediata, que protege a medula espinhal. 2 Existem efeitos prejudiciais aditivos a compressão medular continuada, que produz isquemia e alterações eletro-fisiológicas da medula afetada (estudo experimental) 3 Caso a lesão neurológica seja completa (reflexos ausentes), o realinhamento vertebral pode ser feito através de tração. Exceção: na coluna cervical a redução urgente pode melhorar a taxa de recuperação neurológica. 4 Caso a lesão neurológica seja incompleta (reflexo anal e sensibilidade perineal presentes), a redução e a estabilização devem ser efetivadas com rapidez, para minimizar a lesão neurológica continuada. Na coluna cervical a aplicação de halo craniano facilita a tração cervical.

38 5. Intervenção 5.3 Aplicação do halo craniano (Nickel Perry) 1 Pode ser aplicado na sala de emergência no paciente hemodinamicamente estável, com auxílio de 3 pessoas. 2 Pontos adequados de fixação do halo craniano na tábua externa dos ossos do crânio (nº de 4), com 4 tirantes que formam 1 único tirante, que é tracionado por pesos.

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40 IV Considerações Especiais A) O paciente pediátrico 1 A coluna vertebral é considerada biomecanicamente adulta entre 8-10 anos de idade. 2 Antes dos 8-10 anos é comum existirem somente lesões de partes moles da C.V., sendo as localizações mais freqüentes entre ocipital e C3. 3 O comprometimento neurológico pode estar associado a estas lesões, incluindo lesões de nervos cranianos e sinais vertebro-basilares (vômitos e vertigens) 4 RX da coluna cervical em flexão, extensão e tração podem ser úteis, mas devem ser feitos com cuidado. 5 Acima dos 10 anos de idade, as lesões são semelhantes as dos adultos, com exceção das lesões lombares por mecanismo de flexo-distração. 6 Cuidado com a colocação da criança em tábua longa comum, devido à posição em flexão da coluna cervical, pelo diâmetro da sua cabeça (recomenda-se elevar o tórax ou uso de tábua com recorte para o ocipital proeminente da criança).

41 IV Considerações Especiais B) O paciente idoso 1 Trauma de coluna vertebral com lesão medular tem sido consideradas condições próprias dos jovens; 20% de todas as lesões de medula espinhal ocorrem em pacientes acima dos 65 anos de idade. 2 Existem características e padrões específicos para estas lesões: a) predominância no sexo feminino b) mecanismo mais comum é a queda simples, de pequena energia c) predominância de lesão de coluna cervical (80% das lesões da C.V.) d) lesão do complexo C1-C2 é mais comum no idoso, com as fraturas de odontóide sendo a mais comum lesão isolada da C.V. nesses pacientes e) predominância a ter lesão incompleta f) a incidência de artrose predispõe a ter síndrome central da medula g) taxa de mortalidade no período inicial de hospitalização: 60 X maior que pacientes com menos de 40 anos de idade. Causa de morte mais freqüente: STRESS DO TRATAMENTO 3 O tratamento é problemático, com a prioridade sendo a mobilização precoce do paciente, afim de evitar problemas respiratórios. COLETE X CIRURGIA.

42 IV Considerações Especiais C) O paciente politraumatizado 1 Demora no diagnóstico de uma lesão de C.V. é um problema importante, que pode afetar o tratamento do politraumatizado. 2 A taxa de demora é de 23 a 33% na coluna cervical e de 5% na coluna toracolombar (até 22% aconteceram em Centros de Trauma), sendo a principal causa um baixo índice de suspeição (não tirar RX, não perceber a fratura nos RX, falta de procura médica por parte do paciente, intoxicação, nível diminuído de consciência, fraturas espinhais não-contíguas). 3 A incidência de fraturas não-contíguas da coluna vertebral é de 4 a 5 % de todas as fraturas da coluna mas é mais alta na coluna cervical superior. 4 Déficit neurológico secundário se desenvolveu em 10% dos pacientes com diagnóstico retardado ( 1,5% nos pacientes diagnosticados em avaliação inicial)

43 IV Considerações Especiais C) O paciente politraumatizado (continuação) 5 Pacientes com traumatismos graves da cabeça e lacerações complexas do couro cabeludo tem alta incidência de lesões vertebrais, que podem ser difíceis de ser diagnosticadas. 6 Associação possível de fratura de coluna com lesão visceral oculta grave; de fraturas torácicas com lesão medular com paraplegia com alta incidência de fraturas múltiplas de costelas e contusão pulmonar; cisalhamento torácico com lesões da aorta. 7 Relação entre fratura de CHANCE e o uso de cinto abdominal de segurança % dos pacientes com traumatismos de coluna vertebral têm uma lesão associada, desde uma fratura de extremidade a uma lesão torácica ou abdominal, que coloca a sua vida em risco.

44 Continua na próxima aula...