Revisión de Literatura

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1 Revisión de Literatura Revisão de literatura: Métodos de imageamento por tomografia computadorizada e ressonância magnética no diagnóstico de acidente vascular cerebral L. 1, Bergamo E. 2, De Mello Bergamo R. 3, Kaminski E. 4, Antunes Maranha L. 5 RESUMO Em vítimas potenciais de acidente vascular cerebral (AVC) agudo, imagens vasculares encefálicas e cervicais devem ser obtidas para avaliar o mecanismo da lesão e avaliar o risco de AVC futuro. Entre as técnicas não invasivas para determinar lesão no tecido cerebral, os exames de tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) são muito úteis para determinar elegibilidade para o tratamento com procedimentos de revascularização. A realização da TC simples de crânio afasta a possibilidades de hemorragia intraparenquimatosa e de hemorragia subaracnóidea com alta taxa de sensibilidade. A TC é o exame de emergência escolhido devido ao baixo custo, tempo curto de aquisição e a habilidade em distinguir isquemia de hemorragia. O exame de RM apresenta maior sensibilidade que a TC em alterações dependentes de edema vasogênico de 12 a 24 horas. A técnica RM difusão-perfusão detecta edema citotóxico, delineia a penumbra isquêmica e alterações precoces após 30 minutos do ictus. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Tomografia Computadorizada. Ressonância Magnética. Trombólise (1) Tecnólogo em Radiologia Médica pela Universidade Técnica Federal do Paraná (UTFPR) (2) Graduação em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) e Pedagogia pela Universidade Tuiuti do Paraná (UTP (3) Graduação em Biologia PUCPR. Mestre em Biotecnologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). (4) Tecnólogo em Radiologia Médica FICA, pós graduando MBA em Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética nas FICA (5) Médica Neurocirurgiã pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Neurorradiologista Intervencionista pela PUCPR. Mestrado em Clínica Cirúrgica pela UFPR

2 ABSTRACT In potential victims of acute stroke, brain and cervical vascular imaging should be obtained to assess the mechanism of injury and the future risk of stroke. Among the non-invasive techniques for determining injury to the brain tissue, computed tomography (CT) and / or magnetic resonance imaging (MRI) are very useful to determine eligibility for treatment with revascularization procedures. The realization of simple CT scan rules out the possibility of intraparenchimal and subarachnoid hemorrhage with high sensitivity rate. CT is the emergency examination chosen due to low cost, short acquisition time and the ability to distinguish ischemia bleeding. The MRI is more sensitive than CT in dependent changes of vasogenic edema hours. MRI diffusion-perfusion technique detects cytotoxic edema, outlines the ischemic penumbra and early changes after 30 minutes of stroke. Keywords: Stroke. Computed Tomography. Magnetic Resonance. Thrombolysis 1 INTRODUÇÃO A expressão time is brain ( tempo é cérebro ) significa que o conceito de tratamento de acidente vascular cerebral (AVC) deve ser considerado uma emergência médica. 21 Por esta razão é importante que a vítima potencial de AVC seja diagnosticada e tratada dentro de seis horas após as manifestações dos sintomas, pois o tratamento terá quatro vezes mais chance de alcançar um resultado favorável. 12, 4 Globalmente, AVC é a principal causa de incapacitação e a terceira causa de morte nos Estados Unidos e no mundo. 21,26 Ele ocasiona problemas médicos, socioeconômicas e de reabilitação graves. 7 No Brasil, o acidente vascular cerebral é um dos principais motivos de internação no Sistema Único de Saúde (SUS). 22 A informação sobre a natureza e a gravidade da lesão vascular cerebral pode ser tão importante quanto o

3 tempo decorrido do episódio isquêmico para prever e realizar decisões terapêuticas. 7 A literatura postula que a lesão isquêmica potencialmente reversível e aproveitável do tecido, a penumbra, seja o alvo para reperfusão e estratégias neuroprotetoras, porém, exige seleção criteriosa do paciente. 1, 13 A trombólise, dissolução de trombos vasculares, é uma terapia aprovada para o tratamento do AVC agudo. 1 O objetivo de trombólise é salvar a penumbra isquêmica. Muitos pacientes com AVC não se beneficiam de tal tratamento devido a dificuldade de estabelecer elegibilidade do paciente. Outros ainda são prejudicados pela trombólise, a qual é responsável por até 15% a 26% de hemorragia cerebral. 21, 26 Há uma grande variedade de técnicas de imagiologia disponíveis para avaliar as lesões vasculares e o estado do tecido cerebral em pacientes com AVC agudo. No entanto, o desafio prático é compreender as múltiplas facetas dessas técnicas de imagem e como usá-los de forma ideal, dados os recursos disponíveis na instituição. 7, 27 Com pouco mais de três décadas de existência, a tomografia computadorizada (TC) continua evoluindo rapidamente tanto em termos de desempenho na aquisição de imagens continua evoluindo rapidamente tanto em termos de desempenho na aquisição de imagens como nas aplicações clínicas. 15 O potencial da TC e de suas limitações podem ser obtidos pela compreensão dos princípios básicos de operação da TC, incluindo o processo de formação de imagem, parâmetros diversificados que influenciam o uso clínico, parâmetros métricos para descrever o desempenho, apresentação dos dados relativos às imagens e a dose de radiação 7,15 O exame de TC simples, ou seja, sem utilização de agente de contraste iodado por via endovascular, exclui hemorragia parenquimatosa e pode avaliar outros critérios de exclusão para a terapia com fibrinolítico intravenoso, como a aparência de hipoatenuação generalizada na imagem. 11,21 As técnicas de ressonância magnética (RM) oferecem o benefício da representação de tecidos moles nos planos anatômicos da área de interesse

4 sendo fortemente indicada para o estudo e diagnóstico de doenças cerebrovasculares. 18 A imagem obtida pela RM permite a visualização delimitada e nítida de diversas regiões corticais com detalhes de alterações teciduais, por exemplo, tumores, acidentes vasculares, lesões do circuito nervoso e dos vasos, inflamações e traumatismos. 7, 18 Este estudo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica de material científico atual, com o objetivo de classificar os tipos de AVCs, delinear as diretrizes de aquisição de imagens por TC e RM para diagnóstico de AVC, bem como as técnicas de TC empregadas e sequências de pulso de RM mais utilizadas, apresentar através de literatura científica os métodos de neuroimagem que oferecem os melhores desempenhos no diagnóstico do AVC indicados para cada tipo de paciente, considerando os recursos de imagem disponíveis. 2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) O AVC é um infarto resultante da falta ou restrição de irrigação sanguínea ao encéfalo podendo ocasionar lesões celulares irreversíveis ou não, juntamente com alterações neurológicas. As alterações neurológicas ocorrem devido à interrupção do fornecimento energético ao tecido cerebral. 16, 21 O fluxo sanguíneo cerebral é fornecido por quatro principais vasos sanguíneos que irrigam o cérebro, a artéria vertebral direita e esquerda, e carótida direita e esquerda. 20 As artérias que irrigam o cérebro formam um sistema de canais (polígono de Willis), que comunicam as artérias do lado direito do cérebro com o lado esquerdo pelas artérias comunicantes posteriores e anterior. 26 Há dois tipos de AVC classificados quanto à origem, o AVC hemorrágico (AVCh), 20% dos casos, ocorre quando há ruptura do vaso e extravasamento de sangue do interior do mesmo. E o AVC isquêmico (AVCi), 80% dos casos, é produzido pela obstrução de um vaso ou redução da perfusão cerebral. 20, 12 O AVC também é classificado de acordo com a área afetada. O AVCh se subdivide em

5 subaracnóideo (meníngeo) e intracerebral (intraparenquimatoso), intravascular e subdural. E o AVCi pode ser dividido em lacunar, trombótico e embólico. 6 AVC do tipo transitório que dura no máximo 24 horas este é denominado ataque isquêmico transitório (AIT) e consiste em um episódio transitório de disfunção neurológica produzida pela isquemia focal no encéfalo, medula espinal ou retina, sem infarto agudo, em geral, é precursor do AVCi. 12, 6 Acredita - se que o AVC isquêmico tenha três zonas, o núcleo central de infarto, uma penumbra de tecido isquêmico apresenta integridade neural, mas hipoperfundido e um anel externo de oligoemia com baixa tendência de conversão para infarto. 19 Na região de penumbra o dano neuronal desenvolve - se lentamente, pois o fluxo de sangue colateral decorrente de territórios vasculares adjacentes mantém a perfusão cerebral acima do limiar de morte celular imediata, permanecendo metabolicamente ativo. 24 Esta região durante os estágios iniciais da isquemia corresponde à região em que há oportunidade de intervenção farmacológica ou procedimento endovascular de resgate para minimizar o dano neurológico. 7, 24 Portanto, é fundamental que pacientes com suspeitas de acidente vascular cerebral sejam triados com prioridade na avaliação de emergência. 1 Os principais sinais do AVC são: o início súbito de perda de força, perda de sensibilidade, dificuldade visual, dificuldade na fala, cefaleia intensa súbita, desequilíbrio e tontura. 16 Para estabelecer o tempo de latência do AVC, é importante saber a história clínica e o início dos sintomas, propiciando uma chance maior de identificar anormalidades neurológicas focais relevantes. Os dados históricos confirmados pelo paciente ou testemunhas e a elegibilidade para intervenções terapêuticas são igualmente importantes. 8, 16 O exame físico realizado pelo médico é importante para identificar causas potenciais para os sintomas ou para um AVC. O exame da cabeça e da face pode revelar sinais de trauma e a ausculta do pescoço pode revelar sopro carotídeo e do tórax pode revelar sopros cardíacos, arritmias e estertores entre

6 outros sinais. 11 O exame neurológico inicial deve ser breve, mas completo, incluindo o uso de escalas de pontuação, como a Escala de AVC Instituto Nacional de Saúde (NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale). 1, 11 A investigação etiológica do AVC pode incluir exames de sangue como lipidograma, triglicerídeos, ácido úrico, glicemia de jejum, hemograma completo, urinálise, ureia e creatinina, sorologia para doença de Chagas, coagulograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, eletrocardiograma e outros como raios X de tórax, eco Doppler das artérias vertebrais e artérias carótidas, Doppler transcraniano, entre outros. 16 Exames de neuroimagem multiplanares são de grande relevância a TC e a RM do crânio, angiorressonância (ARM) ou angiotomografia (ATC) dos vasos extras ou intracranianos e a angiografia digital por subtração (ASD). 1, 7, 16 A hipertensão arterial é o principal fator de risco para o AVC, acompanhado pelo diabetes, altas taxas de colesterol e triglicérides, tabagismo, sedentarismo e doenças cardíacas. Sendo assim, muitas doenças são consideradas comorbidades para o AVC. 8, 16 Uma vez que cerca de 80% dos eventos cerebrovasculares são resultantes de uma oclusão trombótica ou embólica de uma artéria cerebral. 12 O objetivo da terapia farmacológica é impedir a formação de trombos através do uso de: Anticoagulantes, que retardam ou impedem a coagulação sanguínea; Antiplaquetários, que inibem a agregação plaquetária; Fibrinolíticos, que dissolvem trombos patológicos e depósitos de fibrina, todos têm fortes justificativas teóricas para os seus empregos. O antiagregante plaquetário aspirina é apoiado como terapia inicial para paciente com AVC isquêmico agudo, a menos que haja alguma contraindicação, publicado pelo Antithrombotic Trialist Collaboration em , 12 A eficácia e segurança dos agentes de anticoagulação no tratamento e na prevenção de eventos tromboembólicos progressivos ou recorrentes como adjunto de trombolíticos ainda é controverso. 12 A trombólise realizada através do fibrinolítico ativador plasminogênio

7 tecidual recombinante intravenoso (rtpa IV - recombinant tissue plasminogen activator) foi aprovada para uso em caso de AVC isquêmico agudo pelo FDA (Food and Drug Administration) em O rtpa IV deve ser administrado o mais rápido possível (de 3 a 4,5 horas do ictus), pois a terapia precoce está associada a melhores resultados na reperfusão do tecido cerebral. 1, 12 Portanto, a utilização do tratamento com fibrinolítico o paciente deve ser rigorosamente triado, sob o risco de ocasionar hemorragias. 1 Se a vítima de AVC sofreu traumatismo encefálico anterior (últimos três meses), apresenta aneurisma cerebral prévio ou malformação arteriovenosa, o exame de imagem mostrar a existência de lesão em massa intracraniana, hemorragia subaracnóidea ou intracerebral, o rtpa IV não deve ser administrado, sob o risco de provocar hemorragia 1, 4, 12 Além disso, os agente antiplaquetários e anticoagulantes devem ser suspensos por 24 horas após a administração do rtpa IV. 1, 4, 12 No caso de diagnostico de AVC hemorrágico deve - se proceder rapidamente com o tratamento da doença subjacente, baseado em técnica cirúrgica ou de cateterismo endovascular. 1, 12 3 NEUROIMAGEM A imagiologia cerebral e a interpretação são essenciais para a rápida avaliação e diagnóstico de pacientes com potencial AVC. 1 Achados em imagens de crânio, incluindo tamanho, localização e distribuição vascular do infarto, a presença de sangramento, a gravidade do AVCi e /ou presença de oclusão de grandes vasos, afeta imediatamente e a longo prazo as decisões de tratamento. 11 Informações sobre a reversibilidade da lesão isquêmica, a localização, o tamanho da oclusão e estado hemodinâmico cerebral pode ser obtido por exames de imagens. 7, 11 Para pacientes com suspeita de AIT ou AVC são recomendados a realização de TC craniano de emergência ou exames de RM. 1, 21 Em pacientes com AIT ou AVC com pequeno derrame ou com início de recuperação espontânea imediata, também são recomendados exames de

8 ultrassonografia (US), ATC ou ARM pelo guia europeu de AVC. 21 A ASD continua ser o padrão ouro para a detecção de muitos tipos de lesões cerebrovasculares. No entanto, a ASD é um exame invasivo que pode trazer sérias complicações a saúde do paciente. Por isso exames não invasivos como a RM e a TC são utilizados, pois para muitos tipos de doenças se igualam em sensibilidade, especificidade e resolução à ASD. 11 O exame de ultrassonografia Doppler (USD) transcraniano e o USD de carótidas são técnicas seguras e de baixo custo para geração de imagens vasculares. O USD tem sido usado para avaliação de oclusão e estenoses de vasos intracranianos. Porém, sua precisão é menor do que os exames de angiografia por TC e por RM. No entanto, a utilidade de USD é limitada em pacientes com abertura ósseas pequenas, e sua precisão geral depende da experiência do técnico, do interpretador, e da anatomia vascular do paciente. 11 Em departamento de emergência para o atendimento de paciente com suspeita de AVC a TC simples de crânio continua a ser suficiente para identificar contraindicação para a fibrinólise. 1, 11 Está a ser implementada em muitos centros uma abordagem conhecida como TC imagiologia. É a combinação de TC sem contraste, com angiografia por TC (ATC) e perfusão por TC (PTC) que fornece informações sobre a fisiopatologia do AVC agudo, comparável à prevista por ressonância magnética, e a técnica tem o potencial para refinar a seleção de pacientes para trombólise Tomografia Computadorizada (TC) A tomografia computadorizada (CT- Computed Tomography) simples do encéfalo identifica com precisão maioria dos casos de hemorragia intracraniana e ajuda a discriminar causas não vasculares de sintomas neurológicos como tumor cerebral, por exemplo. 1, 11 Esta técnica também pode demonstrar lesão parenquimatosa visível no prazo de três horas. Entretanto, a TC sem contraste é relativamente insensível na detecção de pequenos infartos corticais ou subcorticais, especialmente na fossa posterior. 11 Apesar dessas limitações, a

9 sua disponibilidade imediata, a facilidade relativa de interpretação e a velocidade de aquisição fazem desta modalidade a mais utilizada em suspeitas de AVC. 1, 11 Com o advento da terapia com rtpa intravenoso o uso da TC simples tem crescido para identificação dos primeiros sinais de lesão isquêmica cerebral (sinais de infarto precoce) ou oclusão arterial (sinal hiperdenso do vaso) estes sinais podem possam afetar as decisões sobre o tratamento. 13 Um sinal de isquemia cerebral nas primeiras horas após o início dos sintomas, em imagens TC simples, é a perda da diferenciação entre cinza e o branco. 7, 11, 11, 13 Este sinal pode se manifestar como perda de distinção entre os núcleos dos gânglios basais (obscurecimento lenticular) ou como uma mistura das densidades do córtex e substância branca subjacente na ínsula (sinal de fita insular) e ao longo das convexidades (sinal de fita cortical). 11, 7 Outro sinal de isquemia cerebral é o edema dos giros que produz apagamento sulcal. Quanto mais evidentes os sinais, mais profundo o grau de isquemia. 11 A detecção do AVC pode ser influenciada pelo tamanho do infarto, pela gravidade da isquemia e pelo tempo decorrido entre o início dos sintomas e a obtenção da imagem. 11 A detecção pode aumentar com a utilização de sistemas estruturados, tais como a escala de pontuação de TC ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), bem como o uso de melhores nivelamentos de janelas nas imagens de TC para diferenciação dos tecidos normais dos anormais. 1, 16 A escala ASPECTS subdivide o território da ACM (artéria cerebral media) em dez regiões padronizadas avaliadas em dois cortes na TC de crânio, na altura do tálamo e dos núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Uma TC normal possui pontuação ASPECTS igual a dez e pontuação ASPECTS zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral media. Pacientes com escore ASPECTS 7 têm risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica. 13,16 O aumento da densidade da ACM oclusa, hipersinal na artéria, é um sinal de TC indicativo de oclusão dos grandes vasos, normalmente, provoca

10 acidente vascular cerebral grave. 11, 21 Porém, o sinal mais frequente é utilizado como indicativo, o sinal de ponto hiperdenso na artéria cerebral media. 7 O sinal de ponto representa um coágulo dentro de um ramo da ACM, sendo, possivelmente, um melhor indicativo para o uso de rtpa intravenoso. O sinal hiperdenso da artéria basilar tem sido descrito com implicações similares como o sinal hiperdenso na ACM. 11 Infarto envolvendo mais de 1/3 do território da ACM pode aumentar o risco de hemorragia após a administração de fibrinolítico (rtpa IV). 11, 21 A avaliação dos vasos cerebrais extracranianos depois do início do AIT ou do AVC, pode ajudar na determinação do mecanismo do AVC, assim como evitar sua recorrência. A ATC é uma técnica de imagem vascular com administração de meio de contraste iodado endovenoso, esta é uma técnica sensível, específica e precisa para a imagiologia vascular extracraniana. Podendo ser superior ao US e a ASD de carótidas. 11 As imagens de perfusão por tomografia computadorizada (PTC) e perfusão por ressonância magnética (PRM) têm sido amplamente incorporadas aos protocolos de imagiologia em episódios de AVC agudo. Vários estudos de perfusão cerebral têm utilizado diferentes parâmetros hemodinâmicos, como o tempo médio de trânsito (MTT - Mean Transit Time) cerebral, o volume sanguíneo cerebral (CBV - Cerebral Blood Volume) e o fluxo sanguíneo cerebral (CBF - Cerebral Blood Flow), com limiares diferentes para determinar anormalidades e quantidade tecidual de penumbra que merece tratamento. Na técnica de imagem PTC um agente de contraste endovenoso iodado é administrado, a penumbra é identificada como a área em que há incongruência entre o MTT cerebral e o CBV cerebral. O núcleo de isquemia pode ser definido com precisão na PTC, dependendo do equipamento e da programação utilizados para o exame. 11 Dados das imagens de PTC consistem em curvas de realce de contraste no tempo, registrado em cada pixel, as curvas tempo-concentração do agente de contraste estão relacionadas linearmente. A técnica do volume

11 central usa uma operação matemática chamada de convolução para calcular o tempo médio de trânsito significativo. O mapa do volume sanguíneo cerebral é inferido a partir de uma medição quantitativa. Uma equação simples que combina os valores de MTT e CBV, levando ao valor do fluxo sanguíneo cerebral (CBF), sendo CBF = (CBV/ MTT). Os resultados da PTC são usados para calcular mapas de penumbra e infarto. Neste método, a área cerebral isquêmica (infarto mais penumbra) é definida como as imagens de pixels cerebrais com diminuição de CBF > 34% quando comparada com uma região correspondente no hemisfério cerebral definida como saudável. Dentro desta área selecionada, os pixels com valores CBV maior do que 2,5 ml/100g são indicativos de região de penumbra e CBV menor do que 2,5 ml/100g como região de infarto Ressonância Magnética (RM) A ressonância magnética (MRI - Magnetic Resonance Imaging) avançou devido a novas tecnologias que envolveram o aumento da intensidade do campo magnético e o desenvolvimento de bobinas e sequências de pulsos. (14, 2014) Em exames de crânio, a RM padrão é mais sensível do que TC simples na identificação de lesões isquêmicas novas e preexistentes em pacientes com AIT com tempo definido em até 24 horas. 1, 11 O exame de RM capta sequências de imagens do encéfalo com espessura de corte que variam aproximadamente entre 0,5 mm e 10 mm, produzindo imagens com representações diferentes, devido às opções de técnicas de ponderação escolhidas, permitindo a delimitação exata da patologia estudada. A administração endovenosa de um meio de contraste paramagnético (gadolínio) oferece melhor visualização do fluxo sanguíneo cerebral, especialmente no diagnóstico do AVC. 7, 18 As rotinas dos exames de ressonância magnética não seguem um protocolo fixo, depende de vários fatores como: estado do paciente, tempo disponível, equipe médica, técnica empregada, tipo de aparelho e potência do campo magnético. (18) As sequências mais implementadas para a

12 avaliação do AVC são: STIR, difusão RM (DRM), mapa CDA (Coeficiente de Difusão Aparente) e perfusão RM (PRM), Fig , 18 FLAIR (Free Liquid Atenuated Inversion Recovery) recuperação da inversão com atenuação do líquido livre O sinal do líquido cefalorraquidiano (LCR) é anulado nas imagens ponderadas em T2 e densidade de prótons (DP). 1, 3 As lesões parenquimatosas hiperintensas são visualizadas com mais clareza, diferindo visualmente das imagens hiperintensas do líquor. Melhor diferenciação entre substância branca e cinzenta inclusive dentro do tronco cerebral. 3 GRE T2 (Gradient Echo) Sequência eco gradiente é usada para identificar micro-sangramentos encefálicos. O sangue e seus produtos de degradação têm um grande efeito paramagnético (efeitos de susceptibilidade magnética), o que pode resultar numa perda de sinal (escurecimento) das áreas com níveis de hemoglobina desoxigenada. 25 STIR (Short T1 Inversion Recovery) recuperação da inversão com T1 curto Sequência com ponderação T1 utilizada para supressão de gordura e saturação do líquor. No qual o sinal do tecido adiposo é anulado. 18 DRM (Difusão) Representa o movimento das moléculas de água. Quanto mais restrito for o movimento da água, mais brilhantes serão as sequências na técnica de difusão em um AVCi. Estabelecendo correlação com mapa CDA. 18 PRM (Perfusão) É baseada na suscetibilidade magnética determinada pela primeira passagem do agente de contraste paramagnético na circulação cerebral. O contraste endovenoso causa distúrbio da homogeneidade do campo magnético local com perda de sinal T1 e GRE T2*. 18

13 Figura 1: Exemplo de sequências de ressonância magnética: T1, T2, FLAIR, perfusão difusão e mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA). O aparecimento de hemorragia em RM depende da idade do sangue e das sequências de pulsação utilizadas. Sequências de RM eco gradiente tem capacidade de detectar microhemorragias, não visualizadas em TC convencional. 25 A técnica de RM ponderada em T1 com saturação de gordura frequentemente pode representar um hematoma subagudo no interior da parede de uma artéria, a qual é altamente sugestiva de uma dissecção recente. 11, 18 No entanto, um hematoma intramural aguda pode não ser bem visualizado na RM ponderada em T1 e saturação de gordura até que o sangue seja metabolizado, o que pode levar alguns dias após o ictus. 11 Os estudos são controversos quanto à presença de micro-hemorragias e o aumento do risco de transformação hemorrágica com a terapia de fibrinolíticos e antitrombóticos. 1, 11 Há diferentes técnicas de angiografia por ressonância magnética (ARM) que são utilizadas para imagiologia dos vasos intracranianos em especial para detecção de estenose dos

14 vasos. 5 A ARM pode incluir sequências TOF (Time of Flight) em duas e três dimensões com aquisições finas múltiplas e injeção endovenosa de contraste paramagnético. 2, 11 A técnica ARM contrastada sem uso de TOF tem uma sensibilidade que varia de 60% a 85% para estenoses e de 80% a 90% para as oclusões em comparação com o ATC ou ASD. 11 A ARM e técnica TOF são utilizadas para a detecção de doença de carótidas extracranianas mostram uma sensibilidade média de 93% e uma especificidade de 88%. 11 A técnica de perfusão por ressonância magnética (PRM) do encéfalo fornece informações sobre hemodinâmica cerebral regional como o fluxo sanguíneo cerebral (CBF), volume sanguíneo cerebral (CBV) e tempo de trânsito médio (MTT). Esta técnica combina as imagens do parênquima cerebral às imagens de perfusão cerebral permitindo o delineamento da imagem da penumbra isquêmica, região com lesão tecidual potencialmente reversível. O MTT traduz o tempo necessário para o contraste atravessar uma rede de capilares, e o CBV significa o volume sanguíneo que circula por 100 gramas de tecido cerebral. 13 A técnica da difusão por ressonância magnética (DRM) demonstrou ser a técnica mais sensível e específica para a identificação de infarto agudo precoce, com sensibilidade entre 88% a 100% e especificidade ente 95% a 100%. 11 Em áreas frequentemente mal ou não visualizadas pela técnica padrão de RM e de TC convencionais, a técnica de difusão permite a identificação do tamanho, local e idade da lesão e ainda detecta, relativamente, pequenas lesões corticais e pequenas lesões subcorticais incluindo as do tronco encefálico e do cerebelo. 4, 7 Logo após o início da isquemia a difusão RM demonstra as regiões de penumbra, com coeficiente de difusão menos aparente, as quais são possivelmente recuperáveis e nas regiões mais graves ou irrecuperáveis o coeficiente de difusão é mais aparente. 17, 11 Estudos randomizados de concluíram que as diferenças entre o exame de TC e técnicas de DRM para visualizar infarto precoce, são pequenas quando se utiliza a escala TC ASPECTS. 1, 4, 9

15 A combinação das técnicas de perfusão (DRM) e difusão (PRM) deu origem a RM perfusão-difusão que denota na diferença entre as áreas de difusão e perfusão cerebral também chamada de incompatibilidade ou mismatch. 19 A RM perfusão-difusão permite diferenciar a área do núcleo infartado, onde estão comprometidas difusão e perfusão e a área de penumbra onde está comprometida a perfusão apenas. O mismatch corresponde à região cerebral com hipóxia, mas ainda sem lesão isquêmica irreversível, em que vale a pena instituir terapia trombolítica quando o episódio for isquêmico. 11, 26 A hipótese é que a anormalidade na difusão RM represente o infarto cerebral, enquanto que anormalidade de perfusão RM, que apresenta difusão normal, represente a penumbra. 19, 26 Grande área de incompatibilidade significa grande área de penumbra que podem ser infartadas se a perfusão local diminuir mais. Em pacientes com áreas grandes de mismatch a penumbra isquêmica ainda pode ser salva, mesmo fora da janela de tempo tradicional de até quatro horas e meia, com uso da terapia trombolítica. 19, 26 A resposta clínica à reperfusão endovascular difere entre pacientes, exames RM perfusão-difusão, pacientes que apresentam áreas de incompatibilidade tem uma resposta clínica favorável à reperfusão, ao contrário dos pacientes que não apresentam área de incompatibilidade. 17 Para a seleção de pacientes para terapia trombolítica as técnicas de PTC e RM mismatch são equivalentes nessa tarefa. 26 Mapas de infarto e penumbra cerebrais resultantes são combinados e apresentados graficamente como um mapa de prognóstico, a penumbra (em verde) e o infarto (em vermelho), ver Fig. 2. Os limiares CBF de 34% e CBV 2,5 ml/100g, são valores frequentemente relatados na literatura. Tais limiares, combinados com filtragem espacial adequada, permite precisar os mapas de penumbra e infarto, como foi demonstrado por comparação com a difusão RM, Fig

16 Figura 2: Comparação de imagens cerebrais do mesmo paciente, TC sem meio de contraste (NCCT), perfusão TC e DRM (DWI) e PRM (PWI) foram realizadas cerca de 2 horas após o início dos sintomas. A NCCT demonstra sinal fita na ínsula esquerda e hipodensidade parietal esquerda. O mapa MR CBV esta normal. Infarto cerebral e CBV anormal na perfusão CT (ml/100g) mostra tamanho semelhante de anormalidade em relação à DRM. Lesão isquêmica cerebral e CBF MTT anormal em perfusão CT [(ml100g1min1)/s] e RM MTT anormal (vermelho) envolvendo todo o território da ACM esquerda, relativa a uma oclusão M1 em angio-tc e angio-rm.

17 CONSIDERAÇÕES FINAIS O passo inicial na avaliação de pacientes com sintomas de AVC agudo é diferenciar um episódio hemorrágico de um episódio isquêmico a fim de que o tratamento adequado possa ser definido no menor tempo possível. No caso do AVC isquêmico, é fundamental reconhecer os sinais precoces nas primeiras 3 a 6 horas após início dos sintomas para obter melhor prognóstico no tratamento de reperfusão cerebral através da trombólise. No entanto, se a trombólise cerebral for realizada em pacientes com infartos cerebrais extensos pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana secundária. Imagens de TC simples é a técnica mais utilizada para identificar hemorragias e diferenciar de outras causas de sintomas neurológicos confundíveis, porém não é sensível o suficiente para identificar o núcleo do infarto ou do mecanismo de AVC isquêmico. Porém, em exames de RM padrão e exames de TC simples as imagens são tipicamente anormais em 6 a 18 horas após o início da isquemia. RM também fornece informações completas sobre a situação do tecido através de imagem difusão (DRM) e acerca da desobstrução dos vasos sanguíneos por meio de angiorressonância (AMR). A DRM mostra lesões agudas a poucos minutos do início da isquemia, enquanto ARM pode avaliar vasos extracranianos, bem como vasos intracranianos. O tecido de penumbra pode ser identificado por RM perfusão (PRM). RM mismatch tem relatos de fornecer medidas precoces do metabolismo cerebral e insuficiência hemodinâmica logo após o início do episódio através do delineamento da penumbra isquêmica. Portanto, a técnica de RM mismatch melhora a seleção dos pacientes para a terapia de reperfusão com resultado, potencialmente, favorável no caso de AVC isquêmico agudo. Aumentos no núcleo de infarto são observados em paciente que apresentam maiores anormalidades de perfusão cerebral. A expansão da anormalidade pode ser prevenida por reperfusão precoce. A escala TC ASPECTS quando utilizada em técnicas de imagem de TC

18 sem contraste obtém precisão semelhantes à técnica de DRM para visualizar infarto cerebral precoce. No entanto a técnica de tomografia computadorizada por perfusão (PTC) delineia a área de penumbra isquêmica, sendo equivalente a técnica de RM mismatch. A técnica perfusão por TC (PTC) é uma alternativa emergente, fornecendo informações semelhantes à PRM sobre a penumbra e o infarto da lesão. As vantagens da técnica de perfusão por TC (PTC) em comparação com a RM mismatch estão relacionadas com a acessibilidade e a sua viabilidade em pacientes com AVC agudo, assim como a rapidez na aquisição dos dados. Na técnica de PTC os parâmetros volume sanguíneo cerebral, fluxo sanguíneo cerebral e tempo de trânsito médio podem ser mais facilmente quantificados do que na técnica de RM perfusão devido à relação linear entre a concentração de contraste iodado e o aumento na densidade da imagem de TC. Um desafio técnico atual é que os métodos de processamento dos dados de perfusão são variados, salientando que os parâmetros e limiares para a tomada de decisão não estão totalmente definidos. No diagnóstico de AVC, a combinação das técnicas de TC pode ser complementada em apenas 15 minutos adicionando ao exame de TC simples as técnicas de PTC e angiotomografia (ATC) rendendo informações adicionais e ajudando na tomada de decisão terapêutica se a técnica de RM mismatch não estiver disponível ou não puder ser realizada em pacientes específicos. As vantagens da abordagem da TC multicortes sobre RM incluem a maior disponibilidade da TC de emergência, a imagiologia mais rápida e menos contraindicações, com exceção da impossibilidade por parte do paciente em receber o meio de contraste iodado. No entanto, a TC simples associada à técnica de perfusão tem potencial para aumentar o acesso dos doentes ao tratamento precoce devido à sua disponibilidade e maior grau de quantificação. Embora a técnica de mismatch seja mais sensível e precisa na delimitação da penumbra e diagnóstico do quadro de AVC agudo, existem

19 limitações práticas no uso da RM que incluem o custo, a disponibilidade relativamente limitada da modalidade, presença de profissional experiente para avaliar as imagens, a duração relativamente longa do exame, o aumento da vulnerabilidade a artefato de movimento comprometendo a qualidade das imagens e contraindicações dos pacientes tais como, pacientes com claustrofobia, que usam de marca-passos cardíacos, pacientes confusos e com implantes metálicos. REFERÊNCIAS 1. ADAMS H., et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36: AMARAL L. P. G.; dos SANTOS A. A.; MARCHIOR E. Angiorressonância Magnética do Crânio: Revisão de 100 casos*. Radiol Bras vol.37 no.3 São Paulo May/June AOKI, J. FLAIR Can Estimate the Onset Time in Acute Ischemic Stroke Patients. J Neurol Sci Jun 15; BARBER, P. A. et al. Imaging of the Brain in Acute Ischaemic Stroke: Comparison of Computed Tomography and Magnetic Resonance Diffusion- Weighted Imaging. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: BARBOSA JUNIOR, A. A.; ELLOVITCH, S. R.; PINCERATO, R. C. Achados de Imagem e Perfusão Arterial Cerebral em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Devido à Arteriopatia Transitória em Criança. Einstein. 2012; 10(2): CANCELA, D. M. G. O Acidente Vascular Cerebral Classificação, Principais Consequências e Reabilitação f. Diplomação (Licenciatura em Psicologia) Universidade Lusíada do Porto, Disponível em: < TL0095.pdf>. Acesso em Agosto DHAMIJA R. K, DONNAN G. A. The Role of Neuroimaging in Acute Stroke. Ann Indian Acad Neurol 2008; 11, Suppl S1: EINSTEIN. HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais - Acidente Vascular Cerebral, Março FIEBACH, J. B. et al. CT and Diffusion- Weighted MR Imaging in Randomized Order Diffusion-Weighted Imaging Results in Higher Accuracy and Lower Interrater Variability in the Diagnosis of Hyperacute Ischemic Stroke. Stroke ;33: HOEFEL, J. R. Neuroimagem do AVC. Centro de Diagnóstico por Imagem Hospital São Lucas da PUC/RS, 2006.

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22 GLOSSÁRIO ACM Artéria Cerebral Média AIT Ataque Isquêmico Transitório ARM Angiografia por Ressonância Magnética (MRA Magnetic Resonance Angiography) ASD Angiografia por Subtração Digital (DSA Digital subtraction angiography) ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score (Alberta Escala de Pontuação precoce em TC para AVC) ATC Angiotomografia Computadorizada (CTA Angiography Computed Tomography) AVC Acidente Vascular Cerebral AVCh Acidente Vascular Cerebral hemorrágico AVCi Acidente Vascular Cerebral isquêmico CBF Cerebral Blood Flow (Fluxo sanguíneo cerebral) CBV Cerebral Blood Volume (Volume sanguíneo cerebral) CDA Coeficiente de Difusão Aparente (ADC Apparent Diffusion Coeficiente) DRM Difusão por Ressonância Magnética (DWI Diffusion Weighted Imaging) FDA Food and Drug Administration (Administração de drogas e alimentos) FLAIR Free Liquid Attenuated Inversion Recovery (Recuperação da inversão com atenuação de fluídos) GRE Gradient Echo (Eco Gradiente) MTT Mean Transit Time (Tempo Médio de Trânsito) NIHSS National Institute of Health Stroke Scale (Escala AVC Instituto Nacional de Saúde) NCCT Noncontrast-enhanced CT (Tomografia Computadorizada Sem Contraste) PRM Perfusão por Ressonância Magnética (PWI Diffusion Weighted Imaging) PTC Perfusão por Tomografia Computadorizada (CTP Computed Tomography Perfusion) RM Ressonância Magnética (MRI Magnetic Resonance Imaging) STIR Short T1 Inversion Recovery (Recuperação da inversão com T1 curto) SUS Sistema Único de Saúde TC Tomografia Computadorizada (CT Computed Tomography) TOF Time of Flight (Tempo de vôo) USD Ultrassonografia Doppler

23 Correspondencia: Luana A. Maranha Recibido 30/11/2015 Aceptado : 12/01/2016 Conflicto de intereses : Los autores declaran no presentar conflicto de intereses