IncidentalomaAdrenal. Apresentador: Denise D. Lima. DrLuis Gris Coordenador

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1 IncidentalomaAdrenal Apresentador: Denise D. Lima DrLuis Gris Coordenador

2 Introdução Massa adrenal descoberta incidentalmente em exames de imagem durante a investigação de condições clínicas não relacionadas a doenças adrenais. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

3 Autópsia: 6% Prevalência Tomografia de abdome: 4% A prevalência aumenta com a idade: anos: 0,2% > 70 anos: 7% J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

4 Etiologia LESÃO ADRENAL % Adenoma 41 Metástases 19 Carcinoma adrenocortical 10 Mielolipoma 9 Feocromocitoma 8 Causas de IA unilaterais, oriundos de 34 estudos. Mansmann G. Endocrine Reviews 2004;25(2):

5 Etiologia Adenomas: tumores benignos, diâmetro médio de 2-3 cm, geralmente não funcionantes; 5-24% cortisol 1,6-3,3% mineralocorticóide Carcinoma: raros, distribuição bimodal (<05 anos, e quarta e quinta década), prognóstico ruim; Metástases: CA de colón, mama e pulmão; Feocromocitoma: deve ser pesquisado em todos os pacientes com IA; Mielolipoma:tumor benigno, não funcionante, pode estar associado ao adenoma; Mansmann G. Endocrine Reviews 2004;25(2):

6 Etiologia LESÕES BILATERAIS Metástases Infecções (fúngicas ou TB) Hemorragia adrenal Hiperaldosteronismo Primário Hiperplasia adrenal congênita Hiperplasia adrenal nodular Feocromocitoma 10-15% podem ser bilaterais; Evolução para insuficiência adrenal; Mansmann G. Endocrine Reviews 2004;25(2):

7 Investigação dos IA Tumor benigno ou maligno; Tamanho da lesão e achados de imagem; Lesão funcionante ou não funcionante; Avaliação endócrina; Tumor primário ou metastático; Sempre excluir feocromocitoma; J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

8 Diferenciação entre lesões benignas e malignas A maioria dos incidentalomas são tumores benignos, porém lesões malignas não são raras. AVALIAÇÃO: - História clínica e exame físico minucioso; - Aspectos importantes: Tamanho da lesão; Características da lesão nos exames de imagem; Nawar R. Endocrine Related Cancer 2005; 12:

9 Tamanho do incidentaloma Importante fator preditor de malignidade; Quanto maior o tamanho da lesão maior a possibilidade de ser maligna; Lesões >4cm devem ser tratadas cirurgicamente; Mudanças de até 0,8cm sugere benignidade; Nawar R. Endocrine Related Cancer 2005; 12:

10 Tamanho do incidentaloma Ponto de corte de 4 cm apresentou maior sensibilidade (93%) na distinção entre lesões benignas e malignas. Mantero F, et al. JCEM, 2000;85(2): Massas adrenais benignas raramente excedem 6 cm; Nawar R. Endocrine Related Cancer 2005; 12:

11 Avaliação por Imagem Tomografia Método de escolha para avaliação das adrenais; Visualização em 97-99%; Avalia localização, tamanho e forma; Pouca informação sobre a natureza da massa adrenal; Auxilia na diferenciação de adenomas e nãoadenomas; Masmann et al. Endocrine Reviews 2004; 25(2):

12 Aspecto normal das adrenais à TC, com formato de um Y invertido. Sohaib et al.best Pract Res Clin Endocrinol Metabol, 2005;19(2):

13 Tomografia DENSIDADE DA MASSA ADRENAL (Unidades de Hounsfield- UH) Adenomas alto teor de lipídeos Baixa densidade (TC sem contraste) < 10 UH: adenoma (sensibilidade de 75% e especificidade próxima a 100%) Masmann et al. Endocrine Reviews 2004; 25(2):

14 Tomografia DENSIDADE DA MASSA ADRENAL (Unidades de Hounsfield) Após contraste: 30 min: adenomas (< 37 UH) não-adenomas (> 41 UH) Sensibilidade e Especificidade 100% para o diagnóstico de adenomas. Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

15 Tomografia VELOCIDADE DO WASHOUT DO CONTRASTE Adenomas: rápido washout do contraste; > 60% em 15 min: adenomas < 60% em 15 min: não-adenomas (carcinoma, metástases, feo) Mesmo os adenomas pobres em gordura (> 10 UH) cursam com washout rápido. Young WF. N Engl J Med 2007; 356:

16 Tomografia OUTRAS CARACTERÍSTICAS (baixa acurácia) Benignidade: Malignidade: Lesões pequenas Lesões grandes Arredondadas ou ovais Invasão de estruturas Margens regulares Margens irregulares Densidade homogênea Heterogênea Calcificação, necrose Nawar R. Endocrine Related Cancer 2005; 12:

17 Adenoma Adrenal Texto Incidentaloma adrenal de 3,6 x 2,5 cm, Densidade (TC sem contraste) = -10 UH, Washout > 60% em 15 minutos Young WF. N Engl J Med 2007; 356:

18 Carcinoma Adrenal Texto Incidentaloma adrenal de 7,5 x 5,5 x 6,5 cm, Densidade (TC sem contraste) > 10 UH, Washout < 60% em 15 minutos Young WF. N Engl J Med 2007; 356:

19 Carcinoma Adrenal SEM CONTRASTE COM CONTRASTE Texto Densidade = 31 UH Densidade = 82 UH Ctvrtlik F, et al. European Journal of Radiology, 2009; 69:

20 Metástases Texto Incidentaloma adrenal com densidade=25 UH na TC sem contraste. Após contraste a densidade=75 UH e o washout = 10% em 15 minutos. Paciente tinha história de CA de pulmão. Young WF. N Engl J Med 2007; 356:

21 Feocromocitoma Texto Incidentaloma adrenal de 4,5 cm, Densidade (sem contraste) = 40 UH, Washout < 50% em 15 minutos. Young WF. N Engl J Med 2007; 356:

22 Feocromocitoma SEM CONTRASTE COM CONTRASTE Texto Densidade = 38 UH Densidade = 87 UH Ctvrtlik F, et al. European Journal of Radiology, 2009; 69:

23 Ressonância Meio adicional na avaliação das adrenais; Resolução espacial inferior à da TC, alto custo; Útil quando imagem do incidentaloma em TC não foi conclusiva; Gestantes, pacientes alérgicos ao contraste iodado; São usadas imagens em T1 e T2: adenoma x lesões malignas x feocromocitoma Adrenais normais: T1: sinal isointenso ou hipointenso em relação ao fígado T2: sinal hipointenso Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

24 Ressonância TÉCNICA CHEMICAL-SHIFT Diferenciar:Adenomas x Lesões malignas; Sequências em fase e fora de fase ; Adenomas: ricos em gordura; Queda do sinal da lesão na sequência fora de fase quando comparada com a sequência em fase ; Queda de sinal > 20%: sugere fortemente adenoma; Não é totalmente específico; Sensibilidade de 93,8%; Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

25 Ressonância-Lesão Maligna T1 EM FASE T1 FORA DE FASE CONTRASTE T2 Texto Baixa intensidade de sinal em T1, Alta intensidade de sinal em T2, Não há queda de sinal na sequência fora de fase, Forte realce após injeção do contraste (gadolíneo). Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31: Martins DL, et al. Radiol Bras, 2008; 41(1): 55-62

26 Ressonância-Feocromocitoma T1 EM FASE T1 FORA DE FASE T2 CONTRASTE Baixo sinal em T1, Alto sinal em T2 (lesão brilhante ), Não há queda de sinal na sequência fora de fase, Forte realce após injeção do contraste (gadolíneo), Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31: , Martins DL, et al. Radiol Bras, 2008; 41(1): 55-62

27 Cintilografia NP-59 ou Se-selenometil-19-norcolesterol; Radiofármacos se acumulam no tecido adrenal funcionante; Adenomas não funcionantes secretam hormônios como o tecido adrenal normal; Diagnóstico diferencial de massas adrenais > 2 cm: Adenomas (funcionantes ou não funcionantes) Não adenomas (carcinoma, metástases, cistos, hemorragias, mielolipomas) Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

28 Cintilografia PADRÃO CONCORDANTE : O radiofármaco se acumula no lado do incidentaloma (visto pela TC); Sugere adenoma,; Quando existe supressão completa da adrenal contralateral: Adenoma hiperfuncionante ; PADRÃO DISCORDANTE : Captação do radiofármaco diminuída, distorcida ou ausente no lado do incidentaloma (visto pela TC); Sugere lesão não adenomatosa; Carcinoma adrenal, metástases, cistos, hemorragias, etc. Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

29 Cintilografia CINTILOGRAFIA COM MIBG Diagnóstico de feocromocitoma 131 I-MIBG ou 123 I-MIBG Sensibilidade: 88% Especificidade: 99% Sítios de alta captação do MIBG: Feocromocitoma e metástases (feo maligno) Tabarin, et a.. Annales d Endocrinologie 2008;69:

30 Cintilografia Cintilografia com MIBG (imagens anterior e posterior) de paciente com feocromocitoma. Ilias et al. Endocrine-Related Cancer 2007;14:

31 PAAF-Biópsia de aspiração percutânea Guiada por imagem (TC ou USG); Baixa acurácia no diagnóstico diferencial: Adenoma x Carcinoma adrenal; Principal indicação: Pacientes com malignidade extra-adrenal conhecida e lesão adrenal suspeita de METÁSTASE; Sensibilidade: 81% Especificidade: 99% Outras indicações: Cistos (descompressão de estruturas vizinhas e exame citopatológico) e Infecções fúngicas; Excluir FEO antes do procedimento. Mazzaglia et al. Arch Surg, 2009;144(5):

32 Lesões funcionantes ou não funcionantes 6% a 20% dos adenomas são hiperfuncionantes; Adenomas > 3 cm; TODOS OS PACIENTES: Triagem para secreção de cortisol (SCS) e feocromocitoma PACIENTES HIPERTENSOS: Triagem para hiperaldosteronismo primário Avaliação de 1004 pacientes com incidentaloma adrenal: 150 funcionantes(15%), predomínio dos adenomas secretores de cortisol(61,3%). J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2):

33 Avaliação inicial: Avaliação Endócrina Teste de supressão com 1mg de Dexametasona (DST); Metanefrinas plasmáticas; Aldosterona e atividade de Renina (se hipertenso); Avaliação adicional baseada nos achados clínicos e de imagem. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

34 ADENOMAS SECRETORES DE CORTISOL Prevalência: 5% a 24% dos incidentalomas; Síndrome de Cushing subclínica; Apresentam secreção de cortisol autônoma, sem manifestar os estigmas da Síndrome de Cushing. Entretanto: alta prevalência de HAS, resistência a insulina, obesidade. Alguns autores relatam associação com osteoporose: efeitos deletérios em ambos os sexos e aumento da prevalência de fraturas vertebrais. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

35 ADENOMAS SECRETORES DE CORTISOL TESTES DE SCREENING: Dosagem plasmática de ACTH + Teste de supressão com 01 mg de dexametasona à noite (overnight); ponto de corte de 5 µg/dl. Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2):637-64, J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): ponto de corte de 2,2 µg/dl Valli N, et al. Eur J Endocrinol,2001; 144: ponto de corte de 1,8 µg/dl Mazzuco et al.curr Opin Endocrinol Diabetes Obes;2009; DOI: /MED.0b013e32832b7043; Cortisol salivar não é usado!!!.

36 ADENOMAS SECRETORES DE CORTISOL TRATAMENTO: É controverso; doença pode permanecer estável por anos; Relatos de melhora dos níveis pressóricos, dos níveis glicêmicos e perda de peso com o tratamento cirúrgico; Decisão cirúrgica deve levar em conta a presença de desordens metabólicas e do eixo HHA pelo excesso de cortisol; Adrenalectomia em pacientes jovens com comorbidades: DM, HAS,obesidade e osteoporose; TTO conservador: pacientes assintomáticos, manter acompanhamento com imagem e avaliação hormonal. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

37 ADENOMAS SECRETORES DE MANEJO PERIOPERATÓRIO: CORTISOL Não é necessário repor corticóides durante a cirugia; Cortisol basal no primeiro dia pós-operatório; E inicia hidrocortisona 30 mg pela manhã e 10 mg á tarde, até o resultado de cortisol estar disponível; Outra maneira: iniciar CS pré-operatório e reavaliar o eixo mais tarde. J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

38 FEOCROMOCITOMA Prevalência: 3% a 11% dos incidentalomas; Muitos pacientes são assintomáticos: Relatos de até 50% dos pacientes com feocromocitoma incidental sem hipertensão arterial; Pode ocorrer HAS sem paroxismos; Alta morbi-mortalidade; Mesmo os feocromocitomas silenciosos podem ser fatais! O RASTREAMENTO NOS PACIENTES COM INCIDENTALOMA É MANDATÓRIO! J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2):

39 FEOCROMOCITOMA EXAMES DE IMAGEM: TC, RNM e cintilografia com MIBG ajudam no diagnóstico Entretanto: 1/3 dos feocromocitomas revelam achados não específicos nos exames de imagem. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: Metanefrinas plasmáticas ou na urina 24 horas---ambos podem ser usados como métodos de screening inicial! Sugestão do autor: screening com metanefrinas plasmáticas e confirmação com metanefrinas na urina 24H J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2):

40 FEOCROMOCITOMA TRATAMENTO: Remoção cirúrgica é o tratamento de escolha; Bloqueio adrenérgico no pré- operatório; 1-2 semanas antes da cirurgia; Alfa-bloqueador (doxazosina 1-2 mg/dia) --- controle da pressão; Após 1-2 sem: Beta-bloqueador para controle de taquiarritmias; Metirosina: inibidor de tirosina hidroxilase, usado em pacientes com instabilidade hemodinâmica; Reavaliação bioquímica no pós-operatório; Seguimento anual por 05 anos; J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2):

41 ADENOMAS PRODUTORES DE ALDOSTERONA Prevalência: 1,6% a 3,8% dos incidentalomas Rastreamento: PACIENTES HIPERTENSOS Hipocalemia: Ausente em 50% dos pacientes com hiperaldosteronismo primário Estudo avaliou 1004 pacientes com incidentaloma: dentre os portadores de aldosteronoma 60% eram normocalêmicos. Mantero F, et al. JECM, 2000;85(2): Bandeira F, et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009; cap 31:

42 ADENOMAS SECRETORES DE ALDOSTERONA SCREENING: Relação aldosterona/atividade de renina: (ng/dl ng/ml/h) < 20 : exclui o diagnóstico; > 30: sugere o diagnóstico; realizar testes confirmatórios; Alguns consideram relação > 20 + aldosterona > 15; Antes do teste de screening: Suspender drogas que possam interferir no teste; Corrigir níveis de potássio; Instituir dieta normossódica; Colher em posição sentada e após 15 min descanso; J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2):

43 ADENOMAS SECRETORES DE ALDOSTERONA TRATAMENTO: Adrenalectomia; mais custo-efetiva comparado com tto por longo período; quando produção é unilateral; SEGUIMENTO: Suplementação de potássio e antagonistas da aldosterona devem ser suspensos; Monitorar potássio; Estágio de hipoaldosteronismo temporário; J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7): Mantero et al. JCEM, 2000; 85(2):

44 Seguimento 20% pacientes, com adenomas não-funcionantes, podem passar a produzir excesso de hormônios; Transformação para massa funcionante é maior em adenomas >3cm; Avaliação hormonal e de imagem 1x por ano, por pelo menos 05 anos; Aumento da massa adrenal e/ou alteração na atenuação á TC sem contraste----cirurgia; J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

45 Título 2 Texto

46 Obrigado!!!!