Cirurgia da Supra-Renal: a nossa experiência
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- Jerónimo Garrido Monteiro
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1 Hospital Fernando Fonseca Serviço Cirurgia C Director: Dr. Francisco Carneiro Cirurgia da Supra-Renal: a nossa experiência 16 Janeiro de 2014 Clara Rocha Paula Sanchez Carlos Leichsenring
2 Glândula SR zonas funcionais: Mineralocorticoides: Aldosterona Glicocorticoides: Cortisol Hormonas sexuais: Androgéneos e estrogéneos Catecolaminas: Norepinefrina e epinefrina
3 Etiologia Adenomas não funcionantes Cushing Clínico / Subclínico Aldosteronomas Tumores Virilizantes Feocromocitoma Carcinoma M+ (Incidentalomas)
4 INCIDENTALOMA - Massa encontrada acidentalmente na supra renal (SR) através de um exame de imagem Massa >1 cm em exames não dirigidos à SR; Excluído doença maligna ou suspeita de patologia da SR. Incidência: 4-10% população Análise retrospectiva 1096 casos de incidentalomas da SR ( ): Malignos: Carcinoma adrenal primário 1.9% Metástase 0.7% Benignos: Não funcionante 89.7% Síndrome Cushing Subclínico 6.4% Feocromocitoma 3.1% Aldosteronismo primário 0.6% Mantero, Franco et al, A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Fevereiro 2000, 5 (2): 637
5 Adenoma benigno Imagiologia: Redondo e homogéneo <4 cm, unilateral Baixo coeficiente de atenuação na TC (<10 HU) Cirurgia >4 cm Efeito de massa
6 Síndrome Cushing Maioria assintomático Etiologia Iatrogenia ACTH tumor pituitária / paraneoplásico Adenoma SR 10-20% Estudo funcional Cortisol urina 24h Prova supressão dexametasona ACTH Cirurgia se adenoma Administração peri-operatória de glicocorticóides (risco de insuficiência adrenal transitória)
7 Sínd. Cushing subclínico Secreção autónoma de glicocorticoides sem manifestações clínicas evidentes de Sínd. Cushing: HTA, dislipidémia, obesidade, intolerância à glicose, DM tipo 2, aterosclerose Estudo funcional Cirurgia Doentes jovens Alterações clínicas atribuídas ao excesso secreção glicocorticóides Administração peri-operatória de glicocorticóides (risco de insuficiência adrenal transitória)
8 Feocromocitoma Imagiologia: Elevada coeficiente de atenuação na TC (>20 HU) Hipervascularizada Aspecto heterógeneo camaleónico Cintigrafia benzilguanidina Estudo funcional Metanefrinas urinárias / plasmáticas Diaforese Palpitações Cefaleias 20% assintomáticos Formas Familiares 25% Malignidade - comportamento Cirurgia Todos! Pré-internamento para bloqueio alfa e beta
9 Hiperaldosteronismo primário Clínica: HTA rebelde (até 15% das HTAs) + hipocaliémia Estudo funcional Aldosterona plasmática Ratio aldosterona / actividade renina plasmática Diagnóstico Diferencial é fundamental: Aldosteronoma (S. Conn): 1/3 CIRURGIA Hiperplasia adrenal primária: (micro ou macronodular) 2/3 TT MÉDICO Sampling venoso
10 Carcinoma adrenocortical Imagiologia: Heterogéneo Calcificações Elevada coeficiente de atenuação na TC (>20 HU) Estudo funcional: raramente são secretores (co-secreção) História clínica, idade do paciente e invasão local Sobrevida aos 5A: 37-47% 70% localmente avançados 50% M+
11 Metástases adrenais Imagiologia: Forma irregular e heterogénea Grande coeficiente de atenuação na TC (>20 HU) NEOPLASIAS: pulmão, mama, linfoma, leucemia, rim e ovário Considerar FNA diagnóstico tumor primitivo é a única indicação para realizar biópsia guiada!
12 Indicações cirúrgicas: Todos os feocromocitomas documentados S. Cushing com adenoma documentado Pacientes com S. Cushing subclínico que são jovens e têm alterações potencialmente atribuídas à secreção excessiva de glicocorticoides (aparecimento recente de HTA, DM, obesidade e osteoporose) Hiperaldosteronismo primário com dça unilateral documentada Massas >4cm- em relação com história clínica, caracteristicas imagiológicas, idade do doente Neoplasia maligna conhecida, sem doença secundária com aparecimento recente de massa adrenal com caracteristicas imagiológicas de doença metastática, deverá fazer FNA guiada por TC (após excluido feocromocitoma) Excisão do tumor se o fenótipo imagiológico for suspeito >10cm, mesmo com caracteristicas benignas- diferir laparoscopia
13 Abordagem cirúrgica Primeira adrenalectomia (via transperitoneal): 1889 Em 1992 inicia-se a era da adrenalectomia laparoscópica 1. Torna-se o técnica gold standard para o tratamento da patologia benigna cirúrgica da supra-renal. Glândula pequena, patologia maioritariamente benigna, em posição de difícil acesso por via aberta. Acesso facilitado às glândulas SR s; Melhor controle dos pedículos vasculares, sobretudo nos obesos; Menor morbilidade relacionada com a ferida operatória; Menos perdas hemáticas 2. 1 Gagner, M., Lacroix, A., & Bolte, E. (1992) Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and pheochromocytoma (Letter). New England Journal of Medicine, 327, Gagner, Michel et al, Laparoscopic Adrenalectomy Lessons Learned From 100 Consecutive Procedures, Annals of Surgery, vol. 226, n.º3,
14 Abordagem cirúrgica Tempo operatório Variável centro para centro Toniato et al. Is the Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment?. Surgery 2007; 141: Vantagens Técnicas Identificação veia suprarenal Menor manipulação tumoral Menos variação hemodinâmica Menos variações séricas catecolaminas Video
15 Abordagem cirúrgica Vias de abordagem Laparotomia Anterior (subcostal) Posterior (retroperitoneal) Toraco-abdominal
16 Abordagem cirúrgica Vias de abordagem Laparoscopia: Transperitoneal lateral Transperitoneal anterior Retroperitoneal
17 Abordagem cirúrgica Vias de abordagem Laparoscopia: Transperitoneal lateral Transperitoneal anterior Retroperitoneal Laparoscopic adrenalectomy indications and technique, Geeta Lal a, Quan-Yang Duh, Surgical Oncology, Volume 12, Issue 2, August 2003, Pages
18 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À esquerda: Relações anatómicas: - Posterior à cauda do pâncreas e ao polo inferior do baço Pedículo arterial: - Ramos arteriais mais longos Pedículo venoso: - Também único, a drenar na v. renal
19 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À esquerda: Relações anatómicas: - Posterior à cauda do pâncreas e ao polo inferior do baço Pedículo arterial: - Ramos arteriais mais longos Pedículo venoso: - Também único, a drenar na v. renal
20 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal Localização retroperitoneal, na loca renal junto ao pólo superior do rim. À direita: - Lateral e posterior à veia cava inferior. - Posterior à inserção do ligamento triangular do fígado
21 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal Localização retroperitoneal, na loca renal junto ao pólo superior do rim. À direita: - Lateral e posterior à veia cava inferior. - Posterior à inserção do ligamento triangular do fígado
22 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À direita: Vascularização arterial: - Pedículo arterial superior - Pedículo arterial médio - Pedículo arterial inferior
23 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À direita: Vascularização arterial: - Pedículo arterial superior - Pedículo arterial médio - Pedículo arterial inferior
24 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À direita: Vascularização arterial: - Pedículo arterial superior - Pedículo arterial médio - Pedículo arterial inferior
25 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À direita: Drenagem venosa: - Um tronco venoso principal veia cava inferior - Veia acessória, a drenar numa v. suprahepática (5-10%).
26 Abordagem cirúrgica Anatomia da glândula supra-renal À direita: Vascularização venosa: - Um tronco venoso principal veia cava inferior - Veia acessória, a drenar numa v. suprahepática (5-10%).
27 Abordagem cirúrgica Vias de abordagem Contra-indicações à laparoscopia Tamanho - valor variável, contra-indicação relativa Carcinoma da SR - tumores volumosos e invasivos. Invasão de estruturas adjacentes excisões multiorgânicas em bloco.
28 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Análise retrospectiva: Registos de Anatomia Patológica: peças cirúrgicas. Entre Jan/2003 e Dez/2013. Total de doentes: 43 Distribuição das cirurgias ao longo dos anos: N.º doentes operados (n=43)
29 N.º de doentes ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Dados demográficos: Sexo (n=43) 14 Idade (n=43) Idade média: 52 anos (18-78A) 2 0 Idade (anos)
30 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Motivo de estudo imagiológico: Desconhecido (n=8) Dor abdominal / lombar (n=5) Sínd. Cushing (n=3) Incidentalo ma (n=13) HTA (n=8) Tumefacção abdominal (n=1) Estadiamento / follow up neoplasia (n=5)
31 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Exame imagiológico diagnóstico (inicial) RMN (n=1) Desconhecido (n=6) Ecografia (n=6) TAC (n=30) TAC-T (4) TAC-A (26)
32 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Lateralidade: Bilateral (n=1) Desconhecido (n=1) Esquerda (n=26) Direita (n=15)
33 N.º de doentes ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Abordagem cirúrgica: Desconhecido (n=7) Laparoscopia (n=16) Laparotomia (n=16) Anos
34 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF arcinoma córtex SR (n=1) Histologia (resultado final): Oncocitoma (n=2) Metástase (n=2) Mielolipoma (n=3) Dos incidentalomas (n=18): Quisto/ pseudoquisto (n=7) Adenoma; 2 Oncocitoma (n=1) Mielolipoma (n=2) Feocromocitoma (n=11) Ganglioneuroma (n=1) Hiperplasia nodular (n=2) Quisto/ pseudoquist o (n=5) Adenoma (n=13) Feocrom. (n=8) Total doentes: n=43
35 ANÁLISE RETROSPECTIVA Adrenalectomias realizadas no HFF Conclusões: Patologia com indicação cirúrgica pouco frequente; Alguns casos raros; A prevalência dos tipos de tumor corresponde à descrita na literatura.
36 Equipa Multidisciplinar?!!! Bahhhhhh!
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