Tipos semiológicos de insuficiência cardíaca:

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: Disciplina: Seminário de Medicina Prof.: Dr. Hugo Madeira Tema da Aula: Semiologia da Insuficiência Cardíaca Autor(es): Joana Caetano Equipa Correctora: M. Inês Pereira Principais Temas da Aula Insuficiência cardíaca - Definição; - Mecanismos; - Manifestações clínicas. Tema A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica em que alterações da estrutura ou da função cardíaca, levam à incapacidade de manter um débito cardíaco adequado às necessidades metabólicas do organismo. Tipos semiológicos de insuficiência cardíaca: - Insuficiência cardíaca esquerda: manifesta-se por sintomas; - Insuficiência cardíaca direita: manifesta-se por sinais; - Insuficiência cardíaca congestiva (global): manifesta-se por sintomas e sinais. ICD ICE ICC Normalmente é o coração esquerdo que começa a entrar em falência. Numa segunda fase a patologia esquerda leva um aumento das pressões a montante com sobrecarga do coração direito. Assim um indivíduo com Página 1 de 18

2 manifestações esquerdas surge com sintomas de falência direita, entrando num quadro de insuficiência cardíaca congestiva (global). Em ambulatório um doente com insuficiência cardíaca direita tem sempre por base patologia esquerda. No contexto hospitalar de internamentos e consultas, a insuficiência cardíaca direita é primária, devido a patologia broncopulmonar, em que a deficiente ventilação de um território pulmonar, leva à vasoconstrição das artérias desse território, com aumento de pressão na artéria pulmonar, sobrecarga e hipertrofia ventricular direita e insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale). Sendo assim, a principal causa de insuficiência cardíaca direita é a insuficiência cardíaca esquerda, havendo outras causas como a patologia broncopulmonar e, por sua vez, o cor pulmonale. Causas de insuficiência cardíaca esquerda: 1. Doença do miocárdio do ventrículo esquerdo, com disfunção sistólica (contracção): - Cardiopatia isquémica 2. Doença do miocárdio do ventrículo esquerdo com disfunção diastólica (relaxamento): - Hipertensão arterial - Miocardiopatia hipertrófica 3. Barragem ao fluxo de sangue, a nível pré-ventricular: - Estenose mitral Mecanismos adaptativos na insuficiência cardíaca: Para manter uma perfusão adequada dos órgãos vitais, ocorrem alterações compensatórias nos sistemas cardiovascular e renal: Página 2 de 18

3 Aumento da pressão e volume do ventrículo esquerdo: Num coração normal, o aumento do volume sistólico ou da frequência cardíaca, leva a um aumento do débito cardíaco. Por outro lado, o volume sistólico depende da capacidade contráctil do miocárdio, do enchimento ventricular esquerdo e da resistência à ejecção de volume pelo ventrículo esquerdo. Pela lei de Frank Starling é possível aumentar o volume sistólico, com elevação mínima da pressão ventricular esquerda, desde que a contractilidade seja normal e não haja impedimento à saída do fluxo. Na insuficiência cardíaca a contractilidade intrínseca do miocárdio está diminuída, sendo necessário aumentar as pressões de enchimento, para aumentar o volume de ejecção. Remodelação ventricular: A remodelação compreende alterações no tamanho, forma e massa do ventrículo esquerdo, ocorrendo em resposta à sobrecarga hemodinâmica crónica. A resposta inicial é a hipertrofia dos miócitos viáveis: - Hipertrofia excêntrica: Ocorre por sobrecarga de volume, com dilatação da câmara cardíaca, e aumento da massa muscular, de forma que a razão entre a espessura da parede e o diâmetro da cavidade ventricular é constante. Este tipo de hipertrofia surge, por exemplo, nas regurgitações valvulares ou no enfarte do miocárdio. - Hipertrofia concêntrica: Ocorre por sobrecarga de pressão, como acontece na estenose aórtica ou na hipertensão arterial não controlada. A razão entre a espessura da parede e o diâmetro da cavidade ventricular está aumentado. Se o grau de hipertrofia for inadequado para normalizar a tensão na parede, inicia-se um ciclo vicioso. O aumento da tensão nos miócitos leva a dilatação ventricular e desenvolvimento de uma cavidade ventricular esférica, o Página 3 de 18

4 que vai aumentar ainda mais o stress hemodinâmico na parede e conduzir ou intensificar a insuficiência mitral. Activação neurohormonal: A activação dos sistemas neurohormonais endógenos está envolvida na remodelação ventricular. O sistema renina angiotensina aldosterona ajuda a manter o débito cardíaco ao expandir o volume intravascular, através da retenção de água e sódio. Por seu lado, o sistema simpático vai aumentar o tónus vascular, bem como a frequência cardíaca e a contractilidade miocárdica. A activação destes sistemas associa-se a efeitos deletérios como a elevação das pressões ventriculares, depressão do volume de ejecção secundária ao aumento da resistência vascular periférica, estimulação de hipertrofia do miocárdio e remodelação do ventrículo esquerdo. Figura 1 Padrões de hipertrofia ventricular Página 4 de 18

5 Consequências da disfunção ventricular esquerda ou da barragem do fluxo de sangue ao nível da válvula mitral: A disfunção ventricular esquerda ou a barragem do fluxo de sangue ao nível da válvula mitral levam a congestão a montante com aumento das pressões na aurícula esquerda, veias pulmonares e capilares pulmonares: - Se a pressão nos capilares pulmonares for maior que 25 mmhg ocorre saída de plasma para o interstício pulmonar; - Se a pressão nos capilares pulmonares for maior que 35 mmhg, há saída de plasma para os alvéolos - edema pulmonar agudo; - A estase a montante do ventrículo esquerdo leva a diminuição do débito cardíaco, arterio e venoconstrição periféricas, de forma a aumentar a tensão arterial para valores que permitam manter a irrigação dos territórios nobres (cérebro, coronárias e rins). Factores intercorrentes: A insuficiência cardíaca pode ter uma evolução progressiva, em que os sintomas vão surgindo ao longo do tempo, ou pode ter um início súbito, num indivíduo previamente assintomático, que surge com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, após um factor intercorrente. Neste caso o coração pode em circunstâncias normais estar compensado, mas tem pouca reserva adicional. Os factores intercorrentes vão então levar à deterioração da função pulmonar: 1. Infecções graves: levam a febre, taquicardia, hipoxémia e aumento das necessidades metabólicas. Doentes com congestão vascular pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, são mais susceptíveis a infecções pulmonares. 2. Arritmias: - Redução do tempo de enchimento ventricular, nas taquiarritmias; Página 5 de 18

6 - Contribuição para isquémia do miocárdio; - Dissociação entre contracções auriculares e ventriculares, em bradi e taquiarritmias; - Comprometimento da performance cardíaca por perda da contracção síncrona ventricular, em arritmias associadas a alterações na condução intraventricular; - Diminuição da frequência cardíaca, em bloqueios completos auriculoventriculares ou em outra bradiarritmia severa. A arritmia mais frequente na insuficiência cardíaca é a fibrilhação auricular. 3. Crise hipertensiva; 4. Enfarte agudo do miocárdio (principalmente enfartes silenciosos, nos diabéticos); 5.Embolismo pulmonar: por elevação da pressão arterial pulmonar, intensificando a insuficiência ventricular. 6. Anemia aguda: o débito cardíaco aumenta para suprir as necessidades dos tecidos em oxigénio. Um coração normal, conseguiria suportar esse aumento, contudo um coração em insuficiência cardíaca compensada, pode não conseguir aumentar o volume de sangue ejectado, levando a diminuição de oxigénio nos tecidos periféricos. 7. Tirotoxicose e gravidez: levam a aumento do débito cardíaco. O desenvolvimento ou a intensificação da insuficiência cardíaca podem ser as primeiras manifestações clínicas de hipertiroidismo ( tempestade tiroideia ). Na gravidez pode ocorrer em mulheres com doença valvular reumática. 8. Várias formas de miocardite como miocardites virais ou reumáticas; 9. Endocardite infecciosa: tem como consequências: lesão valvular, anemia, febre e miocardite. Página 6 de 18

7 Sintomas do doente com insuficiência cardíaca: Os sintomas variam com a gravidade da disfunção ventricular esquerda ou da barragem do fluxo de sangue ao nível da válvula mitral e podem mudar ao longo da vida, indo desde discreta dispneia/cansaço até edema agudo do pulmão. O cansaço é uma queixa frequente referida pelos doentes, mas é um termo muito vago que deve ser clarificado por exemplo através da pergunta: o cansaço é no peito, nas pernas ou é geral?. No peito pode relacionar-se com insuficiência cardíaca; se for nas pernas pode significar astenia, adinamia, claudicação intermitente, quando é geral poderá estar relacionado com anemia, neoplasia primária oculta, doença cardíaca avançada. 1. Dispneia: O sintoma cardinal da insuficiência cardíaca é a dispneia, vulgarmente chamada de falta de ar. A dispneia define-se como uma tomada de consciência inapropriada, involuntária e desconfortável do acto de respirar e que não é eliminada pela inspiração profunda. Outras definições: - Respiração forçada e difícil (dys difícil; pneia respirar); - Sensação de uma respiração que não se realiza bem; - Necessidade consciente que o doente tem de aumentar o esforço respiratório. A dispneia embora seja um sintoma (referido pelo doente) - dispneia subjectiva, pode ser também um sinal (observado pelo médico)- dispneia objectiva. Mecanismo da dispneia: A dispneia cardíaca ocorre por elevação das pressões pulmonares venosas e capilares, levando à saída de fluído dos capilares para o tecido pulmonar intersticial. Este edema intersticial aumenta a rigidez dos pulmões, que Página 7 de 18

8 oferecem mais resistência à insuflação e desinsuflação, sendo necessário um maior esforço dos músculos respiratórios, que recebem também menos oxigénio devido à diminuição do débito cardíaco. Tudo isto dá ao doente uma sensação de desconforto, a dispneia. Em caso de maior elevação das pressões pulmonares venosas e capilares, ocorre edema alveolar, que aumenta mais a rigidez dos pulmões e vai também dificultar as trocas gasosas, causando hipoxémia e acidose respiratória, que por estimulação excessiva de quimioreceptores ao nível dos corpos carotídeos e SNC, aumentam o impulso ventilatório e a sensação de dispneia. Por outro lado como os capilares brônquicos drenam para as veias pulmonares, também ocorre edema da mucosa brônquica, que diminui o calibre e aumenta a resistência das vias aéreas periféricas e a congestão brônquica, com estimulação da secreção de muco (origina tosse produtiva, por vezes hemoptóica, por rotura dos capilares brônquicos). A elevação crónica da pressão venosa pulmonar, com edema da mucosa, gera menor resistência às infecções, levando a episódios de bronquite. Tipos de dispneia: o Dispneia de esforço: dispneia desencadeada pelo esforço; o Ortopneia: dispneia desencadeada pelo decúbito. Nesta posição o sangue acumula-se menos nos membros inferiores e abdómen, aumentando o retorno venoso. O ventrículo esquerdo para receber e bombear o volume de sangue aumentado tem de dilatar, elevando a pressão de enchimento diastólico e, consequentemente, as pressões venosa e capilar pulmonares. A ortopneia desenvolve-se rapidamente, 1 ou 2 minutos após o doente se deitar (ainda não adormeceu) e alivia rapidamente quando o doente se levanta ou eleva a cabeceira da cama. Página 8 de 18

9 o Dispneia paroxística nocturna: o doente é despertado por dispneia aguda, de forma súbita, durante a noite, algumas horas após se ter deitado e ter começado a dormir. Ao contrário da ortopneia, não alivia de imediato, quando o doente se senta na cama com as pernas pendentes, durando 5 a 15 minutos. Este tipo de dispneia ocorre à noite, por diminuição do suporte adrenérgico ao ventrículo esquerdo durante o sono e depressão nocturna do centro respiratório. É acompanhada frequentemente de tosse, suores e pieira (por edema da mucosa, broncospasmo e compressão dos pequenos brônquios por edema intersticial. Leva à designação de asma cardíaca). Gravidade da dispneia: O grau da dispneia serve até certo ponto para classificar a gravidade da insuficiência cardíaca: Grau 1 dispneia com exercício habitual; Grau 2 dispneia ao caminhar em plano; Grau 3 dispneia para pequenos esforços (trabalho de casa); Grau 4 dispneia ao mínimo esforço físico, estando praticamente confinado à cama. 2. Palpitações: o doente tem a percepção do batimento cardíaco. Ocorre por sobrecarga de pressão ventricular e auricular ou por arritmias. 3. Tosse: o Tosse seca/tossícula: na insuficiência cardíaca o reflexo da tosse surge devido a irritação por dilatação das vénulas da mucosa brônquica. Ocorre durante o exercício físico; o Tosse produtiva (com expectoração e sibilos). Página 9 de 18

10 4. Hemoptises: devido ao aumento da pressão venosa pulmonar. A hipertensão na artéria pulmonar não desencadeia este sintoma, é a hipertensão venosa e a sua consequente dilatação, que origina as hemoptises. (Contudo a primeira causa de expectoração hemoptóica num doente não é a insuficiência cardíaca, mas sim a bronquite crónica). 5. Astenia/adinamia: a diminuição do débito leva a menor perfusão dos músculos esqueléticos. 6. Extremidades frias: por vasoconstrição periférica. Sintomas Insuficiência Cardíaca Esquerda Insuficiência Cardíaca Direita - Fadiga - Anorexia - Perda de peso - Náuseas - Atrofia muscular - Epistaxis - Intolerância ao exercício físico - Pulsação no pescoço e face - Extremidades frias (regurgitamento da tricúspide) - Dispneia - Distensão abdominal (ascite) - Ortopneia - Edema facial - Dispneia paroxística nocturna - Edemas periféricos (membros - Tosse nocturna (expectoração tom inferiores, sacro ou parede abdominal) rosa) - Sibilos (asma cardíaca) - Nictúria Quadro 1 sintomas de insuficiência cardíaca Exame objectivo: Página 10 de 18

11 É importante diferenciar as queixas cardíacas das queixas respiratórias, com base no exame objectivo. 1. Estado geral: o Bom; o Edematoso; o Caquético/esquelético: pode dever-se a: - Estado hipermetabólico, aumento das necessidades de O2 pelo miocárdio com hipertrofia devido ao aumento do trabalho dos músculos respiratórios e pelo desconforto associado a insuficiência cardíaca severa; - Menor absorção de nutrientes, por congestão das veias intestinais; - Anorexia, náuseas e vómitos devido a hepatomegalia; - Aumento de citocinas circulantes (ex. TNF); - Enteropatia, com perdas proteicas, na falência ventricular direita. 2. Pressão Arterial: Deve ser registada com o doente deitado e em pé, podendo estar aumentada, normal ou diminuída. Na insuficiência cardíaca aguda há hipotensão sistólica. 3. Pulso Radial: o Ritmo: - Pulso rítmico; - Pulso arrítmico: quando o pulso é arrítmico há 70 % de probabilidade de ser por fibrilhação auricular. o Frequência: - Lento: bpm, por bloqueio auriculoventricular ou por bloqueio do 2º grau. - Normal; - Rápido (taquicardia sinusal). o Amplitude: Página 11 de 18

12 - Pouco amplo: volume sistólico reduzido; - Alternante: caracteriza-se por alternância da amplitude sistólica do pulso. A alternância é regular, de uma pulsação mais forte, com uma mais fraca. É sinal de uma diminuição importante da função ventricular esquerda. O melhor local para o pesquisar é a artéria femural, com o doente em pé (torna-se mais acentuado). 4. Avaliar os outros pulsos arteriais 5. Pulso da veia jugular interna: Doente em decúbito dorsal com elevação do tronco a 45º. Permite avaliar a pressão venosa e das cavidades direitas. Na insuficiência cardíaca está elevado (distância entre ângulo de Louis e ponto mais alto em que se observam as pulsações da jugular interna, maior que 4 cm). Em insuficiências cardíacas pouco avançadas, a pressão venosa pode estar normal em repouso, mas eleva-se ao se exercer pressão no hipocôndrio direito durante cerca de 30 segundos refluxo hepatojugular (uma subida de mais de 1cm é considerada aumento da pressão na aurícula direita). 6. Extremidades: analisar a temperatura e a cor da pele: As extremidades podem estar frias, pálidas e diaforéticas. Pode haver cianose central (por edema pulmonar) na insuficiência cardíaca esquerda e cianose periférica (por diminuição do débito) tanto na insuficiência cardíaca esquerda como na direita. A cianose central caracteriza-se por diminuição da saturação de oxigénio do sangue arterial sistémico, surgindo na pele e mucosas (pesquisar na língua). Quando a cianose é periférica, a saturação do sangue arterial é normal, ocorrendo na pele por aumento da extracção de oxigénio a nível capilar, em consequência de vasoconstrição cutânea, secundária a baixo débito. Página 12 de 18

13 7. Tórax: o Exame pulmonar: - Respiração de Cheyne-Stokes, especialmente em doentes idosos sedados; - Doentes com pressões venocapilares aumentadas, têm nas bases, macicez à percussão e fervores crepitantes (de estase) à auscultação. Estes fervores de estase podem não estar presentes em insuficiência cardíaca crónica e compensada, não sendo um sinal específico de insuficiência cardíaca; - No derrame pleural há submacicez nas bases, à percussão. O derrame pleural resulta da elevação das pressões dos capilares pleurais, que leva a transudação de fluido para a cavidade pleural. É mais frequente à direita do que à esquerda. - Na insuficiência cardíaca inicial, devido a edema intersticial pulmonar, ouvem-se sibilos à auscultação (asma cardíaca); o Exame cardíaco: Inspecção: - Choque da ponta: impulso sistólico, observado no 5º espaço intercostal esquerdo, a 7-9cm da linha esternal média. Se não for observado durante a inspecção, o médico procede à palpação do tórax, primeiro com a palma da mão e depois com o indicador para a determinação exacta. Pode ser necessário posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo, que realça o impulso apical. Quando o ventrículo esquerdo está hipertrofiado e dilatado, o impulso apical é deslocado até 3cm e a sua área é ampliada ocupando até 2 espaços intercostais. Auscultação: - S1: Síncrono com o impulso apical; Na insuficiência cardíaca à medida que aumenta a frequência cardíaca, a duração da sístole e da diástole torna-se igual. Página 13 de 18

14 - S2: Som mais audível na base, com componente pulmonar aumentado. - S3: Fisiológico em crianças e adultos jovens, mas em pessoas idosas indica insuficiência ventricular esquerda; Ouve-se melhor com a campânula sobre a ponta do coração em decúbito lateral esquerdo; S3 de origem direita ouve-se melhor na porção inferior do bordo direito do esterno com o doente sentado, sendo mais acentuado na inspiração. - S4: audível com a campânula na ponta ou entre o esterno e a ponta. Indica resistência ao enchimento ventricular após contracção auricular. - Sopros sistólicos: Resultam de regurgitação mitral, que ocorre quando o ventrículo esquerdo está dilatado. Diminui ou desaparece quando o coração é compensado. É acompanhado frequentemente, de irradiação para a axila esquerda. Podem ouvir-se outros sopros normalmente com origem na válvula tricúspide (regurgitação tricúspide). 8.Abdómen: - Hepatomegalia e esplenomegalia, na insuficiência ventricular direita. O fígado caracteristicamente tem o bordo rombo, é doloroso à palpação e púlsatil se houver regurgitação tricúspide. A congestão hepática pode levar a alterações da função hepática, por hipóxia hepatocelular e atrofia centrolobular. Há elevação das enzimas hepáticas e da bilirrubina directa e indirecta, com icterícia. - Ascite: por aumento da pressão nas veias hepáticas e das veias que drenam o peritoneu leva a transudação de fluido. 9. Membros inferiores Página 14 de 18

15 - Edemas periféricos nos joelhos e na região pré-tibial, em pacientes emambulatório. São simétricos e predominantes ao final do dia; - Edemas sagrados: em doentes acamados. Para pesquisar o edema nesta região, coloca-se o doente em decúbito lateral e prime-se com a ponta do indicador sobre a superfície do sacro. Sinais de insuficiência cardíaca Generalidades Astenia e adinamia; extremidades frias e cianose periférica. Pulso Taquicardia em repouso; pulso alternante. Pressão Sanguínea Diminuição da pressão arterial sistólica; aumento da pressão venosa jugular. Precórdio Desvio do choque da ponta (dilatação do ventrículo esquerdo); impulso ventricular direito (hipertensão pulmonar). Auscultação S3;S4; sopros de doença valvular mitral ou aórtica. Tórax Taquipneia; fervores crepitantes nas bases, no final da inspiração; sibilos ( asma cardíaca ); efusões pleurais. Abdomen Hepatomegália (pulsátil, se regurgitamento da tricúspide); ascite; edemas periféricos. Quadro 2 sinais de insuficiência cardíaca Sinais de IC Esquerda Sinais de IC Direita - Cardiomegália; - Aumento da pressão venosa jugular; - Pulso alternante; - Hepatomegália e esplenomegália; - Taquicardia; - Refluxo hepatojugular; - S3. - Edemas (dos membros inferiores, sagrados, ascite ou derrames pleurais). Exames complementares de diagnóstico Página 15 de 18

16 Electrocardiograma: Podem surgir diferentes padrões: - Ritmo sinusal sem alterações; - Fibrilhação ventricular: Ritmo básico em 70 % dos doentes com insuficiência cardíaca congestiva. - Alterações características de enfarte do miocárdio nas derivações de ECG. Radiografia do tórax: - Avalia as dimensões cardíacas, nomeadamente, potencial cardiomegalia originada por insuficiência cardíaca esquerda; - Edema pulmonar intersticial que se traduz pelas linhas B de Kerley; - Edema alveolar: imagens de aspecto enovelado especialmente nos hilos pulmonares, com imagens em borboleta ou em sol nascente; - Presença frequente de derrames pleurais. Ecocardiografia: Permite analisar: - as dimensões das câmaras cardíacas, - a função sistólica, - a função valvular; - as pressões de enchimento dos ventrículos esquerdo e direito; - o volume sistólico e o débito cardíaco. Determinação dos níveis plasmáticos de BNP: Útil no diagnóstico, prognóstico e monitorização da terapêutica. O pré pró- BNP é formado nos ventrículos e origina o terminal pró -BNP e o BNP. Em doentes sintomáticos com disfunção ventricular esquerda ou direita, os níveis plasmáticos de BNP estão elevados, estando normalmente normais em doentes com dispneia por causas não cardíacas. Página 16 de 18

17 Tratamento: O tratamento da insuficiência cardíaca tem de ter em conta não só o alívio dos sintomas, como também a correcção dos factores intercorrentes e a prevenção da progressão da doença. Tratamento não farmacológico: - Restrição do consumo diário de sal para 2g/dia; - Limitação da ingestão de fluidos para evitar a hiponatrémia; - Controlo do peso ou redução no caso do doente ser obeso; - Vacinação da gripe e pneumocócica, para prevenir infecções respiratórias; - Evitar temperaturas extremas, tabaco, viagens cansativas e excesso de bebidas alcoólicas; - Em doentes com insuficiência cardíaca compensada recomenda-se exercício físico regular, como andar a pé ou de bicicleta. Tratamento Farmacológico: o Fármacos que reduzem o stress da parede ventricular: - Agentes inotrópicos positivos (digitálicos, dopamina, dobutamina e inibidores da fosfodiesterase II); - Diuréticos; - Vasodilatadores (nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, nesiritide). o Fármacos que reduzem a actividade neuro-hormonal: - Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs); - Antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs II); -Antagonistas da aldosterona (Espironolactona, Eplerenona, Drospirenona); - Bloqueadores adrenérgicos β. Página 17 de 18

18 Figura 2 Terapêutica da insuficiência cardíaca Bibliografia Andreoli and Carpenter s (2007) (7.ª edição). Cecil Essentials of Medicine. Saunders Elsevier; Braunwld, E.; Fauci, A.S.; Kasper, D.L.; Hauser, S.L.; Longo D.L.; Jameson, L. (editores). (2005) (16.ª edição). Harrison s Principles of Internal Medicine. New York, McGraw-Hill; Ducla Soares, J.L. (2007) (1.ªedição). Semiologia Médica. Lidel; Hope, R.A.; Longmore, J.M.; McManus, S.K.; Wood-Allum, C.A. (2007) (7.ª edição). Oxford Handbook of Clinical Medicine. Oxford, Oxford University Press. Página 18 de 18