AUSCULTAÇÃO CARDÍACA. Estetoscópio de René Laennec. Faculdade de Medicina do Porto Serviço de Fisiologia

Transcrição

1 Faculdade de Medicina do Porto Serviço de Fisiologia AUSCULTAÇÃO CARDÍACA Estetoscópio de René Laennec Fotografia do Estetoscópio de Laennec existente no Museu Massimiano Lemos da FMUP 1

2 Estetoscópio Etimologia: Stethos ( peito, coração) + Skopein ( observar, examinar, reflectir ) Olivas Diafragma Campânula Tubo Cabeça Estetoscópios especiais Pediátrico Esofágico Electrónico 2

3 Anatomia Áreas auscultatórias Foco Aórtico Foco Pulmonar Foco Tricúspide Foco Mitral 3

4 Rotina Auscultatória Decúbito dorsal Diafragma Foco Aórtico Foco Pulmonar Foco Tricúspide Foco Mitral Bordo esquerdo do esterno Campânula Foco Tricúspide Foco Mitral Rotina Auscultatória Decúbito lateral esquerdo Campânula Foco Mitral Sentado, inclinado para diante, em expiração forçada Diafragma Bordo esquerdo do esterno 4

5 Ciclo Cardíaco Segundo Som Primeiro Som Primeiro Som Cardíaco (S1) Localização no Ciclo Cardíaco Início da Fase de Contracção Isovolumétrica Origem Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão da válvula mitral Correlação Clínica Oclusão das válvulas A-V Alta frequência Audível em todos os Focos Auscultatórios 5

6 Primeiro Som Cardíaco (S1) Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A Primeiro Som Cardíaco (S1) Intensidade dependente de Condições de transmissão através da parede torácica Posição das válvulas A-V no início da sístole Estrutura das válvulas A-V Rapidez da subida de pressão no ventrículo 6

7 Segundo Som Cardíaco (S2) Localização no Ciclo Cardíaco Incisura dos traçados de Pressão da Artéria Aorta e da Artéria Pulmonar Origem Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão das válvulas aórtica e pulmonar Correlação Clínica Oclusão da Válvula Aórtica e da Válvula Pulmonar Alta frequência Audível em todos os Focos Auscultatórios Segundo Som Cardíaco (S2) Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 7

8 Segundo Som Cardíaco (S2) Componente Aórtico (A2) Precede normalmente P2 (o tempo de Ejecção do Ventrículo Esquerdo é menor que o tempo de Ejecção do Ventrículo Direito) Audível em todos os Focos Auscultatórios Componente Pulmonar (P2) Sucede normalmente A2 Audível predominantemente no Foco Pulmonar (irradia mal para os outros Focos Auscultatórios) Segundo Som Cardíaco (S2) Intensidade dependente de Pressão Diastólica suportada pela Válvula Sigmoideia A2 intensificado na Hipertensão Sistémica P2 intensificado na Hipertensão Pulmonar 8

9 Desdobramento Fisiológico de S2 Definição Afastamento temporal dos 2 componentes (A2 e P2) durante a inspiração e aproximação durante a expiração S1 A2 P2 S1 A2 P2 Qual o foco onde se pesquisa Desdobramento de S2 Exagerado S1 A2 P2 S1 A2 P2 Paradoxal S1 P2 A2 S1 P2 A2 9

10 Terceiro Som Cardíaco (S3) Localização no Ciclo Cardíaco Proto-Diástole (no final da Fase de Enchimento Rápido) Origem Limitação intrínseca da expansão longitudinal do ventrículo no início da diástole Baixa frequência Audível no Foco Tricúspide (Ventrículo direito) e no Foco Mitral (Ventrículo esquerdo) Fraca irradiação Terceiro Som Cardíaco (S3) Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 10

11 Terceiro Som Cardíaco (S3) Som Fisiológico Em crianças e adultos jovens (até aos 40 anos) no Foco Mitral Som Patológico (Galope) Insuficiência Cardíaca (pode ser o 1º sinal detectável de descompensação cardíaca) Estados hipercinéticos Insuficiência A-V Terceiro Som Cardíaco (S3) Correlações Clínicas S3 < 40 anos no FM FT/FM IC direita ou esquerda FM Fisiológico Regurgitação mitral 11

12 Quarto Som Cardíaco (S4) Localização no Ciclo Cardíaco Fase de Contracção Auricular Origem Discrepância entre o Enchimento Ventricular e a capacidade do ventrículo para acomodar esse fluxo sanguíneo Baixa frequência Fraca Irradiação Quarto Som Cardíaco (S4) Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 12

13 Quarto Som Cardíaco (S4) Indica Diminuição da Complacência Ventricular Direita ou Esquerda Doença Cardíaca Isquémica Estados hipercinéticos Insuficiência A-V Quarto Som Cardíaco (S4) Correlações Clínicas S4 Insuficiência A-V - Regurgitação Mitral Doença cardíaca isquémica - Angina de peito - EAM transmural Diminuição da complacência VE ou VD - Hipertensão grave - Estenose Aórtica/Pulmonar 13

14 Estalidos de Abertura Localização no Ciclo Cardíaco Proto-Diástole Origem Abertura das Válvulas A-V em circunstâncias patológicas (estenose e espessamento) Causa mais frequente é a Estenose Mitral Reumatismal Alta frequência Intensidade máxima entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide (com irradiação para os Focos da Base) Intensidade não variável com as Fases Respiratórias Estalidos de Abertura Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 14

15 Cliques Precoces ou de Ejecção Localização no Ciclo Cardíaco Início da Fase de Ejecção Ventricular Origem Vibrações provocadas pela abertura súbita de uma válvula sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (Artéria Pulmonar ou Artéria Aorta) Alta frequência Intensidade proporcional à mobilidade da válvula Cliques Precoces ou de Ejecção Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 15

16 Cliques Meso- e Tele-Sistólicos Origem Quase sempre mitral (audível electivamente no Foco Mitral) Causa mais frequente é o Prolapso da Válvula Mitral Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula Mitral em Pára-Quedas Audível um Clique Meso/Tele-Sistólico a preceder um Sopro Tele-Sistólico Mitral Cliques Meso- e Tele-Sistólicos Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 16

17 Atrito Pericárdico Localização no Ciclo Cardíaco Pré-Sistólico Sistólico Proto-Diastólico Origem Fricção dos folhetos visceral e parietal (patognomónico de Pericardite) Alta frequência Intensidade máxima sentado, inclinado para a frente e em expiração forçada Sistólicos S1 S2 Cliques Sons Cardíacos Atrito Pericárdico Diastólicos S3 S4 Estalidos 17

18 Sopros Cardíacos Origem 1. Fluxo exagerado através de uma válvula estruturalmente normal 2. Fluxo através de uma válvula estenosada 3. Fluxo através de uma válvula insuficiente 4. Fluxo através do septo inter-ventricular Sopros Cardíacos Caracterização 1. Localização no ciclo cardíaco 2. Intensidade ( 6 graus) 3. Localização da intensidade máxima 4. Irradiação 5. Frequência 6. Carácter 7. Variação com manobras provocatórias 8. Outros sons associados O que é um frémito 18

19 Sopros Mesossistólicos de Ejecção Localização no ciclo cardíaco Início após S1 (Fase de Contracção Isovolumétrica) e final antes da oclusão da Válvula Sigmoideia (quando a velocidade do fluxo se torna insignificante) Não englobam S2 Características EmCrescendo - Decrescendo Intensidade Máxima quando a velocidade do fluxo é maior Sopros Mesossistólicos de Ejecção Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 19

20 Sopros Mesossistólicos de Ejecção Sopro de Estenose Aórtica Sopro de Estenose Pulmonar Sopros Mesossistólicos de Ejecção Sopro de Still - Origem nas vibrações dos folhetos da válvula pulmonar - Sopro messossistólico inocente - Crianças e adultos jovens - Audível entre a porção inferior BEE e o Foco Mitral 20

21 Sopros Holossistólicos de Regurgitação Localização no ciclo cardíaco Início após S1 (Fase de Contracção Isovolumétrica) e final com a oclusão da Válvula Sigmoideia Englobam S2 Características Em Plateau Intensidade Inversamente proporcional ao tamanho na CIV (comunicação inter-ventricular) Sopros Holossistólicos de Regurgitação Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 21

22 Sopros Holossistólicos de Regurgitação Sopro de Regurgitação Mitral Sopro de CIV Sopros Holossistólicos Regurgitação Mitral Foco Mitral Irradiação para a axila esquerda Sem variação com respiração CIV BEE (4º a 6º espaço intercostal) Sem irradiação Sem variação com respiração Regurgitação Tricúspide Foco Tricúspide Sem irradiação Variação com a respiração Maior Intensidade na Inspiração 22

23 Rodados Localização no Ciclo Cardíaco Após S2 (abertura da Válvula A-V correspondente) Mais Intensos ou Exclusivos na Proto-Diástole Pré-Sístole Baixa frequência Rodados Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 23

24 Rodados Rodado Mitral Após S2 Estenose Mitral - Precedido por estalido de abertura) - Duração traduz gravidade da estenose Rodados Rodado Tricúspide Após S2 Estenose Tricúspide Fluxo Exagerado -CIA - RT severa BEE Aumento de intensidade com a Inspiração 24

25 Sopros Diastólicos de Regurgitação Localização no Ciclo Cardíaco Após S2 Características Em decrescendo Alta frequência Intensidade Máxima na presença de Hipertensão Sistémica ou Pulmonar Sopros Diastólicos de Regurgitação Pressão Aórtica C Pressão (mmhg) D B Pressão Ventricular E F Volume (ml) A 25

26 Sopros Diastólicos de Regurgitação Sopro de Regurgitação Aórtica Após A2 Regurgitação Moderada: Sopro Longo (pode prolongar-se até ao S1 seguinte) Regurgitação Discreta ou Aguda Grave: Sopro Curto BEE Intensidade máxima sentado, inclinado para a frente e em expiração forçada Sopros Diastólicos de Regurgitação Sopro de Regurgitação Pulmonar Após P2 Sopro de Graham-Steel Resultante de hipertensão pulmonar Irradiação para BEE Lesão Valvular Orgânica Frequência mais baixa 26

27 Sopro Contínuo S1 S2 S1 S2 Definição - Início com S1 (não sendo interrompidos por S2) e final na diástole - Não englobam necessariamente todo o ciclo cardíaco Sopro Contínuo Origem 1. Comunição entre a Aorta e Artéria Pulmonar - Canal arterial persistente 2. Shunts Artério-Venosos - Fístula arterio-venosa coronária 3. Perturbações do fluxo arterial - Coartação aorta (artérias intercostais) - Sopro mamário 4. Perturbações do fluxo venoso - Sopro cervical (jugular interna) 27

28 Sistólicos De Ejecção Estenose Aórtica Estenose Pulmonar De Regurgitação Regur. Mitral Regur. Tricúspide Sopros Diastólicos De Ejecção Estenose Mitral Estenose Tricúspide De Regurgitação Regur. Aórtica Regur. Pulmonar 28