FICHA DE AUTO-APRENDIZAGEM DE FISIOLOGIA E DE SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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1 FICHA DE AUTO-APRENDIZAGEM DE FISIOLOGIA E DE SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR A figura abaixo representa dois ciclos cardíacos. É capaz de dizer como se correlaciona a sístole e a diástole com as pressões aórticas, ventriculares e auriculares? R: A sistole é o período de contracção cardíaco que promove a ejecção do sangue do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. Assim, vai levar a um aumento da pressão ventricular, com consequente expulsão do sangue nele contido para a artéria aorta, aumentando a pressão nesta (pressão sistolica). Esta pressão, quanto ultrapassa a pressão auricular leva ao encerramento das válvulas aurículo-ventriculares e, quando ultrapassa a pressão aórtica, leva à abertura da válvula aórtica. Quanto à pressão auricular apresenta 3 curvas de pressão: onda a, correspondente à contracção auricular, e que ocorre um pouco antes da sistole, onda c, que é causada pelo abaulamento das válvulas aurículo-ventriculares em direcção às aurículas, devido ao aumento de pressão na sístole, e a onda v, que ocorre no final da contracção ventricular, e que corresponde a entrada de sangue na aurícula proveniente das veias, desaparecendo com a abertura das válvulas aurículoventriculares. A diástole é o período de relaxamento cardíaco que promove a entrada de sangue nos ventrículos. Assim, vai levar a uma diminuição da pressão no ventrículo que leva a que a pressão deste se torne inferior à pressão aórtica, levando ao encerramento da válvula aórtica. Por outro lado, quando a pressão ventricular se torna inferior à pressão auricular, leva à abertura das válvulas aurículo-ventriculares e movimentação do sangue da aurícula (zona de maior pressão), para o ventrículo (zona de menor pressão). A pressão aórtica diminui ao longo da diástole, atingindo o valor mínimo no final desta (pressão diastólica) Como varia o volume ventricular ao longo do ciclo cardíaco? R: O volume ventricular atinge o seu mínimo no final da sistole (volume sistólico final). Quando ocorre a abertura da válvula aurículo-ventricular no primeiro terço da diástole, ocorre a fase de enchimento rápido, seguida da fase de diástase, no terço médio da diástole, em que apenas uma pequena quantidade de sangue flui para os ventrículos. Já no terço final da diástole ocorre a sistole auricular, que leva a um enchimento adicional dos ventrículos. No final da diástole, o ventrículo atinge o volume máximo (volume diastólico final). Já ao longo da sistole, com a ejecção ventricular, uma porção do sangue contido no ventrículo é ejectada para a artéria aorta (fracção de ejecção ventricular), levando à diminuição do volume ventricular. De notar que, na fase inicial da sistole, enquanto as válvulas aurículo-ventriculares e aórticas estão encerradas, ocorre a contracção isovolumétrica, em que há um rápido aumento da pressão do ventrículo sem alterar o seu volume. Qual a relação com os várias parâmetros electrocardiográficos? R: Onda P Produzida pelos potenciais eléctricos gerados quando as aurículas se despolarizam, antes da contracção auricular se iniciar. Complexo QRS Produzido pelos potenciais eléctricos gerados quando os ventrículos se despolarizam, antes de ocorrer a sua contracção. Onda T Produzida pelos potenciais eléctricos gerados quando os ventrículos se repolarizam, no final da sistole. 1

2 Como se associam aos vários tons cardíacos? R: 1º tom Encerramento das válvulas aurículo ventriculares. Ocorre no inicio da sistole. 2º tom Encerramento da válvula aórtica. Ocorre no início da diástole. 3º tom Oscilação do sangue nos ventrículos durante a fase de enchimento rápido. Ocorre no início do terço médio da diástole. Geralmente não é audível pelo ouvido humano mas pode ser detectado num fonocardiograma. 4º tom Contracção auricular. Geralmente não é detectado pelo ouvido humano (mas pode ser audível em pessoas jovens, dando um ritmo de galope ), mas pode ser detectado num fonocardiograma. Relativamente à observação cardiovascular: Em que medida o exame da retina é útil? R: A avaliação da retina pode revelar informações sobre diabetes, hipertensão, aterosclerose, factores de risco importantes para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Também pode revelar manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquiçado), que podem ser indicativas de endocardite infecciosa. Também pode ser possível visualizar a presença de edema da papila, indicativo de hipertensão intracraniana, ou oclusões de vasos retinianos, devido a possíveis trombos ou êmbolos. Que dados se podem obter do exame físico das extremidades? R: Vários dados podem ser retirados do exame das extremidades. Ao nível da pele, a presença de cianose, palidez ou alterações da temperatura da pele 2

3 pode ser indicativo de doença cardiovascular. Por exemplo, uma anemia grave ou uma insuficiência venosa crónica tende a tornar a pele mais quente enquanto uma insuficiência arterial crónica (como a claudicação intermitente) está associada a uma extremidade inferior mais fria e pálida quando comparada com a superior. Na trombose venosa profunda, há inflamação em redor das veias, estando por isso associada a sinais de inflamação como edema, calor, vermelhidão e febre. A presença de xantomas (massas ligeiramente amareladas, duras como pedra, mais frequentemente encontradas nos tendões extensores dos dedos) é patognemónica de hipercolesterolémia familiar. Já a presença de eritema marginado (mais comum no tronco e parte proximal dos braços) associado a febre pode sugerir febre reumática, que pode levar a inflamação das válvulas cardíacas, ou mesmo a uma pancardite, com alterações da condução e aumento do intervalo P-R. A presença de nódulos de Osler (lesões dolorosas que ocorrem nas polpas dos dedos) e de hemorragias em splinter nas unhas pode ser indicativo de endocardite infecciosa. A presença de uma falange ou dedo extra pode estar associada à existência de comunicações interauriculares e a presença de dedos longos e finos pode sugerir síndrome de Marfan e possível regurgitação aórtica. Também é nas extermidades que podemos avaliar os pulsos, sendo que se os da extermidade superior estiverem desfasados dos da inferior pode ser indicativo de coartação da aorta. Nas extermidades também pode ser pesquisado o sinal de Godet, indicativo de edema associados a, por exemplo, insuficiência cardíaca. Já a presença de varizes, ulceração e gangrena, pode ser indicativo de insuficiência vascular. Que dados podemos obter da observação e palpação do abdómen? R: Ao nível do abdómen, na observação é importante estar atento às alterações da pele, como a presença de cianose, palidez ou alterações da temperatura da pele que podem estar associadas a doenças cardiovasculares. A presença de abdómen volumoso pode indicar a presença de ascite, que pode ser devida a insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose. Quanto à palpação abdominal permite, por exemplo, avaliar o refluxo hepatojugular que permite avaliar de modo grosseiro a função ventricular direita. Consiste em aplicar pressão durante 10 segundos sobre o fígado que, em doentes com insuficiência ventricular direita, apresenta os sinusóides hepáticos dilatados, sendo que a sua compressão empurra o sangue para fora desses sinusóides e para dentro da veia cava inferior e coração direito, levando a um engurgitamento das veias do pescoço mantido durante todo o período de compressão (o normal seria uma distensão transitória que rapidamente começaria a diminuir. Deve-se evitar a ocorrência de manobra de Valsalva que pode dar resultados imprecisos). A palpação profunda da porção média do abdómen pode permitir diagnosticar uma aneurisma da aorta abdominal, que se manifesta através de uma massa com expansão pulsátil lateral (em indivíduos magros a pulsação aórtica normal também pode ser facilmente palpável). De que forma a observação do pulso arterial nos pode ser útil? R: A avaliação do pulso arterial permite-nos em primeiro lugar avaliar a frequência e regularidade (um pulso irregular por ser indicativo de, por exemplo, fibrilhação auricular) do pulso do doente que pode ser indicativo de várias patologias. Por outro lado, também nos permite detectar extrassistoles, 3

4 que consistem em batimentos extra isolados durante um ritmo regular, bem como coartação da aorta, que se pode manifestar através de um desfasamento entre os pulsos da extermidade superior e inferior. Por outro lado a ausência de pulso pode indicar obstrução arterial, que pode levar a dor e isquémia dos tecidos a jusante, da obstrução. Por fim, a palpação da artéria carotídea, por ser de fácil acesso é a usada para avaliar a retoma do batimento cardíaco num indivíduo em reanimação após paragem cardio-respiratória. De que forma a observação do pulso jugular nos pode ser útil? R: O pulso venoso jugular fornece informação directa sobre as pressões do lado direito do coração, uma vez que o sistema jugular está em continuidade directa com a aurícula direita. O pulso jugular pode ser descrito da seguinte forma: Onda a contracção auricular Descida x relaxamento auricular Onda c encerramento da válvula tricúspide Descida x (x linha) a contracção do ventrículo direito leva a uma descida do anel da válvula aurículo-ventricular, levando a diminuição da pressão na aurícula Onda v Entrada de sangue na aurícula direita Descida y abertura da válvula tricúspide. Geralmente no exame apenas são visíveis as ondas a e v e, assim, as descidas x e x são percecionadas como sendo a mesma. A avaliação do pulso venoso jugular é útil porque permite avaliar a pressão venosa, o tipo de padrão da onda venosa, bem como a pressão na aurícula direita. Que dados pode obter da inspecção do tórax? R: Ao nível do tórax, na observação é importante estar atento às alterações da pele, como a presença de cianose, palidez ou alterações da temperatura da pele que podem estar associadas a doenças cardiovasculares. Além disso, a presença de eritema marginado (mais comum no tronco e parte proximal dos braços) associado a febre pode sugerir febre reumática, que pode levar a inflamação das válvulas cardíacas ou mesmo a uma pancardite, com alterações da condução e aumento do intervalo P-R. A configuração do tórax também pode revelar dados importantes sobre o coração. Por exemplo, a presença de pectus escavatum é frequentemente observado na síndrome de Marfan e no prolapso da válvula mitral. 4

5 Que dados podemos obter da palpação do tórax? R: No tórax, é possível palpar o ictus cordis (quando o apex cardíaco atinge a parede torácica anterior), bem como frémitos (vibrações cutâneas de baixa frequência associadas a sopros cardíacos intensos). A presença de um ictus cordis que esteja deslocado lateralmente ou que seja palpado em 2 espaços intercostais na mesma fase da respiração sugere cardiomegália. Na palpação das 4 áreas cardíacas, a presença de um movimento localizado pode ser indicativa de patologia, mas também pode ocorrer em indivíduos magros saudáveis. Por exemplo, a presença de um impulso sistólico localizado no 2º espaço intercostal à esquerda do esterno causa a suspeita de hipertensão pulmonar e pode dever-se ao fechamento da válvula pulmonar sobre uma pressão aumentada (a presença deste impulso sugere uma artéria pulmonar dilatada). Já a presença de um impulso paraesternal esquerdo sustentado associado a retracção lateral sugere ventrículo direito aumentado. O que podemos obter com a auscultação cardíaca? R: A auscultação cardíaca permite-nos ouvir os principais sons cardíacos (S1 e S2), bem como excluir a presença de sons anómalos (S3, S4 e sopros). Através da auscultação, também é possível classificá-la como rítmica ou arrítmica, bem como avaliar a intensidade dos sons cardíacos (hipofonética: pode ser devido ao coração estar mais distante da parede torácica (indivíduos obesos, com DPOC ou derrame pericárdico); hiperfonética: S1 hiperfonético (Elevação rápida da pressão ventricular, contratibilidade intensa), S2 hiperfonético (Aumento da pressão sistólica)). Além disso, também nos permite avaliar a presença de um tamponamento cardíaco, em ocorre a tríada de Beck que associa sons cardíacos abafados a hipotensão e ingurgitamento das veias jugulares. Também é importante avaliar o desdobramento fisiológico do 2º som, que pode estar aumentado por qualquer patologia que retarde a sístole ventricular direita (bloqueio do ramo direito ou estenose pulmonar) ou que encurte a sístole ventricular esquerda, fazendo com que a componente aórtica de S2 ocorra mais precocemente (regurgitação mitral, comunicação interventricular e persistência do canal arterial, que causam duas vias de saída do ventrículo esquerdo, encurtando assim a sistole). Também pode ocorrer desdobramento paradoxal do 2º som, que ocorre principalmente na expiração, ao contrário do desdobramento fisiológico, e que se pode dever a atraso do esvaziamento do ventrículo esquerdo (bloqueio do ramo esquerdo ou estenose aórtica), levando a que o componente aórtico de S2 ocorra depois do componente pulmonar. Por fim também pode ocorrer desdobramento fixo, por exemplo na comunicação interauricular. Na presença de um sopro, é importante pesquisar as seguintes características: Momento de ocorrência no ciclo cardíaco (sistólico/diastólico) Localização (A maioria dos sopros e sons do coração direito acentuam-se com a inspiração, uma vez que com esta aumenta o retorno venoso e consequentemente o débito ventricular direito) Irradiação (axila, pescoço) Duração Intensidade (I a VI) Timbre Qualidade Relação com a respiração Relação com a posição corporal O sopro geralmente deve-se a patologia das válvulas, podendo ser devido a estenose ou insuficiência valvular: 5

6 Outros sons que podem ser detectados na auscultação cardíaca são os atritos pericárdicos, que são sons de curta duração semelhantes ao som de uma lixa e que geralmente têm 2 componentes: um sistólico e 2 diastólicos (durante o enchimento rápido e contracção auricular). Para distinguir um atrito pericárdico de um pleural, pede-se ao doente para suster a respiração, o que fará desaparecer este último. O atrito pericárdico pode ser indicativo de infecção do pericárdio. Também pode ser possível ouvir estalidos sistólicos ou diastólicos, que podem dever-se à abertura das válvulas semilunares ou aurículoventriculares deformadas respectivamente. O que podemos obter com a auscultação pulmonar? R: Na auscultação pulmonar é importante estar atento à presença do murmúrio vesicular e sinais adventicíos. Por exemplo, um edema pulmonar associado a insuficiência cardíaca congestiva pode estar associado à presença de fervores crepitantes, ou mesmo diminuição ou ausência do murmúrio vesicular nas bases. Muitas vezes os ruídos adventícios pulmonares atrapalham a auscultação cardíaca, pelo que se pode pedir ao doente para suster temporariamente a respiração enquanto auscultamos o coração, o que também pode ser útil para distinguir atritos pleurais de pericárdicos. Como se avalia correctamente a pressão arterial? R: A pressão arterial pode ser medida directamente com um cateter intraarterial ou indirectamente com um esfigmomanometro, sendo este o mais usado, por ser mais cómodo. Consiste em comprimir uma artéria através do uso de uma braçadeira, que vai sendo gradualmente descomprimida. Ao diminuir a pressão, surgem os sons de Korotkoff, sons de timbre baixo que se originam sobre a artéria que está sendo comprimida, sendo devidos à turbulência causada pela oclusão parcial da artéria com a braçadeira. Com o esfigmomanómetro podem ser usados dois métodos: Determinação da pressão arterial pela palpação: O doente deve estar deitado na posição supina. Seguidamente comprime-se a braçadeira, até o pulso braquial desaparecer. Por fim descomprime-se lentamente a braçadeira e a pressão em que reaparece o pulso corresponde à pressão sistólica. Determinação da pressão arterial pela auscultação: O procedimento é semelhante ao anterior mas coloca-se o estetoscópio sobre a artéria braquial, imediatamente abaixo da braçadeira, devendo-se insuflar até um valor cerca de 20 mmhg superior ao em que desaparecem os sons de Korotkoff. Seguidamente desce-se lentamente a pressão sendo que a pressão em que surgem os sons de Korotkoff é igual à pressão sistólica e a pressão 6

7 correspondente ao seu abafamento/desaparecimento corresponde à pressão diastólica. A braçadeira deve ser colocada cerca de 2 dedos acima da fossa cubital, devendo ser bem ajustada e ser pelo menos cerca de 20% mais larga que o diâmetro da extremidade. Se for usada uma braçadeira demasiado curta ou o braço do doente não estiver correctamente apoiado, podemos obter uma leitura erradamente elevada da pressão arterial. Para se obter uma medição precisa, a braçadeira também deve estar colocada ao nível do coração do doente. Também o excesso de pressão sobre o diafragma do estetoscópio produz uma leitura de uma pressão diastólica inferior à real. Outras medições que se podem fazer é por exemplo despistar a presença de hipotensão ortostática. Para fazer isto, coloca-se o doente em decúbito durante 5 minutos e mede-se a pressão arterial e frequência cardíaca. Depois solicitase ao doente para se colocar de pé e repete-se rapidamente as medições, sendo que a hipotensão ortostática corresponde a uma queda na pressão sistólica de 20 mmhg ou mais associada a tonturas ou síncope, podendo também estar associada a um aumento da frequência cardíaca. Também se pode excluir estenose aórtica supravalvular, que se manifesta por hipertensão no braço direito e hipotensão no braço esquerdo. Também na coartação da aorta pode existir uma pressão arterial alta nos membros superiores e baixa nos membros inferiores. Que outros dados semiológicos considera serem importantes? R: Antes de mais é fundamental realizar uma história clínica cuidada ao nosso doente, estando muito atento a sintomas como dor torácica, palpitações, dispneia, síncope, edemas, hemoptises (a estenose mitral pode causar ruptura das veias brônquicas, devido a pressão retrógrada elevada) cianose e fadiga bem como a antecedentes pessoais e familiares de doença cardiovascular, os quais devem ser detalhadamente caracterizados e descritos. Também é importante avaliar o estilo de vida do doente para conhecer eventuais factores de risco cardiovascular. Também é importante avaliar a face, para avaliar eventuais assimetrias devido a, por exemplo, AVC, bem como avaliar a boca e orofaringe (um palato com arqueamento alto pode estar associado a problemas cardíacos congénitos, como prolapso da válvula mitral. Já a presença de petéquias palatinas pode estar associada a endocardite infecciosa) e o pescoço (para avaliar a dilatação das veias jugulares, sugestiva de, por exemplo, tamponamento cardíaco. A presença de pescoço em teia de aranha pode ser observado em indivíduos com síndrome de Turner ou síndrome de Noonan, patologias muitas vezes associadas a coartação da aorta e estenose pulmonar. Também é importante proceder à percursão cardíaca, que pode detectar eventual cardiomegália. O exame neurológico também se pode revelar útil para excluir eventual acidente vascular cerebral em curso. 7