D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

Transcrição

1 D I S C I P L I N A D E S E M I O L O G I A U N I V E R S I D A D E D E M O G I D A S C R U Z E S FA C U L D A D E D E M E D I C I N A

2 A U L A 2 0

3 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014, 1413 p.

4 A N A T O M I A F I S I O L O G I A P A T O L O G I A

5 Diga-me e eu esquecerei. Ensina-me e eu me lembro. Envolva-me e eu aprendo. (Benjamin Franklin)

6 ANATOMIA 6 / 57 Mediastino médio C A AD VE VD C A AD VD VE Tórax Tórax LONGITUDINAL RADIOGRAFIA

7 ANATOMIA 7 / 57 A N AT O M I A C A R D Í A C A O coração está acomodado no mediastino médio. Seu septo longitudinal tem orientação obliqua. Dividido em duas metades, abrange quatro cavidades quais sejam dois átrios e dois ventrículos. Na radiografia simples, é possível identificar o ventrículo esquerdo, o direito, o átrio direito, a artéria aorta e a veia cava superior.

8 FISIOLOGIA 8 / 57 Estímulo NS FB TI NAV FH FH FH RP

9 FISIOLOGIA 9 / 57 F I S I O L O G I A C A R D Í A C A O estímulo nasce no nódulo sinusal ou sinoatrial. Alguns seguem pelo feixe de Bachmann para o átrio esquerdo. Outros ganham os tratos intermodais, anterior, médio e posterior. Estes atingem o nódulo atrioventricular, onde sofrem atraso. Para, então, pelos dois feixes de His, alcançarem a rede de Purkinje.

10 INSPEÇÃO 10 / 57 Abaulamento precordial Esterno FIXO Inspeção SEMIOTÉCNICA Coração e vasos MÓVEL

11 INSPEÇÃO 11 / 57 A B A U L A M E N T O P R E C O R D I A L O paciente permanece em decúbito dorsal horizontal. O médico, ao seus pés e do seu lado direito. Procura - se por alteração de ordem esquelética ( pectus carinatum), cardíaca (cardiomegalia ou derrame pericárdico) ou vascular (aneurisma de aorta ou pulmonar). O primeiro é imóvel, os demais móveis.

12 PALPAÇÃO 12 / 57 Ictus cordis 4º EIC X 2CM FORA BREVILÍNEO 5º EIC X LHC MEDIOLÍNEO 6º EIC X 2CM DENTRO LONGILÍNEO

13 PALPAÇÃO 13 / 57 I C T U S C O R D I S É o choque da ponta do coração contra o tórax. No mediolíneo está no 5º intercosto com a linha hemiclavicular esquerda. No brevilíneo, no 4º intercosto e 2cm para fora. No longilíneo, no 6º intercosto e 2cm para dentro. Na vigência de cardiomegalia, o ictus vai descendo e lateralizando.

14 PALPAÇÃO 14 / 57 Ictus cordis Variável INTENSIDADE 1 a 2 polpas EXTENSÃO 1 a 2 cm MOBILIDADE

15 PALPAÇÃO 15 / 57 I C T U S C O R D I S A intensidade varia dentro de um espectro de normalidade; o propulsivo desloca a mão que palpa. A extensão normal é aquela sepultável por 1 a 2 polpas digitais; o difuso exige a aplicação da palma da mão. A mobilidade, em face da alteração do decúbito, é de 1 a 2 cm; se fixo, o é por aderências pericárdicas.

16 16 / 57 Posições do paciente FLETIDO DDH DLE

17 17 / 57 P O S I Ç Õ E S D O PA C I E N T E O decúbito dorsal horizontal assente o estudo geral dos fenômenos estetoacústicos precordiais. A ortostática fletida, os fenômenos da base, das valvas semilunares, aórtica e pulmonar (FA, FP e FAA). O decúbito esquerdo, os fenômenos do ápice, das valvas atrioventriculares, bi e tricúspide (FM e FT).

18 18 / 57 Locais de ausculta FA, FP, FAA BASE Todos PRÉCORDIO TM, FT ÁPICE

19 19 / 57 L O C A I S D E A U S C U LTA O foco aórtico está no 2º intercosto direito paraesternal. O pulmonar, no 2º intercosto esquerdo paraesternal. O aórtico acessório, nos 3º e 4º intercostos esquerdos paraesternais. O mitral, no 5º intercosto esquerdo com a linha hemiclavicular. E, o tricúspide, a esquerda da base do processo xifoide.

20 20 / 57 Artifícios 1º 2º EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO Simples EXERCÍCIO Forçada RESPIRAÇÃO Cardiotônico MEDICAÇÃO

21 21 / 57 A R T I F Í C I O S São expedientes que objetivam tornar os fenômenos estetoacústicos mais evidentes. Pleiteia -se ao paciente para sentar-se e deitar-se repetidas vezes, assim como para respirar de maneira forçada. Por fim, podem ser ministradas drogas de ação cardiocirculatória.

22 22 / 57 Primeira bulha INTENSIDADE FORTE DURAÇÃO LONGA AA VA VP AD VT VD AP AE VM VE ONOMATOPEIA TUM OU TLUM MOMENTO ICTUS QUALIDADE ECG GRAVE ONDA R

23 23 / 57 P R I M E I R A B U L H A Origina-se do encerro das valvas atrioventriculares. A intensidade é forte, a duração é longa, a qualidade é grave, a expressão onomatopaica é Tum (sem desdobramento) ou Tlum (com desdobramento), coincide com o ictus cordis e pulsos e ocorre durante a onda R, do complexo QRS, no eletrocardiograma.

24 24 / 57 Segunda bulha INTENSIDADE FRACA DURAÇÃO CURTA AA VA VP AD VT VD AP AE VM VE ONOMATOPEIA TA OU TLA MOMENTO APÓS PS QUALIDADE ECG AGUDA ONDA T

25 25 / 57 S E G U N D A B U L H A Origina-se do encerro das valvas semilunares. A intensidade é fraca, a duração é curta, a qualidade é aguda, a expressão onomatopaica é Ta (expiração) ou Tla (inspiração), ocorre durante a sístole, após o pequeno silêncio e acontece ao longo da onda T, após o complexo QRS, no eletrocardiograma.

26 26 / 57 Terceira bulha INTENSIDADE FRACA DURAÇÃO CURTA AA VA VP AD VT VD AP AE VM VE ONOMATOPEIA TU MOMENTO PROTODI QUALIDADE ECG GRAVE ANTES DE P

27 27 / 57 T E R C E I R A B U L H A Origina-se da vibração da parede ventricular durante o enchimento rápido. A intensidade é fraca, a duração é curta, a qualidade é grave, a expressão onomatopaica é Tu, ocorre no início da diástole ( protodiastólica ) e, no eletrocardiograma, acontece antes da onda P. É mais comum nas crianças e nos jovens.

28 28 / 57 Quarta bulha INTENSIDADE MUITO FRACA DURAÇÃO CURTA AA VA VP AD VT VD AP AE VM VE ONOMATOPEIA TU MOMENTO TELEDI QUALIDADE ECG GRAVE APÓS P

29 29 / 57 T E R C E I R A B U L H A Origina-se do choque do sangue atrial com o sangue ventricular. A intensidade é muito fraca, a duração é curta, a qualidade é grave, a expressão onomatopaica é Tu, ocorre no final da diástole ( telediastólica ) e, no eletrocardiograma, acontece depois da onda P. É mais comum nas crianças e nos jovens.

30 30 / 57 Ritmo binário DIÁSTOLE DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

31 31 / 57 R I T M O B I N Á R I O Ritmo é a ordenação dos sons, em termos de duração e acentuação. O ritmo binário é composto por dois elementos, a 1ª e a 2ª bulha. Tum é B1, Ta é B2. Entre o Tum e o Ta está o pequeno silêncio. Entre dois Tum- Ta está o grande silêncio. O Tum-Ta corresponde à sístole e o grande silêncio corresponde à diástole.

32 32 / 57 Ritmo tríplice DIÁSTOLE DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TU TUM --TA TU TUM --TA B1 B2 B3 B1 B2 B4 B1 B2 SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

33 33 / 57 R I T M O T R Í P L I C E Ingressa uma terceira bulha, que pode ser protodiastólica (B3) ou telediastólica (B4). É fisiológico na criança e no adolescente. Nos demais, B3 conota grave comprometimento, é o grito de socorro do miocárdio em sofrimento ; e, B4 abalança a complacência ventricular já alterada.

34 34 / 57 Taquicardia sinusal DIÁSTOLE FC > 100 DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM --TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 FC FC SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

35 35 / 57 TA Q U I C A R D I A S I N U S A L A frequência cardíaca ascende além de 100 batimentos por minuto, indo até 150 (na criança) ou 180 (no adulto). O grande silêncio se encurta. Surge hiperfonese de B1 (intensidade aumentada). Pode ocorrer em condições fisiológicas (exercício e emoção) ou patológicas (anemia, febre, hipertireoidismo).

36 36 / 57 Taquicardia paroxística DIÁSTOLE FC > 100 DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 FC CRISES (MIN A ANOS) SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

37 37 / 57 TA Q U I C A R D I A PA R O X Í S T I C A A frequência cardíaca ascende entre 150 e 250. Ocorre em crises, de início e término súbitos e com intervalos variáveis entre minutos e anos. A diástole encurta -se. B1 tem intensidade variável. Decorre de foco ectópico supraventricular ou ventricular que emite estímulo com frequência tal que assume o comando do coração.

38 38 / 57 Fibrilação atrial DIÁSTOLE FC > 100 DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 FC FC INCONSTANTE SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

39 39 / 57 F I B R I L A Ç Ã O AT R I A L A frequência cardíaca, que está entre 400 e 600, é inconstante. O grande silêncio está encurtado, quase ausente e mostra -se variável. B1 tem intensidade variada. A atividade do NS é substituída por estímulos atriais. Inexiste contração, só movimentos irregulares. A JAV atua como barreira protetora aos ventrículos.

40 40 / 57 Bradicardia sinusal DIÁSTOLE FC < 60 DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

41 41 / 57 B R A D I C A R D I A S I N U S A L A frequência cardíaca diminui abaixo de 60 batimentos por minuto, respondendo positivamente ao estímulo simpático (exercício e adrenalina) e negativamente ao parassimpático (repouso e noradrenalina). O grande silêncio alonga -se. Pode ocorrer em condições fisiológicas (sono) ou patológicas (hipotireoidismo).

42 42 / 57 Bloqueio atrioventricular de 3º grau DIÁSTOLE FC < 60 DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 FC FC CONSTANTE SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

43 43 / 57 B L O Q U E I O AT R I O V E N T R I C U L A R D E 3 º G R A U A frequência cardíaca, que está entre 30 e 40, é constante. O grande silêncio alonga -se. B1 apresenta intensidade variável, por vezes manifestando -se muito intensa, em canhão. Decorre de chagas e isquemia que promova a independência entre as atividades atriais (NS) e ventriculares (NAV e ventrículos).

44 TUM-TA TUM-TA 44 / 57 Extrassístole supraventricular DIÁSTOLE DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

45 45 / 57 E X T R A S S Í S T O L E S U P R AV E N T R I C U L A R Onde era para haver uma diástole, se insere uma sístole extra (B1 e B2), tendo B1 a intensidade aumentada. A diástole anterior é curta (batimento é precoce) e a posterior é longa (pausa compensadora). Pode ser isolada, bigeminismo, trigeminismo ou em salva. Denuncia o estímulo de foco ectópico em átrios.

46 TUM TUM 46 / 57 Extrassístole ventricular DIÁSTOLE DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 SÍSTOLE SÍSTOLE SÍSTOLE

47 47 / 57 E X T R A S S Í S T O L E V E N T R I C U L A R Onde era para haver uma diástole, se insere uma sístole extra (só B1), tendo a intensidade aumentada. A diástole anterior é curta (batimento é precoce) e a posterior é longa (pausa compensadora). Pode ser isolada, bigeminismo, trigeminismo ou em salva. Denuncia o estímulo de foco ectópico em ventrículos.

48 48 / 57 Bloqueio de ramo esquerdo DIÁSTOLE DIÁSTOLE PS GS PS GS PS TUM -- TA TUM TLA TUM --TA B1 B2 B1 B2 B1 B2 INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO

49 49 / 57 B L O Q U E I O D E R A M O E S Q U E R D O Ocorre o desdobramento invertido: na inspiração as valvas atrioventriculares fecham -se juntas, produzindo um som único, Ta ; na expiração, a bicúspide fecha -se antes da tricúspide, gerando um som duplo, Tla. Decorre de chagas ou isquemia que retarde ou impeça a condução do estímulo pelo ramo esquerdo de Hiss.

50 50 / 57 Sopros CIV EST TROMBO VELOCIDADE ANEURISMA

51 51 / 57 S O P R O S Os sopros são ruídos oriundos de vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Surgem nos casos de velocidade de sangue aumentada (anemia, febre e hipertireoidismo), viscosidade de sangue diminuída (anemia), zona dilatada (aneurisma) e zona estreitada (estenose, insuficiência valvar).

52 LOCAL FP E MS IRRADIA NÃO FORÇA FRACO TIPO SUAVE TEMPO SÍSTOLE RESPIRA CTE POSIÇÃO CTE EXERCÍCIO CTE 52 / 57 Sopro inocente

53 53 / 57 S O P R O I N O C E N T E Localizado no foco pulmonar e no mesocárdio, irradiação ausente, intensidade fraca, qualidade suave, protossistólico ou mesossistólico e com alteração marcante em face de respiração, posição e exercício. Decorre da febre e da anemia, comum na criança.

54 LOCAL FM IRRADIA SIM FORÇA Δ TIPO RUFLAR TEMPO MESODI INSPIRA AUMENTA DLE AUMENTA EXERCÍCIO AUMENTA 54 / 57 Sopro da estenose mitral

55 55 / 57 S O P R O D A E S T E N O S E M I T R A L Localizado no foco mitral, irradiação discreta, intensidade variável segundo gravidade da estenose, qualidade em ruflar, mesossistólico, com reforço na pré-sístole (telediástole ) e com agravamento em razão da inspiração forçada, da adoção do decúbito lateral esquerdo e da realização de atividade física.

56 CONCLUSÃO 56 / 57 INTRODUÇÃO ANATOMIA FISIOLOGIA SEMIOLOGIA PATOLOGIA

57 F I M