A ÉDIC A M IC OLOGIA VOL. 1 CLÍN CSI CARDI

Transcrição

1 SIC CLÍNICA MÉDICA CARDIOLOGIA VOL. 1

2 José Paulo Ladeira Autoria e colaboração Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Fabrício Nogueira Furtado Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Rafael Munerato de Almeida Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mário Barbosa Guedes Nunes Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Roberto Moraes Júnior Especialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM). Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Assessoria didática Rafael Munerato de Almeida Atualização 2017 José Paulo Ladeira

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica Introdução Coração Revestimento e parede cardíaca Sistema elétrico Grandes vasos Ciclo cardíaco Resumo Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais Introdução Fisiopatologia Fatores de risco Diagnóstico Classificação Avaliações clínica e laboratorial...33 Resumo...40 Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento Tratamento Hipertensão arterial resistente Resumo Capítulo 4 - Emergências hipertensivas D e fi n i ç ã o Dissecção aguda de aorta Encefalopatia hipertensiva Hipertensão maligna Edema agudo de pulmão Síndrome coronariana aguda Acidente vascular encefálico Resumo Capítulo 5 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular Introdução Lipídios e lipoproteínas Metabolismo de lipoproteínas e colesterol Características e causas das dislipidemias Classificação das dislipidemias primárias Rastreamento Risco cardiovascular e alvos do tratamento Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) Tratamento medicamentoso Situações especiais Outros fatores de risco para aterosclerose e doença cardiovascular Resumo...88 Capítulo 6 - Eletrofisiologia Atividade elétrica cardíaca Eletrofisiologia Mecanismos de formação do impulso elétrico Condução do impulso cardíaco Resumo Capítulo 7 - Arritmias cardíacas Introdução Arritmias... 98

5 3. Identificando arritmias Abordagem das taquiarritmias Resumo Capítulo 8 - Síncope Introdução e definições Epidemiologia Etiologia Achados clínicos Exames complementares Diagnóstico diferencial Avaliação Tratamento Resumo Capítulo 9 - Avaliação e abordagem perioperatória Introdução Risco cardiovascular inerente ao procedimento Risco cardiovascular inerente ao paciente Intervenções para diminuição do risco cardiovascular Exames laboratoriais no pré-operatório Avaliação do risco de sangramento Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório Controle glicêmico no perioperatório Cuidados perioperatórios ao paciente nefropata Complicações cirúrgicas ao paciente hepatopata Paciente com pneumopatia Paciente em uso de anticoagulantes Abordagem para diminuir o risco de trombose venosa profunda Paciente com tireoidopatia Reposição de corticosteroides Resumo...152

6 José Paulo Ladeira Victor Ales Rodrigues O objetivo deste capítulo é revisar os principais aspectos da anatomia e da fisiologia cardíacas. Essa etapa é fundamental para um conhecimento mais consolidado das diversas patologias cardiológicas. Conceitos fundamentais serão discutidos como os sons fisiologicamente auscultados no coração, sendo a B1 relacionada ao fechamento das válvulas atrioventriculares mitral e tricúspide, e a B2, ao fechamento da valva aórtica e da valva pulmonar e sendo seu desdobramento, durante a inspiração, considerado fisiológico. Deve-se lembrar que o coração é revestido pelo pericárdio e sua parede é formada pelo endocárdio, miocárdio e epicárdio e que cada parte terá seus processos patológicos distintos que serão vistos nos próximos capítulos. O conhecimento das valvas cardíacas e o exame clínico relacionado são cruciais na identificação das patologias valvares. O conhecimento das artérias coronárias auxiliará no estudo das síndromes coronarianas e na interpretação do eletrocardiograma correspondente à lesão. Por fim, julgamos que a compreensão do sistema elétrico é o 1º passo para iniciar um estudo mais cauteloso das arritmias cardíacas. 1 Anatomia efisiologia cardíaca básica

7 16 sic cardiologia 1. Introdução Vídeo Localização das veias cavas Para iniciar o livro de Cardiologia, é importante relembrar alguns pontos básicos da anatomia cardíaca. A maioria dos assuntos abordados neste capítulo provavelmente já faz parte do conhecimento do aluno, porém alguns tópicos serão destacados. 2. Coração A - Visão geral Importante O sincronismo de bombeamento das 2 bombas atrioventriculares cardíacas (câmaras direita e esquerda) constitui o chamado ciclo cardíaco, o qual se inicia com a diástole, que é o período em que há o relaxamento e o enchimento ventricular, e termina com a sístole, que é o período de contração muscular e esvaziamento dos ventrículos. O coração é uma bomba dupla, de sucção e pressão, autoajustável, cujas porções trabalham conjuntamente para impulsionar o sangue para todos os órgãos e tecidos. O lado direito recebe o sangue venoso através da Veia Cava Superior (VCS) e da Veia Cava Inferior (VCI), bombeando-o, posteriormente, através do tronco pulmonar, fazendo-o ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo recebe sangue arterial dos pulmões através das veias pulmonares, bombeando-o, posteriormente, para a aorta, de onde será distribuído a todo o corpo. São 4 as câmaras do coração: Átrio Direito (AD), Átrio Esquerdo (AE), Ventrículo Direito (VD) e Ventrículo Esquerdo (VE). Os átrios recebem e bombeiam o sangue aos ventrículos. Os 2 sons fisiologicamente auscultados no coração são produzidos pelo estalido de fechamento das válvulas que normalmente impedem o refluxo de sangue durante as contrações cardíacas. O 1º som dá-se com o fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo grave e denominado de 1ª bulha cardíaca (B1) e caracteriza o início da sístole. O 2º som é gerado com o fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica) e é denominado de 2ª bulha cardíaca (B2) e caracteriza o início da diástole. Pode haver o desdobramento fisiológico desta bulha, determinado pela manobra de expiração forçada. O desdobramento surge pelo fechamento mais tardio da valva pulmonar com esta manobra. B - Localização anatômica Está localizado no mediastino, que é a cavidade central do tórax. Estende-se de forma oblíqua da 2ª costela até o 5º espaço intercostal, situa-se acima do diafragma, anterior à coluna e posterior ao esterno, e está rodeado parcialmente pelos pulmões. Dois terços estão à esquerda do eixo mediano e o outro terço à direita. O vértice cardíaco encontra-se entre a 5ª e a 6ª costelas, local onde se pode fazer a palpação do choque da ponta ou ictus cordis. C - Morfologia Pode ser descrito como tendo base, ápice, 4 faces e ainda 4 margens: a) Ápice Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo, a aproximadamente 9cm do plano mediano; é imóvel durante o ciclo cardíaco, além de ser o local de máximo som de fechamento da valva mitral.

8 José Paulo Ladeira Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Nogueira Furtado Este capítulo aborda uma situação frequente na prática clínica diária e que, por vezes, se traduz num grande desafio para o seu tratamento. Além disso, as arritmias costumam ser bem exploradas nos concursos de Residência Médica, com cerca de 17% das questões de Cardiologia, por isso a correta identificação do ritmo cardíaco é essencial na conduta terapêutica. As principais situações e que não podem passar despercebidas pelo leitor são: as fibrilações ventriculares e taquicardias ventriculares sem pulso que sempre devem ser tratadas imediatamente com desfibrilação elétrica (choque não sincronizado); a taquicardia ventricular, a taquicardia supraventricular e a fibrilação atrial instáveis que devem ser tratadas com cardioversão elétrica imediata; a fibrilação atrial estável, podendo ter tratamento de 2 formas: controle do ritmo (reversão para sinusal) ou controle da frequência cardíaca (resposta ventricular); a taquicardia supraventricular estável, cuja abordagem envolve manobra vagal e emprego de adenosina, por fim, as bradicardias sintomáticas, em que a aplicação do marca-passo transcutâneo e o uso de atropina estão indicados. Na falha da atropina ou do marca-passo, epinefrina ou dopamina são opções de tratamento. 7 Arritmias cardíacas

9 96 sic cardiologia 1. Introdução Para melhor compreensão do tema, é necessária uma revisão de conceitos importantes. A - Sistema de condução elétrico intracardíaco Importante A frequência cardíaca será determinada pela região do sistema de condução que tiver a maior frequência de despolarização. Isso explica por que o nó sinusal, em condições normais, determina o ritmo cardíaco, perdendo essa propriedade nas situações em que focos elétricos ectópicos (fora do sistema de condução) apresentem frequências automáticas de despolarização mais elevadas do que a do sistema de condução elétrica miocárdica, como ocorre na taquicardia ventricular ou na taquicardia atrial. O sistema de condução intracardíaco é composto pelas seguintes estruturas: nó sinusal, nó atrioventricular (AV), feixe juncional ou de His, ramos direito e esquerdo e fibras de Purkinje. Tais estruturas têm a característica intrínseca de se despolarizarem automaticamente a uma frequência própria, sendo desnecessário algum estímulo externo para gerar essa despolarização. As estruturas mais superiores apresentam frequências de despolarizações automáticas mais elevadas que as estruturas mais inferiores (Figura 1). Aquela que fisiologicamente tem a maior frequência de despolarização é o nó sinusal, de cerca de 80 por minuto, fazendo que as estruturas abaixo desse nó sejam despolarizadas pelo estímulo elétrico gerado pelo próprio nó sinusal. Em determinadas condições (hipercalemia, degeneração do nó sinusal, entre outras), o nó sinusal pode perder tal capacidade de despolarização automática, determinando, comumente, queda da frequência cardíaca. Isso ocorre porque, na ausência funcional desse nó, a frequência cardíaca passa a ser determinada pela estrutura do sistema de condução que tem a maior frequência de despolarização autônoma, geralmente o nó AV. Caso este não esteja ativo, a região juncional determina o ritmo cardíaco, e assim por diante. Figura 1 - Estruturas do sistema de condução elétrica intracardíaca e suas frequências automáticas de despolarização B - Onda P A onda P compreende o registro eletrocardiográfico da despolarização atrial, determinada, fisiologicamente, pela despolarização automática do nó sinusal. A onda elétrica da repolarização atrial não é visível ao eletrocardiograma (ECG) por ocorrer, justamente, no período em que o complexo QRS é registrado, com sobreposição dos traçados.

10 SIC R3 CARDIOLOGIA VOL. 1 QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica... 5 Cap. 2 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais... 5 Cap. 3 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento...10 Cap. 4 - Emergências hipertensivas Cap. 5 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular...17 Cap. 6 - Eletrofisiologia Cap. 7 - Arritmias cardíacas Cap. 8 - Síncope...29 Cap. 9 - Avaliação e abordagem perioperatória...30 Cap. 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica...33 Cap. 2 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais...34 Cap. 3 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento...38 Cap. 4 - Emergências hipertensivas Cap. 5 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular...43 Cap. 6 - Eletrofisiologia...46 Cap. 7 - Arritmias cardíacas...47 Cap. 8 - Síncope...52 Cap. 9 - Avaliação e abordagem perioperatória... 53

12 Questões Cardiologia Anatomia e fisiologia cardíaca básica UNESP - CLÍNICA MÉDICA 1. A equação que adequadamente define a pós-carga do ventrículo esquerdo é: a) (pressão x espessura da parede)/raio da cavidade b) pressão/(raio da cavidade + espessura da parede) c) (pressão x raio da cavidade)/espessura da parede d) (raio da cavidade x espessura da parede)/pressão Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA 2. Acerca da semiologia cardiológica, assinale a alternativa incorreta: a) a diástole compreende 4 etapas, a saber: relaxamento ventricular isovolumétrico, enchimento ventricular rápido, enchimento ventricular lento e contração atrial b) a magnitude do pulso arterial correlaciona-se diretamente com a pressão intravascular c) os ruídos cardíacos normais e anormais, incluindo os sopros, estão relacionados à presença de um gradiente de pressão entre dois pontos d) a 3ª bulha é gerada pela súbita limitação do movimento de expansão longitudinal da parede ventricular, sendo um marcador de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFF - CLÍNICA MÉDICA 3. A 3ª bulha é um importante achado no exame clínico para diagnóstico de insuficiência cardíaca. Sua ocorrência no ciclo cardíaco se faz durante: a) a fase de enchimento ventricular rápida b) a fase de enchimento ventricular lenta c) a sístole atrial d) o relaxamento isovolumétrico e) a contração isovolumétrica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMP - CLÍNICA MÉDICA 4. O coração lança uma sombra homogênea sobre a radiografia do tórax. As alterações no tamanho e/ou no formato das câmaras cardíacas e dos grandes vasos geralmente alteram o formato da silhueta do coração. Quanto à radiografia de tórax, analise as alternativas a seguir e assinale a correta: a) quando a dilatação do ventrículo esquerdo é decorrente de doença arterial coronariana ou doença miocárdica primária, ele se alonga, e seu ápice é deslocado para baixo, para a esquerda e posteriormente b) os sinais radiológicos de aumento do átrio esquerdo são o duplo contorno dentro da borda cardíaca esquerda e o duplo contorno do brônquio-fonte à direita c) conforme o ventrículo direito aumenta, sua área de contato com o esterno também aumenta e tende a obliterar o espaço retroesternal livre na incidência lateral d) a dilatação do átrio direito causa acentuação e abaulamento para fora da curvatura da metade inferior do contorno cardíaco direito na incidência lateral e) os vasos para os lobos inferiores têm calibre menor do que os vasos para os lobos superiores Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ - CLÍNICA MÉDICA 5. Embora ele de nada se queixasse, o exame do precórdio de um psicólogo de 34 anos era anormal, tendo a suspeita de persistência do canal arterial sem hipertensão pulmonar sido confirmada por ecocardiograma com Doppler e tomografia computadorizada. A ausculta, típica dessa cardiopatia congênita, se expressa por um sopro do tipo: a) mesotelessistólico audível em toda a área cardíaca b) contínuo no bordo paraesternal esquerdo c) pré-sistólico no foco aórtico acessório d) protodiastólico na região apical Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais HSPE - CLÍNICA MÉDICA 6. Sobre a hipertensão arterial, assinale a alternativa correta: Cardiologia - R3 Questões

13 Comentários Cardiologia Anatomia e fisiologia cardíaca básica Questão 1. A pós-carga do Ventrículo Esquerdo (VE) é definida pela equação (PA x raio da cavidade)/espessura da parede. A pós-carga é diretamente proporcional ao valor da PA, e a distensão causada por ela sobre o VE (raio da cavidade) é inversamente proporcional à espessura da parede. Gabarito = C Questão 2. O ciclo diastólico compreende 4 etapas em que o relaxamento ventricular isovolumétrico ocorre com consumo de oxigênio, em que a repolarização miocárdica permite o início do relaxamento ventricular; o enchimento ventricular rápido é associado ao maior volume que adentra o ventrículo; na fase de enchimento ventricular lento, o fluxo sanguíneo desacelera em virtude do aumento da pressão sanguínea intraventricular; a contração atrial complementa o enchimento ventricular diastólico respondendo por até 20% do volume diastólico final. A amplitude do pulso arterial correlaciona-se diretamente com a pressão sistólica gerada pelo volume sistólico em oposição à resistência vascular sistêmica. Todos os sons cardíacos, exceto o atrito pericárdico, são gerados pela presença de gradiente de pressão entre 2 pontos. A 3ª bulha é gerada pela súbita limitação do movimento de expansão longitudinal da parede ventricular, gerando vibração do sangue proveniente da fase de enchimento rápido numa parede ventricular dilatada por hipertrofia excêntrica, sendo um marcador de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Gabarito = B Questão 3. A 3ª bulha é encontrada na mesodiástole, durante a fase de enchimento rápido do ventrículo esquerdo, e é marcador de disfunção sistólica. A 4ª bulha é um marcador de disfunção diastólica e encontrada na telediástole (ou pré-sístole), quando da contração atrial. Gabarito = A Questão 4. Esta é uma questão oportuna para uma breve revisão da radiografia do tórax, um tanto esquecida nos ambulatórios e nas enfermarias de Cardiologia, em detrimento das informações prestadas pelo ecocardiograma. Na dilatação ventricular esquerda, o aumento da câmara é direcionado inferior e posteriormente, mergulhando no diafragma e não se deslocando para a esquerda. O aumento do átrio esquerdo pode ser observado ao raio x de tórax através de vários sinais mais clássicos. Um deles é a convexidade focal em que normalmente há concavidade entre o tronco arterial pulmonar esquerdo e a borda esquerda do ventrículo ipsilateral, em função da dilatação da respectiva auriculeta. Além disso, à medida que o átrio aumenta de volume, causa elevação do brônquio-fonte esquerdo. Também pode ser notado o conhecido sinal do duplo contorno, secundário a projeção posterior e para a direita do átrio esquerdo. O aumento posterior desse átrio, mais notado em perfil, também pode determinar abaulamento da porção média e inferior da aorta torácica para a esquerda. O calibre da vasculatura pulmonar aumenta nos lobos inferiores em relação aos inferiores, bem como diminui conforme os vasos avançam em direção à periferia pulmonar. O átrio direito é a câmara de mais difícil avaliação ao raio x de tórax. Geralmente, a dilatação dessa câmara produz acentuação da convexidade da borda atrial, afastamento da borda direita do coração da coluna, elevação do ponto da interseção do átrio com a cava superior e alteração do ângulo cardiofrênico. Na incidência lateral, os sinais nem sempre são visualizados, sendo os principais o deslocamento posterior da veia cava inferior e o deslocamento posterior do átrio direito, formando a parede posterior do coração. Os sinais radiológicos mais marcantes do aumento do ventrículo direito são o coração em bota holandesa (deslocamento transverso do ápice do ventrículo direito, conforme este se dilata) e a ocupação do espaço aéreo retroesternal em função da expansão superior, lateral e posterior do ventrículo direito, conforme a sua dilatação. A alternativa correta é a c. Gabarito = C Questão 5. O canal arterial é uma estrutura vascular normal no coração do feto que comunica a circulação pulmonar com a aorta. Depois do nascimento (durante 2 ou 3 semanas de vida), o canal arterial deve fechar. A Persistência do Canal Arterial (PCA) consiste num shunt extracardíaco no adulto. Analisando as alternativas: Cardiologia - R3 Comentários