Fisiologia valvular cardíaca

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1 Fisiologia II Data: 17/12/2007 Docente: Dr. Eduardo Oliveira Tema da Aula: Fisiologia valvular cardíaca; Sons cardíacos e auscultação Desgravada por: Inês Raquel Colaço; Miguel Angelo Santos; Daniel Jordão Fisiologia valvular cardíaca Conteúdos indicados na aula para estudo (não leccionados) Estrutura anatómica das válvulas Diferença entre as válvulas semilunares e as AV (referir que umas possuem aparelho subvalvular e outras não o aparelho subvalvular ajuda a conter a válvula, a evitar a regurgitação do sangue) O professor sugeriu Leitura rápida sobre a fisiologia valvular Sons cardíacos e auscultação Introdução histórica Pensa-se que os ruídos cardíacos começaram a ser observados e descritos no Egipto, mas não há uma documentação formal em relação a este aspecto. A primeira documentação formal é feita por William Harvey. Apesar de os relacionar com o ciclo cardíaco, não faz uma descrição etiológica dos ruídos. No séc. XVII começa-se a auscultação directa. O problema da auscultação directa é que era muito inconveniente para o doente, mas também para o médico a auscultação directa consiste em 1

2 encostar o pavilhão auricular ao peito e às costas do doente. Desta forma, Laennec, considerando este método primário, resolve inventar um aparelho que simultaneamente cumpriria a função de afastar o doente do médico mas também amplificaria os ruídos cardíacos. De facto, o primeiro estetoscópio é criado por Laennec em 1816: era este cilindro de madeira que tinha um canal estreito de 7 mm. Esta terminação era encostada ao peito do doente e na outra extremidade encostava o pavilhão auricular. Foi assim que se começaram a descrever os ruídos cardíacos. Em 52, menos de 50 anos depois do primeiro estetoscópio, surge um estetoscópio biauricular, já com uma apresentação muito semelhante aos estetoscópios que usamos hoje em dia, portanto, já com uma estrutura em tubos, com olivas, mas apenas com um género de funil em madeira que se encostava ao peito do doente. Na realidade, este estetoscópio não amplificava os sinais, conduzia os sinais mas sem grande amplificação. Dá-se o século de ouro em que várias transformações se fazem neste aparelho, mas apenas do ponto de vista da sua comodidade, na utilização e no transporte. Como vêem, têm estes modelos de Knight e o de Ford Bell que são muito muito semelhantes àquilo que são os estetoscópios modernos. E durante este século, faz-se a descrição de quase todos os ruídos cardíacos e faz-se a justificação da sua etiologia. Portanto, pouco se avançou desde esse século, até hoje, do ponto de vista da descrição de auscultação. De facto, nesta altura, a auscultação era hipervalorizada, até porque era um dos poucos meios que existiam para avaliar a patologia cardíaca. E no séc. passado, e neste século, com outras técnicas mais finas, mais específicas, a importância da auscultação tem vindo a diminuir. Uma grande transformação deu-se em 94 com Bazzi e Bianchi quando finalmente, na cabeça do estetoscópio, adaptaram uma membrana e esta sim já amplificava os sons cardíacos, criando assim o fonendoscópio. Assim, designação clássica de estetoscópio, que nós usamos ainda para o estetoscópio moderno, na realidade era apenas uma estrutura de madeira, apenas uma campânula que se encontrava ao peito do doente.na realidade o que se usa na maior parte das vezes na cabeça do estetoscópio, é um fonendoscópio, ou seja, é uma cabeça com uma membrana, chamando-se a este conjunto um diafragma. Além de permitir captar 2

3 melhor as altas frequências, de uma forma geral, amplifica os sons cardíacos. E os estetoscópios com duas cabeças que adquiridos normalmente têm na realidade um estetoscópio e um fonendoscópio. E esta de facto foi uma transformação importante. Estetoscópio Esta é a composição de um estetoscópio moderno: têm as olivas que devem adaptar ao canal auditivo externo; têm os tubos, com uma parte metálica e uma parte em borracha, que não deve ser demasiado comprida, para não criar resistência à passagem do som; têm uma cabeça que tradicionalmente é uma cabeça dupla. (Estes são os 2 modelos com maior sucesso comercial: Este é o modelo de Rapapport. Foi depois relançado por muitas marcas, e este é um modelo clássico da Littman.) A cabeça tem duas partes: tem uma parte que é só uma campânula e depois tem outra que tem um diafragma, com uma membrana. Esta será para as altas frequências e com grande capacidade amplificadora, e esta será para as baixas frequências. Serão respectivamente o fonendoscópio e o clássico estetoscópio. Com uma dupla cabeça clássica, utiliza-se o diafragma, o fonendoscópio, fazendo uma leve pressão sobre a pele para conseguir ouvir melhor as altas frequências. Para rodar a cabeça: o tubo, que está a comunicar com uma câmara. Quando se vai rodar a cabeça do estetoscópio, tem de se ter o cuidado de rodar o tubo para a câmara a utilizar. Para isso há uma mola que permite este movimento giratório selectivo. Com uma campânula, não se deve exercer pressão sobre a pele do doente, e aí vão-se ouvir as baixas frequências. Se apenas se tiver uma campânula e se se quiser transforma-la num diafragma, faz-se pressão, e a pele, ao ficar esticada sob a campânula, vai servir como um diafragma. Actualmente, há estetoscópios que já têm 3

4 apenas uma cabeça, mas com a capacidade de servirem simultaneamente de campânula e de diafragma. (Vocês provavelmente devem reconhecer este modelo do mercado, este tem só uma cabeça e é um estetoscópio mto utilizado em cardiologia,) Se não se colocar pressão sobre esta cabeça, o que vai contar é esta forma de campânula e portanto vai ser possível ouvir as baixas frequências, mas se se exercer alguma pressão, a membrana vai abaular, a câmara vai diminuir e vai passar a ser um diafragma. E portanto só com uma cabeça e aumentando ou diminuindo a pressão, consegue ter-se um espectro alargado de altas e baixas frequências. Há vários estetoscópios no mercado que têm este aspecto de dupla cabeça, mas se verificarem a cabeça mais pequena, ela tem na realidade uma membrana, portanto funciona como um diafragma/campânula dos dois lados, uma utiliza-se em adultos e outra em crianças. Outro aspecto importante, é o posicionamento das olivas: elas devem alinhar-se com o canal auditivo externo e portanto devem abrir-se os tubos metálicos e orientar as olivas de fora para dentro e de trás para a frente. Auscultação - Onde é que se deve colocar o estetoscópio para ouvir os ruídos cardíacos: Classicamente estão definidos 4 focos cardíacos, que estão associados a fenómenos produzidos com mais intensidade por cada uma das válvulas cardíacas. Na realidade, as válvulas cardíacas não estão exactamente debaixo destes 4

5 focos mas é de facto nestes pontos que os fenómenos estetoacústicos produzidos por estas válvulas são ouvidos com maior intensidade. Portanto existem: o foco aórtico, que fica no 2º espaço intercostal junto ao bordo direito do esterno, o foco pulmonar que é exactamente contralateral; o tricúspide, abaixo do pulmonar apenas 3 espaços, passando-se do segundo para o quinto espaço intercostal; o mitral, mantendo-se no mesmo espaço intercostal mas avançando até à linha média clavicular. Como é obvio, a propagação dos sons não se vai fazer apenas para estes pontos, e existe variabilidade significativa de doente para doente. Em muitas escolas, usar a designação de foco auscultatório não é adequada, preferindose o termo área auscultatória, que é de facto uma zona mais abrangente: por exemplo, a aórtica estende-se até ao bordo esquerdo do esterno, a mitral tem uma área maior são as áreas onde potencialmente, se podem ouvir os fenómenos estetoacústicos de cada uma das válvulas com melhor qualidade, admitindo a variabilidade relacionada com o doente e com a própria doença. Deste modo, quando se faz auscultação, não se deve restringir aos clássicos focos mas deve-se auscultar todo o pré-cordio e percorrer todas as áreas auscultatórias. - Qual é a origem dos sons cardíacos? Do ponto de vista clínico, estamos habituados a pensar que estes sons são produzidos pelo encerramento das estruturas valvulares, que é de facto a primeira teoria: quando começa a contracção ventricular e aumenta a pressão que obriga ao encerramento das válvulas auriculoventriculares, ouve-se um ruído que se pensa dever ao 5

6 encerramento, ao embate dos folhetos e ao estiramento do aparelho subvalvular. Clinicamente é esta a teoria utilizada. Quando se dá toda a ejecção ventricular e quando a pressão na aorta e no tronco pulmonar está já a diminuir e a pressão nos ventrículos cai, encerram-se as válvulas semilunares, e ouve-se um segundo ruído. São os 2 ruídos clássicos, S1 e S2. Esta proximidade com estes eventos, levou a que a primeira teoria fosse a da origem valvular para os sons cardíacos. Na realidade, hoje sabe-se que esta é apenas uma componente dos sons e há dois outros aspectos importantes: O mais importante é o da inércia da massa sanguínea: o acelerar e o desacelerar da massa sanguínea produz os ruídos; O estiramento das paredes ventriculares. Todas estas 3 teorias terão um fundo de verdade, mas a segunda é que tem sem dúvida a maior contribuição. Primeiro som cardíaco - S1 É um som de alta frequência, coincide com a oclusão das válvulas auriculoventriculares, dá-se no inicio da fase de contracção isovolumétrica, ou seja, ainda na fase de contracção: ainda não encerraram as válvulas, mas por inércia da massa, já se começa a produzir o primeiro som. É audível em todos os focos auscultatórios, apesar de ser mais intenso no ápex do coração porque está relacionado com fenómenos sobretudo apicais e que se relacionam com o encerramento das válvulas auriculoventriculares. S1 tem habitualmente 2 componentes, a do coração direito e a do coração esquerdo ou componente mitral e tricúspide, mas que estão tão próximas uma da outra, que não são habitualmente distinguidas, excepto em casos patológicos em que pode haver um desdobramento deste primeiro som. 6

7 Segundo som cardíaco - S2 Som de alta frequência, é audível também em todo o pré-cordio apesar de ser mais intenso na base, porque ocorre no final da sístole cardíaca e portanto é concomitante com o encerramento das válvulas semilunares. É lógico que a desaceleração produzida na raiz da aorta e do tronco pulmonar crie sons que são mais intensos na base do coração. Tem duas componentes: a componente aórtica e a componente pulmonar que podem ser percebidas. Pode ser perceptível uma separação do ponto de vista auscultatório sobretudo nos jovens e quando é potenciado pela inspiração profunda. Esta separação acontece porque, fisiologicamente, o tempo de ejecção ventricular direita é um pouco mais prolongada do que no ventrículo esquerdo e portanto a componente P2 aparece ligeiramente após a A2. Isto pode ser potenciado com uma inspiração forçada: durante uma inspiração há dois fenómenos que provavelmente contribuem para agrava a separação destes dois ruídos. Primeiro, ao diminuir a pressão intratorácica vai ser recrutado mais sangue para o coração direito e portanto o ventrículo direito vai ter de bombear um volume adicional de sangue sendo assim prolongada a ejecção do ventrículo direito. Com isso consegue-se fazer a separação, consegue-se atrasar P2. Mas há quem defenda também que o facto de uma inspiração profunda diminuir a pressão intratorácica, isso faz aumentar o leito pulmonar e vai ser devolvido menos sangue ao ventrículo esquerdo, e portanto, o tempo de ejecção do ventrículo esquerdo vai diminuir. Ou seja, além de haver um atraso de P2, há uma precocidade de A2. Esta segunda justificação não é unânime para todos os autores. De qualquer das formas é com a inspiração profunda que se consegue separar melhor estes dois componentes e ouvir um desdobramento do segundo som. E isto deve ser pesquisado no foco pulmonar porque P2 é produzido por baixa energia (a pressão na artéria pulmonar é baixa) e como se pretende optimizar o reconhecimento deste som ele deve ser procurado no foco pulmonar. 7

8 Vamos tentar perceber na realidade o que são estes sons [sons] ouvem-se 2 ruídos consecutivos. o Distingue-se um pequeno silêncio e um grande silêncio. o Note-se que se ouvem 2 sons muito próximos: é um ciclo cardíaco e ouvem-se novamente 2 sons muito próximos o Há um intervalo curto de ruído e depois há um intervalo mais longo de ruído. O intervalo curto corresponde na prática à sístole cardíaca, entre S1 e S2 O intervalo mais longo corresponde à diástole, entre S2 e S1. Isto permite distinguir o que é diástole e o que é a sístole, o que é muito importante para se identificar não só os tempos cardíacos mas também o que é S1 e o que é S2. Por exemplo, se se ouvir um grande e um pequeno silêncio, a ladear o pequeno silêncio encontra-se primeiro S1 e depois S2. O inconveniente deste método é que numa situação de taquicardia, a taquicardia dá-se à custa do encurtamento do tempo diastólico e deixa de se poder identificar um grande e um pequeno silêncio: os sons são todos seguidos. Recorre-se então a outros métodos para identificar S1: Avaliando a intensidade: é mais intenso S1 no ápex do que na base, e para S2, o contrário. Pela palpação do pulso carotídeo, para identificar quando ocorre a sístole: portanto, antes do pulso máximo carotídeo, estará S1 e, a seguir, estará S2. Mas oiçam com atenção [sons] notem o segundo ruído E agora vamos ouvir a inspiração profunda [sons] notem a separação: olhem para o ecrã e ouçam uma separação: há 2 picos em S2, ou seja, o desdobramento é tão próximo que na realidade não se ouvem 2 sons, o que se 8

9 ouvem é como que um som plural, um som a seguir ao outro. Com a inspiração profunda, é possível potenciar esse desdobramento. Há outras variantes do desdobramento de S2, noutras situações que são patológicas: Desdobramento fixo ou persistente de S2, quando o ventrículo direito tem uma patologia que induz o prolongamento da fase de ejecção Desdobramento paradoxal, uma doença que induz um atraso muito significativo na ejecção do ventrículo esquerdo, de modo a que estando A2 a seguir a P2, a distância entre os dois diminui com a inspiração profunda, é o inverso. Terceiro som cardíaco S3 Além de S1 e S2, sons que são sempre fisiológicos, existe o terceiro ruído cardíaco que é um som de baixa frequência (ao contrário de S1 e S2 que são de alta frequência). S3 ocorre na fase final do enchimento rápido do ventrículo, da protodiástole, que ocorre por estiramento muito rápido da cavidade ventricular. Pode ter origem no ventrículo direito ou no esquerdo. Se for no direito, tem intensidade máxima junto ao foco da tricúspide e acentua-se com a inspiração, porque aumenta a quantidade de sangue que chega ao coração direito. No ventrículo esquerdo, acentua-se na intensidade máxima no foco mitral e acentua-se no decúbito lateral esquerdo. E a justificação disto é simplesmente porque o coração fica mais próximo do vosso estetoscópio. 9

10 Vamos tentar perceber como é este ruído [sons] apesar de ser difícil, note-se que se conseguem identificar 3 ruídos: consegue-se identificar S1, S2 e consegue-se identificar um terceiro ruído, não é como no desdobramento em que o som S2 está de facto sobre o outro. É possível aqui isolar 3 ruídos. Em casos de taquicardia, estes sons parecem todos quase a mesma coisa. É possível distinguir S3 por: Ser mais intenso, ou ser apenas audível no ápex do coração Ser um som adicional que se segue a S2. É necessário identificar a diástole, identificar S1 e S2 e o pequeno e o grande silêncio, e depois identificar um som adicional que se segue a S2, que é no inicio da diástole, que será muito provavelmente S3. S3 pode ser fisiológico, na maior parte das vezes não é, podendo ocorrer em crianças e jovens. Mais frequentemente traduz doença, por sobrecarga do ventrículo esquerdo ou por perda de elasticidade do ventrículo esquerdo. Quando é muito nítido, pode designar-se galope protodiastólico ou num galope ventricular. Quarto som cardíaco S4 S4 é um som que ocorre no final da diástole. E como está tão no fim da diástole, quando se realiza a auscultação, na realidade, assemelha-se a um som que precede S1. É também de baixa frequência, é de difícil auscultação: deve-se utilizar a campânula. Ocorre durante a fase de contracção auricular, ou seja, se S3 se devia ao estiramento da parede, à falta de elasticidade da parede durante a fase de enchimento rápido, S4 resulta do mesmo fenómeno, quando a aurícula envia uma carga adicional de sangue para dentro do ventrículo. O mecanismo é relativamente semelhante, embora numa fase diferente do ciclo cardíaco, e este traduz normalmente patologia. 10

11 Tem também duas componentes, do ventrículo direito e do ventrículo esquerdo e acentua-se da mesma forma que S3. Chama-se galope telediastólico ou galope auricular. O som é algo como este [sons] conseguem distinguir-se que em S1 há 2 ruídos. Cliques de abertura e de ejecção Os estalidos e os cliques são ruídos valvulares gerados quando as válvulas abrem, e são mais evidentes em determinadas patologias. Podem ser: Diastólicos: têm frequência elevada, ocorrem no inicio da diástole, quando abrem as válvulas auriculoventriculares, e portanto podem ser mitrais ou tricúspides. O diagnóstico diferencial aqui é sempre feito sobretudo com a existência de S3. Sistólicos: os cliques de ejecção, são aqueles produzidos pelas válvulas semilunares, têm uma frequência elevada e pode ser aórticos ou pulmonares. ([sons] tirando a frequência elevada, eu identificaria isto como s3, nunca na vida ouvi um clique com esta natureza) Os cliques existem, estão descritos na literatura, são de difícil auscultação e de valor semiológicos, na minha opinião, limitado. Mas há quem não concorde. Atritos pericárdicos Os atritos pericárdicos são mais frequentes de ouvir e têm valor semiológico importante. O pericárdio tem dois folhetos, um visceral e um parietal. Em situações de inflamação, quer por inflamação aguda, uma pericardite, ou inflamação crónica, estes dois folhetos vão roçar um no outro e vão produzir um som, porque estão inflamados, 11

12 estão irregulares. Este com pode ter várias componentes: sistólicas e diastólicas. Classicamente, além do quadro clínico que está associado à pericardite, estes sons são potenciados se se colocar o doente sentado e debruçado para a frente, potenciando o roçar do pericárdio na face anterior do coração, perto do estetoscópio. [sons] isto são atritos pericárdicos, não costumam ser tão intensos. Este quase parece um sopro pois os atritos pericárdicos não costumam ser tão densos como nesta demonstração. Este tem sobretudo componentes no tempo sistólico. Há reforço pré-sistólico mas é sobretudo sistólico. Vamos ouvir outro com 3 componentes [sons] este é, apesar de tudo mais real: ouve-se um som que parece como que um roar: isto são os atritos pericárdicos. semiológico. Num contexto clínico muito propício, os atritos pericárdicos são de grande valor Sopros cardíacos Os sopros cardíacos são fenómenos acústicos de duração mais prolongada que qualquer dos fenómenos anteriores e que têm origem num fluxo turbulento: é necessário um fluxo turbulento para se gerar um sopro cardíaco. E isto pode ser secundário a dois fenómenos: Uma área normal - uma área valvular ou uma área no tracto de saída de um dos ventrículos - para um fluxo que está exagerado. o Por exemplo, uma pessoa jovem que está a correr: o fluxo está exagerado naquele momento, e pode gerar-se um sopro, um fluxo turbulento, na câmara de saída do ventrículo esquerdo. É um tamanho normal mas com um fluxo exagerado - este sopro vai ser fisiológico. 12

13 Um fluxo normal para uma área pequena ou irregular. o Por exemplo, uma válvula mitral que está deformada e que cria resistência à passagem do sangue: aí há um fluxo normal com um orifício valvular pequeno e surge um sopro, um ruído cardíaco. o Outras situações são as comunicações anormais. Se houver uma comunicação entre os dois ventrículos, se o septo em vez de estar íntegro tiver um orifício, há um fluxo anormal dentro de um orifício muito pequeno. Assim, gera-se um fluxo turbulento porque há uma grande diferença de pressão dentro destas cavidades. É assim que surgem os sopros. Os sopros são de uma intensidade directamente proporcional à velocidade do fluxo sanguíneo e isto é gerado com a diferença de pressão entre os dois lados do orifício: quanto maior for a diferença de pressão antes e após o orifício de passagem, maior será a intensidade do sopro. Portanto, importa caracterizar muito bem o sopro para que se consiga perceber a sua etiologia: Localização no ciclo cardíaco: o referir se o sopro é sistólico ou diastólico (daí ser importante a identificação de S1 e S2 e o grande e o pequeno silêncio, para distinguir a sístole e a diástole); o referir se ocorre no início da sístole protosistólico se é no meio mesosistólico se no final telesistólico se percorre todo o tempo da sístole holosistólico se durante toda a sístole e além dela parasistólico. Todos estes termos podem-se aplicar quer à sístole quer à diástole. Intensidade do sopro: porque a intensidade se relaciona com o gradiente de pressão e com a doença que está subjacente, 13

14 Intensidade máxima do ponto de vista anatómico: onde é que se ouve melhor o sopro: o Se o sopro se ouvir melhor na base, provavelmente trata-se uma doença que está próximo da base do coração. o Se for apical, será provavelmente relacionado com as válvulas auriculoventriculares Irradiação: também dá algumas pistas do ponto de vista de localização anatómica Frequência: se é de alta ou de baixa frequência Carácter: se é suave, se é expirativo, se é musical, se é rude, se é áspero Normalmente são características que se prendem com a frequência e com a intensidade do sopro. Reacção/resposta a manobras provocatórias: se houver um sopro produzido no coração direito, se por exemplo se fizer uma inspiração profunda, aumentando o sangue que vai para o coração direito, é de esperar que haja alguma modificação. Ou se se fizer a manobra de Valsalva, que diminui a quantidade de sangue que chega ao ventrículo esquerdo, também se pode fazer diminuir ou intensificar alguns sopros. Ou ao pegar com muita força num objecto, fazendo uma contracção isométrica, aumentando a resistência periférica, diminuindo o gradiente entre o ventrículo e a aorta, podem modificar-se as características de alguns sopros e isto tem um valor semiológico bastante importante. Portanto, do ponto de vista de localização no tempo, vocês devem distingui-los entre sístole e diástole, e por isso é tão importante vocês identificarem S1 e S2 e o grande e o pequeno silêncio para dizerem se é na sístole ou na diástole, e depois devem dizer se é no início da sístole protosistólico se é no meio se é meso se é tele - no final se é holo se percorre todo o tempo da sistole ou da diástole ou se é para toda a sístole e além dela. Todos estes termos podem-se aplicar quer à sístole quer à diástole. 14

15 Do ponto de vista da intensidade, os sopros cardíacos podem ser definidos em 6 graus. Grau I sopro de muito difícil percepção (não é identificável por todos os operadores); Grau II sopro sempre perceptível; Grau III sopro facilmente perceptível mas com ausência de frémito (não ocorre tradução palpatória do sopro); Grau IV sopro facilmente perceptível e tem frémito; Grau V sopro intenso que é audível mesmo quando o estetoscópio está próximo do tórax sem contacto directo com o mesmo; Grau VI sopro muito intenso, audível mesmo sem a utilização do estetoscópio. Exemplos De Sopros cardíacos Sopro Mesosistólico De Ejecção O sopro mesosistólico de ejecção é audível com maior intensidade no meio da sístole. É um sopro de ejecção, porque ocorre quando o sangue saí de ambos os ventrículos (após a abertura das válvulas sigmoideias). Caracteriza-se como um sopro de alta frequência. Tipicamente, tem o aspecto de diamante em crescente e decrescente e mesmo no pico da sístole em que há maior intensidade do sopro. Este pode ser provocado por diversas etiologias: Normal (criança e jovem): pode ser fluxo normal numa câmara estreita, e com uma parede torácica muito estreita o que permite uma maior audibilidade dos fenómenos acústicos produzidos pelo coração; Funcional: uma pessoa que corra apresenta taquicardia, um débito aumentado, sendo possível a auscultação de algum sopro dito funcional; um doente com anemia vai estar com um débito aumentado para compensar e pode ser possível a auscultação de um sopro funcional (devido ao tal aumento do débito que é compensatório); 15

16 Patológico: se houver uma estenose da vávula aórtica e/ou uma obstrução na saída do ventrículo esquerdo, vai surgir um sopro com estas características (sopro 1). Uma das perguntas que, geralmente, se faz é: O que é um sopro?: Um sopro de ar é o que melhor traduz o fluxo turbulento; a tradução auscultatório do fluxo turbulento. É fundamental a identificação de S1 e de S2, para se determinar se o sopro é sistólico ou diastólico e isso é muito importante para se saber o que se está a passar com a vávula. Se for um sopro de grande intensidade, durante a sístole na base, pode-se dizer que se trata de um aperto valvular. Durante a diástole para haver um fluxo turbulento na base, tem de haver regurgitação (a válvula deixa passar sangue para trás) (sopro 2 insuficiência aórtica). Neste último caso, é mais difícil identificar S1 e S2. Assim, nessa situação, palpa-se o pulso carotídeo, identifica-se onde está a sístole e a diastole e correlaciona-se com o que se está a auscultar. Sopro Homosistólico O sopro homosistólico é um sopro sistólico que apresenta igual intensidade durante toda a sístole. Normalmente é um sopro patológico. Acontece quando há uma regurgitação mitral, ou seja, como há uma grande diferença de pressão na sístole entre o ventrículos e as aurículas elas ocorrem logo desde o início e vão até depois de A2, após o encerramento das válvulas sigmoideias como a pressão interventricular é elevada e ainda há sangue a passar para dentro das aurículas, e portanto podem ter quer na regurgitação mitral quer na regurgitação da tricúspide, mas também na comunicação interventricular. quando existe um orifício entre os dois ventrículos, o ventrículo direito tem uma pressão muito baixa e portanto durante qualquer momento da sístole, quando existe pressões elevadas ou mesmo durante a fase de relaxamento quando há pressões 16

17 elevadas, voçes tem sempre (...) (sopro 3 insuficiência mitral mais audível no apéx) Para se intensificar o sopro de uma regurgitação mitral, pede-se ao doente para realizar um esforço isométrico, para que ocorra a seguinte sequência de eventos: aumenta a resistência periférica, aumenta o trabalho cardiaco, aumenta a pressão interventricular, aumenta o gradiente entre o ventrículo esquerdo e a aurícula esquerda, pelo que existe maior quantidade de sangue que sofre refluxo do ventrículo esquerdo para a aurícula esquerda (maior audibilidade do sopro). Comunicação Interventricular Sopro de grande energia. Não tem aspecto diamante. Apresenta a mesma intensidade ao longo de todo o ciclo cardíaco e existe uma grande dificuldade em distinguir S1 de S2. (sopro 4) Rodado O rodado é um sopro diastólico de difícil identificação. Apresenta baixa frequência, pelo que há que utilizar a câmpanula para o identificar. A sua audição ocorre após a abertura das vávulas auriculo-ventriculares e é gerado pelo fluxo turbulento, por aperto da vávula auriculo-ventricular. Este aperto pode ser absoluto, como em caso de doença, degeneração ou relativo, por exemplo, se o doente tiver uma insuficiência mitral há muito sangue que é devolvido à auricula esquerda, logo há mais sangue que passa na válvula durante a diástole. O facto desse fluxo estar aumentado para uma área que é normal durante a diástole cria uma pseudo-barreira. Na insuficiência mitral, às vezes pode ocorrer um pequeno rodado, isto é, uma pseudo-estenose por aumento do débito através da válvula sendo a área a mesma. Os exemplos de sopros referidos são: a estenose mitral, o rodado funcional associado à regurgitação, o sopro de Austin-Flint que ocorre durante a insuficiência). Sopro Diastólico De Regurgitação 17

18 O sopro diastólico de regurgitação (sopro 5) pode ser produzido pelo retorno de sangue dos grandes vasos para os ventrículos e é de mais fácil identificação do que os rodados funcionais. Se o doente tiver uma regurgitação aguda, as pressões vão se igualar muito rapidamente e o sopro é muito curto. Se for uma regurgitação crónica o ventrículo esquerdo ja teve tempo para se dilatar e se adaptar a essa regurgitação, logo o sopro é mais prolongado no tempo. Também podem haver veias que produzem ruído. Qual será então o diagnóstico diferencial? Fazendo pressão com o estetoscópio sobre a pele pode-se ocluir as veias pois estas apresentam pressões muito baixas. Rotina Auscultatória Do ponto de vista da rotina auscultatória, o que se deve fazer é utilizar o estetoscópio com as olivas correctamente adaptadas ao canal auditivo externo e deve-se ter o cuidado, se se tiver um estetoscópio de duas cabeças, de se ver se a mola está virada para a parte da cabeça que se está a utilizar. Não deve haver uma regra que estabeleça por onde se deva começar a auscultar, se pela base e depois ao apéx ou vice-versa. Quando se ausculta o doente, deve-se ter o cuidado de auscultar todo o pré-cordio, não interessa onde se começa, deve-se auscultar todas as áreas précordiais. Deve-se identificar o primeiro e o segundo som, o que é a sístole e o que é a diástole, pois isso é indispensável para a a identificação de tudo o resto (extra-sons, atritos, sopros...). Caso haja mais tempo, deve-se fazer algumas manobras ao doente: colocá-lo de cúbito lateral esquerdo o que potencia muito do que se passa no ventrículo direito; sentá-lo e dizer-lhe para fazer uma inspiração profunda o que potencia também a audição dos fenómenos provocados no ventrículo direito. Pode-se também pesquisar sistematicamente o desdobramento de S2, e isso faz-se com inspiração profunda e estetoscópio no foco pulmonar. Além disso deve-se percorrer com a campânula a base que é onde se produzem os ruídos de baixa frêquencia e em várias posições (cúbito lateral esquerdo, sentado e sentado debruçado). 18