TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO

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1 28 Walton Albuquerque Luiz Cláudio Miranda da Rocha Kleber Bianchetti de Faria INTRODUÇÃO Os tumores benignos do esôfago (TBE) são classificados em lesões epiteliais, pseudotumorais e submucosos, conforme a orientação da Organização Mundial de Saúde 87 (Quadro 28-1). Na fase inicial, os TBE não apresentam sintomas e, portanto, são achados de exames endoscópicos que obrigam o endoscopista à tomada de posição em relação à conduta. Para tal, deve-se conhecer perfeitamente a natureza da lesão e sua evolução natural para que se possa orientar o manejo. As principais possibilidades de conduta frente aos TBE são: 1) não será preciso endoscopia de controle; 2) deverão ser feitas endoscopias de controle em períodos determinados, sobretudo para avaliar a mudança de comportamento da lesão, principalmente seu crescimento; 3) deve-se avançar na melhor definição da lesão, como, por exemplo, realizar a ultra-sonografia endoscópica (USE), especialmente nas lesões de submucosa; Quadro 28-1 Classificação dos tumores benignos do esôfago, conforme a Organização Mundial de Saúde 87 Tumores epiteliais Lesões pseudotumorais Tumores submucosos Papiloma de células escamosas Pólipos fibrovasculares Leiomioma Papiloma viral Cistos Lipoma Adenoma Pólipo inflamatório Células granulares Acantose glicogênica Leiomiomatose difusa Heterotopias (melanoblásticas, de glândulas sebáceas, de glândulas pancreáticas, de nódulo tireoidiano) 4) deve-se indicar algum tipo de tratamento, sobretudo decidir entre a abordagem endoscópica e a cirúrgica, dependendo de vários fatores, principalmente a origem da lesão em relação às camadas do esôfago. Nos TBE mais avançados, principalmente os leiomiomas, a conduta terapêutica é mais clara, pois os pacientes são sintomáticos, sendo mais freqüente a disfagia, podendo haver também dor retroesternal, pirose, tosse, odinofagia, perda de peso e sangramento digestivo. 75 PAPILOMAS DE ESÔFAGO O papiloma escamoso do esôfago (PEE) é uma lesão rara, ocorrendo em 0,01 a0,04%deindivíduos 20,50 eemmenosde 1% dos exames de endoscopia. 68 Foi descrito, pela primeira vez, no final da década de É mais comum no homem em proporção de 2:1. 62 Embora existam relatos de casos em todas as idades, essas lesões ocorrem mais comumente entre a quinta e a sétima décadas de vida. 20 Vasculares Neurogênicos OPEEéumachadoacidentaldeexames endoscópicos, já que não provoca sintomas e geralmente é uma lesão simples, isolada, localizada no terço médio ou inferior do esôfago e comumente atribuído à irritação crônica do esôfago pelo refluxo gastroesofágico (RGE), existindo relato de associação do PEE com hérnia hiatal. 58,62 No entanto, a relativa freqüência de hérnia hiatal e RGE na população geral contrastam com a raridade do PEE, sugerindo uma relação mais de coincidência do que de causa eefeito. 62 Oalcoolismoeotabagismosão também comumente associados ao PEE, além da acantose nigricans e da tilose. Embora o PEE seja assintomático na maioria das vezes, foram relatados casos de disfagia em razão de seu crescimento polipóide, com melhora após a ressecção endoscópica e também de estenose acentuada do lúmen do esôfago com necessidade de dilatações freqüentes. 28,58 Endoscopicamente o PEE tem aparência característica, mas não patognomônica. Apresenta-se como lesão elevada de forma séssil, menos comumente subpediculada ou pediculada, medindo entre 3e5mmnomaioreixo,dificilmenteultrapassando 10 mm, de superfície granulosa, coloração esbranquiçada, normalmente solitária, embora possa ser encontrada em grupos 68 (Fig. 28-1). A aparência endoscópica pode ser confundida com acantose nigricans, hiperplasia de células escamosas com atipia (leucoplasia), borda verrucosa de um carcinoma de células escamosas e, especialmente, com o carcinoma verrucoso. 62 Histologicamente, o PEE é uma neoplasia epitelial benigna caracterizado por múltiplas projeções de delicados eixos fibrovasculares centrais recobertos por um 213

2 214 SOBED ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA A Papiloma de células escamosas do esôfago Papiloma de células escamosas do esôfago: aspecto endoscópico.observa-senoesôfagouma pequena lesão elevada, séssil, de coloração brancacenta e superfície verrucosa, aspecto endoscópico clássico de papiloma de células escamosas (A). Outra apresentação endoscópica desta lesão é a forma pediculada, um pouco maior e mais facilmente observada à tração com pinça de biópsias (B). epitélio escamoso estratificado, dando aspecto verrucoso ou digitiforme na superfície. 68,69 OPEEdeveserdistinguido do carcinoma verrucoso, que também é uma lesão papilar bem diferenciada, mas que apresenta displasia epitelial e invasão carcinomatosa superficial. Se houver dúvida baseada no aspecto endoscópico e na histologia dos fragmentos de biópsias colhidos por endoscopia, a ressecção endoscópica deverá ser realizada. 44 Apresençadepapilomatosedeesôfago (múltiplos papilomas) ocorre raramente e, quando presente no esôfago proximal, tem sido associada à infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e denominado papiloma viral. 69 Embora a presença de papilomas na laringe e no trato genital feminino esteja relacionada à infecção pelo HPV e seja considerada condição pré-maligna, a associação de papilomatose, HPV e carcinoma do esôfago não está bem estabelecida. 85,86 Alguns autores 85,86 relatam casos isolados de carcinoma associado ou complicando pacientes com PEE ou papilomatose, enquanto outros 55,56 negam esta possível natureza pré-maligna, considerando que o PEE não predispõe ao câncer do esôfago e não está associado ao HPV. 55,56 Oaspectoendoscópico das lesões é mais grosseiro que opapilomaisolado,comlesõesmúltiplas ora esparsadas ora aglomeradas com tamanho variado, coloração brancacenta e superfície verrucosa (Fig. 28-2). Quando presente ao exame endoscópico, o PEE deve ser removido com a menor manipulação possível, normalmente usando uma pinça de biópsias e, ocasionalmente, alça de polipectomia, com confirmação do diagnóstico pela histologia. Na presença de papilomatose, a associação com o HPV é confirmada pelos efeitos citopáticos (alterações celulares de etiologia viral) e pela detecção do vírus no tecido (imunofluorescência). Uma vez confirmado o diagnóstico de PEE, ele é removido e não se justifica sugerir acompanhamento endoscópico em razão da natureza benigna desta condição e pela raridade de associação com lesões malignas. 20,62 B Papilomatose de esôfago PÓLIPOS FIBROVASCULARES DO ESÔFAGO O pólipo fibrovascular do esôfago (PFVE) é um tumor benigno raro que acomete mais freqüentemente o sexo masculino (71,5%) e o faz antes da quinta década de vida em 75% dos casos. 17 Araridade dessa lesão está documentada em séries de autópsias de mais de e exames, quando foram encontradas apenas 26e7lesões,respectivamente. 5 A maioria desses pólipos (80%) localiza-se no terço superior do esôfago e estes são tipicamente grandes, maiores que 7 cm, podendo atingir até 20 cm. 7 Histologicamente o PFVE consiste de uma mistura heterogênea de tecido fibrovascular, mixóide, células adiposas e estroma com vascularização variável, que emerge da mucosa ou submucosa, sendo recoberta por epitélio escamoso. 17,26,46 Esta variedade de tecidos levou ao uso de termos como fibroma, fibromixoma, fibrolipoma e por fim pólipo fibrovascular. 22 Não há relato de degeneração maligna da lesão, mas pode ocorrer associação com carcinoma. 17,26 Em relação à sintomatologia do PFVE, a disfagia ocorre em cerca de 70% e adorretroesternalemaproximadamente 25% dos casos. 48 Outros sintomas incluem regurgitação intermitente de resíduos alimentares, perda de peso, soluço, tosse, estridor inspiratório e até dispnéia. 83 Aregurgitação do pólipo após tosse ou vômi- Papilomatose de esôfago: aspecto endoscópico. Observam-se difusamente no esôfago várias lesões elevadas, sem pedículos definidos, com superfícies verrucosas e coloração brancacenta. As lesões foram removidas completamente com alça de polipectomia, em duas sessões. O anatomopatológico confirmou a impressão endoscópica de papilomas de células escamosas de esôfago (papilomatose).

3 Capítulo to pode ocorrer em 45% dos pacientes, 26,83 embora, de forma espantosa, boa parte desses pacientes seja capaz de deglutir a massa regurgitada sem acidentes. 46 No entanto, a regurgitação do pólipo pode ser dramática, levando a obstrução da laringe, dificuldade respiratória grave e até morte súbita. 22 Há relato de erosão da traquéia pelo pólipo com formação de fístula e também pode ocorrer ulceração da mucosa da lesão, mas raramente leva à hemorragia. 17 Amortalidade relacionada ao PFVE pode atingir 30%. 22,83 Odiagnósticodopólipofibrovascular mudou nos últimos anos. No passado, a regurgitação de uma massa polipóide fazia o diagnóstico na maioria dos casos, mas recentemente isso ocorre em menos da metade dos pacientes. 17 Uma série de exames de imagens tem sido usada para o diagnóstico, porém a esofagoscopia rígida não faz o diagnóstico em 25% dos casos. 46 A endoscopia digestiva flexível revela uma massa no lúmen do esôfago, mas curiosamente, apesar do tamanho da lesão, ela pode passar despercebida nesse exame por sua localização, dificuldade de insuflação de ar, mobilidade e aspecto normal de sua mucosa. 17,46 Ahistologiadosfragmentos de biópsias endoscópicas mostra mucosa escamosa e não deve confundir o diagnóstico, 7,17 devendo-se associar ao achado endoscópico. A imagem característica ao esofagograma baritado é de uma falha de enchimento intraluminal, móvel, com passagem livre do contraste ao lado do tumor, sem irregularidade, estreitamento causado por uma lesão regular, simétrica. 17,26,48 Atomografiacomputadorizadae a ressonância magnética mostram uma massa intraluminal, de densidade ou intensidade variável de acordo com a quantidade de tecido adiposo e fibrovascular contidos no pólipo. 30 AUSEforneceinformações a respeito do tamanho da lesão, sua vascularização e localização do pedículo, o que é virtualmente impossível pela endoscopia. 7,46 Além disso, a USE pode definir qual a camada da parede do esôfago que dá origem ao pólipo. Lipomas originam-se da submucosa (terceira camada) e são homogeneamente hiperecóicos, enquanto os leiomiomas são hipoecóicos e se originam da muscular própria (quarta camada) e, menos comumente, da muscular da mucosa (segunda camada). O PFVE pode ser hipoecóico ou hiperecóico e a origem varia entre a mucosa e a submucosa. A heterogeneidade das características ecoendoscópicas está relacionada à proporção variável de tecidos adiposo, fibroso evascularquecompõemopólipo. 7,46 A identificação de estruturas vasculares no pedículo, que pode ser melhorada com uso de probes com Doppler, é importante para programar o tratamento, especialmente se a abordagem endoscópica estiver sendo considerada. 17,46 AressecçãodoPFVEérecomendada em razão das complicações potencialmente graves. 26,46 Aabordagemcirúrgica éclássicaeaviadeacessodependedatopografia da lesão, sendo a esofagotomia transcervical mais freqüentemente realizada, pois a maioria dos PFVE origina-se ao nível do músculo cricofaríngeo, e a toracotomia fica reservada para a localização no esôfago torácico. 26,46,81 Se o pólipo apresenta um pedículo suficientemente longo, pode ser ressecado por via oral. 26 Na cirurgia, a lesão é removida por técnicas que podem ser realizadas por endoscopia, incluindo alça de polipectomia, fórceps ou corte com ou sem coagulação. 17 Otratamentoécurativonamaioriados casos, mas pode ocorrer recidiva, se for deixado tecido residual. 26,46 Complicações cirúrgicas como infecção e sangramento, inclusive com óbito, foram descritas, e normalmente é necessária internação hospitalar em média por 4 dias. 17 A ressecção endoscópica com alça de polipectomia tem sido evitada pelo risco de sangramento de um pedículo muito vascularizado, que seria dificilmente controlável. 26,46 Existe relato de ressecção endoscópica pela técnica de piece meal (fatiamento), usando YAG laser, durante umpe- ríodo de 1 ano, em um paciente com risco cirúrgico proibitivo. 17 Atécnicaderessecção com alça de polipectomia é análoga à da abordagem de um grande pólipo do cólon, devendo-se considerar técnicas de hemostasia profilática no pedículo do pólipo como injeção de substâncias hemostáticas, clipe ou endoloop. 30 Otratamento endoscópico certamente deve ser considerado nas lesões menores, pois nelas é seguro, definitivo e menos invasivo que uma cirurgia convencional. 17 Todavia, a ressecção endoscópica em lesões maiores poderá ser viável, se considerar a possibilidade de dados confiáveis sobre tamanho da lesão, vascularização do pedículo e origem na parede esofágica fornecidos pela USE. 17,30 CISTOS Ocistodeesôfago(CE),apesardeser uma lesão rara, é o segundo tumor benigno do esôfago mais encontrado, superado apenas pelo leiomioma. 4,20 Aprevalência de cistos esofágicos em autópsias é de 1em8.200casos. 4 Eles seriam responsáveis por 20% de todas as massas mediastinais. 89 São sempre incluídos em discussões sobre tumores benignos do esôfago por sua apresentação clínica e seu aspecto radiológico. Na literatura, existem classificações do CE baseadas na origem, localização e no epitélio de revestimento da lesão. Não obstante, pela dificuldade em determinar essas características e pelo fato dos sintomas dessas lesões serem semelhantes, as classificações podem ser complexas e até mesmo se sobreporem. A classificação mais conhecida divide os cistos do esôfago em de desenvolvimento (de duplicação), de inclusão e de retenção. 20,49 Entretanto, o cisto de duplicação pode ser separado dos de desenvolvimento. 4,70 Outra categorização divide os cistos em broncogênicos, heterogênicos (incluindo a duplicação do esôfago e os cistos neuroentéricos) e cistos não-específicos. 89 Os cistos de esôfago serão divididos neste capítulo em congênitos (de duplicação, broncogênicos, gástricos e de inclusão), cistos neuroentéricos e adquiridos (de retenção). Os primeiros são anormalidades congênitas, originadas de alterações complexas de células embrionárias, durante o crescimento do mesoderma, que separam o trato digestivo superior do trato respiratório inferior durante a embriogênese. O último ocorre por obstrução e dilatação das glândulas esofágicas. Ocistodeduplicaçãofoidescrito pela primeira vez em A duplicação do esôfago é a segunda malformação congênita de duplicação mais comum no trato digestivo, compreendendo de 10 a 15% de todos os casos. 4 As duplicações são normalmente pequenas, redondas ou esféricas, porém em 20% dos casos podem ser longas estruturas tubulares que se estendem ao lado do esôfago, podendo se conectar com o lúmen esofágico 32 (Fig. 28-3). Os critérios para classificar este cisto são: duas camadas musculares e a presença de epitélio escamoso ou algum epitélio encontrado no esôfago embrionário (colunar, cubóide, pseudo-estratificado

4 216 SOBED ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA ou ciliado). Existe predominância do sexo masculino em relação ao sexo feminino com taxa de 2:1. A localização mais comum é o terço inferior em 60%, seguida do terço superior em 23% e terço médio em 17% dos casos. 4 Aduplicaçãotubular tem, em média, 25 cm de comprimento e aduplicaçãoesféricatem4,5cmdediâmetro, em média. Quando localizados no terço superior, podem causar sintomas respiratórios e são diagnosticados na infância. Nas outras localizações, o principal sintoma é a disfagia, seguido de desconforto epigástrico e dor retroesternal, mas 35% são assintomáticos. A degeneração maligna desses cistos é extremamente rara. 4 Os cistos broncogênicos do esôfago são raros, se comparados com os cistos broncogênicos do pulmão. A presença de epitélio ciliado ou cartilagem com apenas uma camada muscular são as principais características desses cistos. 70 Não obstante, critérios mais rígidos para o diagnóstico incluem localização intramural e presença obrigatória de cartilagem, tornando essa lesão ainda mais rara em algumas séries. 4 Otamanho,emmédia,éde4cmeossintomas similares aos dos pacientes com cisto de duplicação. Diferentemente dos pacientes com cisto de duplicação, os níveis de CA19-9 e CA125 estão sempre elevados Cisto de duplicação esofágico Cisto de duplicação esofágico.aoestudocontrastadocombáriodoesôfagoeestômago, observa-se uma estrutura tubular alongada, paralela ao esôfago e terminando na luz gástrica, caracterizando a duplicação cística do esôfago. em pacientes com cisto broncogênico e diminuem após a sua ressecção. 70 Amaioria élesãobenignacomalgunspoucoscasos de degeneração maligna. 47 Os cistos gástricos se localizam mais freqüentemente no lado direito do esôfago e no mediastino posterior. São caracterizados por estarem no lúmen esofágico, contendo uma ou mais camadas musculares e recobertos por mucosa gástrica. 20 Freqüentemente são diagnosticados nos primeiros meses de vida pela pressão que produzem sobre os brônquios e pela secreção ácida de sua mucosa. A despeito desta atividade mucosa, apenas um caso de ulceração péptica com perfuração e complicações pulmonares foi descrito. 4 Os cistos de inclusão do esôfago são intramurais e contêm epitélio respiratório ou do tipo escamoso. Eles não possuem duas camadas musculares, não contêm cartilagem, não podendo, desta forma, ser chamados de duplicação ou broncogênicos. São conhecidos também como cistos não-específicos. 89 Otamanho varia de 5 mm até 20 cm. Quando localizados no terço superior (10% dos casos), podem apresentar sintomas respiratórios antes dos 2 anos. Quando localizados no terço médio (24%) e no terço inferior (66%), podem causar disfagia, dor torácica etosse,geralmenteapósos30anosde idade, 4 porém podem ser assintomáticos em até 25% dos casos. Os cistos neuroentéricos se localizam no mediastino posterior, são formados por camadas musculares bem desenvolvidas, recobertos por mucosa gástrica ou outro tipo de mucosa gastrointestinal. Os sintomas são causados muitas vezes pela atividade dessa mucosa. Podem estar aderidos ao esôfago, à pleura ou ao pericárdio. 20,63 Estão associados, em incidência desconhecida, a variadas anormalidades da coluna vertebral, caracterizando a Split Notochord Syndrome. 20 Quando fundidos ao esôfago, não devem ser confundidos com os cistos esofágicos gástricos, já que estes são intramurais e não estão associados a anormalidades vertebrais. 4 Oesôfagonormalpossuiglândulas nas camadas mucosa e submucosa que comunicam com o seu lúmen por ductos de 1,5 mm de comprimento. Os cistos adquiridos ou de retenção são formados pela obstrução desses ductos, que leva à dilatação das glândulas. 63 Esses cistos são diagnosticados em 17% de exames de autópsias e, apesar disso, é raro o diagnóstico de lesões sintomáticas. Normalmente são únicos, localizados no terço superior, com tamanho variando de poucos milímetros até 3 cm, mas podem se localizar em qualquer parte do esôfago e, quando múltiplos, usa-se o termo esofagite cística, 63 pois a inflamação devida ao refluxo é ofatorcausalmaisimplicado(fig.28-4). Cistos de retenção de esôfago Cistos de retenção de esôfago.algumas pequenas lesões elevadas e arredondadas, com mucosa fina, deixando transparecer discretamente o conteúdo líquido-claro no interior, localizadas no terço inferior do esôfago, caracterizando os cistos de retenção.

5 Capítulo AsuspeitadiagnósticadoCEocorre em pacientes com alterações ao exame radiológico de rotina e/ou à endoscopia digestiva alta. Normalmente, a primeira hipótese é de um tumor benigno do esôfago. O esofagograma mostra uma falha de enchimento regular, lisa, com mucosa normal, e aendoscopiadigestivaconfirmaanatureza benigna da lesão, exclui ulcerações, mas as biópsias não alcançam a lesão. 4 Esses estudos não permitem a diferenciação entre cisto e tumor benigno intramural. Exames de ultra-sonografia transesofágica, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética oferecem mais dados sobre a morfologia da lesão, mas na maioria das vezes não firma o diagnóstico. 32 O diagnóstico diferencial inclui as lesões subepiteliais do esôfago, como o leiomioma, olipoma,ofibromaeoneurofibroma.alguns trabalhos mostram que punção e aspiração desses cistos, por via transesofágica, transbrônquica ou transcutânea guiada por fluoroscopia ou tomografia computadorizada, com análise citológica do conteúdo, auxiliam no diagnóstico. 89 Pequenas séries de pacientes e relatos de casos têm sugerido que a USE pode ser uma boa alternativa aos outros métodos de imagens 13,32,89 para o diagnóstico do CE, pois pode claramente definir a origem intramural ou extramural e a extensão do cisto, assim como distinguir entre lesão sólida e cística 32 (Fig. 28-5). Esse método poderá também definir a presença de camadas musculares e a relação da lesão com a parede esofágica. Além disso, é possível a punção e aspiração desses cistos guiada pela USE, existindo dados de que esta é uma técnica segura para o diagnóstico dessas lesões, existindo um pequeno risco de infecção nas lesões císticas, o que é minimizado pelo uso de antibióticos. 32,88,89 No entanto, os achados da USE de pacientes com cistos de esôfago têm sido menos uniformes que o esperado, não sendo possível ainda determinar com exatidão a acurácia do método. 88 Os cistos do esôfago têm sido tradicionalmente tratados por ressecção cirúrgica, mesmo em pacientes assintomáticos, para prevenir ou tratar complicações e estabelecer o diagnóstico. 70,89 Entretanto, com a experiência atual da USE, não se justifica a indicação de cirurgia unicamente para firmar o diagnóstico. 53,89 Cistos pequenos em pacientes assintomáticos podem ser acompanhados considerando a natureza benigna dessas lesões e a raridade da malignização. Uma vez indicado o tratamento, existe a opção de abordagem menos invasiva com aspiração completa e coleta de material para biópsias por mediastinoscopia ou toracoscopia ou mesmo por endoscopia com orientação ultra-sonográfica, levando à resolução completa e definitiva. 89 Arecidivapodeocorrerpela manutenção do epitélio secretor. 32 Outra opção é a ressecção endoscópica usando técnicas de injeção e mucosectomia ecoguiadas. 70 PÓLIPO INFLAMATÓRIO Opólipoinflamatórioétambémconhecido como pólipo sentinela e ocorre Pólipo inflamatório de esôfago em decorrência da doença do RGE. Alguns pacientes podem apresentar, no colo da hérnia gástrica hiatal, uma prega gástrica espessada, usualmente pelo lado da curvatura maior, e que termina na junção escamocolunar. Na margem cefálica dessa prega pode ser notada uma estrutura polipóide, arredondada, às vezes com uma pequena erosão (Fig. 28-6). Embora o aspecto endoscópico deste pólipo inflamatório seja característico, recomenda-se realizar biópsias para diferenciá-lo de adenoma, que pode ocorrer como manifestação macroscópica de displasia em pacientes com esôfago de Barrett. A histologia mostra epitélio colunar com inflamação aguda ou crônica. Com o tratamento anti-refluxo e a supressão ácida, há tendência de diminuição e até mesmo de desaparecimento desta estrutura polipóide. 20 ACANTOSE GLICOGÊNICA Aacantoseglicogênicaouglicoacantose é uma lesão benigna da mucosa do esôfago e sua prevalência exata é desconhecida. Quando pesquisada em autópsias, pode atingir até 100%, 10 porém, em exames endoscópicos, estaria em torno de 5 a 15%. 21,76 Adiscrepânciadessesdados é parcialmente explicada: pelo lado da endoscopia, haveria pouco interesse em diagnosticar essa alteração, e a distensão das pregas durante o exame endoscópico prejudicaria o diagnóstico; pelo outro lado, efeitos pós-morte poderiam aumentar a detecção nas autópsias. Cisto de esôfago distal Cisto de esôfago distal: aspecto ecoendoscópico.noesôfagodistal, identifica-se pequena lesão anecóica, sem comunicação com outras estruturas, comprometendo a mucosa profunda e submucosa, caracterizando lesão cística. Pólipo inflamatório de esôfago.natransiçãoesofagogástrica,identifica-sepequenapregade mucosa gástrica elevada, arredondada, convergindo para uma erosão no esôfago, conhecida como prega sentinela.

6 218 SOBED ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA Do ponto de vista endoscópico, são múltiplas placas elevadas, arredondadas, entre 2 mm e 4 mm de diâmetro, esbranquiçadas e facilmente vistas ao exame. Podem ser encontradas ao longo do esôfago, mas são mais comuns no terço inferior, comumente múltiplas, encontradas em grupos de 5 a 20, tendendo a se localizar sobre as pregas da mucosa, atingindo predominantemente a população mais idosa. 10,21 Essas placas podem ser mais bem evidenciadas com a cromoscopia com solução de Lugol, tornando-se de tonalidade marrom-escura em razão da grande concentração de glicogênio, enquanto lesões neoplásicas e inflamatórias persistem com amesmatonalidadeoriginal.histologicamente, a lesão se caracteriza por hiperplasia epitelial acantótica com grande número de células epiteliais alargadas e contendo glicogênio em abundância, sem hiperqueratose, atipias ou displasia. Aetiologiadaacantoseglicogênicaé desconhecida. Não é possível estabelecer relação com etilismo, tabagismo ou outro fator irritativo. 10 Tem sido sugerido que a presença dessas lesões seria um indicador do RGE, 21,84 baseado na histologia da mucosa adjacente, que mostra evidência de esofagite. Contudo, a acantose glicogênica tem sido encontrada no terço superior de pacientes sem sinais de esofagite, e as lesões se mantêm mesmo após períodos prolongados de tratamento clínico da doença do RGE. 10 Épossívelqueapresença da esofagite facilite o reconhecimento dessas lesões, mas certamente não está sempre presente entre as placas, não é necessária para a sua formação e nem para o seu diagnóstico endoscópico. 10,84 Estudos cinéticos não mostraram diminuição no turnover celular e na utilização de glicogênio ou aumento na capacidade de estocá-lo. Aacantoseglicogênicanãocausasintomas e seu significado clínico é desconhecido, porém por ser lesão sem potencial de malignização e por seu aspecto endoscópico característico, as biópsias sistemáticas não estão indicadas. Todavia, deve ser feito diagnóstico diferencial endoscópico com lesões de reconhecido significado clínico como a monilíase, leucoplasia e carcinoma precoce do esôfago. 10,76 Placas de leucoplasia na cavidade oral são relativamente freqüentes, com potencial de malignização de 5 a 10%. No esôfago, a leucoplasia é incomum e difere da acantose glicogênica do ponto de vista endoscópico, histológico e imuno-histoquímico. 10 Além disso, há evidências de que a acantose glicogênica não tem potencial maligno como a leucoplasia e não está associada ao carcinoma, pois não apresenta hiperqueratose, atipia celular ou displasia, e as lesões potencialmente malignas contêm pouco ou nenhum glicogênio. 21,76 Amonilíasetemaspecto endoscópico característico e à histologia mostra a presença de hifas e esofagite. HETEROTOPIAS As heterotopias mais comumente encontradas no esôfago são as de epitélio de mucosa gástrica. As heterotopias de mucosa gástrica no esôfago (HMGE) foram descritas pela primeira vez por Schaffer, 71 em A origem deste epitélio no esôfago ainda é incerta, existindo duas teorias para explicá-la. Uma delas é a congênita, em que há uma falha de diferenciação celular durante o período embrionário, pois até a décima semana de gestação oesôfagoérecobertopormucosacolunar e, por volta da vigésima semana, o epitélio estratificado escamoso aparece no terço médio e se estende proximal e distalmente recobrindo todo o esôfago; caso haja uma falha nesse processo, podem persistir ilhotas de mucosa gástrica no esôfago proximal ou distal. 8,34 Aoutra teoria, chamada também de teoria mista, denota que pacientes com alguma anormalidade congênita da lâmina própria, após a exposição a traumas repetidos, A RGE, processos infecciosos com cicatrização, evoluem para a perda do epitélio escamoso e aparecimento do epitélio gástrico embrionário formado por ilhotas de mucosa gástrica. 25 As HMGE se apresentam como áreas de mucosa alaranjada ou avermelhada, superfície levemente rugosa ou aveludada, de formato arredondado ou ovalado, únicas ou múltiplas; e, quando duplas, contralaterais e de tamanho semelhante, são chamadas lesões em espelho 39 (Fig. 28-7). As HMGE se constituem de tecido colunar típico de qualquer área gástrica como o antro, corpo ou fundo, podendo coexistir na mesma heterotopia mais de um tipo de epitélio gástrico. 40 Estas mucosas heterotópicas podem produzir ácidos, além de outros peptídeos, como a gastrina, bombesina e somatostatina. 24 Excepcionalmente é sede de complicações como erosões, úlceras, estenoses, fístulas, metaplasia intestinal, displasia ou adenocarcinoma. 8,12,54,64,79 Podem estar contaminadas pelo Helicobacter pylori, independentemente do tipo de mucosa gástrica que constitui a heterotopia e, quanto maior a densidade dessa bactéria no estômago, maior é o índice de infecção na heterotopia. 36 As biópsias endoscópicas simples selam o diagnóstico da HMGE, e como não provocam sintomas ou apresentem grandes riscos de degeneração maligna, as HMGE não devem ser ressecadas. Mais raramente, podemos encontrar no esôfago tecido heterotópico de glândulas sebáceas, tecido pancreático ou nó- Mucosa gástrica heterotópica no esôfago Mucosa gástrica heterotópica no esôfago.presençadeduasáreasdemucosaovalada, alaranjada, superfície lisa e brilhante, localizadas no esôfago proximal logo após o cricofaríngeo, aspecto clássico de mucosa gástrica heterotópica (A). A forma circunferencial da mucosa gástrica heterotópica no esôfago proximal (B)émenoscomume,nestecaso,houveimpactaçãodebolo alimentar em paciente idosa. A histologia das biópsias confirmou a suspeita endoscópica. B

7 Capítulo dulos tireoidianos, que se apresentam por lesões elevadas ou em placas, de coloração brancacenta, apagando o plexo vascular submucoso local, recobertas por mucosa normal. 6,52 Leiomioma de esôfago: aspecto em ferradura LEIOMIOMA E LEIOMIOMATOSE São os tumores benignos não-epiteliais mais comumente encontrados no esôfago. 20,65 Originam-se da muscular própria e, raramente, da muscular da mucosa. Ocorrem mais freqüentemente em homens do que em mulheres, na idade entre 20 e 59 anos, 72 sendo raros nas crianças. 14 Geralmente são assintomáticos, sendo um encontro casual em endoscopias digestivas de rotina ou até que atinjam grande tamanho para apresentar sintomas como disfagia, dor retroesternal, pirose, tosse, odinofagia, perda de peso e sangramento digestivo. 75 Aformadeapresentaçãomaiscomum é a ovalada, mas pode ser arredondada, semicircular ou em ferradura e até mesmo anular, simulando às vezes um quadro de acalasia 38 (Figs e 28-9). Localizam-se preferencialmente nos terços médio e inferior do esôfago, com tamanho variável, consistência endurecida, apresentando superfície lisa e regular e, em alguns casos, multilobulada, recoberta por mucosa de coloração normal, sem solução de continuidade, que desliza livremente sobre a lesão, a não ser que apresente erosão ou ulceração apical. Lesão de submucosa do esôfago Lesão de submucosa do esôfago.no esôfago proximal, identificou-se pequena lesão elevada, arredondada, com mucosa de revestimento lisa, elástica e deslizante sobre ela àtraçãocompinçadebiópsias.hánecessidade de se realizar a USE para melhor definir a natureza da lesão. A Leiomioma de esôfago: aspecto em ferradura.oaspectoendoscópicodoesôfagoéde2 abaulamentos regulares da mucosa (A), mas a ecoendoscopia mostrou uma lesão hipoecogênica, localizada na camada muscular própria e circundando o órgão, aspecto conhecido como em ferradura (B). Odiagnósticoendoscópicoédepresunção, não devendo o endoscopista se aventurar a um diagnóstico definitivo no seu laudo, pois se trata de lesão da parede do esôfago, não sendo de diagnóstico endoscópico e, portanto, é limitação do método e não do profissional; e, dificilmente, se consegue firmar um diagnóstico histológico, pois as biópsias não atingem o plano muscular de origem das lesões, exceto em casos onde exista uma ulceração e o tecido muscular se encontre exposto. Em virtude de sua natureza miogênica, o método de eleição para confirmação do seu diagnóstico é a USE, 15,35,42,67,78,82,92 seja esta realizada com miniprobes, 90 ecoendoscópios convencionais ou setoriais. Com facilidade, localiza-se a camada muscular própria (quarta camada) do esôfago de onde mais freqüentemente se origina oleiomioma,queseapresentacomolesão hipoecogênica e homogênea (Fig ). Quando se tem dúvida da natureza benigna da lesão miogênica, pode-se realizar o diagnóstico histológico da lesão através de biópsias ecoguiadas. 27 Em geral o leiomioma não necessita de ressecção, ficando esse tratamento indicado nos casos sintomáticos ou quando houver dúvida sobre a natureza da lesão, sendo realizada enucleação da lesão por toracotomia ou videotoracoscopia. 9 Aressecçãoendoscópicaédedifícil execução e com risco de perfuração e hemorragia, ficando reservada apenas quando a origem é da muscular da mucosa (segunda camada do esôfago), bem documentada pela USE e, às vezes, com ressecção ecoguiada. 29,11 Quando múltiplos, os leiomiomas são chamados de leiomiomatose, com características endoscópicas e ecoendoscópicas semelhantes. 80 LIPOMA Éasegundacausamaisfreqüentede lesão benigna não-epitelial de esôfago. Raramente apresenta sintomas, sendo na maioria dos casos achado de exame de rotina. 61 Geralmente está localizado no esôfago superior, tem consistência macia, quando tocado por pinça ou cateter, tende a abaixar ocentroelevantarasbordas,conhecido como pillow-sign ( sinal do travesseiro ). 74 Apresenta uma coloração amarelada característica, é macio e raramente ocorre erosão ou ulceração, podendo ser pedunculado quando atinge grande tamanho. 94 Lesão miogênica do esôfago Lesão miogênica do esôfago.a ecoendoscopia com miniprobe mostrou lesão miogênica, hipoecogênica localizada na quarta camada do esôfago (muscular própria), medindo 17 mm por 10,5 mm, compatível com leiomioma. B

8 220 SOBED ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA Odiagnósticoendoscópicoéfeito baseado nas características do lipoma e o histológico é realizado através de biópsias que atinjam a camada submucosa. Aecoendoscopiadolipomaevidencia uma lesão hiperecogênica, de bordas lisas e regulares, com origem na camada submucosa, ou seja, na terceira camada ecogênica da parede do esôfago. 15,35,42,67,78,90,92 Aressecçãodolipomanãoénecessária, desde que este não apresente sintomas ou complicações como hemorragia ou obstrução. TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES Otumordecélulasgranulares(TCG) foi descrito inicialmente por Abrikossoff, em 1926, 1 como de origem no músculo estriado e denominado mioblastoma de células granulares, embora exista controvérsia a respeito dessa origem. Entre as opiniões recentes, a maioria acredita numa origem neural e não muscular. 16,18 Por apresentar reação imuno-histoquímica fortemente positiva para proteína S-100 e para a enolase neuroespecífica encontrada no citoplasma, ambos marcadores específicos para as células de Schwann, é muito provável que essas células originem-se de tecido neural, mais especificamente das células de Schwann. 16,43 Outros autores inclinam-se para uma origem histiocística, um processo fibroblástico ou mesmo uma origem em células mesenquimais indiferenciadas. 59 OTCGélocalizadosubepitelialque foi encontrado inicialmente na língua. 16,31 Pode ser encontrado em vários outros locais, sendo os mais comuns: língua (40%), pele (30%), mama (15%) e trato respiratório (10%). 23 Acomete o tubo digestório em 5 a 11%, sendo um terço destes no esôfago, 23,77 com a seguinte distribuição: terço distal 65%, terço médio 20% e terço superior 15%. 23,45 Ocorre com maior freqüência em pacientes com idade inferior a 45 anos, masculinos (61%) e de raça negra. 41,45 Oaspectoendoscópicoédeumalesão elevada, séssil, nodular ou em placa, de cor cinza a branco-amarelada, superfície lisa ou levemente irregular, endurecida e tamanho entre 4 mm e 40 mm. 23,45,91 Os tumores maiores se apresentam como uma massa polipóide de coloração branco-amarelada, recoberta por mucosa muito fina e homogênea, podendo sugerir A Tumor de células granulares de esôfago que a lesão se origine na própria mucosa enãonasubmucosa. 55,57 Deve ser feito o diagnóstico diferencial com outras lesões benignas da submucosa, como leiomioma, neurofibroma e glândula sebácea heterotópica. 2 Pode ser único ou múltiplo e, quando múltiplo (5 a 14%), a maioria é sincrônico, mas há relato de lesões metacrônicas evidenciadas de 4 meses até 3 anos após o primeiro diagnóstico 31,45 (Fig ). Ao estudo contrastado, apresenta-se como um defeito de enchimento homogêneo, de fácil reconhecimento, exceção para as pequenas lesões. Nas lesões maiores, pode-se ter uma imagem de estenose. 16,33 Odiagnósticodecertezaédado pelo exame histológico das biópsias, pois, apesar de ser uma lesão de submucosa, apresenta ninhos de células imediatamente abaixo da mucosa. 23,41 Recomendam-se múltiplas biópsias no mesmo local para melhor acesso à submucosa (bite-on-bite). 45 Oaspectohistopatológicoé característico: células poligonais ou fusiformes, de citoplasma eosinofílico abundante, núcleo pequeno e centralizado, dispostas em ninhos separados por faixas de tecido conjuntivo oriundos da muscular da mucosa. 2,45 As células tendem a estar bem agrupadas e os nódulos de tumor bem individualizados, mas sem cápsula. 2 Em alguns casos, pode haver uma hiperplasia do epitélio que recobre a lesão, dificultando o diagnóstico diferencial com carcinoma de células escamosas invasor. 31,41,43 AUSEtemgrandevalorparadeterminar exatamente a localização, a profundidade e o tamanho da lesão 19,57 e, conseqüentemente, definir o tipo de tratamento a ser empregado. 73 Se a lesão está localizada na submucosa e não invade a muscular própria, o tratamento endoscópico pode ser realizado. 18,57,60,77,91 Seu aspecto ecoendoscópico pode ser confundido com o de um lipoma. 19,77 São descritas alterações da motilidade esofágica em razão da destruição dos plexos nervosos pelo próprio tumor. Por isso, alguns autores recomendam a realização de manometria em casos de tumores não obstrutivos com clínica de disfagia. 45 É considerado benigno, apesar de existirem casos relatados de malignidade, inclusive com metástases a distância 23, 33,41,43 e, aproximadamente, 2% comportam-se como malignos. 31,33,43 Os sinais macroscópicos que sugerem tal característica são: tumores com tamanho superior a 4 cm, crescimento rápido e recorrência. Os critérios histológicos que devem ser preenchidos para o diagnóstico de malignidade são pelo menos 3 dos seguintes: necrose celular, núcleo aumentado, nucléolo grande, atividade mitótica, pleomorfismo nuclear e alongamento das células. 33,43 Acitologiadomaterialaspirado por punção ecoguiada pode auxiliar no diagnóstico diferencial. 23,77 OtratamentodoTCGdependeda apresentação clínica, das características macroscópicas e profundidade da lesão. Casos de pequenas lesões assintomáticas podem ser apenas acompanhados endos- Tumor de células granulares de esôfago.nota-senoesôfagoumalesãoelevadaeovalada,com discreta retração da mucosa, endurecida à palpação com pinça de biópsias (A). A ecoendoscopia mostrou uma lesão hipoecogênica, originária da submucosa, mas atingindo a mucosa profunda (B). Esta lesão foi retirada com alça de polipectomia e a histologia mostrou tratar-se de tumor de células granulares. B

9 Capítulo A copicamente, com biópsias a cada 2 anos, orientando o paciente para retornar em caso de disfagia. 16,23,45,59 Aressecção,cirúrgica ou endoscópica, está indicada nas lesões que levam a disfagia, nas maiores que 2 a 3 cm, nas de crescimento rápido ou recente e nas circunferenciais. 23,45,59,91,93 Se alesãonãoacometeamuscularprópria,é permitido o tratamento endoscópico, com retirada da lesão com alça de polipectomia ou pinça de biópsias. 31,66,91 Nas pequenas lesões, pode-se usar a pinça de biópsias, porém, nas lesões maiores, a técnica mais indicada é a ressecção endoscópica com alça diatérmica, usando corrente ora de corte, ora de coagulação, precedida de injeção de solução salina na base em volume variável. 18,31,66 Outros autores consideram que a ressecção com alça diatérmica pode ser insuficiente e referem técnicas alternativas, usando dispositivos de aspiração e ligadura precedendo a ressecção. 73 Deve-se estar atento ao acompanhamento endoscópico desses pacientes, uma vez que existe alguma dificuldade na diferenciação histológica do tumor benigno e maligno 33,43 earecidivaocorreem 5% dos casos. 43 TUMORES VASCULARES Hemangioma de esôfago Tumor vascular do esôfago. Identifica-se, nos terços médio e inferior do esôfago, volumosa lesão protrusa e alongada, de coloração levemente avermelhada, macia e regular (A). A ecoendoscopia mostrou tratar-se de lesão anecóica, sem comunicação com outras estruturas, de origem na submucosa, projetando-se em direção à mucosa (B). Otumorvascularcommaiorrepresentatividade entre os tumores benignos não-epiteliais é o hemangioma, que poderia nem mesmo ser considerado uma neoplasia verdadeira por se tratar de tecido hamartomatoso, de provável origem congênita. Distribuem-se ao longo de todo o esôfago, variando de tamanho, com média entre 2 e 3 cm, podendo apresentar pedículo devido à propulsão do peristaltismo esofagiano, coloração variando de azulado ao vinhoso, podendo se esvaziar quando se aplica uma pressão com o endoscópio e retornando ao tamanho e à coloração normais ao se desfazer a pressão. 3,37 AUSEmostralesãoanecóica,de origem na submucosa (Fig ). Raramente os hemangiomas apresentam sintomas ou sinais, mas podem ser causa de hemorragia digestiva alta. 51 Quando existe a suspeita de um hemangioma, não se devem realizar biópsias da lesão pelo risco de hemorragia, o que torna um fator complicador para se excluir malignidade da lesão. Otratamentodoshemangiomasainda não é consensual, tendendo-se à realização de terapia fotodinâmica, que evitaria o sangramento em maior profusão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abrikossoff AI. Über Myome, ausgehend von der quergestreiften willkürlichen Muskulatur. Virchows Arch Pathol Anat 1926;260: Andrade JS, Bambirra EA, Oliveira CA et al. Granular cell tumor of esophagus: a study of seven cases diagnosed by histologic examination of endoscopic biopsies. Southern Medical Journal 1987;3: Araki K, Ohno S, Egashira A et al. Esophageal hemangioma: a case report and review of the literature. B Hepatogastroenterology 1999;46: Arbona JL, Fazzi JGF, Mayoral J. Congenital esophageal cysts: case report and review of the literature. Am JGastroenterol1984;79: Attah EB, Hajdu SI. Benign and malignant tumors of the esophagus at autopsy. JThoracCardiovascSurg 1968;55: Auld RM, Lukas WM, Bordin GM. Heterotopic sebaceous glands in the esophagus. Gastrointest Endosc 1987;33: Avezzano EA, Fleischer DE, Merida MA et al. Giant fibrovascular polyps of the esophagus. Am J Gastroenterol 1990;85: Avidan B, Sonnenberg A, Chejfec G et al. Is there a link between cervical inlet patch and Barrett s esophagus? Gastrointest Endosc 2001;53: Bardini R, Segalin A, Asolati M et al. Thoracoscopic removal of benign tumours of the oesophagus. Endosc Surg Allied Technol 1993;1: Bender MD, Allison J, Cuartas F et al. Glycogenic acanthosis of the esophagus. A form of benign epithelial hyperplasia. Gastroenterology 1973;65: Benedetti G, Sablich R, Bonea M et al. Fiberoptic endoscopic resection of symptomatic leiomyoma of the upper esophagus. Case report. Acta Chir Scand 1990;156: Berkelhammer C, Bhagavan M, Templeton A et al. Gastric inlet patch containing submucosally infiltrating adenocarcinoma. JClinGastroenterol 1997;25: Bhutani MS, Hoffman BJ, Reed C. Endosonographic diagnosis of an esophageal duplication cyst. Endoscopy 1996;28: Boourque MD, Spigland N, Bensoussan AL et al. Esophageal Leiomyoma in children: two cases reports and review of the literature. JPediatricSurg 1989;24: Boyce GA, Sivak MV Jr, Rösch T et al. Evaluation of submucosal upper gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 1991;37: Brady PG, Nord HJ, Connar RG. Granular cell tumor of esophagus: Natural history, diagnosis and therapy. Dig Dis Sci 1988;33: Burdick JS, Seidel SPL, Larsen BR et al. Echoendosonographic and histologic correlation of a fibrovascular polyp of the esophagus. Gastrointest Endosc 1994;40:81-4.

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