UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Fabiele Benato ALTERAÇÕES EM TESTES HEPÁTICOS

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Fabiele Benato ALTERAÇÕES EM TESTES HEPÁTICOS CURITIBA 2006

2 Fabiele Benato ALTERAÇÕES EM TESTES HEPÁTICOS Trabalho de conclusão de curso, apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de Médica Veterinária. Orientadora Profissional: Dra. Rosária Tesoni de Barros Richartz. Professora Orientadora: Prof a Elza Maria Ceffoni. CURITIBA 2006

3 RESUMO Os testes hepáticos são de fundamental importância para verificar a presença ou não de alguma hepatopatia, esses testes tem sido dividido em: 1. Parâmetros que reflitam a função hepatobiliar, incluindo a circulação porta intacta, e 2. Testes enzimáticos séricos, que servem como marcadores de lesão hepatocelular ou aumento de produção secundária ao bloqueio do fluxo biliar ou induzida por drogas, eles não são interpretados independentemente. Testes funcionais, as substâncias produzidas são a albumina, uréia, fatores de coagulação e glicose, as substâncias dependentes de processo metabólico ou excreção são a bilirrubina, os ácidos biliares, a amônia, o colesterol e os pigmentos. Testes de enzimas séricas, as que são realizados para verificar quanto à lesão hepato celular (vazamento) são elas: alamina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), sorbitol desidrogenase (SD); as que são realizadas para verificar quanto ao aumento de concentração ou à acelerada produção devida a retenção da bile ou indução por drogas são elas: fosfatase alcalina (FA) e o gama glutamiltransferase (GGT).

4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO FÍGADO COMPOSIÇÃO DO FÍGADO FUNÇÕES DO FÍGADO Síntese e armazenamento: Secreção e excreção Biotransformação Metabolismo Hematopoiese HEMATOLOGIA E IRRIGAÇÃO PROCESSAMENTO QUÍMICO E SUB PRODUTOS A IMPORTÂNCIA DO FÍGADO E SEU PODER DE REGENERAÇÃO AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA INDICAÇÕES DOS EXAMES HEPÁTICOS ESPECÍFICOS PROVAS ENZIMÁTICAS Distribuição enzimática nos tecidos ENZIMAS HEPATOCELULARES AMINOTRANSFERASES Alanina Amino Transferase (ALT) Aspartato Amino Transferase (AST) Sorbitol Desidrogenase (SHD) ENZIMAS COLESTÁTICAS Fosfatase Alcalina (FA) Gama Glutamil Transferase (GGT) PROVAS FUNCIONAIS Prova de Excreção de Bromossufaleina (BSP) OUTRAS PROVAS BIOQUIMICAS...24

5 3.4.1 Uréia Sanguínea Tempo de Coagulação (TP, TTPA, TT) Indicações de Provas Enzimáticas URINÁLISE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Introdução Funções Frações das Proteínas Plasmáticas Frações das proteínas, funções e alterações (ver tabela em anexo 1) INTERPRETAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NAS PROTEÍNAS SÉRICAS INFLUENCIAS FISIOLÓGICAS Idade e desenvolvimento HORMÔNIOS GESTAÇÃO E LACTAÇÃO NUTRIÇÃO ESTRESSE E PERDA DE LIQUIDO DISPROTEINEMIAS BILIRRUBINAS INTRODUÇÃO ALTERAÇÕES DAS BILIRRUBINAS ICTERÍCIA ANÁLISE HIPERBILIRRUBINEMIA PRÉ-HEPÁTICA PÓS-HEPÁTICA FEZES DESCORADAS E ESTEATORRÉIA HEPÁTICA...36 CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...39

6 ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO

7 INTRODUÇÃO O fígado é, anatomicamente, um componente integral do sistema digestivo e funcionalmente interposto entre o trato gastrointestinal e a circulação sistêmica.para nossos propósitos, o fígado é composto estruturalmente de hepatócitos, um sistema de ductos biliares e um rico suprimento sanguíneo, tanto venoso (portal) quanto arterial. Os parâmetros clinicopatológicos refletem estes componentes estruturais e podem ser divididos em testes de enzimas séricas e testes funcionais. É importante citar que os resultados anormais nesses testes podem refletir tanto distúrbios hepáticos primários quanto secundários. Doenças metabólicas, cardiovasculares e gastrointestinal são exemplos de sistemas orgânicos extra-hepáticos que podem causar conseqüências anormais nos resultados dos testes. É prudente considerar a possibilidade de uma doença extra-hepática associada à doença primária no fígado quando da interpretação de resultados em testes hepáticos. (2 e 5).

8 1 FIGADO O fígado é a maior glândula isolada do corpo e, corresponde de 2-5% do peso corporal no organismo. Este órgão é uma glândula tubular composta de diversas funções metabólicas. As numerosas e variadas funções hepáticas são desempenhadas por dois tipos celulares: o hepatócito e as células de Kupffer. A célula de Von Kupffer, um componente do sistema macrofágico, reveste as regiões dos sinusóides hepáticos, estando intimamente associada ao hepatócito. A atividade fagocitária do fígado é explicada por estas células.o potencial mitótico dos hepatócitos é mantido durante toda a vida do organismo. Esta propriedade somada à hipertrofia é o principal responsável pela restauração do órgão lesado. A extirpação cirúrgica de até 75% do fígado do rato é seguida de restauração rápida de sua massa original; a regeneração completa é efetivada em trinta dias. Embora a lesão aguda por substancias tóxicas possa ser seguida pela completa recuperação do órgão, a exposição crônica geralmente resulta na alteração da função orgânica, na diminuição do tamanho do órgão e no aumento de tecido conjuntivo fibroso intra-hepático (cirrose). (5). 1.1 COMPOSIÇÃO DO FÍGADO O fígado é composto de lobos recobertos por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo que se continua com o tecido conjuntivo intersticial (interlobular). O tecido conjuntivo intersticial é proeminente naquelas regiões interlobulares chamadas de espaço porta. Os lóbulos hepáticos, delineados pelo tecido conjuntivo interlobular, são a unidade

9 morfológica do fígado.essas massas prismáticas e poligonais são formadas por placas ou laminas de hepatócitos interdigitadas entre os capilares sinusóides anastomosados. As placas celulares e de sinusóides parecem irradiar-se a partir de um vaso centralmente posicionado, a veia centrolobular. Os sinusóides hepáticos formam o leito vascular intralobular. O sangue dos vasos interlobulares é transportado pelos sinusóides para as veias centrolobulares. O sistema de ductos biliares do fígado é formado pelos canalículos biliares, pelos ductos intra-hepáticos e pelos ductos extra-hepáticos, para a condução da bile dos hepatócitos para o duodeno. Os sistemas de células secretoras e de túbulos (2 e 5). condutores formam os componentes glandulares exócrinos do fígado. 1.2 FUNÇÕES DO FÍGADO O fígado efetua aproximadamente 220 funções diferente todas interligadas e corelacionandas. Para o entendimento do funcionamento dinâmico e complexo do fígado, podemos dizer que uma das suas principais atividades é a formação e excreção da bile, ou bílis; as células hepáticas produzem em torno de 1,5 l por dia, descarregando-a através do ducto hepático. A transformação de glicose em glicogênio, este conhecido como amido animal, e seu armazenamento, se dá nas células hepáticas. Ligada a este processo, há a regulação e a organização de proteínas e gorduras em estruturas químicas utilizáveis pelo organismo da concentração dos aminoácidos no sangue, que resulta na conversão de glicose, esta utilizada pelo organismo no seu metabolismo. Neste mesmo processo, o subproduto resulta em uréia, eliminada pelo rim. Além disso, paralelamente existe a elaboração da seroalbumina, da seroglobulina e do fibrinogênio, isto tudo ao mesmo

10 tempo em que ocorre a desintegração dos glóbulos vermelhos. Durante este processo, também age em diversos outros, tudo simultaneamente, destruindo, reprocessando e reconstruindo, como se fossem vários órgãos independentes, por exemplo, enquanto destrói as hemácias, o fígado forma o sangue no embrião; a heparina; a vitamina A. a partir do caroteno, entre outros. O fígado, além de produzir em seus processos diversos elementos vitais, ainda age como um depósito, armazenando água, ferro, cobre e as vitaminas A, vitamina D e complexo B. Durante o seu funcionamento produz calor, participando da regulação do volume sanguíneo; tem ação antitóxica importante, processando e eliminado os elementos nocivos de bebidas alcoólicas, café, barbitúricos, gorduras entre outros. Além disso, tem um papel vital no processo de absorção de alimentos. seguintes: As funções hepáticas diretamente relacionadas com os hepatócitos são as Síntese e armazenamento: Alem de sintetizar muitas das substanciais necessárias para a integridade funcional e estrutural das células componentes os hepatócitos sintetizam muitas substancias de exportação para outras partes do organismo, como toda a albumina, fibrinogênio, alfa e beta globulina, lipoproteínas e colesterol. O glicogênio é sintetizado a partir da glicose (glicogênese), sendo armazenada nos hepatócitos. A liberação da glicose dos estoques de glicogênio (glicogenólise) dos hepatócitos ocorre no caso de demanda somática. Da

11 mesma forma, os estoques lipídicos do fígado são liberados em função da necessidade somática. Numerosas vitaminas (A,D,K, complexo B) são armazenadas no fígado. Embora a síntese e a secreção de proteínas correspondam as principais funções dos hepatócitos, não parece haver armazenamento de proteína no fígado. Elas são secretadas para o sangue a medida em que são sintetizadas. O fígado produz ainda todos os fatores da cascata de coagulação, com exceção do fator VIII e do cálcio Secreção e excreção: O fígado sintetiza e armazena muitos produtos que, eventualmente, são secretados para o sangue e para o sistema biliar. As funções excretoras do fígado estão relacionadas à síntese e secreção de substancia que são lançadas à bile. A secreção da bile é função exócrina do fígado. Os constituintes primários da bile são os sais biliares, compostos basicamente de sais de sódio e potássio, do ácido glicólico e ácido taurocólico. O ácido cólico formado a partir do colesterol é conjugado com glícina e taurina para transformação dos sais biliares. Estes emulsificam as gorduras do intestino delgado, formando complexos hidrossolúveis com os lipídios de modo a facilitar a absorção lipídica e a ativar as lípases intestinais. A bilirrubina é um pigmento biliar derivado do metabolismo da hemoglobina. Ela é conjugada a um ácido glicurônico pela glicuroniltransferase nos hepatócitos. Embora a bilirrubina forme a porção pigmentada das secreções exócrinas dos hepatócitos, a conjugação da bilirrubina com o ácido glucurônico é uma importante função desintoxificante das células hepáticas. O colesterol, as gorduras, os fosfolipídios, os

12 eletrólitos e outros compostos orgânicos também são componentes da bile. A reabsorção seletiva de alguns componentes da bile e a sua re-secreção posterior pelo fígado é realizada através da circulação entero-hepática Biotransformação: O organismo produz (hormônios, metabólitos), absorve (toxinas) ou recebe a inoculação (drogas) de muitos compostos biologicamente ativos e/ou tóxicos. Muitos destes compostos sofrem a ação do fígado, que altera sua toxicidade, reduz sua atividade e os elimina. Esses processos, considerados de forma geral como desintoxificação, nem sempre resultam na neutralização das substâncias selecionadas. Em conseqüência de alguns tipos de atividades hepáticas, algumas drogas se tornam mais tóxicas para o organismo após sua metabolização. As biotransformações de muitos compostos químicos ocorrem no retículo endoplasmático liso, na mitocôndria e no citosol dos hepatócitos. As reações biotransformadoras podem ser divididas em reações de síntese e de não sintéticas. A reação de síntese ou conjugação envolve a união de substâncias a vários compostos reativos endógenos glicuronato, ácido acético, sulfatos ou aminoácidos. As reações não sintéticas envolvem reações oxidativas, redutoras e hidrolíticas. O fígado produz diversas enzimas envolvidas no ciclo de excreção de resíduos protéicos (amônia) na forma de uréia. A função fagocitária das células de Kupffer complementa a atividade (2, 3 e 5). biotransformadora do hepatócito Metabolismo:

13 O fígado esta envolvido em todos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, das proteínas e dos lipídios. A gliconeogênese, a síntese de glicose a partir dos aminoácidos glicogênicos, os intermediários do ciclo do ácido láctico, são aspectos significantes do metabolismo de carboidratos nos hepatócitos. A maior parte da oxidação das gorduras ocorre nos hepatócitos. A formação de corpos cetônicos também ocorre no fígado. O metabolismo protéico inclui diversas reações. A desaminação e a produção de acetoácidos é importante na síntese de lipídios (aminoácidos cetogênicos) e de carboidratos (aminoácidos glicogênicos). O fígado tem a capacidade de sintetizar aminoácidos não essenciais, sendo que o fígado e outros tecidos podem converter um aminoácido em outro, através das reações de transaminação. A alanina aminotransferase (ALT) é uma transaminase hepato específica dos carnívoros e utilizada para avaliação de lesão hepática, pois é liberada por hepatócitos lesados. A formação de uréia nos hepatócitos é o meio pelo qual o organismo excreta os produtos residuais nitrogenados. A uréia também contribui para o mecanismo de contra corrente do rim: ela influencia, portanto a concentração de urina. Embora o fígado assuma papel passivo no armazenamento de vitaminas, a função hepática e a secreção de bile são essenciais para a absorção de vitaminas lipossolúveis (A.D.E. K) no trato intestinal. O fígado também assume um papel ativo no metabolismo da vitamina D. (3 e 5) Hematopoiese: Embora a hematopoiese seja uma função hepática durante o desenvolvimento fetal, o potencial para a produção de células sanguíneas é mantido no adulto.

14 1.3 HEMATOLOGIA E IRRIGAÇÃO O fígado é irrigado pela artéria hepática, cuja função é levar sangue arterial oxigenado necessário ao seu metabolismo. O sangue procedente do baço e do intestino vem da veia porta; este é rico em substâncias nutritivas, absorvidas durante a digestão. O sangue é recolhido pela veia centrolobular e conduzido para veias cada vez mais grossas, até chegar à veia supra-hepática. (4). 1.4 PROCESSAMENTO QUÍMICO E SUB PRODUTOS As impurezas são filtradas pelo fígado, que destrói as substâncias tissulares transportadas pelo sangue. Os lipídios, glicídios, proteínas, vitaminas, etc, vindos pelo sangue venoso, são transformados em diversos sub-produtos. Os glicídeos são convertidos em glicose, que metabolizada se converte em glicogênio, e, novamente convertida em açúcar que é liberado para o sangue quando o nível de plasma cai. As células de Kupfer, que se encontram nos sinusóides, agem sobre as células sangüíneas que já não tem vitalidade, e sobre bactérias, sendo decompostas e convertidas em hemoglobina e proteínas, gerando a bilirrubina, que é coletada pelos condutores biliares, que passam entre cordões dessas células que segregam bílis; esta, por sua vez, vai se deslocando para condutos de maior calibre, até chegar ao canal hepático, (também chamado de ducto hepático, ou duto hepático); neste, une-se numa forquilha em forma de Y com o ducto

15 cístico, chegando à vesícula biliar. Da junção em Y, o ducto biliar comum estende-se até o duodeno, primeiro trecho do intestino delgado, onde a bílis vai se misturar ao alimento para participar da digestão. O alimento decomposto atravessa as paredes permeáveis do intestino delgado e suas moléculas penetram na corrente sangüínea. A veia porta conduz estas ao fígado que as combina e recombina, remetendo-as para o resto do organismo. 1.5 A IMPORTÂNCIA DO FÍGADO E SEU PODER DE REGENERAÇÃO Em casos de impactos muito fortes, pode haver ruptura da cápsula que recobre o fígado, com a imediata laceração do tecido do órgão. As lesões em geral são importantes e de extrema gravidade, podendo ser muitas vezes fatais, devido à enorme quantidade de sangue que pode ser perdida, dado o grande número de vasos sangüíneos que compõem o órgão. Se em caso de acidente grave, e conseqüente lesão, a pessoa sobreviver, o fígado geralmente demonstrará alto e rápido poder de regeneração. (2, 3 e 5) 2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA A função hepática de órgão primário de metabolismo e detoxicação o tornam associado a diversas outras patologias extra-hepáticas. Alem disto, as próprias doenças hepáticas, como severas doenças inflamatórias, tóxicas e neoplásicas, devem ser consideradas. Muitas vezes apenas a biópsia hepática é auxilio diagnostico seguro de

16 diferenciação da doença hepática primaria ou secundaria. Em todos os casos, os dados de laboratório clínico devem ser avaliados junto aos sinais clínicos e historia do paciente. Os testes bioquímicos específicos podem ser caracterizados em quatro grupos: 1. Testes indicativos de: VAZAMENTO HEPATOCELULAR Alanina transaminase (ALT); Aspartato transaminase (AST); Sorbitol desidrogenase (SDH). INDUÇÃO NA RESPOSTA A COLESTASE OU DROGA Fosfatase alcalina (FA); Gama-glutamil transferase (GGT). 2. Testes relacionados à ENTRADA, CONJUGAÇÃO E SECREÇÃO HEPÁTICA Bilirrubina- Ácidos biliares. 3. Testes relacionados com o CLEARENCE PORTAL Ácidos biliares Amônia. 4. Testes relacionados com a SÍNTESE HEPÁTICA Albumina Glicose- Uréia Fatores de coagulação. (1 e 4).

17 2.1 INDICAÇÕES DOS EXAMES HEPÁTICOS ESPECÍFICOS Os exames bioquímicos de função hepática devem ser requisitados somente após a avaliação clinica criteriosa do exame clinico do paciente e sua historia. Caso seja indicado, realizar primeiro os exames de primeira linha como a urinálise, hemograma e exame de fezes. As indicações dos testes específicos são: 1. Doença hepática primária (com ou sem icterícia). Exemplos: Hepatite infecciosa; Necrose hepática; Hemangioma hepático; Hepatite supurativa; Adenoma do ducto biliar. 2. Doença hepática secundária. Lipidose infiltrativa: Hipotireoidismo e Diabetes mellitus; Doenças pancreáticas; Congestão passiva : Cardiopatias; Intoxicações.

18 3. Diagnóstico diferencial das icterícias Pré-hepatica; Hepática; Pós-hepatica: Obstruções 4. Sinais de desvios no metabolismo sem causa determinada Proteínas: emagrecimento, ascite, edemas; Carboidratos: emagrecimento, apatia; Gorduras: emagrecimento. 5. Prognóstico Avaliação da terapêutica; Avaliação da lesão tecidual; Riscos anestésicos à cirurgia. (1). 2.3 PROVAS ENZIMÁTICAS A utilização de dosagens enzimáticas como método auxiliar nos problemas hepáticos é usado em medicina veterinária. Estas enzimas aumentam na circulação à medida que são liberadas pelas células de origem. Esta liberação pelos hepatócitos pode ocorrer por: 1. Alteração na permeabilidade celular:

19 Reações inflamatórias Degeneração celular 2. Necrose celular: Ingestão de drogas hepatotóxicas. Cirrose crônica: Pode possuir valores normais ou diminuídos de ALT Distribuição enzimática nos tecidos: ENZIMA ALT AST FA GGT LOCALIZAÇÃO Fígado (> em pequenos animais) Fígado (> em grandes animais), músculo esquelético e cardíaco Fígado, ossos, mucosa intestinal, placenta e rim Fígado, principalmente ductos biliares, rins, pâncreas e intestino 3 ENZIMAS HEPATOCELULARES 3.1 AMINOTRANSFERASES As aminotransferases (ALT e AST) são enzimas intracelulares que tem por função a transferência de grupos amino durante a conversão de aminoácidos a alfa-oxo-ácidos.

20 Ambas as enzimas são encontradas no citosol celular, entretanto a AST também possui uma isoenzima mitocondrial Alanina Amino Transferase (ALT ou TGP Transaminase Glutâmico Pirúvica) Os testes que medem a atividade desta enzima sérica podem ser considerados como válidos para indicar uma lesão hepática apenas em cães e gatos. Esta enzima é considerada hepato-específica porque um aumento significativo em sua atividade sérica somente é observado na degeneração ou necrose hepatocelular. A necrose muscular severa pode elevar os valores de ALT em cães sem que haja doença hepática concomitante; no entanto degenerações ou necrose focal da massa não elevam sua atividade sérica. 1. Discreto aumento: congestão hepática; Esteatose. 2. Aumento moderado a marcante: Necrose celular; Hepatite tóxica ou infecciosa; Congestão hepática; Carcinoma.

21 3. Cirrose: pode estar normal. 4. Outras causas de aumento: Infarto do miocárdio; Pancreatite aguda Aspartato Amino Transferase (AST ou TGO transaminase glutâmica oxalacética) Como existem em concentrações pouco significativas em vários tecidos em cães, gatos e primatas, é utilizada com valor diagnóstico apenas para grandes animais. O aumento desde que se excluam as lesões musculares e cardíacas, pode ser interpretado como sendo conseqüência de uma hepática. Isto porque há um aumento da atividade sérica na degeneração e/ou necrose de hepatócitos e/ou músculos esqueléticos e cardíacos. 1. Aumento moderado a marcante: Necrose celular Hepatite tóxica ou infecciosa Congestão hepática; Carcinoma; Cirrose : pode estar normal. 2. Outras causas de aumento: Infarto do miocárdio; Pancreatite aguda; Necrose renal.

22 3.1.4 Sorbitol Desidrogenase (SHD) O sorbitol desidrogenase (SD) é uma enzima hepato-específica na maioria das espécies, com uma atividade mínima nos tecidos. O seu uso não é rotineiro na bioquímica clinica veterinária pois se trata de uma enzima muito instável. Estudos recentes no entanto, têm demonstrado que há considerável estabilidade em eqüinos e pequenos animais. 3.2 ENZIMAS COLESTÁTICAS Fosfatase Alcalina (FA) A fosfatase alcalina é uma enzima mitocondrial e pode ser encontrados em vários tecidos, principalmente no tecido ósseo, sistema hepatobiliar e mucosa gastrointestinal, em menor grau nos rins, placenta e baço. O aumento pode ser devido, portanto a patologias que lesem os ductos hepáticos, como a colestase intra ou extra-hepática, mas também por atividades das isoenzimas extra-hepaticas, como crescimento ósseo nos filhotes, isoenzima esteroidal induzida por corticóide, mas somente em cães. Entre os eqüinos e bovinos, existe uma variação muito grande do seu nível sérico em animais normais, o que dificulta a interpretação dos resultados. Nestas espécies tornase interessante realizar outros exames em associação, como GGT e bilirrubinas Gama Glutamil Transferase (GGT)

23 A gama glutamil transferase é um marcador enzimático sérico valioso nas desordens do sistema hepatobiliar resultando em colestase. Possui alta atividade principalmente nas espécies bovina, eqüina e em pequenos ruminantes; apresenta-se em baixas concentrações em cães e gatos, onde preferencialmente realiza-se a fosfatase alcalina. Além de sua atividade hepática é observada concentração de isoenzimas localizada nos rins, pâncreas e intestinos. 3.3 PROVAS FUNCIONAIS Prova de Excreção de Bromossufaleina (BSP) Após a aplicação intravenosa de BSP, a substância é rapidamente eliminada do organismo pelo sistema hepatobiliar. A velocidade de excreção é um índice de massa hepática funcional, embora esteja também na dependência da velocidade do fluxo sanguíneo e da permeabilidade normal das vias biliares. Método para cães: Injetar dose de 5 mg/kg e avaliar a proporção de corante após 30 minutos na circulação. Valor normal: < 5% em 30 minutos. Método para grandes animais: Mede a quantidade de corante depurada do sangue na unidade de tempo (T ½). Valor normal: 3,0 minutos. O aumento ocorre nas hepatopatias parenquimatosas, principalmente cirrose.

24 Valores ligeiramente aumentados ocorrem nas alterações circulatórias, como insuficiência cardíaca congestiva, febre, oclusão da veia hepática e choque, A amostra deve ser heparinizada e sem hemólise. Esta prova é contra indicada em animais com hiperbilirrunemia igual ou maior que 4 mg/dl. Outras causas do aumento podem ser: Infarto do miocárdio e necrose do músculo esquelético; pancreatite aguda e necrose renal. 3.4 OUTRAS PROVAS BIOQUIMICAS Uréia Sanguínea Apenas nas lesões hepáticas extensas pode-se observar diminuição do nível de uréia sérica, desde que não haja lesões renais retardando muito sua eliminação Tempo de Coagulação (TP, TTPA, TT) Quase todos os fatores de coagulação são produzidos no fígado, e conseqüentemente há aumento nos tempos de coagulação em extensas lesões hepáticas Indicações de Provas Enzimáticas 1. LESÃO HEPATOCELULAR AGUDA: ALT; AST;

25 SDH. 2. COLESTASE: BILIRRUBINAS FA (CÃO, GATO); GGT (BOVINO); BSP. 3. LESÃO HEPATOCELULAR CRÔNICA: PROTEINAS SÉRICAS: ALBUMINA, GLOBULINA; PERFIL PROTEICO ELETROFORÉTICO. 4. URINÁLISE: de amônia. Nas icterícias e lesões hepáticas pode ocorrer bilirrubinúria e presença de cristais 4.1 PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Introdução As proteínas plasmáticas são sintetizadas principalmente no fígado e são constituídas de aminoácidos obtidos após quebra e absorção intestinal. Na interpretação

26 da hipoproteinemia devem-se se buscar as causas básicas desta fisiologia: falha na ingestão, falha na absorção, falha na síntese ou perda protéica. Sua classificação quanto à forma química é a seguinte: 1. Proteínas simples contendo os elementos básicos dos aminoácidos: Carbono; Hidrogênio; Oxigênio; Nitrogênio; Enxofre. 2. Proteínas conjugadas a outros elementos compostos: Metaloproteínas: ferritina (ferro); Fosfoproteínas: caseína (fosfato); Lipoproteínas : colesterol, triglicerídeos; Glicoproteínas : glicohemoglobina; Nucleoproteínas: ribossomais. As unidades fundamentais para a estrutura protéica nos animais são os vinte aminoácidos naturais. Nove destes não são sintetizados (essenciais) e deve ser obtido na

27 dieta alimentar. Os aminoácidos não essenciais são sintetizados através de reações de transaminação. O maior sitio de síntese de proteína plasmática é o fígado, como segundo maior sitio sendo constituído pelo sistema imune e seus tecidos como o sistema retículo endotelial, linfócitos e plasmócitos; outras proteínas sintetizadas nos tecidos e células somáticas estão presente em menor quantidade. Em geral, o plasma contém em torno de 5 a 7 g/dl de proteínas totais; se a hemoglobina for incluída este valor chega a 20 g/dl Funções As funções protéicas no organismo são inumeráveis. As proteínas formam a base da estrutura celular, órgãos e tecidos, mantém a pressão coloido-osmótica, catalisam reações bioquímicas na forma de enzimas, mantém equilíbrio ácido-base, são reguladoras como hormônios, atuam na coagulação sanguínea, na defesa humoral como anticorpos, são nutritivas e servem de carreadores e transporte a muitos constituintes plasmáticos Frações das Proteínas Plasmáticas As principais frações são albumina e globulinas, mas há diversas outras proteínas sanguíneas. Há em torno de 200 proteínas plasmáticas diferentes descritas no homem e animais. Os tipos e os percentuais de cada proteína são característicos, variando portanto a proporção das frações entre as espécies e também entre os indivíduos de uma mesma espécie.

28 A generalização diagnóstica na hiperproteinemia ou hipoproteinemia invariavelmente induz a erro. O aumento ou diminuição das proteínas plasmáticas totais deve ser interpretado de modo a se individualizar o máximo possível a ou as frações responsáveis por esta alteração Frações das proteínas, funções e alterações (ver tabela em anexo 1): Pré-Albumina A pré-albumina possui a mais rápida migração eletroforética, sendo que pode não existir em algumas espécies animais. A única função conhecida é a ligação e transporte da tiroxina. Albumina A albumina é a mais pronunciada das proteínas séricas eletroforéticas. Nos animais faz parte de 35 a 50% do total de proteínas séricas. A albumina é sintetizada no fígado, como as demais proteínas exceto as imunoglobulinas, e é catabolizada por tecidos metabolicamente ativos. Ela é a maior reserva orgânica de proteínas e transporte de aminoácidos. Também devido a sua abundância, é a proteína mais osmoticamente ativa, responsável por 75% da atividade osmótica do plasma. Quando há hipoalbuminemia ocorre extravasamento de líquidos por esta perda de pressão osmótica, causando ascite e edemas. Outra importante função é a de proteína de ligação e transporte de muitas substâncias séricas, como tiroxina e a bilirrubina não conjugada.

29 Globulinas Alfa Globulinas ( α globulinas) Constitui a fração que mais rapidamente migra das globulinas, por isso o nome alfa. Possui duas frações: a rápida (α1) e a lenta (α 2). A grande maioria destas proteínas é sintetizada no fígado e cada um dos diversos tipos possui atividade especifica. Atuam no transporte de tiroxina, lipídio, insulina, cobre, hemoglobina, na inibição da tripsina, quimiotripsina, trombina, como anticoagulante, proteases, etc. O seu decréscimo ocorre nas hepatopatias, má nutrição, síndrome nefrótica; o seu aumento principalmente nas doenças inflamatórias agudas. Beta Globulina ( β globulinas) As mais importantes proteínas desta fração são os complementos (C3 e C4), hemopexina, transferrina, ferritina e proteinac reativa. O fibrinogênio também é um importante indicador protéico da fase aguda, isto é, seu aumento indica processo inflamatório agudo. Gama Globulinas ( γ globulinas) Compõem-se das imunoglobulinas e suas frações IgA, IgG, IgM, IgE. A identificação e quantificação específica destas imunoglobulinas requerem o uso de técnica imunoquímica sofisticada. A fonte das imunoglobulinas é os plasmócitos, diferenciados a

30 partir de linfócitos sensibilizados por estimulação antigênica, parte do processo imunológico da resposta humoral. (1, 4 e 6). 5 INTERPRETAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NAS PROTEÍNAS SÉRICAS 5.1 INFLUENCIAS FISIOLÓGICAS Idade e desenvolvimento No feto, a concentração de proteínas totais e albumina aumentam progressivamente com uma ligeira mudança nas globulinas e quase ausência da fração de proteína γ- globulinas. No nascimento dos ruminantes e eqüinos é normal a ausência desta fração de proteína γ-globulinas, que será suprida pela ingestão do colostro materno. Após esta ingestão haverá um aumento transitório das proteínas totais. Em quase todos os animais há um aumento nas proteínas totais, um decréscimo na albumina e um aumento nas globulinas com o avançar da idade, e nos idosos as proteínas totais tornam a declinar. 5.2 HORMÔNIOS Efeitos hormonais agem nas proteínas séricas quando atuam nos processos de anabolismo ou catabolismo protéico. A testosterona, estrógenos e o hormônio do crescimento são geralmente anabólicos, aumentando as proteínas. De modo contrário, a tiroxina e os corticóides (tenuamente) promovem uma redução nas proteínas.

31 5.3 GESTAÇÃO E LACTAÇÃO Geralmente durante a gestação há um decréscimo da albumina e aumento das globulinas, seguido nas espécies que possuem colostro de queda pós-parto. A lactação promove mudanças semelhantes, devido ao consumo das reservas protéicas e da alta atividade metabólica. 5.4 NUTRIÇÃO As proteínas do plasma são sensíveis as influencias nutricionais, mas na maioria dos casos torna-se difícil sua interpretação. Quando há depleção da dieta protéica aos animais ocorre uma hipoproteinemia e hipoalbuminemia. 5.4 ESTRESSE E PERDA DE LIQUIDO Estresse de temperatura, quente ou fria é associada com perda de nitrogênio, aumento na atividade adrenal e,catabolismo protéico, com decréscimo nas proteínas totais e albumina. O mesmo ocorre em animais que sofrem injurias como fraturas ósseas e extensas cirurgias. No processo inflamatório há saída de liquido e proteínas para os tecidos, com queda nas proteínas; o mesmo é observado em hemorragias ou exsudação. Na desidratação ocorre uma hemoconcentração, aumentando os valores das proteínas. 5.6 DISPROTEINEMIAS

32 A melhor maneira de se avaliar as alterações das proteínas séricas é através da interpretação do quociente albumina: globulina (A:G),associando quando possível com o perfil eletroforética das proteínas. No quadro abaixo estão representadas as relações A:G, perfil eletroforético prováveis causas e patologias. (ver tabela em anexo 2). (2, 3 e 5). 6 BILIRRUBINAS 6.1 INTRODUÇÃO As bilirrubinas são formadas através da degradação da hemoglobina. A hemoglobina é essencial para a manutenção da vida, pois carreia e libera oxigênio para os tecidos. Em torno de 400 milhões de moléculas de hemoglobina estão presentes num eritrócito. A hemoglobina é uma proteína conjugada composta das frações heme e globina. A fração heme é sintetizada na mitocôndria eritrocitária, e somente é produzida em células eritróides imaturas, até o estágio de reticulócitos, a síntese da fração globina ocorre em ribossomos no citoplasma de eritrócitos nucleados. A diferença nas seqüências de aminoácidos das cadeias globinas define a variação morfológica e interespécie. A síntese final de hemoglobina na hemácia com a penetração do ferro a partir da transferrina, com sua associação a protoporfirina que é sintetizada em grande parte da glicina e succinil CoA (coenzima A) nas mitocôndrias, para formar o heme. Uma

33 molécula heme se fixa a uma das cadeias de polipeptídeo globina e, uma molécula final de hemoglobina é composta de quatro unidades heme/globina. A hemoglobina é liberada na forma livre quando ocorre hemólise, onde a união entre a hemoglobina e o estroma eritrocitário quebra-se por este agente hemolítico. A hemoglobina livre no plasma é rapidamente decomposta (meia vida de quatro horas) por oxidação; liga-se a haptoglobina e é rapidamente excretada pelos rins com hemoglobinúria, ou destruída pelo S.R.E (sistema retículo endotelial). O excesso livre é oxidado em meta-hemoglobina, que se dissocia e libera hematina. A hematina liga-se a hemopexina e albumina sucessivamente, e estes complexos são removidos pelos hepatócitos. Nos macrófagos o ferro da fração heme e os aminoácidos da fração globina são reciclados para uso. A protoporfirina é degradada em biliverdina pela heme microssomal oxigenase, na presença de oxigênio e NADPH. A biliverdina é então convertida à bilirrubina pela bilirrubina redutase, na presença de NADPH. As aves excretam somente biliverdina, pois não possuem bilirrubina redutase. A bilirrubina liberada no plasma é ligada à albumina para o transporte até as células hepáticas, onde é conjugada em ácido glicurônico pela enzima UDP-glicuronil transferase. A bilirrubina conjugada é normalmente secretada através dos canalículos biliares e excretada pela bile à luz intestinal. No trato intestinal a bilirrubina é degradada por bactérias a urobilinogênio para sua excreção via fezes, com reabsorção parcial para a circulação geral e reexcreção biliar, no ciclo entero-hepático da bile. Uma pequena quantidade de bilirrubina conjugada a urobilinogênio normalmente escapa à re-excreção

34 hepática e são eliminados na urina. A bilirrubina indireta não passa em condições normais para a urina, devido ao alto peso molecular do complexo bilirrubina-albumina (carreador). 6.2 ALTERAÇÕES DAS BILIRRUBINAS A bilirrubina é formada fisiologicamente através da degradação de hemoglobina de hemácias velhas pelos macrófagos. A bilirrubina não conjugada (indireta) é liberada pelos macrófagos e carreada pela albumina até o fígado. Os hepatócitos removem a bilirrubina da albumina e formam um diglicuronato de bilirrubina (direta ou conjugada) que será secretada pelos canalículos biliares até a bile. Deve-se lembrar sempre que normalmente ao existir sinais clínicos de problemas hepáticos 80% deste órgão está comprometido. 6.3 ICTERÍCIA A icterícia pode ser detectada no exame físico ou quando o plasma ou soro é examinado no laboratório, e nestas condições há um valor de bilirrubina total acima de 1 mg/dl. A hiperbilirrubinemia sempre indica doença hepatobiliar ou hematopoiética. Entretanto há doenças hepáticas e hematopoiéticas não relacionadas com a icterícia e a doença nestes sistemas podem ser ainda secundários a outras doenças. A presença ou ausência de icterícia não pode ser avaliada com sentido de diagnostico ou prognóstico. Septicemia, ruptura vesical e enterites algumas vezes podem causar disfunção hepática secundaria, podendo incluir icterícia. 6.4 ANÁLISE

35 A bilirrubina pode ser mensurada no soro ou plasma sanguíneo por espectrofotometria. A bilirrubina é estável a 4ºC por até 7 dias se não forexposta à luz. Há diferentes técnicas para diferenciar a bilirrubina direta e indireta, depende do Kit de dosagem utilizado. Severa hemólise pode atrapalhar as dosagens espectrofotométricas, aumentando seus valores. Um falso decréscimo ocorre quando há exposição à luz (em torno de 50% em 1 hora), e um falso aumento em amostras com lipêmia. Valor normal em cães: 1,0 mg/dl No cavalo um fenômeno fisiológico causa problema na interpretação das bilirrubinas. A anorexia ou jejum por 24 horas ou mais pode resultar em icterícia, que é causada em parte por metabólitos (como ácidos biliares) competindo com a bilirrubina pela demanda dos hepatócitos. 6.5 HIPERBILIRRUBINEMIA O aumento de bilirrubina, caracterizado pela icterícia, pode ser classificado quanto à sua origem de três formas diferentes. A bilirrubina pode estar sendo liberada em grande quantidade na circulação, na causa pré-hepatica; na falha de conjugação ou hepática e, na deficiência de sua secreção ou pós-hepática. 6.6 PRÉ-HEPÁTICA Este tipo de icterícia é causado quando há aumento de aporte de bilirrubina ao fígado, causando uma sobrecarga à conjugação hepática. Os sinais clínicos mais

36 observados são urina e fezes escuras. O principal cuidado neste caso é retirar a causa hemolítica e deter bastante atenção ao quadro hematológico do animal. 6.7 PÓS-HEPÁTICA A icterícia pós-hepática ocorre por obstrução das vias biliares gerando uma colestase, isto é, um acúmulo de bilirrubina conjugada. Os sinais observados são esteatorréia (presença de excesso de gordura nas fezes), fezes claras e bilirrubinúria acentuada. 7 FEZES DESCORADAS E ESTEATORRÉIA A causa principal é a lesão dos canais biliares, que leva ao aumento acentuado da: aumento severo da bilirrubina conjugada devido à obstrução ou aumento ou não da bilirrubina não conjugada, dependendo da lesão hepatocelular causada pela colestase compressiva. 7.1 HEPÁTICA A icterícia hepática é causada por uma disfunção hepática, com conjugação parcial da bilirrubina pelos hepatócitos devido à redução na capacidade enzimática. Esta lesão acaba obstruindo os canalículos biliares, levando secundariamente a colestase. A causa principal é a lesão tóxica ou infecciosa que leva ao comprometimento da função hepática, gerando: Bilirrubina não conjugada devido à disfunção;

37 Ou não da bilirrubina não conjugada, dependendo da lesão hepatocelular; Do urobilinogênio circulatório e urinário. Pode não haver este aumento por comprometimento do ciclo entero-hepático. (1, 3, 4, 5 e 6).

38 CONCLUSÃO É freqüentemente fácil concluir a partir dos achados bioquímicos, que uma hepatologia esta presente. Pode também ser possível caracterizar esta hepatopatia como até certo ponto, especialmente com relação a cronicidade e quais aspectos do metabolismo hepático estão envolvidos. No entanto, pode ser extremamente difícil traduzir estes achados em um diagnóstico etiológico, embora possa ser possível fazer uma estimativa inteligente, o diagnóstico etiológico definitivo geral só é possível através de uma biópsia hepática.

39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. D.J. Meyer; EMBERT H. Coles; LON J. Rich. Medicina de laboratório veterinária. São Paulo: ROCA LORENZE D. Michael; CORNELIUS M. Larry. Diagnóstico clínico em pequenos animais. Rio Grande do Sul: INTERLIVROS BEVILACQUA Fernando; BENSOUSSAN Eddy; ESPÍNOLA C. Fernando; PINTO G. Leo. Manual de patologia clínica. São Paulo: ATHENEU KERR G. Morag. Exames laboratoriais em medicina veterinária: bioquímica clínica e hematologia. São Paulo: ROCA RICHARD W. Nelson, COUTO C. Guilhermo. Medicina interna de pequenos animais. São Paulo. GUANABARA HENDRIX M. Charles. Procedimentos laboratoriais para técnicos veterinários. SÃO PAULO 2006.

40 ANEXO 1 TABELA 1: Frações das proteínas, funções e alterações PROTEÍNA FUNÇÃO ALTERAÇÃO Pré- albumina Albumina Transporte tiroxina Pressão osmótica,transporte Síndrome nefrótica Hepatopatia, def.protéica Desidratação Problemas hepáticos, renais, intestinal, subnutrição, perda sanguínea. GLOBULINAS 1 Transporte de lipídios e outros Doença inflamatória aguda Alfa 2 Inibe enzimas Problema hepático,renal e intestinal. Haptoglob. Transporte hemoglobina Doença inflamatória aguda Proteína C Protease, anticoagulante Doença inflamatória aguda 1 e 2 Transporte de lipídios Doença inflamatória aguda Transferrina Transporte de Ferro Anemias, def. ferro Beta Ferritina C3 e C4 Fatores do Complemento Doença hepática,inflam.aguda Doença inflamatória aguda Fibrinogênio Precursor da fibrina Doença inflamatória aguda ama Anticorpos Imunidade humoral Ativação imune, hepatopatia Deficiência de anticorpos

41 ANEXO 2 TABELA 2: Relações A:G, perfil eletroforético prováveis causas e patologias. RELAÇÃO A:G PERFIL ELETRO- FORÉTICO CAUSAS PROVÁVEIS PROVÁVEIS PATOLOGIAS Perda seletiva de albumina: 1. albumina doença renal e gastrintestinal Decréscimo de síntese de albumina: hepatopatia, má nutrição doença inflamatória aguda ANORMAL α globulina severa hepatite ativa nefrite aguda ou síndrome nefrótica síndrome nefrótica β globulinas hepatite aguda dermatopatias 2. globulina supurativas doença inflamatória crônica doença infecciosa γ globulinas hepatite crônica, abscesso hepático doença supurativa doença imuno-mediada Tumores: linfossarcoma mieloma múltiplo NORMAL NORMAL 1. Hiperproteinemia Desidratação: vomito, diarréia, queimadura. Super hidratação Perda aguda de sangue Perda externa de plasma: doenças 2. Hipoproteinemia exudativas diarréia Perda interna de plasma: doenças gastrointestinal parasitas

42 ANEXO 3: FIGURA 1: Localização anatômica do fígado no cão:

43 ANEXO 4: FIGURA 2: Localização anatômica do fígado no gato:

44 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária Fabiele Benato TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2006

45 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2006

46 Fabiele Benato TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Trabalho de conclusão de curso, apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de Médica Veterinária. Orientadora Profissional: Dra. Rosária Tesoni de Barros Richartz. Professora Orientadora: Prof a Elza Maria Ceffoni CURITIBA 2006

47 TERMO DE APROVAÇÃO Fabiele Benato TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção do Título de Médica Veterinária no Curso de Medicina Veterinária, da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 23 de novembro de Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Professora Rosária T.B. Richartz Universidade Tuiuti do Paraná / Laboratório Clínico Professor Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná / Clínica Cirúrgica Professora Michele Salmon Fressi Universidade Tuiuti do Paraná / Clínica Médica

48 Reitor Professor Luiz Rangel Santos Pró Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró Reitora Acadêmica Professora Carmen Luiza da Silva Pró Reitor de Planejamento e Avaliação Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró Reitora de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Professora Elizabeth Tereza Brunni Sbardelini Secretário Geral Professor Bruno Carneiro da Cunha Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Professor João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Professora Neide Mariko Tanaka Coordenador do Estágio Curricular Obrigatório Professora Elza Maria Galvão Ciffoni CAMPUS CHAMPAGNAT Rua Marcelino Champagnat, 505 Mercês CEP Curitiba Pr Fone (41)

49 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Ademir e Marilene, a quem devo a vida e minha formação moral. Meu agradecimento e gratidão pela paciência, compreensão e apoio constante nesta etapa da minha vida. Nada disso seria possível sem ter meus pais ao meu lado, sem o esforço deles junto ao meu, por isso meus queridos pais esta vitória não é minha e sim de vocês. Saibam que os amo muito e tenho muito orgulho de ter vocês como exemplos de vida.

50 AGRADECIMENTOS Agradecer é admitir que houve um momento em que se precisou de alguém; é reconhecer que o homem jamais poderá lograr para si o dom de ser auto-suficiente. Ninguém cresce sozinho; sempre é preciso um olhar de apoio, uma palavra de incentivo, um gesto de compreensão, uma atitude de amor. A todos vocês que compartilharam nessa etapa de minha vida, dedico essa vitória, com a mais profunda gratidão e respeito. Aos meus pais, pelo apoio e incentivo em não desistir mesmo quando esta graduação parecia ser apenas um sonho distante; Aos meus irmãos que me deixaram em paz para escrever meus trabalhos e respeitaram meus surtos nervosos; Ao meu querido namorado Rogelson pela paciência, incentivo, compreensão pelo tempo afastado, pela ajuda concreta nesse trabalho e principalmente pelo amor e dedicação; À Ana Luiza, por quem tenho muito carinho e a quem tanto eu admiro, o meu muito obrigada por ter me ajudado muito além do que sua função exigia, pela paciência e amizade.

51 APRESENTAÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual estão descritas as atividades realizadas durante o período de 15/9/2006 até 24/11/2006, período em que estive no Laboratório de Análises Clínicas da Universidade Tuiuti do Paraná, localizada em Curitiba-PR cumprindo estágio curricular e também de uma Monografia que versa sobre o tema: Alterações em Testes Hepáticos.

52 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Fabiele Benato RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO OBRIGATÓRIO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIA CURITIBA 2006

53 Fabiele Benato LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIA Relatório final de estágio obrigatório em Laboratório de Análises Clínicas para conclusão de curso, apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de Médica Veterinária. Orientadora Profissional: Dra. Rosária Tesoni de Barros Richartz. Professora Orientadora: Prof a Elza Maria Ceffoni CURITIBA 2006

54 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIAÇÕES... II 1 ESTÁGIO LOCAL DO ESTÁGIO BIOSSEGURANÇA HEMOGRAMA ROTEIRO DA PRÁTICA Colheita para exame Locais de punção Técnica de Punção ANTICOAGULANTES PREPARAÇÃO DO ESFREGAÇO MÉTODOS DE COLORAÇÃO DE WRIGHT EXAME DO ESFREGAÇO CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS HEMATÓCRITO OU VOLUME GLOBULAR Método de Wintrobe Método de Micro-Hematócrito DETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA Método de Cianometahemoglobina EXAMES DE BIOQUÍMICA CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA IDEAL TÉCNICAS ALT (alamino aminotransferase) PREPARO DO REAGENTE Tabela de preparação do reagente de trabalho TÉCNICA AST (aspartato aminotransferase) PREPARO DO REAGENTE Tabela de preparação do reagente de trabalho TÉCNICA FOSFATASE ALCALINA (F.A) PREPARO DO REAGENTE Tabela de preparação do reagente de trabalho TÉCNICA GAMA GT PREPARO DO REAGENTE Tabela de preparação do reagente de trabalho TÉCNICA PROTEÍNA TOTAL (PT) TUBOS DE ENSAIO...26

55 9 COLESTEROL TUBOS DE ENSAIO URÉIA CE TABELA DE PREPARAÇÃO DO REAGENTE DE TRABALHO TUBOS DE ENSAIO ALBUMINA TUBOS DE ENSAIO GLICOSE TUBOS DE ENSAIO TRIGLICERÍDEOS TUBOS DE ENSAIO FOSFORO (UV) TUBOS DE ENSAIO CREATININA TABELA DE PREPARAÇÃO DO REAGENTE DE TRABALHO TUBOS DE ENSAIO CÁLCIO TABELA DE PREPARAÇÃO DO REAGENTE DE TRABALHO TUBOS DE ENSAIO URINÁLISE COLHEITA DA URINA EXAME FÍSICO VOLUME Volume urinário dos animais domésticos normais DENSIDADE COR ASPECTO (TRANSPARÊNCIA) ODOR EXAME QUÍMICO DA URINA Ph PROTEÍNAS Pelo calor Pelo Reativo de Robert Pelo Ácido Sulfo-Salicílico GLICOSE ACETONA (CORPOS CETÔNICOS) Pelo Reativo de Imbert Pelo Reativo de Rothera BILIRRUBINA Teste de Gmelin UROBILINOGÊNIO SAIS BILIARES Teste de Hay...43

56 19.8 SANGUE OCULTO Método da Ortotoluidina EXAME DO SEDIMENTO URINÁRIO MÉTODOS PARA A OBTENÇÃO DE SEDIMENTO URINÁRIO CASOS CLÍNICOS AFECÇÕES RENAIS E/OU DO TRATO URINÁRIO CASO Hemograma Bioquímico Urinálise Exames Complementares Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Urinálise Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Urinálise Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Exames complementares Conclusão AFECÇÕES HEPÁTICAS CASO Hemograma Bioquímico Conclusão CASO Hemograma Exames complementares Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Exames complementares Conclusão PROCESSOS INFLAMATÓRIOS CASO

57 Hemograma Bioquímico Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Conclusão CASO Hemograma Exames complementares Conclusão PROCESSOS NEOPLÁSICOS CASO Hemograma Bioquímico Exames complementares Conclusão CASO Hemograma Bioquímico Conclusão CASO Hemograma Exames complementares Conclusão...78 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...79