Curso de Reciclagem Sedação em Terapia Intensiva. Fascículo XI Resumo dos Principais Tópicos - Fascículos I a X

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1 Curso de Reciclagem Sedação em Terapia Intensiva Fascículo XI Resumo dos Principais Tópicos - Fascículos I a X sedacao XI.pmd 1

2 A Importância da Sedação em Terapia Intensiva Este trabalho pôde ser desenvolvido devido à experiência dos autores em suas áreas de atuação, pesquisa e aplicação dos conhecimentos nas Unidades de Tratamento Intensivo Neurológicas (UTIN), no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e no Hospital Bandeirantes. A Equipe responsável pela implantação e gerenciamento das Unidades é composta pelos seguintes médicos: Dr. Cassio Morano Peluso, Dr. Israel Ferreira da Silva, Dr. Luís Vicente Forte e Dr. Salomon Ordinola Rojas. O presente trabalho tem a autoria dos seguintes membros da Equipe: Dr. Israel Ferreira da Silva Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva INETI. Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Estado de São Paulo (HSPE). Presidente da Comissão de Residência Médica e Graduação do (IAMSPE) Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE. Anestesiologista da Equipe do Prof. Dr. Sergio Almeida de Oliveira no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês. Dr. Luís Vicente Forte Diretor do Instituto de Tratamento Neurológico e Terapia Intensiva INETI. Neurocirurgião da Equipe do Prof. Dr. Roberto Godoy no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Novo Milênio Vila Velha ES. Produzido por: 2004 RTM Ltda. Rua André Ampêre, 34-9º andar, Brooklin Novo São Paulo, Brasil Tel.Fax: rtmltdabrasil@uol.com.br Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial sem autorização prévia por escrito dos editores. sedacao XI.pmd 2

3 3 Índice I. Introdução... 3 II. Objetivo... 4 III. Método... 4 IV. Avaliação clínica pré-sedação... 4 V. Por que sedar?... 7 VI. Por quanto tempo?... 8 VII. O que e como utilizar?... 9 VIII. Início (indução)... 9 IX. Manutenção X. Transporte de pacientes sedados XI. Despertar - Extubação XII. Farmacocinética e Farmacodinâmica XIII. Antagonistas e tratamento de intercorrências XIV. Farmacoeconomia Apêndice 1. Características dos Principais Grupos Farmacológicos Referências bibliográficas A coragem de fazer perguntas profundas requer flexibilidade cada vez maior para aceitar as respostas. (Brian Greene - físico) I. INTRODUÇÃO Neste fascículo do Curso de Reciclagem Sedação em Terapia Intensiva revisamos os principais conceitos abordados nos dez módulos anteriores. A indicação para uso de sedativos parece óbvia, mas a escolha do agente, na dose e via de administração adequadas, requer experiência e avaliação cuidadosa da condição clínica de cada paciente. O objetivo desta coleção é fornecer informações para auxiliar na escolha e condução de um esquema de sedação para pacientes em UTI. Dessa forma, neste fascículo sugerimos um método para auxiliar na indicação de um esquema de sedação, revisamos conceitos de farmacocinética, farmacodinâmica, farmacoeconomia e as características dos principais grupos farmacológicos. sedacao XI.pmd 3

4 4 Novamente apresentamos e discutimos diferentes soluções padronizadas, para sedação e analgesia, utilizadas pelos autores na prática diária. II. OBJETIVO As diretrizes estabelecidas pelos autores, para sedação e analgesia dos pacientes internados na UTI, têm o objetivo de promover o bem-estar psíquico e físico. Todos os pacientes são potenciais candidatos à administração de agentes sedativos e/ou analgésicos em alguma fase do tratamento. A ansiedade, a dor e as alucinações/delírios são as principais causas da perda do bem-estar. Um indivíduo manifesta uma sensação desagradável através de determinados sinais e sintomas. A ansiedade, a irritabilidade e a agitação psicomotora são sinais importantes e constituem a principal indicação para o uso de sedativos e/ou analgésicos. O reconhecimento imediato da causa principal determinará a escolha do tratamento adequado. Isso nem sempre é fácil. Nos pacientes graves, diversas condições associadas dificultam a identificação da causa principal, tais como: dor aguda, doenças ou situações com elevado potencial de lesão tecidual, alterações do nível e/ou conteúdo de consciência, procedimentos invasivos, ventilação mecânica, etc. As indicações variam desde a necessidade de um benzodiazepínico para diminuir a ansiedade e induzir o sono noturno, até a infusão contínua durante vários dias da tríade hipnótico, analgésico e relaxante neuromuscular. III. MÉTODO Salvo situações de emergência, a administração de um agente sedativo, hipnótico ou analgésico constitui, em última análise, um procedimento anestésico e deverá seguir um planejamento rigoroso para cada etapa: 1. Avaliação clínica pré-sedação. 2. Determinar o esquema de sedação: a. Por que sedar e por quanto tempo? - Determinar o grupo farmacológico. b. O que utilizar? - Determinar o agente medicamentoso. c. Como utilizar? - Determinar a via e a forma de administração. 3. Início (indução) 4. Manutenção. 5. Transporte de pacientes sedados. 6. Despertar. Sugerimos um fluxograma (Figura 1) para determinar o esquema de sedação mais adequado a cada situação clínica, através de um raciocínio lógico. IV. AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-SEDAÇÃO A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), através da resolução CFM 1363/93, determinam que antes de iniciar um procedimento anestésico o médico deve avaliar rigorosamente as condições clínicas do paciente e planejar a indução, a manutenção e o despertar, determinando a monitorização que será necessária e o suporte de cuidados intensivos e de reanimação cardiorrespiratória e encefálica. A SBA também define como procedimento anestésico o ato de induzir um indivíduo ao sono ou administrar um analgésico potente (opióide), pois estas condições podem alterar o estado nociceptivo, de vigília ou da autonomia ventilatória. Precisamos, então, realizar uma cuidadosa avaliação clínica e estabelecer hipóteses diagnósticas claras antes de iniciar o processo de escolha de um esquema de sedação. A avaliação clínica pré-sedação pode ser dividida em três etapas: 1. Avaliação do estado geral. 2. Avaliação neurológica. 3. Avaliação do fator nociceptivo. 1. Avaliação do estado geral A avaliação do estado geral deve seguir as normas de uma anamnese padrão. As informações devem ser obtidas diretamente com o paciente ou responsável, sempre que possível. Salvo em situações de emergência, não iniciar a infusão de sedativos antes de: sedacao XI.pmd 4

5 5 Figura. 1 - FLUXOGRAMA PARA ESCOLHA DO ESQUEMA DE SEDAÇÃO 1. Obter a história completa do paciente. 2. Realizar exame clínico minucioso. Pesquisar a presença de sinais ou sintomas de doenças prévias. 3. Interrogar sobre antecedentes, hábitos, costumes, uso de medicações e alergias. 4. Determinar o fator de risco pré-sedação. Sugerimos a Classificação da ASA (American Society of Anesthesiologists) por sua credibilidade já estabelecida e relacionada à condição clínica do paciente (Tabela 1). As informações obtidas pela avaliação do estado geral serão importantes para escolha do agente. O conhecimento de insuficiência de órgãos, alergias prévias, uso de medicamentos, etc. permitirá optar pela droga mais adequada dentro do grupo farmacológico escolhido. sedacao XI.pmd 5

6 6 Tabela 1. Classificação do risco pré-sedação conforme a condição clínica Categoria Descrição I II III IV V Paciente sadio Leve doença sistêmica - sem limitação funcional Grave limitação sistêmica - limitação funcional definida Doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida Paciente moribundo improvável de sobreviver 24 h com ou sem operação * Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). 2. Avaliação neurológica A avaliação do sistema nervoso merece destaque dentro da avaliação clínica do estado geral. Através dela conseguimos determinar a possibilidade de lesão encefálica primária ou secundária que influenciará na escolha do esquema e objetivo da sedação. Ao optarmos por sedar um paciente, perdemos parâmetros para a avaliação neurológica. Poderemos monitorizar, de forma não-invasiva, a função de praticamente todos os órgãos, menos o encéfalo. Se suspeitarmos de lesão encefálica, devemos considerar o objetivo principal da sedação como terapêutico e iniciar a monitorização do hemometabolismo cerebral. A monitorização da pressão intracraniana está indicada em três situações básicas, nos pacientes com lesão encefálica aguda: Escore inicial na Escala de Coma Glasgow (ECG) menor ou igual a 8. Queda de dois pontos na ECG em duas horas. Indicação de sedação por alteração de outro órgão/ sistema (Ex.: insuficiência respiratória no tórax instável, dor excessiva por múltiplas fraturas, cirurgia abdominal, etc.), que impedirá a avaliação neurológica. O exame neurológico permite, também, determinar o grau de confiabilidade nas respostas do paciente ao interrogatório sobre os fatores nociceptivos. Os seguintes parâmetros constituem o roteiro mínimo, classicamente empregado, para avaliação de pacientes em estado de coma: Nível de consciência (grau de alerta comportamental) - sugerimos utilizar a Escala de Coma de Glasgow. Conteúdo de consciência (soma de todas as funções cognitivas e afetivas) - sugerimos utilizar a escala de Jouvet. Pupilas - avaliar tamanho, simetria e reatividade. Movimentação ocular extrínseca (se necessário, utilizar as provas oculocefálica e oculovestibular) - avaliar III, IV e VI pares de nervos cranianos, pesquisar desvios conjugados ou posicionamentos bizarros. Resposta motora aos estímulos nociceptivos - observar déficits localizados e posturas. Reflexos de face - corneano, tosse, vômito e patológicos (flexão, decorticação, descerebração ou ausência de resposta). Ritmo respiratório - observar a eficácia da ventilação (hiperventilação, Scheyne-Stockes, Biot, apnéia). 3. Avaliação do fator nociceptivo A determinação do fator nociceptivo e sua intensidade representa uma etapa fundamental na escolha do esquema de sedação. Não é apropriada a utilização de opióides para obter sedação. Seria necessária uma dose elevada e poderíamos causar profunda depressão respiratória. Assim como é inadequado o emprego de sedativos para o controle da dor, pois ela só poderia ser debelada utilizando-se substâncias que atuam nas vias específicas da sensibilidade dolorosa. A dor, o medo e as alucinações/delírios predominam no ambiente da UTI e são responsáveis pela perda do bem-estar físico e psíquico. A ansiedade, a irritabilidade e a agitação psicomotora são sinais importantes e constituem a principal indicação para uso de sedativos e/ou analgésicos. A avaliação será feita de acordo com o nível de consciência e colaboração do paciente. Em pacientes acordados e colaborativos, o simples interrogatório será suficiente. Em pacientes sonolentos ou confusos, devemos observar a fácies, o comportamento e procurar por sinais de atividade simpática, como: sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, dilatação pupilar e lacrimejamento. Os interrogatórios envolvem a participação ativa do paciente. Para facilitar e padronizar as respostas, devemos sedacao XI.pmd 6

7 7 Figura 2. Escala de gradação numérica Por favor, marque a intensidade da dor que você sente neste momento I... I Ausência de dor Nome: Data: Hora: Máximo de dor imaginável Nível clínico Tabela 2. Escala de Ramsay e col. Grau de sedação atingido 1 Ansioso, agitado ou irrequieto. 2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo. 3 Dormindo, resposta discreta a estímulo tátil ou auditivo. 4 Dormindo, resposta mínima a estímulo tátil ou auditivo. 5 Sem resposta a estímulo tátil ou auditivo, porém com resposta à dor. 6 Sem resposta a estímulo doloroso. utilizar tabelas e escalas para quantificar a intensidade do fator nociceptivo. Para avaliar a intensidade da dor inicial e o grau de analgesia obtido, podemos utilizar diferentes escalas: descritiva simples, gradação numérica (Figura 2) e/ou análogo-visual. Para avaliar a intensidade da ansiedade inicial e o grau de sedação obtido, utilizamos a Escala de Ramsay (Tabela 2). O nível 1 demonstra sedação inadequada; os níveis 5 e 6 representam sedação excessiva; níveis 2, 3 e 4 significam sedação aceitável. A aplicação das escalas pode implicar a cooperação do paciente, quando o nível e conteúdo de consciência estiverem preservados. Como a avaliação é subjetiva, devemos, sempre, considerar o componente afetivo da dor e/ ou ansiedade. Podemos utilizar métodos complementares para avaliar a profundidade da sedação em pacientes comatosos. Nessa situação, o objetivo da monitorização contínua da sedação é evitar o despertar em um momento não desejado. Desta forma, podemos adequar o esquema e realizar alterações nas drogas e/ou doses antes do paciente manifestar sinais de atividade simpática ou movimentação espontânea. Três métodos merecem destaque: eletroencefalograma espontâneo (EEG), potenciais evocados (PE) e índice biespectral (BIS). O BIS permite o controle adequado da sedação. A infusão total diária diminui através da otimização do esquema de administração dos agentes sedativos e/ou analgésicos. Conseqüentemente, obtemos algumas vantagens com o uso do BIS: Economia, com uso racional dos sedativos e analgésicos. Menor incidência de reações adversas, complicações e/ou interações medicamentosas com outros agentes empregados em UTI. Recuperação mais rápida da capacidade cognitiva com possibilidade de alta precoce do paciente. Reavaliações, a intervalos regulares, permitem acompanhar a resposta ao tratamento, adequando o esquema de sedação. V. POR QUE SEDAR? A escolha do esquema de sedação começa com a definição do(s) grupo(s) farmacológico(s) indicado(s). O diagnóstico da doença do paciente, a determinação da ação desejada com a sedação, o fator nociceptivo envolvido, sua intensidade e o tempo necessário de manutenção da sedação são as informações mais importantes utilizadas para a definição do(s) grupo(s) farmacológico(s). Quanto mais específico for o diagnóstico, mais sedacao XI.pmd 7

8 8 segura será a sedação. Podemos concluir que os dois motivos abaixo justificam o emprego de sedação em UTI: A. Propiciar conforto ou proteção diante de fatores nociceptivos Neste grupo, a sedação não é o agente principal do tratamento e é empregada para manter ou restabelecer o conforto do paciente. Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s) conforme o fator nociceptivo e sua intensidade: 1. Medo e/ou ansiedade: grupo dos sedativos e hipnóticos. Exemplos: medo e/ou ansiedade provocados por cirurgia, exame invasivo, procedimento, ventilação mecânica, surto neurótico, etc. 2. Dor: Tratamento: grupo dos analgésicos e/ou anestésicos. Exemplos: dor provocada por cirurgia, exame invasivo, procedimento, ventilação mecânica, etc. Preemptivo: grupo dos AINEs, analgésicos e/ou anestésicos. 3. Alucinações ou delírios: grupo dos sedativos e hipnóticos e/ou grupo dos neurolépticos e antipsicóticos. Exemplos: estados psicóticos, delirium, etc. 4. Mais de um fator nociceptivo: associação dos grupos farmacológicos. B. Ação Terapêutica Neste grupo, a sedação é o principal agente do tratamento. Definimos o(s) grupo(s) farmacológico(s) conforme as necessidades de cada situação. Duas ações terapêuticas merecem destaque: 1. Diminuir o metabolismo celular: possibilidade de emprego de todos os grupos isolados ou em associação. Exemplo: proteção do miocárdio ou encéfalo de lesões isquêmicas em evolução, etc. 2. Durante a intubação traqueal: possibilidade de emprego de todos os grupos isolados ou em associação. O procedimento requer um preparo especial para que a intubação traqueal seja realizada sem lesões, trauma ou estresse para o paciente e a equipe da UTI. A região laríngea é ricamente inervada, destacando a participação dos nervos glossofaríngeo, vago e hipoglosso. Podemos observar alterações hemodinâmicas distintas na intubação, de acordo com o estado geral do paciente, o local e a intensidade do estímulo na laringe. Durante as manobras de laringoscopia e intubação, os estímulos mecânicos exercidos na base da língua e parede anterior da laringe podem causar hipotensão e bradicardia por ação vagal. Estímulos na parede posterior da laringe e traquéia podem causar hipertensão e taquicardia por ação simpática. No paciente adequadamente ventilado, sedado, com bom relaxamento muscular e corretamente posicionado, a intubação traqueal será realizada de maneira rápida e fácil, permitindo a escolha do tamanho ideal da cânula e minimizando as lesões ou intercorrências. Se mesmo com este planejamento cuidadoso a intubação traqueal não for possível, o paciente estará preparado para uma eventual crico ou traqueostomia. Depois de determinar o(s) grupo(s) farmacológico(s), devemos escolher a droga, tempo de manutenção e via de administração de acordo com as informações obtidas durante a avaliação clínica pré-sedação. VI. POR QUANTO TEMPO? A variável tempo de manutenção da sedação exercerá grande influência na escolha final do agente. A sedação poderá ser necessária apenas durante alguns minutos para a realização de pequenos procedimentos (Ex.: endoscopia digestiva, broncoscopia, punção para acesso venoso central, etc.) ou para manutenção de estados de hibernação prolongada (Ex.: tratamento de edema cerebral grave, ventilação mecânica prolongada por lesão pulmonar grave, etc.). Agentes sedativos de rápida metabolização e meiavida curta têm prioridade de escolha para procedimentos de curta e média duração (minutos a dias). Agentes com meia-vida longa são utilizados para procedimentos de maior duração (semanas). Próximo da fase final do tratamento, devemos substituí-los por agentes de meia-vida curta para que o despertar ocorra no momento desejado pela equipe, evitando-se esperas prolongadas devido à metabolização e eliminação das drogas. sedacao XI.pmd 8

9 9 As mudanças dos objetivos, das condições clínicas do paciente, dos fatores nociceptivos e do tempo de manutenção determinam as alterações do esquema de sedação, conferindo um caráter dinâmico ao processo. VII. O QUE E COMO UTILIZAR? A escolha final do agente, dose de indução e manutenção são determinadas pelas possíveis alterações encontradas durante a avaliação clínica do paciente e pelo tempo estimado de duração da sedação. Os cuidados acima diminuem as chances de possíveis intercorrências ou efeitos colaterais durante a administração. O conhecimento dos grupos e principais drogas é importante para a escolha adequada de associações. Vários trabalhos têm demonstrado que a administração de drogas em associação e infusão contínua mantém os níveis séricos mais estáveis, otimizam a sedação, reduzem a ocorrência de efeitos colaterais e promovem a diminuição dos custos. Com esse método alcançamos melhores resultados do que com a infusão em bolus. No Quadro 1 estão listados os principais grupos de agentes empregados em sedação e analgesia. VIII. INÍCIO (INDUÇÃO) Quadro 1. Principais grupos de agentes utilizados em sedação e analgesia 1. Sedativos e hipnóticos Benzodiazepínicos Barbitúricos Propofol 2. Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais (AINH) Opióides 3. Antipsicóticos e neurolépticos 4. Relaxantes musculares 5. Anestésicos Locais. Endovenosos. Inalatórios. Esta fase pode estar restrita à administração de uma única dose sedativa para um procedimento ou tratamento específico (Ex.: insônia, sedação durante uma endoscopia, etc.) ou constituir-se em um processo contínuo por tempo variável que requer uma série de cuidados e controles especiais (Ex.: paciente vítima de TCE com edema cerebral e monitorização da pressão intracraniana). O médico deve estar atento para a escolha correta da via de administração, velocidade de infusão e dose total utilizada para atingir os efeitos desejados no tempo estabelecido. Com o início da sedação o paciente torna-se mais dependente dos cuidados e controles da equipe da UTI. Na Lista 1 estão os agentes utilizados pelos autores com maior freqüência para sedação em UTI. Lista 1. Agentes utilizados pelo autor com maior freqüência em UTI 1. Antiinflamatórios: Tenoxicam (Tilatil) Dose = 20 ou 40 mg (EV) 12/ 12 horas. Cetoprofeno (Profenid) Dose = 100 mg (EV) = dose inicial, seguido de 60 mg (IV) 8/8 horas (Infundir em 30 min) *Se creatinina < 2 e não houver fatores de risco de hemorragia digestiva. 2. Benzodiazepínicos: Midazolam (Dormonid) Dose bolus = 0,05 a 0,1 mg/kg. Dose infusão = 0,5 a 1,5 mcg/ kg/min. Dose (VO) = 7.5 a 15 mg 6/6 h. Diazepam Dose bolus = 0,1 a 0,2 mg/kg. (Valium, Diempax) Dose (VO) = 10 a 20 mg 8/8 h. 3. Hipnóticos: Propofol (Diprivan) Dose bolus = 0,5 a 1,5 mg/kg. Dose infusão = 0,3 a 4 mg/kg/ h - (dose média = 3 mg/kg/h). 4. Opióides: Fentanil (Fentanil) Dose bolus = 1 a 3 µg/kg. Dose infusão = 2 a 6 µg/kg/h. Transdérmico = 25, 50,75 e 100 µg/h. Alfentanil (Rapifen) Dose bolus = 10 a 50 µg/kg. Dose infusão = 0,5 a 1,5 µg/ kg/min. Sufentanil (Sufenta) Dose bolus = 1 a 2 µg/kg. Dose infusão = 0,01 a 0,03 µg/ kg/min. Morfina (Astramorf) Dose bolus = 0,05 a 0,12 mg/kg. Dose infusão = 0,05 a 0,18 mg/ kg/h. sedacao XI.pmd 9

10 10 Continuação da lista 1 Nalbufina (Nubain) Dose bolus = 0,08 a 0,15 mg/kg. Dose infusão = 0,06 a 0,18 mg/ kg/h. Tramadol (Tramal) Dose (IV,SC,VO) = 50 a 100 mg 6/6 a 8/8 h. 5. Agentes Antipsicóticos: Clorpromazina Dose (IV) = 2 mg 2/2 min. (Amplictil) (de acordo com resposta). Haloperidol (Haldol) Dose (IM) = 25 a 50 mg 12/12 h. Agitação leve (IV) = 1 a 3 mg 10/10 min. (de acordo c/ resposta) Agitação moderada (IV) = 5 a 7 mg 10/10 min. (de acordo c/ resposta) Agitação severa (IV) = 10 mg (dobrar a dose a cada 20 min.) 6. Relaxantes neuromusculares: Atracúrio (Tracrium) Dose bolus (IV) = 0,3 a 0,6 mg/ kg.e infusão (IV) = 3 a 5 µg/kg/ min. Cisatracúrio (Nimbium) Dose bolus(iv)=0,06 a 0,15mg/ kg e infusão (IV) = 2 a 4 µg/kg/ min. Mivacúrio (Mivacron) Dose bolus(iv) = 0,15 a 0,2 mg/ kg. e infusão (IV) = 1 a 15 µg/ kg/min. Pancurônio (Pavulon) Dose bolus (IV) = 0,04 a 0,1 mg/kg. Pipecurônio (Arduan) Dose bolus (IV) = 0,06 a 0,08 mg/kg. Rocurônio (Esmeron) Dose bolus (IV) = 0,6 a 1 mg/ kg e infusão (IV) = 8 a 12 µg/ kg/min. Succinilcolina (Quelicin) Dose bolus (IV) = 1 mg/kg. Vecurônio (Norcuron) Dose bolus (IV) = 0,04 a 0,1 mg/kg. IX. MANUTENÇÃO Durante esta fase podemos manter o esquema escolhido para o início da sedação ou alterá-lo de acordo com novas informações ou necessidades. Vários esquemas de sedação estão disponíveis na literatura. Merecem destaque as orientações fornecidas pelas Associações de Medicina Intensiva: 1. Brasileira (AMIB) - Consenso Brasileiro sobre Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva (maio de 1996). 2. Americana - Desenvolvidas em 1992 pelo Grupo Tarefa da Society of Critical Care Medicine (SCCM). Porém, uma pesquisa realizada por Rhoney e Murry (1998) demonstrou que a maioria da UTIs não utilizava os protocolos e não aderia às recomendações sugeridas pelas Sociedades Médicas. Diante desta situação, Ostermann e col. (2000) realizaram uma extensa revisão da literatura e pesquisaram os diferentes esquemas de sedação utilizados no período de 1980 a Os trabalhos encontrados foram selecionados, validados e analisados conforme critérios definidos pelos autores. Ostermann e col. relataram que o propofol e o midazolam foram os agentes sedativos mais empregados em UTIs e o alfentanil, fentanil e a morfina foram os opióides de escolha para o tratamento da dor. Os autores da metanálise, publicada no JAMA, também verificaram que a associação de propofol e alfentanil, tanto em procedimentos anestésicos quanto no seguimento em UTIs, pode facilitar a extubação precoce, quando comparados com os pacientes que foram tratados com morfina e benzodiazepínico. A possibilidade de extubação e alta precoce da UTI constitui um fator importante na análise dos custos totais do tratamento. Nos Quadros 2, 3 e 4 sugerimos algumas soluções padronizadas para uso na fase de manutenção que po- Quadro 2. Soluções padronizadas para sedação e analgesia sem restrição de volume SOLUÇÃO 1 Alfentanil ml (10 amp.) Atracúrio... 12,5 ml (5 amp.) SF 0,9% ,5 ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUÇÃO 2 Alfentanil ml (10 amp.) Mivacúrio ml (6 amp.) SF 0,9% ml (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) *SOLUÇÃO 3 Fentanil ml Atracúrio... 12,5 ml SF 0,9% ,5 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) sedacao XI.pmd 10

11 11 Continuação do quadro 2 SOLUÇÃO 4 Fentanil ml Mivacúrio ml SF 0,9% ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUÇÃO 5 Midazolam... 5 ml (25 mg) Atracúrio... 12,5 ml (125 mg) SF 0,9% ,5 ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUÇÃO 6 Midazolam... 5 ml (25 mg) Mivacúrio ml (120 mg) SF 0,9% ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) SOLUÇÃO 7 - MIDAZOLAM Midazolam ml (75 mg) SF 0,9% ml. (D50 = 30 ml/h, D60 = 36 ml/h, D70 = 42 ml/h, D80 = 48 ml/h, D90 = 54 ml/h, D100 = 60 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalências de dosagens (µg/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 µg/kg/min. sol. 7), Atracúrio e Mivacúrio = 5; 3. Programação do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manutenção (ml); 4. As soluções marcadas com asterisco (*) são as predominantemente utilizadas pelo autor. Quadro 3. Soluções padronizadas e concentradas para sedação e analgesia SOLUÇÃO 1 Alfentanil ml (20 amp.) Atracúrio ml (10 amp.) SF 0,9% ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUÇÃO 2 Alfentanil ml (20 amp.) Mivacúrio ml (12 amp.) SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUÇÃO 3 Fentanil ml (05 amp.) SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) Continuação do quadro 3 *SOLUÇÃO 4 Fentanil ml (10 amp.) Atracúrio ml SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUÇÃO 5 Fentanil ml Mivacúrio ml SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUÇÃO 6 Midazolam ml (50 mg) Atracúrio ml (250 mg) SF 0,9% ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) SOLUÇÃO 7 Midazolam ml (50 mg) Mivacúrio ml (240 mg) SF 0,9% ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUÇÃO 8 - (MIDAZOLAM concentrado) Midazolam (5 mg/ml) ml (150 mg) SF 0,9% ml. (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUÇÃO 9 - MIDAZOLAM e FENTANIL concentrados Midazolam (5 mg/ml) ml (75 mg) Fentanil ml (2500 µg) SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) *SOLUÇÃO 10 - MORFINA concentrada (1 ml = 0,3 mg) Morfina (10 mg/ml) ml (30 mg) SF 0,9% ml (D50 = 12 ml/h, D60 = 14 ml/h, D70 = 16 ml/h, D80 = 18 ml/h, D90 = 20 ml/h, D100 = 22 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalência das dosagens (mg/kg/h) = 0,05; 3. Equivalências das dosagens (µg/kg/min.): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = 1 (3 µg/kg/min. sol. 7 e 9), Atracúrio e Mivacúrio = 5; 4. Programação do BOLUS = peso/10 (ml) ou 1/3 da dose de manutenção (ml); 5. As soluções marcadas com asterisco (*) são as predominantemente utilizadas pelo autor. sedacao XI.pmd 11

12 12 Quadro 4. Soluções padronizadas para sedação e analgesia sem diluição (soluções puras) SOLUÇÃO 1 Alfentanil ml (20 amp.) Atracúrio ml (10 amp.) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUÇÃO 2 Fentanil ml (10 amp.) Atracúrio ml (10 amp.) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) SOLUÇÃO 3 Midazolam ml (50 mg) Mivacúrio ml (240 mg) (D50 = 7,5 ml/h, D60 = 9 ml/h, D70 = 10,5 ml/h, D80 = 12 ml/h, D90 = 13,5 ml/h, D100 = 15 ml/h) *SOLUÇÃO 4 - MIDAZOLAM (puro) Midazolam (5 mg/ml) ml (150 mg) (D50 = 1,8 ml/h, D60 = 2,2 ml/h, D70 = 2,5 ml/h, D80 = 2,9 ml/h, D90 = 3,2 ml/h, D100 = 3,5 ml/h) Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. Equivalências de dosagens (µg/kg/min): Alfentanil = 1, Fentanil = 0,1, Midazolam = (1 µg/kg/min. - SOLUÇÃO 3) e (3 µg/kg/ min. - SOLUÇÃO 4); 3. BOLUS = 1/3 da dosagem de infusão em ml; 4. As soluções marcadas com asterisco (*) são as predominantemente utilizadas pelo autor. dem servir como diretrizes para a escolha do esquema mais adequado de sedação. As soluções em destaque com asterisco (*) são as que mais empregamos atualmente. O ajuste da dose de cada agente e a velocidade de infusão da solução são determinados e reavaliados de acordo com a resposta clínica do paciente e os objetivos predeterminados. As opções apresentadas diferem no volume total de líquidos infundidos. Desta forma, quanto maior for a restrição de líquidos para um determinado paciente, mais concentrada será a solução. As soluções já estão disponibilizadas com os principais agentes, em diferentes associações e nas dosagens sugeridas, com os cálculos em ml/h, o que facilita a administração e o controle do balanço hídrico diário. Lembramos, novamente, que os agentes sedativos que constituem a solução devem ser determinados com a aplicação do fluxograma discutido anteriormente. Quando o uso do relaxante neuromuscular não for necessário, pode-se substituir o seu respectivo volume por solução salina, mantendo-se as mesmas concentrações dos demais agentes nas soluções propostas. O midazolam pode ser associado a um opióide (Ex.: fentanil) na mesma solução, mas isto não se aplica ao diazepam e não é recomendável para o propofol, que deve ser infundido separadamente (Quadros 6 e 7). A manutenção da sedação implica uma vigilância ainda maior da equipe da UTI. Devemos empreender todos os esforços possíveis para acompanhar atentamente o processo, diagnosticar rapidamente alterações e instituir cuidados gerais profiláticos. Destacamos os seguintes cuidados gerais que devem ser observados de acordo com a necessidade de cada paciente: Cuidados posturais - estabelecidos de acordo com a doença de base, porém evitar posturas que possibilitem acidentes durante a retirada da grade lateral de proteção com ferimentos em mãos, pés ou cotovelos e a perda de cateteres ou sondas. Higiene de vias aéreas - aspiração da secreção pulmonar, que pode aumentar com o uso de drogas sedativas/ relaxantes neuromusculares. Prevenção de trombose venosa profunda. Prevenção de úlcera de córnea - a perda do reflexo ciliar resulta na exposição contínua e desidratação da córnea. Prevenção de úlceras de pressão. Nutrição e hidratação adequada. Prevenção de distensão abdominal, obstipação e gastroparesia. Controles de parâmetros clínicos - pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura, pressão venosa central, etc. X. TRANSPORTE DE PACIENTES SEDADOS O transporte de pacientes da UTI para a realização de exames diagnósticos requer preparo, cuidados especiais e deve ser realizado de forma ágil e segura. Durante o trajeto devemos propiciar as mesmas condições da UTI e minimizar os riscos inerentes às manobras com a adoção de medidas padronizadas (diretrizes para o transporte de pacientes). A falta de organização no transporte está, geralmente, sedacao XI.pmd 12

13 13 associada a uma piora da condição clínica do paciente e desgaste emocional da equipe. Portanto, devemos estabelecer: O trajeto - lembrar que camas largas não entram em alguns elevadores mais antigos. Que o regime de sedação deve ser mantido. Os cuidados posturais - verificar necessidade de fixadores, cintos, colares, coletes, tábuas, etc. A ventilação adequada - ajustar o respirador. A monitorização contínua. A ventilação satisfatória e apropriada para cada paciente deve ser instituída e confirmada antes da saída da UTI. As variáveis ventilatórias dos pacientes intubados devem ser observadas por pelo menos cinco minutos após a regulagem do ventilador de transporte. Verificar se os equipamentos e monitores estão funcionando corretamente e se as baterias estão carregadas. A monitorização mínima requerida durante o transporte consta de oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva e cardioscopia contínua. Os seguintes materiais são obrigatórios durante o transporte: 1. Caixa de Primeiros Socorros Padrão (contendo cânulas, medicações, equipos, soros, seringas, agulhas, luvas, laringoscópio, etc.) - Verificar o conteúdo. 2. Um torpedo de oxigênio de reserva - Testar válvulas e verificar a carga. 3. Soluções de sedação e analgesia ou outras imprescindíveis, para reposição durante o transporte - Identificar claramente cada solução. E, finalmente, sempre confirmar se o setor de destino já está em condições de receber o paciente antes de sair da UTI. XI. DESPERTAR - EXTUBAÇÃO Alcançada a resposta clínica e os objetivos predeterminados, passamos a reduzir progressivamente a sedação. O despertar deve ser tão previsível e programável quanto os motivos que levaram a equipe a indicar a sedação. Devemos propiciar conforto e bem-estar, evitar agitação psicomotora, alterações cardiocirculatórias e ventilatórias, enquanto os pacientes permanecem intubados e durante a extubação. O processo de despertar pode ser a etapa final de uma sedação prolongada para o tratamento de condições graves ou a fase de recuperação após uma anestesia geral. Nos pacientes que ficaram sedados por tempo prolongado e, principalmente, se utilizaram a tríade hipnótico, opióide e relaxante neuromuscular, iniciamos o processo de despertar 48 horas antes da suspensão completa da sedação. O relaxante neuromuscular é a primeira droga a ser suspensa. Confirmamos sua completa eliminação com testes repetidos de estimulação nervosa periférica. Em seguida substituímos o agente hipnótico de meia-vida longa por outro de meia-vida curta e reduzimos gradualmente a infusão. Durante a fase final do despertar mantemos a infusão do agente mais indicado para o controle do fator de desconforto de cada paciente, dor (opióide) ou ansiedade (hipnótico). A extubação pode (em algumas situações deve) ser realizada sob a infusão do agente sedativo escolhido, em doses apropriadas, para o controle adequado do fator de desconforto. Este recurso tem sido empregado para extubação de pacientes provenientes do centro cirúrgico conforme as diretrizes abaixo: Diretrizes de Extubação com Alfentanil (Quadro 5) Quadro 5. Diretrizes para sedação com alfentanil Dosagem inicial = µg/kg Dosagem de manutenção = 0,5 µg/kg/min Solução Alfentanil 20 ml + SF 0,9% 80 ml = 1 ml da solução com 100 µg do agente. D 50 = 15 ml/h D 55 = 16,5 ml/h D 60 = 18 ml/h D 65 = 19,5 ml/h D 70 = 21 ml/h D 75 = 22,5 ml/h D 80 = 24 ml/h D 85 = 25,5 ml/h D 90 = 27 ml/h D 95 = 28,5 ml/h D 100 = 30 ml/h Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. A redução de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos será empregada como parâmetro inicial; 3. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de redução serão determinados de acordo com a resposta clínica do paciente. sedacao XI.pmd 13

14 14 Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte com elevado potencial doloroso (Ex.: toracotomia, cirurgia ortopédica, etc.). Pacientes que necessitam ficar intubados, porém com controle do nível de consciência. (Ex.: neurocirurgias de fossa posterior). Pacientes com indicação de extubação nas primeiras seis horas de POI (ASA I e II). Diretrizes de Extubação com Propofol (Quadros 6 e 7) Pacientes com indicação de extubação nas primeiras três horas de POI (ASA I e II). Reduzimos em 10% a infusão do agente sedativo a cada 30 ou 60 minutos como parâmetro inicial. O ajuste da dose decrescente e a velocidade de redução são determinados de acordo com a resposta clínica do paciente. Para determinarmos o momento ideal de extubação de um paciente sob sedação, devemos conhecer minuciosamente suas necessidades e condições clínicas. De forma genérica, podemos afirmar que quando o paciente começar a atender às solicitações verbais, mantiver controle ventilatório espontâneo e apresentar tosse eficaz, sem manifestar sinais de desconforto (taquicardia, hipertensão arterial, agitação ou taquipnéia) está no momento *Quadro 6. Diretrizes para sedação com propofol a 1% com EDTA Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg Dosagem de manutenção = 50 µg/kg/min ou 3 mg/kg/h Solução Pura: 1 ml = µg ou 10 mg do agente. D50 = 15 ml/h D55 = 16,5 ml/h D60 = 18 ml/h D65 = 19,5 ml/h D70 = 21 ml/h D75 = 22,5 ml/h D80 = 24 ml/h D85 = 25,5 ml/h D90 = 27 ml/h D95 = 28,5 ml/h D100 = 30 ml/h Obs.: 1. D = peso do paciente em kg; 2. O ajuste de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos poderá ser empregado como parâmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clínica do paciente; 3. No Programa de Extubação, a infusão do propofol poderá ser diminuída progressivamente, até atingir-se sedação consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas. *Quadro 7. Diretrizes para Sedação com Propofol a 2% com EDTA Dosagem inicial = 0,5 a 1 mg/kg Dosagem de manutenção = 50 µg/kg/min (equivalente a) 3 mg/kg/h Solução Pura: 1 ml = µg ou 20 mg do agente D50 = 7,50 ml/h D55 = 8,25 ml/h D60 = 9,0 ml/h D65 = 9,75 ml/h D70 = 10,50 ml/h D75 = 11,25 ml/h D80 = 12,0 ml/h D85 = 12,75 ml/h D90 = 13,50 ml/h D95 = 14,25 ml/h D100 = 15,0 ml/h Obs.: D = peso do paciente em kg. O ajuste de 10% da infusão a cada 30 ou 60 minutos poderá ser empregado como parâmetro inicial, para mais ou menos, de acordo com a resposta clínica do paciente. No Programa de Extubação, a infusão do propofol poderá ser diminuída progressivamente, até atingir-se sedação consciente, obtida com a metade (ou menos) das dosagens acima preconizadas. As dosagens acima calculadas poderão ser atingidas progressivamente, a partir da infusão inicial de 0,4 mg/ kg, de acordo com a resposta clínica e o estado físico de cada paciente. O Quadros 6 e 7, por apresentarem concentrações diferentes do propofol, podem servir de referência para sedação nos diversos tipos de patologias, tanto clínicas quanto cirúrgicas, quando a restrição de volume ou de lipídios não forem necessárias (Quadro 6), ou quando esta restrição existir (Quadro 7). ideal para a extubação (Nível 2 na Escala de Ramsay e col.). Outros testes clínicos que podem ser realizados com facilidade consistem na habilidade do paciente abrir os olhos sem dificuldade, protruir a língua, fletir a cabeça por 5 segundos ou fletir o braço sobre a cabeça por 15 segundos. Eles são úteis na verificação de curarização residual quando os estimuladores de nervos periféricos não estão disponíveis. Principalmente no período pós-operatório imediato, o intensivista deve considerar a possibilidade de o paciente estar acordando, mas com curarização residual significativa, quando sinais como sudorese, abalos musculares pouco efetivos e agitação forem evidentes. O diâmetro das pupilas pode ser útil na verificação sedacao XI.pmd 14

15 15 de efeitos residuais de BZD, opióides e anestésicos gerais. Pupilas mióticas podem indicar níveis séricos elevados de opióides, BZD ou anestésicos gerais inalatórios. A presença de dor deve ser investigada sempre e o tratamento deve ser imediato com um opióide em dosagem adequada. Esta estratégia proporciona benefícios e conforto para o paciente e para a equipe da UTI, considerandose que a fase de recuperação da anestesia e a presença do tubo traqueal podem trazer um desconforto variável, mas sempre presente, nas primeiras horas do período pós-operatório. O paciente intubado, hipotérmico e eliminando o curare, começa a despertar, devido aos estímulos externos. Enquanto é mobilizado para troca de lençóis, higiene pessoal e posicionamento das placas de radiografia, o tubo orotraqueal estimula a tosse e vômitos. As coletas de sangue causam dor. A dificuldade em acompanhar os parâmetros do respirador desencadeia uma ventilação inadequada e a sensação de sufocamento provoca a agitação psicomotora. Os sinais de desconforto aparecem: agitação, sudorese, hipertensão arterial, taquicardia, taquipnéia. O quadro expõe o paciente a complicações respiratórias, cardíacas e neurológicas e compromete o desempenho da equipe de saúde, podendo atrasar a extubação. Desta forma, a extubação sob sedação programada pode evitar uma série de complicações, quando precisamente indicada e corretamente realizada. XII. FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA A administração de qualquer fármaco deve ser norteada pelo princípio básico da individualização da terapia medicamentosa. Vários fatores podem interferir na ação de um determinado fármaco, desde a prescrição até a obtenção do efeito desejado. Os fatores que determinam a relação entre a dose prescrita do fármaco e seu efeito (Modificado por Koch Weser, 1972) são: Dose prescrita: obediência do paciente e possíveis erros de medicação. Dose administrada: velocidade e grau de absorção, composição e tamanho corporal, distribuição nos líquidos corporais, ligação no plasma, nos tecidos e taxa de eliminação. Concentração no local de ação: variáveis fisiológicas, fatores patológicos, fatores genéticos, interação com outros fármacos e desenvolvimento de tolerância. Intensidade do efeito: interação fármaco-receptor, estado funcional e efeito placebo. A Farmacocinética e a Farmacodinâmica de um agente podem variar entre os indivíduos e/ou situações clínicas. É aceitável que cada agente possua um perfil característico que serve de guia para o emprego inicial. A. Farmacocinética Farmacocinética é o conjunto dos comemorativos que envolvem o processo de absorção, distribuição e eliminação dos fármacos. É necessário que o agente esteja presente nos sítios de ação, em concentrações adequadas, para se obter o efeito desejado. O efeito final está estreitamente relacionado à massa do respectivo agente nos locais de ação, porém outras variáveis que podem interferir são: grau e taxa de absorção, distribuição, ligação protéica ou localização dos tecidos, biotransformação e excreção. A.1. Bioequivalência Tem-se discutido amplamente este conceito, considerando a ampla campanha do Ministério da Saúde, com relação aos medicamentos genéricos. Do ponto de vista conceitual, considera-se que medicamentos são equivalentes quando contêm os mesmos princípios ativos e são idênticos em concentração, potência, dose e via de administração. Dois agentes são considerados bioequivalentes quando os índices e as quantidades de biodisponibilidade da substância ativa são equivalentes em condições adequadas de teste. Infelizmente, os testes de biodisponibilidade não são feitos rotineiramente, devido ao elevado custo e dificuldade de realização. A simples análise físico-química dos agentes não é suficiente para garantir a sua disponibilidade nos locais de ação. sedacao XI.pmd 15

16 16 Tendo em vista esta realidade, deve-se considerar a escolha adequada dos agentes empregados em sedação e analgesia, no tocante aos reais benefícios que deverão propiciar aos pacientes. A.2. Absorção As vias de administração constituem um importante fator para variações no efeito, devido às diferentes taxas de absorção. Algumas características merecem destaque: 1. Via intravenosa: Evita a absorção, seus efeitos são imediatos, permite o ajuste da posologia, é adequada para administração de grandes volumes. Possui maior risco de efeitos adversos e é inadequada para soluções oleosas ou insolúveis. 2. Via subcutânea: Absorção pode ser imediata (preparados em solução aquosa) ou lenta e mantida (preparados de depósito). Absorve algumas suspensões insolúveis, mas é inadequada para grandes volumes e pode cursar com dor ou necrose local por substâncias irritativas. 3. Via intramuscular: Absorção pode ser imediata (preparados em solução aquosa) ou lenta (preparados de depósito). É adequada para volumes moderados, veículos oleosos e algumas substâncias irritativas. Não deve ser utilizada em pacientes anticoagulados e pode alterar o resultado de alguns exames. 4. Via oral: Absorção é bastante variável, maior facilidade e segurança, mas requer a colaboração do paciente. Menor absorção das drogas pouco solúveis (decepam), instáveis ou metabolizadas rapidamente pelo fígado. Foram disponibilizadas várias preparações de liberação controlada que proporcionam menor irritabilidade da mucosa gástrica, absorção mais lenta no sistema gastrointestinal, menor incidência de picos e maior intervalo entre as doses. 5. Via sublingual: Absorção rápida para algumas substâncias (nitroglicerina, midazolam) e evita a absorção de primeira passagem no fígado, que pode neutralizar até 100% de uma substância ingerida por via oral (Ex.: nitroglicerina). 6. Via retal: Absorção irregular, 50% é metabolizado no fígado e ocorre freqüente irritabilidade do reto. 7. Via transdérmica: Absorção lenta e contínua, necessita de preparações específicas (fentanil transdérmico, EMLA, nitroglicerina). 8. Via intra-arterial: Geralmente é empregada quando não se deseja que o fármaco tenha a primeira passagem pelo pulmão (protamina), evitando reações alérgicas deletérias, ou quando existe falência circulatória franca (epinefrina na raiz da aorta). É sempre conveniente ressaltar que injeções acidentais podem ocorrer e que algumas podem ter conseqüências catastróficas (barbitúricos, levando à dor lancinante e necrose do membro). 9. Via intratecal: Tem absorção variável, dependendo do agente e do seu perfil lipofílico ou hidrofílico. A descoberta de receptores opióides na medula permitiu o uso desta via para o tratamento da dor aguda e crônica. Através de um cateter, preferencialmente epidural, é realizada a infusão contínua dos opióides. A difusão para os receptores no corno posterior da medula, produz o efeito analgésico desejado. O emprego da via intratecal para a administração de outros agentes, tais como antibióticos e corticosteróides, é matéria controversa e que ainda necessita de mais estudos. 10. Via intraperitoneal: Embora o peritônio apresente uma grande superfície de trocas, o fato de a absorção ser rápida e inicialmente através da veia porta, leva a uma perda substancial devido ao efeito de primeira passagem pelo fígado. Esta via é bastante empregada em laboratório, mas devido aos riscos inerentes de infecção e aderências, tem pouca aplicação clínica em humanos. Deve-se ressaltar a importância desta via em programas de diálise, podendo ser utilizada inclusive no retorno ao lar. 11. Via pulmonar: Os fármacos gasosos e voláteis são administrados, absorvidos e rapidamente disponíveis na circulação devido à grande superfície de troca das mucosas do trato respiratório e do epitélio pulmonar. O emprego de aerossóis para tratamento de broncoespasmo constitui o principal grupo de agentes utilizados por esta via, ressaltando-se a boa absorção de outras drogas nesta via (Ex.: epinefrina, lidocaína, atropina e naloxona). Nos pacientes em pós-operatório que foram submetidos a anestesia geral com agentes halogenados, é importante o conhecimento do perfil do agente empregado quanto à sua hepatotoxicidade, biotransformação e eliminação. A eliminação do agente por esta via é equivalente à dose administrada na cirurgia e ao biotipo do paciente (os halogenados são armazenados em tecidos ricos em gorsedacao XI.pmd 16

17 17 dura e depois liberados em ordem inversa). Lembrar que a equipe estará sujeita aos mesmos efeitos tóxicos e/ou teratogênicos dos halogenados no período de recuperação pós-anestésica. 12. Via tópica: A pele íntegra é uma barreira efetiva; por outro lado, as mucosas podem ser empregadas com objetivos terapêuticos. Absorção rápida de soluções aquosas, por via nasal (Ex: DDAVP e midazolam). As principais vias para administração parenteral dos sedativos e analgésicos, em UTIs, são: intravenosa, intramuscular e subcutânea. Todos os fármacos administrados por via parenteral estão sujeitos à eliminação de primeira passagem nos pulmões. Os relaxantes neuromusculares são empregados exclusivamente por via venosa. Ressaltamos a possibilidade do emprego da succinilcolina, por via muscular, para facilitar a intubação traqueal em situações de emergência, quando não se dispõe de um acesso venoso. São conhecidos vários reservatórios de medicamentos no corpo humano, destacando-se: 1. Proteínas plasmáticas - A alta ligação protéica é uma característica de muitos agentes empregados em sedação e analgesia, destacando-se a alta ligação dos opióides neste sítio. Os agentes ácidos se ligam, preferentemente, à albumina e os básicos têm ligação predominante nas alfa-1 glicoproteínas ácidas. Estas ligações, entretanto, são reversíveis e a ação do fármaco está na dependência da fração livre no plasma. Estas características nos orientam a rever as dosagens de todos os agentes nos pacientes desnutridos e hipoalbuminêmicos. A albumina representa cerca de 0,4% do peso corporal. Reservatórios celulares - Alguns agentes se acumulam nos músculos ou outras células orgânicas. Por exemplo, no tratamento da malária, grandes quantidades de cloroquina podem se acumular no fígado (milhares de vezes à encontrada no plasma). 2. Tecido adiposo - Os agentes anestésicos halogenados, por serem lipossolúveis, se acumulam nas gorduras em grandes quantidades. Os barbitúricos também têm esta característica. Podemos encontrar 70% do tiopental nos tecidos gordurosos algumas horas após uma única dose. Considerando que a gordura pode representar até 50% da massa corpórea no indivíduo obeso e 10% do indivíduo desnutrido, este tecido pode se comportar como um importante depósito para as substâncias lipossolúveis. No entanto, a extração dos fármacos deste tecido é lenta devido ao baixo fluxo sangüíneo local. 3. Tecido ósseo - Não é um reservatório importante, ressaltando-se o tropismo do antibiótico tetraciclina e outros agentes quelantes de íons metálicos divalentes, assim como o acúmulo de metais pesados como o chumbo e o rádio. 4. Reservatórios transcelulares - O principal sítio é o trato gastrointestinal. As bases fracas provenientes do sangue concentram-se no estômago. Devido à grande diferença do ph, estas drogas são absorvidas lentamente, conferindo grande capacidade de depósito. 5. Outros líquidos, como a linfa, humor aquoso, líquido cefalorraquidiano e líquidos articulares não são reservatórios importantes de drogas. A.3. Biotransformação De um modo geral, os fármacos com propriedades lipofílicas têm maior dificuldade de ser metabolizados e eliminados do que os hidrofílicos. A metabolização dos agentes normalmente produz compostos inativos, mas existem exceções, como por exemplo a normeperidina, que é o metabólito ativo da meperidina. O sistema microssomal hepático é o principal sítio de metabolização dos agentes. As principais reações de biotransformação dos agentes são a oxidação, hidrólise e conjugação. O principal catalisador das reações de biotransformação é o citocromo P450. Para a realização das reações oxidativas, o sistema necessita do citocromo P450, NADPH citocromo, P450 redutase, NADPH e o oxigênio molecular. Existem outros órgãos que têm capacidade de biotransformação, porém em menor intensidade, destacando-se: pulmões, rins, sistema gastrointestinal e pele. A.4. Distribuição Alguns compartimentos orgânicos podem servir como reservatórios de drogas. A quantidade armazenada em cada compartimento sedacao XI.pmd 17