Índice do Número de Acidentes da Aviação Regular a cada um Milhão de Decolagens em 2012

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5 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 Índice do Número de Acidentes da Aviação Regular a cada um Milhão de Decolagens em ,9 4,8 de A. **Fonte do índice dos Continentes: ICAO. 2,7 4,2 3,8 2,8 3,2 1,0 0,0 Brasil* África** Asia** Ásia** Europa** América Latina e Caribe** América do do Norte** 0 Oceania** 5

6 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 Índice do Número de Acidentes da Aviação Regular a cada um Milhão de Decolagens em ,9 4,8 *Número de decolagens fornecido pela ANAC e número de acidentes pelo CENIPA. **Fonte do índice dos Continentes: ICAO. 2,7 4,2 3,8 2,8 3,2 1,0 0,0 Brasil* África** Asia** Ásia** Europa** América Latina e Caribe** América do do Norte** 0 Oceania** 6

7 Crescimento da Frota Nacional e Quantidade de Acidentes por Ano CRESCIMENTO DA FROTA TOTAL DE ACIDENTES *Número de crescimento da frota Nacional fornecido pela ANAC e número de acidentes pelo CENIPA. 7

8 Percentual de Acidentes da Aviação Civil com Presença de Violação em ,25% 65,75% Acidentes com violação Acidentes sem violação 8

9 Os vilões 9

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11 RESULTADOS SOBRE COMO A POPULAÇÃO PERCEBE A ACEITAÇÃO DAS LEIS NO BRASIL (Percentual de entrevistados que responderam que concorda muito ou concorda com as afirmações listadas) 82% 79% 54% É FÁCIL DESOBEDECER ÀS LEIS NO BRASIL SEMPRE QUE POSSÍVEL O BRASILEIRO OPTA PELO JEITINHO EM VEZ DE OBEDECER A LEI EXISTEM POUCAS RAZÕES PARA UMA PESSOA COMO EU OBEDECER À LEI FONTE: Relatório IPCL Brasil 4º TRI/2012 1º TRI/2013 FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS ESCOLA DE DIREITO DE SÃO PAULO 11

12 Percentual de Violações Identificadas nos Acidentes da Aviação Civil-2012 Descumprimento de normas/procedimentos estabelecidos Cadernetas não apresentadas ou desatualizado Certificados/Licenças vencidos, suspensos ou cancelados Aeronave reparada sem a liberação da investigação Operação em pista/local clandestino Descumprimento dos limites dos Manuais de Operação Anv c/ inspeções/revisões feitas em oficina não homologada Aeronave com DA não cumprida/aplicada Aeronave e ou itens instalados sem a identificação prevista Transportando droga ou contrabando Condutor sem habilitação Piloto utilizando Licença ou Habilitação de outro Descumprimento das Normas de Tráfego Aéreo Indisciplina de vôo Piloto com CHT incompatível com a operação ou aeronave Aeronave com Inspeções vencidas Piloto com CHT vencido Aeronave com o CA vencido, suspenso ou cancelado Piloto com CCF/CMA vencido Piloto / Operador não comunicou a ocorrência Destroços movimentados sem autorização do investigador Operação em pista não registrada, homologada ou fechada 1,6% 1,6% 1,6% 1,6% 3,2% 3,2% 3,2% 3,2% 3,2% 4,8% 4,8% 6,5% 11,3% 11,3% 11,3% 14,5% 16,1% 16,1% 17,7% 19,4% 21,0% 24,2% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 12

13 Percentual de Tipos de Violações Identificadas nos Acidentes Fatais da Aviação Civil do Ano de 2012 Com indícios de ilícito 5,9% Relativas à documentação da aeronave 11,8% Relativas à manutenção da aeronave 17,6% Relativas à operação da aeronave 35,3% Relativas à documentação de tripulante 64,7% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 13

14 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS À DOCUMENTAÇÃO DE TRIPULANTE Piloto com CCF/CMA vencido Piloto com CHT vencido Piloto com CHT incompatível com a operação ou aeronave Condutor sem habilitação Piloto utilizando licença ou habilitação de outro 14

15 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS À DOCUMENTAÇÃO DA AERONAVE Certificado de aeronavegabilidade vencido, suspenso ou cancelado Certificado de matrícula vencida ou cancelada Seguro Obrigatório vencido Cadernetas da aeronave não apresentadas ou com escriturações desatualizadas Diário de Bordo não apresentado ou apresentado com escriturações desatualizadas Aeronave e ou itens instalados sem a identificação prevista 15

16 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS À MANUTENÇÃO DA AERONAVE Inspeção vencida Diretriz de Aeronavegabilidade não cumprida/aplicada Descumprimento de normas e procedimentos estabelecidos pelo fabricante Inspeções ou revisões realizadas em oficina não homologada ou profissional não habilitado 16

17 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS À OPERAÇÃO DA AERONAVE Operação em pista/heliponto não registrado, não homologado ou fechado Falha Operacional Indisciplina de voo Descumprimento de normas de Tráfego Aéreo Descumprimento de procedimentos e limites estabelecidos em Manuais de Operação 17

18 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS À OPERAÇÃO DA EMPRESA Operando com Certificados ou Licenças vencidos, suspensos ou cancelados 18

19 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES COM INDÍCIOS DE ILÍCITO Transportando droga ou contrabando Operação em pista/local clandestino (não registrado ou homologado) Aeronave roubada/sinistrada (com identificação) Aeronave sinistrada (sem identificação) 19

20 CATÁLOGO DE IRREGULARIDADES RELATIVAS AO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO Piloto/operador não comunicou a ocorrência Destroços movimentados sem autorização do investigador encarregado Aeronave reparada sem a liberação da investigação Aeronave ou destroços não resgatados par análise (inacessibilidade) Procrastinação das investigações por parte dos investigados 20

21 Fatores Contribuintes dos Acidentes com Aeronaves Civis de Matrícula Nacional 2003 a 2012 Carga de Trabalho 0 Controle de Tráfego Aéreo Indeterminado Fabricação Manuseio do Material Outros Pessoal de Apoio Esquecimento Aspecto Médico Inf. Meio Ambiente Projeto Infraestrutura Aeroportuária Coordenação de Cabine Outros Asp. Operacionais Condições Meteorológicas Adversas Instrução Pouca Experiência do Piloto Manutenção Aplicação de Comandos Aspecto Psicológico Planejamento Supervisão Julgamento 0,0% 0,2% 0,9% 1,1% 1,3% 1,5% 2,2% 3,8% 4,5% 4,7% 6,2% 6,5% 8,3% 12,7% 13,8% 14,3% 17,1% 17,6% 19,1% 27,9% 37,7% 46,3% 50,6% 62,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes 21

22 ERROS X VIOLAÇÕES ERROS Desvio não intencional Pode ser gerenciado e mitigado -Tem consciência de um estímulo sem interpretá-lo corretamente -Falha em compreender uma mensagem transmitida, podendo ser induzida, pela expectativa, preconceito, hábitos, etc. CLASSIFICAÇÃO DE ERROS: ATOS INSEGUROS Constituem, por vezes: -Caminho único para solução de problemas -Rápidas tomadas de decisão para o bem de terceiros -são perigosas VIOLAÇÕES Desvio intencional Não pode ser mitigada Aumento dos Riscos: -Conduzem os operadores pra fora dos limites das práticas seguras -Torna o ambiente menos propenso à tolerância de erros -Podem torna-se erros quando não conhece ou entende uma regra e desconsiderar o risco -Quebra da última linha de defesa CLASSIFICAÇÃO DE VIOLAÇÕES: PERCEPÇÃO DESEMPENHO DECISÃO ROTINEIRAS SITUACIONAIS EXCEPCIONAIS 22

23 VIOLAÇÕES ROTINEIRAS Quando implicam no caminho do menor esforço, um atalho que operadores tomam a fim de facilitar o trabalho ou tarefa executada. 23

24 VIOLAÇÕES SITUACIONAIS O operador transgride normas ao empregar métodos alternativos para resolução de problemas, a partir de uma análise de custo benefício. 24

25 VIOLAÇÕES EXCEPCIONAIS Quando os operadores deliberadamente tomam decisões conscientes e agem instintivamente, diante de casos inusitados, com a finalidade de beneficiar terceiros ou até mesmo salvar vidas. 25

26 COMO COMBATER OS VILÕES REPORTE VOLUNTÁRIO A OACI preconiza que o mais importante pré-requisito para um sistema efetivo de reportes num ambiente operacional é o pessoal treinado e capacitado para reportar perigos. (DOC 9859, ICAO, 2009) Os reportes prestam-se, na sua essência, para comunicação de perigos, erros e violações. A comunicação de perigos atende a uma abordagem preditiva de segurança, devendo ser objetiva e neutra, ao passo que a comunicação de erros e violações é reativa e normalmente subjetiva. (DOC 9859, ICAO, 2009) 26

27 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO FATOR HUMANO Atos Inseguros Erros Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais Corrigir a Organização Corrigir o Indivíduo 27

28 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO FATOR HUMANO Erros -Julgamento deficiente: Atos altitude/ velocidade Inseguros -Desorientação espacial -Ilusão visual distância/ Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais 28

29 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO FATOR HUMANO -Deixar de priorizar a atenção -Acionamento acidental de controle Atos de voo Inseguros -Omissão de uma etapa do procedimento -Omissão do item de check-list Erros Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais 29

30 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E -Procedimento CLASSIFICAÇÃO impróprio DO FATOR HUMANO -Emergência mal diagnosticada -Resposta Atos à emergência incorreta Inseguros -Exceder a habilidade -Manobra imprópria -Decisão inadequada Erros Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais 30

31 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO FATOR HUMANO -Desvios habituais das normas e regulamentos Atos Inseguros -Não ocorreriam se não houvesse grau de tolerância do administrador Erros Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais 31

32 COMO COMBATER OS VILÕES FERRAMENTAS HUMAN FACTORS ANALISYS & CLASSIFICATION SYSTEM-HFACS SISTEMA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DO FATOR HUMANO -Desvios isolados das normas -Não são habituais Erros Atos Inseguros -Conhecimento prévio de que não seriam toleradas pela administração. Violações Erros de Percepção Erros de Desempenho Erros de Decisão Infrações Excepcionais 32

33 COMO COMBATER OS VILÕES TIPOS DE CULTURA DE SEGURANÇA DE VOO NA ORGANIZAÇÃO PATOLÓGICO (Doente) Informação escondida BUROCRÁTICO (Acomodado) Informação Ignorada PRÓ-ATIVO (Participativo) Informação procurada Responsabilidade negada (eu não...) Falha encoberta Responsabilidade compartilhada Falha tratada superficialmente Portadores informações valorizados das Falhas tratadas a fundo Novas reprimidas ideias Novas ideias = problemas Novas ideias bem vindas 33

34 CONCLUSÃO A falibilidade é parte da condição humana. Erros e violações afetam a Segurança Operacional da Aviação. Por isso devem haver defesas específicas contra ambos. Não vamos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham. A verdadeira motivação para tratar violações de forma diferenciada tem que ser a de elevar a segurança, e não a de poder punir sem comprometer a segurança. A ênfase no processo independentemente dos resultados é vital para formar e manter uma cultura organizacional justa, mas é um colossal desafio para as lideranças. 34

35 Sob a simpática expressão jeitinho brasileiro, ela é socialmente aceita, conta com o apoio da população, que encara como tolerável. Numa interpretação complacente, o jeitinho é sempre o instrumento que possibilita a quebra das regras. Sejam boas ou ruins, por definição, elas são universais e se aplicam a todos os cidadãos. Se forem injustas ou ilegítimas, devem ser mudadas. Porém, uma vez estabelecidas, devem e precisam ser seguidas. Alberto Carlos Almeida, A Cabeça do Brasileiro,

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