MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

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1 MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA PARA A 9 1

2 Sumário Panorama Atual dos Dados Relativos às Investigações de Acidentes... 3 Panorama Geral dos Segmentos da Aviação Civil... 7 Panorama Estatístico da Aviação Geral Panorama Estatístico do Táxi Aéreo Panorama Estatístico da Aviação Agrícola... 4 Panorama Estatístico com Aeronaves de Instrução... 8 Panorama Estatístico do Transporte Aéreo Regular... 3 Panorama Estatístico da Aviação de Helicópteros... 3 Panorama Estatístico da Aviação de Helicópteros Operadores Policiais e de Defesa Civil Dados Relativos a Incidentes Dados Relativos à Incursão em Pista Dados Relativos à Colisão com Pássaros Dados Relativos a Reportes Confidenciais para a Segurança Operacional... 4

3 3 Panorama Atual dos Dados Relativos às Investigações de Acidentes O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 77 acidentes, com perda de 31 aeronaves e de 984 vidas em 4 acidentes com fatalidades. 3 Acidentes na Aviação Civil a 9 Total de Acidentes Perda Total Nº Falecidos Nº Acidentes Fatais Gráfico 1 Acidentes na Aviação Civil. O ano de 9 registra um pequeno aumento no número de acidentes na aviação civil brasileira, quando comparado a 8. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais números demandam a intensificação das atividades de prevenção, pois mesmo com índices baixos a repetição contínua de acidentes é inaceitável. No ano de 9, houve decréscimo no percentual da frota ativa cadastrada no Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da aeronave assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave chegando a,1%, contra,8% em 8 e,4% em 7. No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de,14% dos aviões registrados e ativos em 9, aqui também representando um decréscimo em relação ao envolvimento de,% havido em 8 e,9% em 7, conforme pode ser visto no Gráfico, a seguir.

4 4 Envolvimento da Frota em Acidentes a 9 Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave Percentual da Frota,4,4,3,3,,,1,1,8,4,43,3,33,,3,,1,,,1,18,19,4,9,8,,1,14,, Gráfico Envolvimento da Frota em Acidentes. Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de 9 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio -9. Por sua vez, o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave, o número de acidentes fatais e o número de fatalidades ficaram abaixo da média apresentada. PARÂMETRO MÉDIA DO PERÍODO a 9 9 Número de Acidentes 7,7 111 Aeronaves Irrecuperáveis 31, Acidentes Fatais 4, 17 Fatalidades 98,4 1 Tabela 1 Comparação dos acidentes de 9 em relação à média do período -9. Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil foram: Julgamento, Supervisão, Planejamento, Aspectos Psicológicos, Indisciplina de Voo, Aplicação de Comandos, Manutenção, Pouca Experiência de Voo e Instrução. Os comentários acerca da incidência destes fatores são apresentados quando da apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste Programa encontram-se no MCA 3-.

5 8,1 7, 4, 3, seguir: A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no Gráfico 3, a Incidência de Fatores Contribuintes a 9 7,,, 4, 3, 4,9 7,4 47,7 4,7 4,9 - Julgamento 7,4 - Supervisão 47,7 - Planejamento 4,7 - Aspecto psicológico 8,1 - Indisciplina de voo 7, - Aplicação de comandos 4, - Outros Asp. Operacionais 3, - Manutenção 1, - Pouca experiência de voo na anv 17, - Instrução 17, - Condições Meteorológicas Adversas 14,7 - Coordenação de cabine 1, - Infra-estrutura 9,1 - Inf. Meio ambiente 7, - Aspecto fisiológico 7, - Esquecimento,7 - Projeto 3, - Pessoal de Apoio 3, - Fabricação, - Indeterminado,1 - Manuseio do material 1,9 - Outros 1, - Aspecto Operacional,9 - Controle de Tráfego Aéreo, 1, 17, 17, 14,7 1, 1, 9,1 7, 7,,7 3, 3,,,1 1,9 1,,9, Gráfico 3 Incidência de Fatores Contribuintes. A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete áreas distintas. Figura 1 Mapa do Brasil dividido por áreas. O Gráfico 4 apresenta a distribuição dos números totais de acidentes pelas sete áreas de referência. Como se pode observar, a maior concentração de acidentes está localizada

6 na área 4, seguida pelas áreas, e 3. Com incidência um pouco menor, seguem-se as áreas 1 e 7, com a área apresentando a menor incidência de todas. Acidentes na Aviação Civil por Áreas a Área 1 Área Área 3 Área 4 Área Área Área 7 Gráfico 4 Acidentes na Aviação Civil por Áreas.

7 7 Panorama Geral dos Segmentos da Aviação Civil Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Aviação Agrícola operadores de aeronaves de fomento ou proteção da agricultura em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado; Segurança Pública/Defesa Civil operadores que realizam missões policiais ou de defesa civil. Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que 88,% dos acidentes na aviação civil brasileira, no período de a 9, estão concentrados nos seguintes segmentos de operação: aviação geral, com 4,%; táxi aéreo, com,3%; instrução, com 1,8% e agrícola, com 1,%. Os segmentos da aviação geral e táxi aéreo foram, juntamente com a aviação regular, os grandes contribuintes para o elevado número de fatalidades no período entre e 9, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da aviação regular deu-se devido a dois grandes acidentes, o que minimiza, estatisticamente, a posição ocupada por este segmento. O Gráfico mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no período de a 9, enquanto que o Gráfico apresenta as fatalidades por segmento. 4, Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento a 9 4, 4, 4, - AVIAÇÃO GERAL 3,,3 - TAXI AÉREO 1,8 - INSTRUÇÃO 3, 1, - AVIAÇÃO AGRÍCOLA Percentual,, 1,,3 1,8 1, 3,7 - REGULAR 3,7 - OUTROS 3, - SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL,7 - PUBLICIDADE,1 - NÃO REGULAR,1 - AEROREPORTAGEM 1,,, 3,7 3,7 3, Percentual,7,1,1 Gráfico Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento.

8 Fatalidades por Segmento a 9 4 REGULAR 3 33 AVIAÇÃO GERAL TAXI AÉREO 3 AVIAÇÃO AGRÍCOLA INSTRUÇÃO Fatalidades SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL OUTROS PUBLICIDADE SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico Fatalidades por Segmento. O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de operação será apresentado nos gráficos de 7 a 13. O maior índice de acidentes na Área 1 está relacionado às operações de táxi aéreo e da aviação geral. Nesta área, a participação da aviação agrícola e da aviação de instrução foi pouco significativa, conforme o Gráfico 7: Acidentes na Área 1 por Segmentos a AVIAÇÃO GERAL TAXI AÉREO AVIAÇÃO AGRÍCOLA INSTRUÇÃO REGULAR SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 1 SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 7 Acidentes na Área 1 por Segmentos. Na Área também se destacam os segmentos de táxi aéreo e aviação geral. A aviação agrícola aparece com menor quantidade, enquanto que a participação do segmento de instrução na composição dos índices foi pouco significante, conforme segue.

9 9 3 Acidentes na Área por Segmentos a 9 TAXI AÉREO AVIAÇÃO GERAL AVIAÇÃO AGRÍCOLA 1 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL OUTROS PUBLICIDADE 1 INSTRUÇÃO 4 SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 8 Acidentes na Área por Segmentos. 1 Na Área 3, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação geral, seguida da operação de empresas de táxi aéreo. Aqui se destaca também a grande incidência de acidentes com o segmento da instrução, seguida da participação dos demais segmentos em quantidades menores no número de acidentes nesta Área. 4 4 Acidentes na Área 3 por Segmentos a 9 4 AVIAÇÃO GERAL TAXI AÉREO INSTRUÇÃO REGULAR SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL AVIAÇÃO AGRÍCOLA PUBLICIDADE OUTROS 1 4 SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 9 Acidentes na Área 3 por Segmentos. 1 Na Área 4, a participação da aviação geral representa mais de 43,% do total de acidentes registrados no período, conforme mostrado no gráfico abaixo.

10 Acidentes na Área 4 por Segmentos a SEGMENTO DE OPERAÇÃO 7 4 AVIAÇÃO GERAL INSTRUÇÃO TAXI AÉREO AVIAÇÃO AGRÍCOLA OUTROS REGULAR Gráfico 1 Acidentes na Área 4 por Segmentos. SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL NÃO REGULAR AEROREPORTAGEM 1 1 Na Área, a aviação agrícola é o segmento de operação que apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação geral. Cabe salientar que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, as Áreas e foram as de maior concentração no País. Também significativa é a participação dos serviços aéreos de instrução, enquanto a contribuição das empresas de táxi aéreo teve menor valor. Acidentes na Área por Segmentos a AVIAÇÃO AGRÍCOLA AVIAÇÃO GERAL 3 3 INSTRUÇÃO TAXI AÉREO OUTROS SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL REGULAR PUBLICIDADE SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 11 Acidentes na Área por Segmentos. 1 A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante na Área, seguida da aviação agrícola, com participação expressiva. A contribuição do segmento de táxi aéreo e de instrução foi pouco relevante.

11 11 9 Acidentes na Área por Segmentos a AVIAÇÃO GERAL AVIAÇÃO AGRÍCOLA INSTRUÇÃO SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL TAXI AÉREO OUTROS REGULAR SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 1 Acidentes na Área por Segmentos. Na Área 7, apenas dois segmentos se destacam na composição dos acidentes: o de táxi aéreo e o da aviação geral, os quais juntos somam 83,9% dos acidentes da área, conforme apresenta o Gráfico Acidentes na Área 7 por Segmentos a 9 8 TAXI AÉREO AVIAÇÃO GERAL REGULAR AVIAÇÃO AGRÍCOLA SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL INSTRUÇÃO SEGMENTO DE OPERAÇÃO Gráfico 13 Acidentes na Área 7 por Segmentos. 1 No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros integrantes dos diversos segmentos já tratados anteriormente as maiores incidências de acidentes no último decênio ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3.

12 1 Acidentes por Áreas - Helicóptero a Área 1 Área Área 3 Área 4 Área Área Área 7 Gráfico 14 Acidentes por Áreas Helicóptero.

13 13 Panorama Estatístico da Aviação Geral No período de a 9, ocorreram 34 acidentes na aviação geral, com uma média de 3,4 acidentes por ano. Em 9, houve um novo aumento na contribuição deste segmento de operação, que teve o maior número de acidentes do período, como se verifica no Gráfico 1. Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil a Total de Acidentes Percentual deacidentes da Aviação Geral Total de Acidentes da Aviação Geral ,3, , , ,9 4, 34, , 38 44, 48 4, Gráfico 1 Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil. O Gráfico 1 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e acidentes fatais com a aviação geral. Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviação Geral a 9 Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais Gráfico 1 Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais Aviação Geral. O perfil dos tipos de acidentes da aviação geral pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 17.

14 14 Aviação Geral Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência a 9 3, 9,3 - Falha do Motor em Voo 1,9 - Colisão em Voo com Obstáculo 1,7 - Perda de Controle em Voo, - Perda de Controle no Solo 3, 9,3 3,7 - Outros Tipos 3,4 - Colisão com Obstáculo no Solo, - Indeterminada, - Pouso em Local não Previsto Percentual de Contribuição,, 1, 1,9 1,7 1,9 - Falha de Sistema ou Componente 1, - Com Trem de Pouso 1, - Perda de Componente em Voo 1, - Pane Seca 1, - Causado por Fen. Meteorol. em Voo 1, - Pouso sem Trem 1, - Por desorient. Espacial/Altitude Anormal,9 - Pouso Antes da Pista,9 - Pouso Longo, - Colisão com Aeronave em Voo, - Com Hélice, - Perda de Componente no Solo, - Vazamento de outros Fluídos,3 - Aeronave Atingida Por Objeto,3 - Colisão com Aeronave no Solo,3 - Estouro de Pneu 1,,3 - Por corte Involuntário do Motor,3 - Por Problemas Fisiológicos,3 - Pouso Brusco,, 3,7 3,4,, 1,9 1, 1, 1, 1, 1, 1,,9,9,,,,,3,3,3,3,3,3, Tipo de Ocorrência Gráfico 17 Aviação Geral Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência. 1 FALHA DE MOTOR EM VOO Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em 9. O percentual também foi reduzido em comparação a 8, chegando a níveis próximos a 7. Falha de Motor em Voo na Aviação Geral a 9 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes com Falha de Motor em Voo 48 4, ,3 33,9 7 3,4 38 3,4,9 7, 7 1 7,3,9 3, Gráfico 18 Falha de Motor em Voo na Aviação Geral. Os fatores contribuintes Julgamento, Supervisão, Manutenção, Planejamento e Aspectos Psicológicos apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 19.

15 1 Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo a 9 Percentual 7,,, 4, 3, 8,1 8,1, 39, 3,1 9,7 8,1 - Julgamento 8,1 - Supervisão, - Manutenção 39, - Planejamento 3,1 - Aspecto Psicológico 9,7 - Indisciplina de voo 1, - Outros Asp. Operacionais 1, - Pouca experiência de voo na anv 18,9 - Aplicação de comandos 1,8 - Esquecimento 8,1 - Instrução,8 - Coordenação de cabine,4 - Projeto,4 - Manuseio do material,4 - Inf. Meio ambiente 4,1 - Fabricação 4,1 - Indeterminado,7 - Aspecto Fisiológico,7 - Aspecto Operacional,7 - Condições Meteorológicas Adversas,7 - Infra-estrutura, 1, 1, 18,9 1, 1,8 8,1,8,4,4,4 4,1 4,1,7,7,7,7, Fatores Contribuintes Gráfico 19 Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo. É importante lembrar que os fatores contribuintes não atuam isoladamente. Ao contrário, se associam de modo a produzirem as conseqüências. Assim, para a sua análise, deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles. Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de manutenção, uma vez que estas falhas de motor em voo apontam para a existência de condições latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a importância de um maior acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos serviços de manutenção utilizados pela aviação geral. PERDA DE CONTROLE EM VOO. Embora não haja uma tendência definida no número de acidentes com perda de controle em voo, o percentual mostra um tendência de redução a partir de. Perda de Controle em Voo na Aviação Geral a 9 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo ,1 1 18, 18, 18,4 14,8 3 14,3 1,4 1,7 1,3 9, Gráfico Perda de Controle em Voo na Aviação Geral.

16 1 Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os Aspectos Psicológico e Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes Julgamento, Aplicação de Comandos, Supervisão, Planejamento e Indisciplina de Voo apresentaram maior incidência. Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Perda de Controle em Voo a 9 73,7 - Julgamento,3 - Aspecto psicológico 8, 7, 73,7,3 -Aplicação de comandos, -Supervisão 47,4 -Planejamento 44,7 - Indisciplina de voo 34, -Pouca experiência de voo na anv,3 -Instrução 1,1 - Outros Asp. Operacionais 1, - Coordenação de cabine,,3,3 1, - Manutenção 7,9 - Aspecto fisiológico 7,9 - Condições Meteorológicas Adversas 7,9 - Projeto,, 47,4 44,7 7,9 - Inf. Meio ambiente,3 - Pessoal de Apoio Percentual 4, 3,, - Infra-estrutura, - Esquecimento 34,,3, 1,1 1, 1, 1, 7,9 7,9 7,9 7,9,3,,, Fatores Contribuintes Gráfico 1 Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Perda de Controle em Voo. A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos pilotos, incluindo a atuação das escolas de formação e seus processos. Além disso, a significativa participação da Indisciplina de Voo indica a necessidade de melhorar a fiscalização da atividade aérea, a fim de coibir tais atos. 3 CFIT De 1 a, a aviação geral no Brasil experimentou um aumento paulatino no percentual deste tipo de ocorrência. Em, registrou-se uma diminuição na incidência de CFIT, tendo se mantido estável em 7 e 8. Em 9 não houve ocorrências deste tipo na aviação geral.

17 17 CFIT na Aviação Geral a ,7 7 11, ,3 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com CFIT Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT 33 18, 1,4 4 9, , , 1,4 4, Gráfico CFIT na Aviação Geral. A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas como a invulnerabilidade e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS. A presença da indisciplina de voo nos alerta quanto à possibilidade de falhas na formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos. De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na eficiência dos processos de formação de pilotos e na fiscalização das operações aéreas. Percentual ,7 8,1 9, Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT a 9,4 1,3 41, 89,7 - Julgamento 8,1 - Planejamento 9, - Aspecto psicológico,4 - Indisciplina de voo 1,3 - Condições Meteorológicas Adversas 41, - Supervisão 3,1 - Inf. Meio ambiente, - Aspecto fisiológico, -Pouca experiência de voo na anv 1,4 - Outros Asp. Operacionais 1,3 - Aplicação de comandos 1,3 - Coordenação de cabine 7,7 - Manutenção,1 - Infra-estrutura,1 - Instrução, - Pessoal de Apoio, - Indeterminado 1 3,1,, 1,4 Fatores Contribuintes 1,3 1,3 7,7,1,1,, Gráfico 3 Fatores Contribuintes na Aviação Geral CFIT.

18 18 Panorama Estatístico do Táxi Aéreo Este segmento sofreu um total de 13 acidentes nos últimos 1 anos. Como se pode observar no gráfico abaixo, o ano de 9 teve um decréscimo significativo no número de acidentes do segmento. Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil a 9 Total de Acidentes Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo 1 1 Total de Acidentes de Táxi Aéreo ,3 8,4 8,8 7, 1,1, 1, 1 13, , , Gráfico 4 Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil. No tocante à severidade das conseqüências dos acidentes envolvendo táxis aéreos, os dados são apresentados no Gráfico. Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo a 9 3 Fatalidade Perdas Totais Acid.Fatais Gráfico Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo.

19 19 O perfil dos acidentes de táxi aéreo pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor em voo, CFIT e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior incidência também neste segmento. Táxi Aéreo - Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência a 9 Percentual , 13,7 13,7 3, - Falha do Motor em Voo 13,7 - Colisão em Voo com Obstáculo 13,7 - Perda de Controle em Voo 7,8 - Perda de Controle no Solo 3,9 - Falha de Sistema ou Componente 3,9 - Outros Tipos 3,3 - Colisão com Obstáculo no Solo 3,3 - Com Trem de Pouso, - Com Hélice, - Pouso Brusco, - Fogo em Voo, - Perda de Componente em Voo, - Pouso Longo 1,3 - Causado por Fen. Meteorol. em Voo 1,3 - Indeterminada,7 - Colisão com Pássaro,7 - Falha Estrutural,7 - Por Problemas Fisiológicos,7 - Pouso Antes da Pista,7 - Pouso em Local não Previsto,7 - Pouso sem Trem,7 - Por desorient. Espacial/Altitude Anormal 1 7,8 3,9 3,9 3,3 3,3,,,,, 1,3 1,3 Tipo de Ocorrência,7,7,7,7,7,7,7 Gráfico Táxi Aéreo Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência. 1 FALHA DE MOTOR EM VOO Embora a porcentagem de acidentes com falha de motor em Táxi Aéreo tenha aumentado significativamente de 8 para 9, o número de acidentes diminuiu. A evolução deste tipo de ocorrência pode ser vista no Gráfico 7. Falhas de Motor em vôo em Táxi Aéreo a 9 Total de Acidentes com Táxi Aéreo Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo 4 3,8 47,1 4, 4,9 38,9, , , , , Gráfico 7 Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo.

20 Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão, julgamento, manutenção, aspecto psicológico, planejamento e coordenação de cabine, conforme Gráfico 8. Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo -Falha de Motor em Voo a Supervisão - Julgamento 4 - Manutenção 4 - Aspecto psicológico 9, 8, 8, 4 - Planejamento 3 - Coordenação de cabine - Instrução 18 - Aplicação de comandos 1 -Pouca experiência de voo na anv 14 -Esquecimento 7, 14 - Indisciplina de voo 1 - Outros Asp. Operacionais,, 4, 1 - Projeto 1 - Infra-estrutura 8 - Aspecto fisiológico 8 - Fabricação Percentual, 4, 3, 4, 4, 3, 8 - Indeterminado 4 - Condições Meteorológicas Adversas 4 -Manuseio do material 4 -Inf. Meio ambiente,, 18, 1, 14, 14, 1, 1, 1, 1, 8, 8, 8, 4, 4, 4,, Fatores Contribuintes Gráfico 8 Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo Falha de Motor em Voo. Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de falha do motor em voo no segmento de táxis aéreos foi bastante similar ao da aviação geral. A presença do Fator Supervisão em mais da metade das ocorrências de falha de motor em voo com táxis aéreos, associada ao Fator Manutenção, sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção. Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa, é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na formação e treinamento de pessoal. PERDA DE CONTROLE EM VOO Após um período de dois anos no qual se deu uma tendência de estabilização deste tipo de acidente, o segmento experimentou uma redução a zero no número de ocorrências em 9, conforme se pode observar no Gráfico 9.

21 , ,8 3 Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo a 9 Total de Acidentes com Táxi Aéreo Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo 17 11,8 11 9,1 1 14,, , ,8 19, Gráfico 9 Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo. 1, Juntamente com o aspecto psicológico, os fatores contribuintes do aspecto operacional que mais se destacaram foram: supervisão, julgamento, aplicação de comandos e planejamento, como nos mostra o Gráfico 3. Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo - Perda de Controle em Voo a 9 8,4 - Supervisão 7, - Julgamento,9 - Aspecto psicológico,9 - Aplicação de comandos 47,1 - Planejamento 3,3 - Pouca experiência de voo na anv Percentual 9, 8, 7,,, 8,4 7, 9,4 - Coordenação de cabine 9,4 - Instrução 9,4 - Indisciplina de voo 17, - Manutenção 17, - Outros Asp. Operacionais 11,8 - Condições Meteorológicas Adversas 11,8 - Infra-estrutura,9 - Aspecto fisiológico,9 - Projeto,9 - Indeterminado,9,9 47,1 4, 3, 3,3 9,4 9,4 9,4, 1, 17, 17, 11,8 11,8,9,9,9, Fatores Contribuintes Gráfico 3 Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo Perda de Controle em Voo. Aqui também se observa uma grande incidência de aspectos psicológicos, os quais, associados a falhas na supervisão e no julgamento dos pilotos, podem favorecer a adoção de desvios operacionais pelos tripulantes. Embora no ano de 9 não tenha havido qualquer acidente desse tipo, o processo de certificação de empresa necessita ser objeto de constante fiscalização, no intuito de evitar a recorrência destes fatores contribuintes.

22 3 CFIT A despeito do aumento na incidência deste tipo de ocorrência em para este segmento, o que se nota é uma tendência de queda da participação de acidentes de CFIT no segmento de táxis aéreos, culminando com zero acidente em 8 e 9 conforme Gráfico 31. C F I T Envolvendo Táxi Aéreo a ,7 Total de Acidentes com Táxi Aéreo Percentual de C F I T nos Acidentes de Táxi Aéreo Total de C F I T com Táxi Aéreo ,8 11,9 3 1, ,3 8 14, 3,7, 1,, Gráfico 31 CFIT Envolvendo Táxi Aéreo. Os fatores contribuintes planejamento, supervisão, julgamento, indisciplina de voo e influência do meio-ambiente apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 3. Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo- C F I T a 9 Percentual ,7 83,3 7, 7,,7,7 33,3 91,7 - Aspecto psicológico 83,3 - Planejamento 7, - Indisciplina de voo 7, - Julgamento,7 - Condições Meteorológicas Adversas,7 - Supervisão 33,3 - Coordenação de cabine, - Aplicação de comandos, - Inf. Meio ambiente 1,7 - Outros Asp. Operacionais 8,3 - Esquecimento 8,3 - Infra-estrutura 8,3 - Manutenção 8,3 - Pessoal de Apoio 8,3 - Pouca experiência de voo na anv 3,, 1,7 1 8,3 8,3 8,3 8,3 8,3 Fatores Contribuintes Gráfico 3 Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo CFIT.

23 3 A expressiva incidência do fator planejamento, associada aos fatores julgamento e indisciplina de voo, sugere a necessidade de maior atenção quanto às questões relacionadas à cultura organizacional no âmbito da empresa. Uma vez mais, cabe dizer que a elevada incidência de uma inadequada supervisão, em face da regulamentação específica do setor, revela a necessidade de melhoria nos processos de acompanhamento das atividades desenvolvidas pelas empresas. De maneira geral, a análise dos tipos de acidentes de maior incidência no segmento do táxi aéreo e do perfil de seus fatores contribuintes aponta para a necessidade de um melhor acompanhamento das atividades e dos processos envolvidos nas áreas de seleção e treinamento operacional e na prestação de serviços de manutenção. Especial atenção deve ser dada às questões advindas do clima e da cultura organizacional presentes nas empresas, em face de sua potencial influência no desempenho operacional dos tripulantes. Considerando-se que o segmento atende a regulamentação específica, sugerese, ainda, a revisão dos processos de certificação das empresas deste segmento, de maneira a assegurar que as mesmas detenham as condições mínimas para manter seus desempenhos operacionais dentro de um nível aceitável de segurança. Sugere-se, por fim, a revisão dos processos de fiscalização, de modo a assegurar que cada empresa mantenha o nível mínimo aceitável em seu desempenho operacional após a certificação.

24 4 Panorama Estatístico da Aviação Agrícola Analisando-se o Gráfico 33, é possível identificar uma redução do número de acidentes da aviação agrícola em 9, bem como do percentual de acidentes Participação da Aviação Agricola nos Acidentes da Aviação Civil a 9 Total de Acidentes Percentual de Acidentes na Aviação Agrícola Total de Acidentes da Aviação Agrícola , 1, ,8 9, 1,3 11,3 14, 1,3 1, , Gráfico 33 Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil. Por meio do Gráfico 34 percebe-se uma redução do número de fatalidades, do número de perdas totais e de acidentes fatais em 9, comparativamente ao ano de 8. Os números se aproximaram da média dos últimos dez anos. Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Aviação Agrícola a Fatalidades Perdas totais Acid.fatais Gráfico 34 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviação Agrícola. O perfil dos acidentes da aviação agrícola pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 3.

25 Percentual Aviação Agrícola - Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência a 9 41,1 - Colisão em Voo com Obstáculo 4, - Perda de Controle em Voo ,1 17,9 - Falha do Motor em Voo 4, - Outros Tipos 3, - Colisão com Obstáculo no Solo 3, - Perda de Controle no Solo 3, - Pouso em Local não Previsto 1,1 - Colisão com Pássaro 3 4, 1,1 - Colisão de Aeronaves em Voo 1,1 - Pouso Brusco 17, , 3, 3, 3, Tipo de Ocorrência 1,1 1,1 1,1 Gráfico 3 Aviação Agrícola Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência. Como se pode observar, as ocorrências de colisão em voo com obstáculos, perda de controle em voo e falha do motor em voo foram as de maior incidência na aviação agrícola, respondendo por mais de 78% dos acidentes havidos neste segmento no período. 1 COLISÃO EM VOO COM OBSTÁCULOS De um modo geral essas ocorrências na aviação agrícola estão relacionadas ao desconhecimento da região e das condições de vento nas áreas de pulverização. Assim, a inadequação no preparo para o voo parece ser um problema que merece maior atenção. Colisão em Voo com Obstáculo na Aviação Agrícola a 9 Total de Acidentes na Aviação Agrícola Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Colisão em Voo com Obstáculo Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Colisão em Voo com Obstáculo ,7,, 4, 38,9 33,3 37, 3,7 8, 3, Gráfico 3 Colisão em Voo com Obstáculo na Aviação Agrícola.

26 Percentual O Gráfico 37 mostra que, além da presença significativa do aspecto psicológico, verifica-se que, no aspecto operacional, os fatores contribuintes supervisão, planejamento e julgamento contribuíram significativamente. Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Colisão em Voo com Obstáculo a ,,1 9, - Supervisão,1 - Planejamento 1,7 - Julgamento 41,4 - Aspecto psicológico,7 - Inf. Meio ambiente,7 - Outros Asp. Operacionais 17, - Aspecto fisiológico 13,8 - Aplicação de comandos 13,8 - Pessoal de Apoio 13,8 - Indisciplina de voo 1,7 1,3 - Condições Meteorológicas Adversas 1,3 - Manutenção,9 - Infra - estrutura,9 - Instrução 4 41,4,9 - Esquecimento,9 - Pouca experiência de voo na anv 3,4 - Aspecto Operacional 3,4 - Projeto 3 3,4 - Indeterminado 3,4 - Outros 1,7,7 17, 13,8 13,8 13,8 1,3 1,3,9,9,9,9 3,4 3,4 3,4 3,4 Gráfico 37 Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola Colisão em Voo com Obstáculo. PERDA DE CONTROLE EM VOO A incidência de perdas de controle em voo na aviação agrícola tem apresentado oscilações nos últimos anos, porém com aumento do percentual de acidentes nos últimos dois anos, conforme apresentam os dados do Gráfico 38. Perda de controle em voo na Aviação Agrícola a 9 Total de Acidentes da Aviação Agrícola Fatores Contribuintes Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Perda de Controle em Voo 4 4 Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo. 38,9 41, ,3 8, 3, , 18 14, ,,, Gráfico 38 Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola.

27 7 Juntamente com o aspecto psicológico, no aspecto operacional, os fatores contribuintes julgamento, supervisão, indisciplina de voo, aplicação de comandos e planejamento apresentaram uma elevada incidência, como apresenta o Gráfico 39. Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Perda de Controle em Voo a 9 9, - Julgamento Percentual 8, 7,,, 4, 3, 9, 1, 3,8 3,8 4, 4, 3,1 1, - Supervisão 3,8 - Aspecto psicológico 3,8 - Indisciplina de voo 4, - Aplicação de comandos 4, - Planejamento 3,1 - Pouca experiência de voo na anv 1,4 - Instrução 1,4 - Inf. Meio ambiente 1,4 - Outros Asp. Operacionais 7,7 - Fabricação, 1,4 1,4 1,4 1, 7,7, Fatores Contribuintes Gráfico 39 Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola Perda de Controle em Voo. Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de perda de controle em voo, na aviação agrícola, aponta para a existência de condições latentes relacionadas à formação do piloto agrícola e à supervisão das operações.

28 8 Panorama Estatístico com Aeronaves de Instrução O Gráfico 4 mostra um aumento do número de ocorrências com aeronaves de instrução nos últimos quatro anos. Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidentes da Aviação Civil a 9 Total de Acidentes 1 Percentual de Acidentes nos Serviços Aéreos de Instrução Total de Acidentes dos Serviços Aéreos de Instrução ,8 9, 8, 11,8 11,3 1,3 11,9 13, Gráfico 4 Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidentes da Aviação Civil. Percebe-se, no Gráfico 41, uma redução progressiva do segmento na severidade das conseqüências de seus acidentes em 8 e 9, comparativamente ao ano de 7. Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais nas Aeronaves de Instrução a ,7 3, Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais Gráfico 41 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais nas Aeronaves de Instrução. O perfil dos acidentes com aeronaves de instrução pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 4. Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo e falha do motor em voo foram as de maior incidência, respondendo por 49,% dos acidentes havidos neste segmento no período:

29 9 Aviação de Instrução - Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência a 9 3,,8 - Perda de Controle em Voo 3,7 - Falha do Motor em Voo,,8 3,7 14,4 - Perda de Controle no Solo 1,3 - Colisão em Voo com Obstáculo, - Pouso Brusco,1 - Causado por Fen. Meteorol. em Voo,1 - Com Trem de Pouso,1 - Outros Tipos,1 - Pouso sem Trem,1 - Pane Seca, 1, - Colisão com Obstáculo no Solo 1, - Colisão de Aeronaves em Voo 1, - Indeterminada 1, - Perda de Componente em Voo Percentual 1, 14,4 1, - Perda de Componente no Solo 1, - Por Corte Involuntário do Motor 1, - Pouso Antes da Pista 1, - Pouso em Local não Previsto 1, - Pouso Longo 1, - Com Lançamento ou Transporte de Carga 1, 1,3,,,1,1,1,1,1 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,, Tipo de Ocorrência Gráfico 4 Aviação de Instrução Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência. 1 PERDA DE CONTROLE EM VOO A incidência de perda de controle em voo nos acidentes com aeronaves de instrução teve um aumento significativo em 7 e manteve este patamar em 8 e 9, embora a porcentagem de acidentes tenha diminuído, conforme o Gráfico 43. Tal diminuição foi consequência do aumento do número de acidentes com aeronaves de instrução, e não de redução dos casos de perda de controle em voo. Perda de Controle em Voo com Aeronaves de Instrução a 9 Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle em Voo,, 4 4, 38, 3 1, 3, 14,3 1, , , Gráfico 43 Perdas de Controle em Voo com Aeronaves de Instrução. De acordo com o Gráfico 44, os Fatores Contribuintes do Aspecto Operacional: Julgamento, Supervisão, Aplicação de Comandos e Planejamento apresentaram, juntamente com o Aspecto Psicológico, uma maior incidência nos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução.

30 3 Fatores Contribuintes nos Serviços Aéreos de Instrução - Perda de Controle em Voo a 9 84, - Julgamento 78,9 - Supervisão , 78,9 73,7 3, 73,7 - Aplicação de Comandos 3, - Planejamento, - Aspecto Psicológico 4,1 - Coordenação de Cabine 4,1 - Instrução 4,1 - Outros Asp. Operacionais 4,1 - Pouca Experiência de Voo na Anv 1,8 - Projeto 1,8 - Esquecimento 1, - Infra-estrutura 1, - Manutenção 1, - Indisciplina de Voo Percentual 4,,3 - Aspecto Fisiológico,3 - Inf. Meio Ambiente,3 - Outros 4,1 4,1 4,1 4,1 3 1,8 1,8 1 1, 1, 1,,3,3,3 Fatores Contribuintes Gráfico 44 Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de Controle em Voo. Os dados referentes aos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução evidenciam a inabilidade do aluno em realizar as manobras propostas aliada à deficiência do instrutor em assumir os comandos a tempo de evitar o acidente. Somase a este quadro a contribuição da falta de supervisão nas atividades de instrução. FALHA DE MOTOR EM VOO A incidência de acidentes decorrentes de falha do motor em voo tem apresentado uma estabilização no número absoluto, embora haja redução no percentual de acidentes, devido ao aumento do número de acidentes com aeronaves de instrução, conforme nos mostra o Gráfico 4. Falha de Motor em Vôo com Aeronaves de Instrução a 9 Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução Percentual de Acidentes com Falha de Motor em Vôo Acidentes com Aeronaves de Instrução com Falha de Motor em Vôo 4 4, 4,9, 37, 3 1,, 3,1 18, , , Gráfico 4 Falha de Motor em Voo com Aeronaves de Instrução.

31 Percentual 31 Verifica-se que, no aspecto operacional, os fatores contribuintes julgamento, supervisão, planejamento, manutenção e aplicação de comandos apresentaram uma maior incidência nos acidentes envolvendo falha de motor em voo com aeronaves de instrução, como nos mostra o Gráfico 4. Fatores Contribuintes com Aeronaves de Instrução - Falha de Motor em Voo a 9 7, - Julgamento 8,8 - Supervisão 9 47,1 - Planejamento 41, - Manutenção 9,4 - Aplicação de comandos 9,4 - Outros Asp. Operacionais 8 7, 3, - Aspecto psicológico 17, - Instrução 7 17, - Pouca experiência de voo na anv 11,8 - Coordenação de cabine 11,8 - Indeterminado 11,8 - Indisciplina de voo 8,8,9 - Condições Meteorológicas Adversas,9 - Fabricação 4 47,1 41,,9 - Projeto,9 - Infra -estrutura,9 - Manuseio do material,9 - Esquecimento,9 - Inf. Meio ambiente,9 - Outros 3 9,4 9,4 3, 17, 17, 11,8 11,8 11,8 1,9,9,9,9,9,9,9,9 Fatores Contribuintes Gráfico 4 Fatores Contribuintes com Aeronaves de Instrução Falha de Motor em Voo. Ao se comparar este gráfico com o do ano anterior, verifica-se que houve aumentos significativos nos fatores contribuintes julgamento, supervisão e manutenção. Isso evidencia a necessidade de se incrementar a supervisão junto à instrução fornecida aos pilotos-alunos e ao acompanhamento da instrução, bem como aos provedores de serviço de manutenção de aeronaves.

32 3 Panorama Estatístico do Transporte Aéreo Regular Tem sido pouco expressiva a participação deste segmento na composição dos índices de acidentes da aviação civil brasileira. É importante destacar, entretanto, que o reduzido número de acidentes deste segmento não permite prognósticos confiáveis. Acidentes da Aviação Civil a 9 1 Total de Acidentes Gráfico 47 Acidentes da Aviação Civil. Participação do Transporte Aéreo Regular nos Acidentes da Aviação Civil a 9 Percentual do Transporte Aéreo Regular na Aviação Civil 1, Total de Acidentes do Transporte Aéreo Regular 1, 1,3 8,, 4,,,, 4,4 4, 3, 3, 3 3 4, 3 3,8,7, Gráfico 48 Participação do Transporte Aéreo Regular nos Acidentes da Aviação Civil. O Gráfico 49 apresenta o número absoluto de fatalidades, perda total e acidentes fatais em acidentes com aeronaves do transporte aéreo regular. Cabe salientar que os números elevados de fatalidades nos anos de e 7 foram conseqüência de dois acidentes de grandes proporções ocorridos um em cada ano.

33 33 Fatalidades,Perdas Totais e Acidentes Fatais Transporte Aéreo Regular a 9 Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais Gráfico 49 Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais Transporte Aéreo Regular. Verifica-se no gráfico que os tipos mais comuns de ocorrência foram perda de controle no solo, causado por fenômeno meteorológico em voo, colisão em voo com obstáculo e falha do motor em voo. Transporte Aéreo Regular Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência a 9, 18, 17,9 17,9 - Perda de Controle no Solo 14,3 - Causado por Fen. Meteorol. em Voo 1,7 - Colisão em Voo com Obstáculo 1,7 - Falha do Motor em Voo Percentual de Contribuição 1, 14, 1, 1, 8,, 14,3 1,7 1,7 7,1 7,1 7,1 7,1 - Perda de Controle em Voo 7,1 - Pouso Brusco 7,1 - Pouso Longo 3, - Colisão com Aeronave em Voo 3, - Com Trem de Pouso 3, - Falha de Sistema ou Componente 3, - Falha do Motor no Solo 3, - Outros Tipos 3, - Perda de Componente no Solo 3, - Sopro de Rotor 4, 3, 3, 3, 3, 3, 3, 3,,, Tipo de Ocorrência Gráfico Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência Transporte Aéreo Regular. Apesar da amostragem ser pequena, pode-se verificar no gráfico 1 que os fatores contribuintes que estiveram mais presentes nas ocorrências de perda de controle no solo foram instrução e supervisão.

34 Percentual 34 Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular - Perda de Controle no Solo a 9, - Instrução, - Supervisão 4, - Aspecto Psicológico 4, - Aplicação de Comandos 4, - Infra -estrutura 4, - Manutenção 7,,, - Condições Meteorológicas Adversas, - Coordenação de Cabine, - Julgamento, - Outros Asp. Operacionais 4 4, 4, 4, 4, 3,,,, 1 Fatores Contribuintes Gráfico 1 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular Perda de Controle no Solo.

35 3 Panorama Estatístico da Aviação de Helicópteros O número de acidentes envolvendo helicópteros tem se mantido estável nos últimos quatro anos, conforme pode ser verificado no Gráfico. Paticipação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil a Total de Acidentes da Aviação Civil Percentual de Contribuição Total de Acidentes com Helicópteros ,8,,9, 17,7 18, 11,9 13, , 1, Gráfico Participação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil. Perdas Totais, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros a 9 Perdas Totais Fatalidades Acdt. Fatais Gráfico 3 Perda Total, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros. Dentre os tipos de ocorrência de maior incidência envolvendo helicópteros figuram as Perdas de Controle em Voo, Colisão em Voo com Obstáculo e Falhas de Motor em Voo.

36 3 Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência - Acidentes de Helicópteros a 9 3 3, 3, - Perda de controle em voo 3,8 - Colisão em voo com obstáculo 3,3 - Falha do motor em voo 4, - Outros tipos 4, - Perda de controle no solo 3, - Falha de sistema ou componente Percentual de contribuição 1 3,8,3 1,4 - Causado por fen. Meteor. em voo 1,4 - Colisão com aeronave no solo 1,4 - Colisão com obstáculo no solo 1,4 - Pouso brusco 1,4 - Pane seca,7 - Aeronave atingida por objeto,7 - Fogo em Voo,7 - Indeterminada,7 - Perda de componente em voo,7 - Pouso em local não previsto,7 - Com lançamento ou transp. de carga,7 - Por desorient. espacial/atitude anormal 1 4, 4, 3, 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4,7,7,7,7,7,7,7 Tipo de Ocorrência Gráfico 4 Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência Acidentes de Helicópteros. Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicópteros a 9 Percentual 8, 7,,, 4, 9,,9 44,8 44,8 38,1 9, - Julgamento,9 - Supervisão 44,8 - Aspecto psicológico 44,8 - Planejamento 38,1 - Aplicação de comandos 4,8 - Instrução 3,8 - Outros Asp. Operacionais 3,8 - Pouca experiência de voo na anv 1,9 - Coordenação de cabine, - Manutenção, - Indisciplina de voo 1, - Projeto 14,3 - Condições Meteorológicas Adversas 9, - Infra-estrutura 7, - Inf. Meio ambiente,7 - Aspecto fisiológico,7 - Fabricação 4,8 - Manuseio do material 3,8 - Esquecimento,9 - Indeterminado 1,9 - Aspecto operacional 1,9 - Pessoal de Apoio 1,9 - Outros 3, 4,8 3,8 3,8 1,9,,, 1, 14,3 9, 1, 7,,7,7 4,8 3,8,9 1,9 1,9 1,9, Fatores Contribuintes Gráfico Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicópteros.

37 37 Panorama Estatístico da Aviação de Helicópteros Operadores Policiais e de Defesa Civil Após ter contribuído com apenas um acidente no ano de 8, este tipo de operação voltou a experimentar um incremento, atingindo a maior quantidade do último decênio. Tendo em vista a variação senoidal do percentual da participação de operadores policiais nos acidentes com helicópteros nos últimos cinco anos, é possível estabelecer a necessidade de se continuar trabalhando na prevenção de acidentes com este tipo de operação. 3 Participação de Operadores Policiais nos Acidentes Com Helicópteros - 9 Total de Acidentes Com Helicópteros Percentual de Acidentes com Operadores Policiais nos Acidentes de Helicópteros Total de Acidentes com Operadores Policiais,7 7, , 18, , , 11 1, ,, , Gráfico Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros. As investigações destes acidentes têm apontado como condições latentes, no âmbito do órgão regulador de aviação civil, a falta de uma legislação específica que oriente e regule essa atividade no tocante à operação, treinamento e manutenção. No âmbito das organizações, o estabelecimento de requisitos mínimos para a elevação operacional e implementação dos Programas Específicos de prevenção de acidentes aeronáuticos Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais a 9 Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais Gráfico 7 Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais.

38 38 Dados Relativos a Incidentes O gráfico a seguir mostra a distribuição dos tipos de incidente havidos ao longo dos últimos anos. Incidente por Tipo de Ocorrência a 9 Percentual Colisão com Pássaro 11 - Falha de Sistema ou Componente 1 - Falha do Motor em Voo 9 - Perda de Controle no Solo 8 - Estouro de Pneu 9 - Com Trem de Pouso - Outros Tipos 31 - De Tráfego Aéreo - Colisão com Obstáculo no Solo 3 - Pouso sem Trem 1 - Perda de Componente em Voo - Colisão em Voo com Obstáculo 1 - Vazamento de Outros Fluídos 13 - Causado por Fen. Meteorol. em Voo 13 - Com Pára-brisas/Janela/Porta 1 - Colisão de Veículo com Aeronave 1 - Pouso Brusco 1 - Pouso em Local não Previsto 1 - Perda de Controle em Voo 1 - Por Descompressão não Intencional/Explosiva Tipo de Ocorrência Gráfico 8 Incidentes por Tipo de Ocorrência. 1 Incidentes na Aviação Civil Brasileira a Gráfico 9 Incidentes na Aviação Civil Brasileira.

39 39 Nos gráficos a seguir, serão apresentados os perfis de distribuição anual dos incidentes por áreas. Para essas apresentações não estão considerados os dados dos incidentes referentes à colisão com aves. Incidentes por Áreas a Área 1 Área Área 3 Área 4 Área Área Área 7 Gráfico Incidentes por área. Incidentes na Área 1 a Gráfico 1 Incidentes na área 1.

40 4 Incidentes na Área a Gráfico Incidentes na área. Incidentes na Área 3 a Gráfico 3 Incidentes na área 3.

41 41 Incidentes na Área 4 a Gráfico 4 Incidentes na área 4. Incidentes na Área a Gráfico Incidentes na área.

42 4 Incidentes na Área a Gráfico Incidentes na área. Incidentes na Área 7 a Gráfico 7 Incidentes na área 7.

43 43 Dados Relativos à Incursão em Pista Com base na conceituação da OACI para Incursão em Pista, tem-se o levantamento das ocorrências, conforme gráfico a seguir: Ocorrências de Incursão em Pista 3 a 9 Pessoas Veículos Aeronaves Gráfico 8 Ocorrências de Incursão em Pista Ainda que apresentados em números absolutos, o Gráfico 8 demonstra a necessidade de se aprimorar os mecanismos de prevenção deste tipo de ocorrência. Houve um aumento significativo no número de ocorrências envolvendo a incursão em pista em 9. Os órgãos envolvidos na prevenção de tais ocorrências deverão envidar esforços para reduzir estes valores.

44 44 Dados Relativos à Colisão com Pássaros O Gráfico 9 apresenta a evolução dos reportes de colisão com aves ao longo dos últimos dez anos. As análises referentes a estes dados estatísticos estão apresentadas no item referente ao Programa de Controle do Perigo Aviário e Fauna no Brasil (PCPAB). Colisão com Animais na Aviação Brasileira a 9 Total Av. Civil Av. Militar Gráfico 9 Colisões com Pássaros na Aviação Brasileira

45 4 Dados Relativos a Reportes Confidenciais para a Segurança Operacional Os resultados das análises de RCSO obtidos nesses anos surpreenderam sob um aspecto distinto. No Gráfico 7 percebe-se que a quantidade de relatos se mostrou modesta, aquém das expectativas iniciais, considerando o volume expressivo do movimento aéreo brasileiro, envolvendo mais de 11. aeronaves e aproximadamente 87. pessoas, entre civis e militares, que trabalham direta ou indiretamente na atividade da aviação. Gráfico 7 Número de RCSO Emitidos Os RCSO foram divididos em gráficos para podermos melhor analisá-los e identificar quais os segmentos da aviação brasileira que estão mais reportando e quais precisam de uma maior atenção por parte do SIPAER para que participem mais deste processo. No Gráfico 71 pode-se perceber que a grande maioria dos relatores foram os aeroportuários, seguidos pelos pilotos. Isto pode ser explicado pela divulgação da ferramenta em suas organizações, o que faz com que eles a utilizem nos assuntos pertinentes à Segurança Operacional.

46 4 RCSO - RELATOR 9 4% 34% 34% - Piloto % - Controlador 4% - Comissários 1% - Outros 4% - Passageiros % - Manutenção 4% - Aeroportuários % 4% 1% 4% % Gráfico 71 Origem do Reporte. No Gráfico 7 percebemos que a maioria dos reportes veio da aviação geral, seguida pela aviação regular, táxi aéreo e FAB. Isto é perfeitamente compreendido, levandose em conta o grande número de aeronaves na aviação geral, tornando a probabilidade de um evento acontecer neste segmento muito maior do que nos demais. Soma-se a isto o fato de que, normalmente, os operadores da aviação geral não possuem estrutura de Segurança Operacional para processar Relatórios de Prevenção internos. TIPO DE OPERADOR 9 18% % 1% 1% - FAB 44% - GERAL % - DECEA 4% - BOMBEIRO 13% - TÁXI AÉREO 18% - REGULAR % - AEROPORTUÁRIOS 13% 44% 4% % Gráfico 7 Tipo de Operador

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