5º SSV MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIOR. Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo. Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial

Transcrição

1 Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo 5º SSV MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIOR Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 678 de

10 Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 687 de

13 Como responsável pelo treinamento da Aviação no National Trainning Center NTC, por dois anos, O Brig Gen Crutchfield observou que treinando sob condições extremas, os indivíduos invariavelmente cometiam sempre os mesmos erros. Uma Unidade em particular teve três acidentes durante seu treinamento e isso despertou-lhe a curiosidade. BRIG. GEN. ANTHONY G. CRUTCHFIELD Por que aqueles acidentes ocorriam? Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 690 de

14 Após o estudo de diversos relatórios de acidentes ele começou a iluminar as causas dos acidentes que mais se repetiam. Mesmo considerando acidentes de natureza distinta, investigados por diferentes equipes ele identificou cinco palavras que denominou como as palavras fatais a saber: 1. Untrained 2. Unsupervised 3. Undisciplined 4. Overconfident 5. Complacent Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 691 de

15 Após algum tempo aquele oficial General assumiu o Comando da 10ª Brigada de Aviação que foi enviada para combater no Afeganistão. Em um cenário de combate ele decidiu colocar à prova sua pesquisa adotando as cinco palavras como base da filosofia de prevenção de acidentes da Brigada Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 692 de

16 O resultado foi tão positivo que, após algum tempo, essas palavras foram incorporadas à doutrina de prevenção de acidentes e passaram a ser consideradas como os cinco inimigos da prevenção nas diversas Organizações militares do Exército Americano Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 693 de

19 ÁREA FATORES CONTRIBUINTES 1 ao 8 ACIDENTES FATOR HUMANO ASPECTO FISIOLÓGICO X X X X 4 ASPECTO PSICOLÓGICO X X X X X 5 DEFICIENTE MANUTENÇÃO X X 2 DEFICIENTE INSTRUÇÃO X X 2 DEFICIENTE SUPERVISÃO X X X X X 5 POUCA EXPERIÊNCIA DE VÔO NA AERONAVE X X X X 4 DEFICIENTE COORDENAÇÃO DE CABINE X X X X 4 CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS X X 2 FATOR OPERACIONAL DEFICIENTE INFRAESTRUTURA X X 2 DEFICIENTE PESSOAL DE APOIO X 1 INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE X 1 DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDO X X X 3 ESQUECIMENTO X 1 DEFICIENTE PLANEJAMENTO X X X X X X X 7 DEFICIENTE JULGAMENTO X X X X X X X 7 IMPRUDÊNCIA X 1 INDISCIPLINA DE VÔO X 1 OUTROS ASPECTOS OPERACIONAIS X X X X X X X 7 MATERIAL DEFICIÊNCIA DE PROJETO X X 2 DEFICIÊNCIA DE FABRICAÇÃO X 1 OUTROS OUTROS X X Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 696 de

20 Exercício de Helocasting (desova em meio aquático) - Acidente ocorrido em 2006, na Represa do Jaguari, ao Norte de Jacareí-SP Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 697 de

22 ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu Dinâmica da tripulação. JULGAMENTO Sim, contribuiu Erro de julgamento quanto à razão de descida PLANEJAMENTO Sim, contribuiu Substituição do piloto, instruções simultâneas. SUPERVISÃO Sim, contribuiu Supervisão RSV do RELPER 38/2000. COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu Limpador de pára-brisas, MV inst Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 699 de

23 Observações: Não há aspecto psicológico no sistema de investigação do Exército Americano; Excesso de autoconfiança e complacência estão dentro do aspecto psicológico no sistema brasileiro; Quatro das cinco palavras fatais contribuíram para boa parte dos acidentes da AvEx. A Aviação do Exército tem outros dois importantes fatores: deficiente planejamento e deficiente julgamento Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 700 de

28 JULGAMENTO Sim, contribuiu " Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vôo com pouco conhecimento sobre os sistemas da aeronave... Julgaram que poderiam apressar a partida... SUPERVISÃO Sim, contribuiu...pilotos que nunca haviam voado juntos, aeronave na qual possuíam pouca experiência em um país estrangeiro, com regras de tráfego aéreo diferentes... PLANEJAMENTO Sim, contribuiu... o fato de somente terem se dado conta do NOTAM de SBEG, informando sobre a redução do comprimento disponível da pista de pouso, durante o vôo. ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu escala inadequada dos pilotos para a operação, o treinamento insuficiente e os procedimentos rotineiros relativos ao planejamento dos vôos... COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu...divisão de tarefas de gerenciamento do vôo, ausência prolongada do PIC (Pilot-incommand), o que sobrecarregou o SIC(Second-in-command)... DEFICIENTE INSTRUÇÃO Sim, contribuiu "...lacunas na instrução recebida propiciaram o desvio da atenção dos pilotos, durante o vôo... CONTROLE DE TRÁFEGO AÉREO Sim, contribuiu A autorização da manutenção do nível de vôo 370 foi passada à tripulação do N600XL, como resultado de uma clearance incorreta Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 705 de

30 fazendo uma analogia ao estudo do Brig. Gen. Crutchfield, a Segurança de Voo da Aviação Brasileira, tem cinco grandes inimigos a saber: 1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência(AvEx)/Apl comandos (Av Civil) Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 707 de

31 1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência/Apl comandos JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE DEFICIENTE INSTRUÇÃO CONTROLE DE TRÁFEGO AE X JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 708 de

33 Primeira fase Conhecendo o inimigo: As Vistorias de Segurança de Voo(VSV), os Relatórios de Prevenção(RELPREV), as Divulgações Operacionais(DIVOP), os Reportes de elevado Potencial de risco e até mesmo as reuniões da Comissão de Prevenção da Organização, podem ser considerados como a base do trabalho de prevenção uma vez que são fontes de informação e seriam a munição para atacar os inimigos; Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 710 de

34 Segunda fase Partindo para o Ataque: Uma vez municiado(com informações) pode-se partir para o ataque com programas como Gestão do Risco (GR) e Crew Resource Management(CRM) que por suas características são capazes de neutralizar os inimigos, o primeiro atuando especialmente na fase de planejamento das operações e o segundo na execução das mesmas; Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 711 de

35 Terceira fase Consolidando a conquista: A emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Voo consolidam a vitória, mantendo o inimigo enfraquecido e em constante desvantagem, uma vez que as ameaças passam a ser monitoradas e controladas constantemente, não permitindo que o acidente se configure Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 712 de

37 O grande desafio na prevenção de acidentes está em identificar os fatores de risco nas atividades rotineiras. Hoje pode-se pecar no julgamento, amanhã pode ser a supervisão ou o planejamento e, no futuro, pode ser o treinamento ou até a complacência. Quem sabe? O importante é conhecer claramente os inimigos para combatê-los com eficiência Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 714 de

39 Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) Direitos Reservados - Página 716 de