RESUMO ATEROSCLEROSE, TROMBOSE E EMBOLIA PATOLOGIA GERAL ATLAS VIRTUAL DE PATOLOGIA FAMERP FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

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1 ATEROSCLEROSE A aterosclerose é um tipo de arteriosclerose que é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela formação de ateromas dentro dos vasos sanguíneos. Os ateromas são placas, compostas especialmente por lipídios e tecido fibroso, que se formam na parede dos vasos, principalmente nas artérias. O volume dos ateromas aumenta progressivamente, podendo causar obstrução parcial ou total dos vasos sanguíneos. A Doença Aterosclerótica é a principal causa de mortalidade em homens e mulheres em todo o mundo e cerca de 50% somente no mundo Ocidental. Ela acomete principalmente as artérias do cérebro e do coração. A aterosclerose é uma doença que tem causa multifatorial sendo que os seus principais fatores de risco controláveis são: Dislipidemia, Diabetes, Tabagismo, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Sedentarismo e Sobrepeso. FORMAÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA A formação da placa aterosclerótica se inicia com uma agressão ao endotélio vascular das artérias, devido aos múltiplos fatores de risco, sendo os principais: HAS, Dislipidemia e diabetes (o que pode aumentar em 7x o risco de Infarto Agudo do Miocárdio). Logo em seguida, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da camada íntima das artérias às Lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção destas partículas no espaço subendotelial. Esse acúmulo acontece de maneira proporcional à concentração das lipoproteínas no plasma dos indivíduos. Após serem retidas no espaço subendotelial dos vasos, essas lipoproteínas sofrem processo de oxidação se tornando lipoproteínas de baixa densidade oxidadas (LDL-ox), o que irá gerar a exposição de uma série de neo-epítopos, tornando-as imunogênicas. Além disso, outra disfunção manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitárias, que são proteínas quimiotáticas, na superfície endotelial, processo este que é estimulado pela presença da LDL-ox. Essas moléculas de adesão são responsáveis pela atração de linfócitos e monócitos para a camada íntima da parede das artérias. Os monócitos migram para esse espaço subendotelial e sofrem o processo de diferenciação em macrófagos, que por sua vez, fagocitam as partículas de LDL-ox que estavam acumuladas nesse local. Esses macrófagos que ficam repletos de lipídios passam a ser chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas. Após ocorrer o processo de ativação dos macrófagos, eles se tornam, em grande parte, os responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica no vaso, mediante a secreção de citocinas que amplificam a inflamação e de enzimas proteolíticas, que são capazes de degradar colágeno e outros componentes teciduais locais. Outras células inflamatórias também participam do processo aterosclerótico sendo que os Linfócitos T, mediante interação com os macrófagos, podem diferenciar-se e produzirem citocinas que modulam o processo inflamatório local. Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média das artérias. Essas células, ao migrarem para a camada íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento como também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico-necrótico, formado principalmente por debris de células mortas. As placas podem ser classificadas em placas Estáveis ou Placas Instáveis. As Placas Estáveis se caracterizam por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassa em células inflamatórias e núcleo lipídio-necrótico de proporções menores. Estas placas originam sintomas crônicos como angina de peito e claudicação intermitente devido à obstrução parcial do vaso comprometido. 1

2 Já as Placas Instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, com grande atividade proteolítica, grande quantidade de lipídios acumulados, núcleo lipídio-necrótico volumoso, hemorragia intraplaca e capa fibrótica muito delgada. CONSEQUENCIAS DA ATEROSCLEROSE Obstrução mecânica do fluxo sanguíneo e infarto; Calcificação e rompimento da placa, levando a uma trombose ou hemorragia dentro da parede da artéria; Enfraquecimento da túnica média subjacente das artérias, levando à formação de aneurismas; A ruptura da capa fibrosa irá expor material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente. PREVENÇÃO A prevenção contra a doença aterosclerótica se dá por adesão a uma dieta com baixo teor dos alimentos abaixo listados, além de correções no estilo de vida, perda de peso, prática de atividade física e evitando o tabagismo. Colesterol; Carboidratos; Ácidos Graxos Saturados; Ácidos Graxos Trans; Baixa Quantidade de calorias TROMBOSE Trombose é a forma patológica da hemostasia. Envolve a formação de trombos geralmente em vasos danificados podendo ocorrer oclusão do mesmo. A formação do trombo depende de três influências primárias - Tríade de Virchow: LESÃO ENDOTELIAL Os trombos podem se formar devido a dois fatores que são: Lesão física do endotélio Endotélio disfuncional 2

3 Lesão Física do Endotélio Os trombos formados devido à Lesão física do endotélio são gerados principalmente nas: Câmaras cardíacas Circulação arterial A formação destes trombos sem iniciam com a formação de Placas Ateroscleróticas que tem como uma de suas consequências o Infarto agudo do miocárdio (IAM). Outros fatores que também contribuem para a formação de trombos devido a Lesões no endotélio são as Vasculites e os traumas. Endotélio Disfuncional O endotélio é considerado disfuncional quando há um distúrbio no equilíbrio dinâmico entre as atividades Pró-trombóticas e antitrombóticas do mesmo. Esta situação passa a ocorrer devido à presença de alguns fatores como: Hipertensão Arterial Sistêmica; Turbulência do fluxo sanguíneo; Ação de endotoxinas bacterianas; Lesão por radiação; Anormalidades metabólicas (hemocistinúria, hipercolesterolemia); Absorção de toxinas da fumaça do cigarro. Além dos fatores acima, o endotélio é considerado disfuncional quando há uma maior elaboração de fatores pró-coagulantes como as Moléculas de adesão Plaquetária (FvW), fator tecidual (glicoproteínas), inibidor do ativador de plasminogênio (PAI) ou mesmo elaboração de quantidades menores de fatores anticoagulantes. Destes, podemos citar: Diminuição dos fatores de adesão de plaquetas: Prostaciclina (PGI2); Óxido Nítrico (NO); Adenosina difosfatase (ADP). Diminuição de elementos da cascata de coagulação: Moléculas semelhantes à heparina; Trombomodulina; Inibidor da via tecidual (TFPI) com consequente desativação da via comum. 3. Diminuição da fibrinólise: Menos ativador do plasminogênio tecidual (tpa). ALTERAÇÕES DO FLUXO SANGUÍNEO O fluxo sanguíneo normal do nosso organismo é chamado de fluxo Laminar. Qualquer alteração deste fluxo, pode causar uma Turbulência que poderá gerar uma lesão endotelial, deixar o endotélio disfuncional, formar de bolsões de contra corrente e estase sanguínea. Quando o sangue se acumula em determinado vaso (estase), há a ativação de células endoteliais, aumentando a atividade pró-coagulante do sangue. Com isso, há o rompimento do fluxo laminar e passa a ocorrer a marginação e adesão plaquetária ao endotélio. Além disso, há aumento 3

4 de outros fatores de coagulação locais e um retardo na chegada de moléculas inibidoras da coagulação, favorecendo a formação dos trombos. Existem algumas situações clínicas que favorecem a formação de trombos. Dentre elas, podemos citar: Placas ateroscleróticas ulceradas Turbulência Exposição da matriz extra-celular (MEC); Aneurismas Dilatações anormais que criam estase local Formação de trombos; Infarto agudo do miocárdio Estase local devido a foco de miocárdio não contrátil; Estenose da válvula mitral com refluxo (ex: febre reumática) A dilatação do átrio esquerdo propicia estase acentuada; Síndrome de hiperviscosidade (ex: policitemia vera) Estase nos vasos de menor calibre pelo aumento no número de hemácias; Anemia falciforme As hemácias defeituosas causam obstrução vascular e estase sanguínea. HIPERCOAGULABILIDADE O estado de hipercoagulabilidade sanguínea se define por qualquer alteração nas vias de coagulação que predispõe à trombose. É também chamada de Trombofilia. Este estado de desordem pode ser dividido em dois tipos: Primárias (genéticas); Secundárias (adquiridas). Os distúrbios primários podem ser divididos em três grupos: Comuns, raros e Muito Raros. Dentre os comuns, podemos citar a Mutação no gene do fator V (fator V de Leiden), Mutação no gene da protrombina e Mutação no gene do metiltetrahidrofolato. Já entre os raros, podemos citar a Deficiência de antitrombina III e Deficiência das proteínas C e S. Dentre os distúrbios muito raros, destaca-se os defeitos na fibrinólise. Os distúrbios secundários, podem ser divididos em dois grupos: Alto risco de formação de trombos e Menor risco de formação de trombos. Dentre as causas de maior risco, podemos citar: Permanência no leito ou imobilização prolongada, Infarto do miocárdio, Fibrilação atrial, Dano tecidual (cirurgia, fraturas, queimaduras), Câncer, Substituição de valvas cardíacas, Coagulação intravascular disseminada (CIVD), Trombocitopenia induzida pela heparina e Síndrome do anticorpo antifosfolipídio (Lúpus anticoagulante). Já dentre as causas de menores riscos da formação de trombos, podemos destacar: Cardiomiopatia, Sindrome nefrótica, Estados de hiperestrogenismo (gravidez), Uso de anticoncepcional oral, Anemia falciforme e Tabagismo. MORFOLOGIA Os trombos podem ser classificados de diversas formas: Quanto à Localização; Quanto à cor e ao aspecto; Quanto ao efeito de interrupção do fluxo sanguíneo. Quanto a localização, os trombos podem ser: Arteriais; Cardíacos; Capilares; Venosos. 4

5 Os trombos arteriais surgem em locais de lesão endotelial ou em local que haja algum tipo de turbulência no fluxo. Eles crescem em sentido contrário ao fluxo sanguíneo (em direção ao coração) e apresentam laminações aparentes mais claras (Linhas de Zahn), que são camadas de plaquetas e fibrina que se alternam com camadas mais escuras ricas em hemácias. Já os trombos cardíacos surgem em locais de lesão endotelial ou turbulência dentro das câmaras cardíacas. Os trombos capilares surgem principalmente na coagulação intravascular disseminada (CIVD). Quando retirados em autópsia, deixam uma superfície rugosa e sem brilho. Frequentemente o trombo capilar é confundido como coágulo post mortem, porém o coágulo não apresenta linhas de Zahn. Fenômenos cadavéricos: diferenças entre coágulo e trombo COÁGULO Gelatinoso Liso e Brilhante Elástico Solto no interior do vaso Quando retirado deixa a superfície lisa, brilhante TROMBO Seco Com estrias (mesmo no venoso) Inelástico Aderido à parede do vaso Quando retirado deixa a superfície rugosa e sem brilho Os trombos venosos surgem em locais de lesão endotelial ou turbulência dentro de veias varicosas (tortuosas e dilatadas). Isso ocorre devido ao aumento prolongado da pressão intraluminal (Ex: pernas pendentes - aumento de até 10 x a pressão normal). Pode ocorrer o surgimento de trombos venosos devido a valvas venosas incompetentes. Quanto à cor e ao aspecto, os trombos podem ser classificados em Vermelhos (venosos) ou Brancos (arteriais). Ambos são friáveis, inelásticos, porém firmemente aderidos ao endotélio Quanto ao Efeito de Interrupção do fluxo sanguíneo, os trombos podem ser oclusivos ou ocludentes. Geralmente são venosos. Podem ser classificados também como murais, parietais ou semi-ocludentes. Além disso, o trombo pode apresentar canalização. Os trombos murais, parietais ou semi-ocludentes, nas paredes cardíacas, surgem em decorrência de uma contração anormal do miocárdio devido à presença de arritmias, cardiomiopatia dilatada e infartos ou através de uma lesão endomiocárdica como miocardites e lesão por cateter. Já nas valvas cardíacas crescem sobre vegetações endoteliais e podem ser estéreis (hipercoagulabilidade ou no Lúpus Eritematoso Sistêmico LES) ou devido a infecções bacterianas ou fúngicas sanguíneas (endocardite infecciosa). Nas paredes da artéria aorta, surgem em placas ateroscleróticas ulceradas ou através de aneurismas (defeito da parede arterial que favorecem a dilatação, causando estase do fluxo sanguíneo). EVOLUÇÃO DOS TROMBOS MURAIS, PARIETAIS OU SEMI-OCLUDENTES As primeiras coisas a serem pensadas com relação à evolução dos trombos é a sua Propagação e seu Destino. Com relação à sua propagação, a deposição contínua de plaquetas, 5

6 fibrina e hemácias, com aumento do trombo até a obstrução do vaso. Já em relação ao seu destino, pode ocorrer um fenômeno chamado de embolização, que consiste na soltura ou fragmentação do trombo, sendo esse pedaço transportado para qualquer vaso, podendo causar obstrução à distância. Já a dissolução (lise) do trombo, pode ocorrer por ação da Plasmina (fibrinolisina) sobre alguns dos fatores da coagulação (V, VII, XII e protrombina), com o fibrinogênio digerindo-os. Os trombos sofrem também processo de Reorganização e Recanalização. Este processo é desencadeado por um Processo Inflamatório Neoformação vascular Trombo recanalizado. CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS A fragmentação da porção distal de um trombo resulta em uma Tromboembolia com obstrução e infarto à distância. Afeta mais gravemente cérebro, rins, pulmões e baço produzindo os quadros de Infarto cerebral, renal, pulmonar e esplênico. Outra consequência grave é a Trombose Venosa Profunda (TVP) o que pode acarretar em um quadro gravíssimo chamado Tromboembolismo Pulmonar (TEP), que pode gerar um quadro de Infarto do parênquima Pulmonar. Portanto, a TEP é uma consequência à distância onde ocorre a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar. Outra doença que pode acontecer é a Trombose Venosa Superficial, que gera uma série de consequências a seus portadores, como: Estase, Congestão, Edema, Dor e Trombose. Complicações associadas que geralmente ocorrem são a Varicoflebite e varicorragia onde há um aumento de temperatura no local e endurecimento de trajeto venoso. Corre-se o risco de evolução para um quadro de Gangrena venosa. Já a Síndrome Pós Trombótica consiste num quadro de Edema persistente, Alterações isquêmicas da pele (dermatite da estase), Ulcerações varicosas agudas e Ulcerações varicosas crônicas geralmente com infecções superpostas. O Diagnóstico Diferencial é importante para se distinguir de Erisipela e Linfedema. EMBOLIA É a condição onde há a ocorrência de qualquer elemento estranho (êmbolo) na corrente circulatória e o transporte por ela até eventualmente se deter em vaso de menor calibre, resultando em oclusão parcial ou total do mesmo. TIPOS DOS ÊMBOLOS As embolias, em 99% de sua ocorrência, são ocasionadas por fragmentos de trombos (tromboembolias). Entretanto, os êmbolos podem ser classificados em: Sólidos, Líquidos e Gasosos. CONSEQUÊNCIAS DE ÊMBOLOS As consequências das embolias dependem de alguns fatores como do volume do êmbolo e o tipo do mesmo (séptico, neoplásico, etc.), calibre do vaso obstruído, presença e eficiência de circulação colateral e do local atingido (essencialidade do órgão e vulnerabilidade à hipóxia). Além disso, os êmbolos podem causar hipóxia e degeneração celular ou mesmo anóxia (isquemia) com morte celular ou infarto, resultando em morte súbita do indivíduo ou necrose, hemorragia e cicatrização fibrosa do tecido afetado. No geral, o processo se dá da seguinte forma: 6

7 Tecido situado após a obstrução (à jusante): Isquemia Necrose Infarto. Tecido situado antes da obstrução (à montante): Congestão Edema Degeneração Celular Infarto. TROMBOÊMBOLOS O rompimento do fluxo sanguíneo normal (laminar) leva à formação de trombos. Além da alteração do fluxo, os trombos podem ocorrer por uma Lesão Endotelial e também por estados de Hipercoagulabilidade sanguínea (tríade de Virchow). TROMBOEMBOLIA O tromboêmbolo se distingue do trombo principalmente por não estar aderido à parede do vaso e por não assumir a anatomia da luz vascular. Deve-se fazer a distinção de Coagulação post mortem de Coagulação Extravascular. ORIGEM E DESTINO DE TROMBOÊMBOLOS Na circulação Arterial: 80% deles se originam em trombos murais intracardíacos, sendo: 66% associados a infarto do miocárdio em ventrículo esquerdo; 34% ocorrem em dilatações do átrio esquerdo (estenose da mitral). Os outros 20 % originam-se em: Aneurismas da aorta; Trombos em placas ateroscleróticas ulceradas; Fragmentos de vegetações valvulares. Êmbolos paradoxais tem origem em veias, mas acabam indo para a circulação arterial através de comunicações interventriculares (CIV). DESTINO DE TROMBOÊMBOLOS NA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA Os órgãos mais afetados por tromboêmbolos são o Cérebro, o Intestino, os Rins e o Baço. TROMBOEMBOLIA CEREBRAL A fonte de tromboêmbolos mais comum é o coração esquerdo, em pacientes com fibrilação atrial, infarto do miocárdio, miocardite chagásica crônica ou cirurgia cardíaca, sendo os êmbolos nestas condições chamados de Assépticos. Já uma endocardite bacteriana origina êmbolos Sépticos. Menos frequentemente, os êmbolos provêm de trombos sobre placas de aterosclerose nas Artérias carótidas internas (principalmente no seio carotídeo). O infarto que resulta é inicialmente anêmico, mas não raro sofre transformação parcial em infarto hemorrágico, pois o êmbolo tende a fragmentar-se ou ser dissolvido por fibrinolisinas, permitindo a passagem do sangue, que infiltra a área necrótica. Vale ressaltar que êmbolos sépticos podem originar Meningites, Abcessos e Aneurismas Micóticos. 7

8 TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) TEV TEP A tromboembolia Venosa (TEV) é 2x mais frequente que a TEP. O tromboembolismo pode ocorrer também em decorrência de outros êmbolos sólidos que podem ser: Segmentos de placa de ateroma; Parasitas e colônias de bactérias; Corpos estranhos (ex: projétil de arma de fogo); Restos de tecidos (ex: placenta); Medula óssea (ex: nas fraturas); Aglomerados de células neoplásicas. EMBOLIA GORDUROSA A embolia gordurosa ocorre quando gotículas de gordura penetram a luz dos vasos sanguíneos, deslocando-se dentro deles até a sua oclusão. Ocorre principalmente em pacientes com trauma de tecidos moles (ex: extensas queimaduras corpóreas) ou em fraturas generalizadas, principalmente dos ossos longos (90%). As gotículas de gordura entram na circulação sanguínea através da ruptura de vênulas do tecido traumatizado ou de sinusóides da medula óssea. A embolia gordurosa pode causar morte rápida, devido à sua alta capacidade de penetração em arteríolas e capilares, obstruindo microcirculação pulmonar e cerebral, principalmente. Uma das consequências desta embolia no cérebro é a Púrpura cerebral. Outro local que também pode ser acometido por esta embolia são os rins, onde irá ocorrer a presença de gordura nos capilares glomerulares. EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO O líquido amniótico pode entrar na circulação sanguínea da mãe durante o parto da criança, sendo que os sintomas desta patologia já aparecem durante o parto ou no pós-parto imediato. Nesta 8

9 doença, verifica-se a presença de células escamosas fetais na rede vascular do pulmão da mãe, além de lanugem, cabelo do feto, gordura da vernix caseosa e mucina dos tratos respiratório e gastrointestinal do feto. É uma doença grave, porém rara (1 em partos). Os principais sintomas são: Dispneia grave de início abrupto, durante ou logo após o parto; Cianose; Choque seguido de convulsões e coma. Se a paciente sobrevive, ocorre edema pulmonar associado (em 50 % dos casos) a uma Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) em virtude da liberação de substâncias trombogênicas do líquido amniótico. ÊMBOLOS GASOSOS Êmbolos gasosos têm origem venosa (ex: entrada de ar nas veias durante ato cirúrgico ou exames angiográficos) e podem ter origem arterial (ex: durante o parto ou aborto, quando pode ocorrer grande contração do útero e rompimento de vasos). Para os efeitos clínicos são necessários pelo menos 100 ml de ar. Bolhas de ar podem coalescer para formar massas espumosas grandes e causar oclusão de grandes vasos). DOENÇA DA DESCOMPRESSÃO Doença causada quando quantidades crescentes de ar (sobretudo nitrogênio) se dissolvem no sangue e tecidos de mergulhadores ou trabalhadores em construções submarinas. A despressurização rápida faz com que esse ar dissolvido mude para a forma de gás dentro do vaso sanguíneo, causando embolia. O êmbolo gasoso pode causar lesão isquêmica distal, principalmente em cérebro e coração. A condição dolorosa bend s encolhimento do dorso semelhante ao uso de espartilho Gracian Bend deve-se à formação rápida de bolhas nos músculos esqueléticos e tecidos de sustentação próximo às articulações e em torno delas. CONSEQUÊNCIAS Pulmões Sufocação (edema, hemorragia e atelectasia focal ou enfisema); Doença do caixão necrose isquêmica em ossos (cabeça do fêmur, tíbia e úmero) por êmbolos gasosos crônicos. TRATAMENTO Câmara de descompressão (hiperbárica), para forçar as bolhas de ar a se dissolverem novamente no sangue, sendo gradativamente eliminadas pela respiração. 9