Fevereiro de 2016 HEMATÚRIA

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1 Fevereiro de 2016 HEMATÚRIA

2 SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO DEFINIÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA HEMATÚRIA DADOS EPIDEMIOLÓGICOS FISIOPATOLOGIA ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO NA ABORDAGEM DA HEMATÚRIA FATORES DE RISCO PARA CÂNCER UROTELIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROPEDÊUTICA ANÁLISE LABORATORIAL DA URINA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO DE HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA REFERÊNCIAS... 12

3 1. CONTEXTUALIZAÇÃO A hematúria é causa freqüente de encaminhamento ao nefrologista e ao urologista para avaliação de doenças do trato urinário, principalmente a macroscópica, que ocasiona preocupação ao paciente e a seus familiares. No entanto, a maioria dos indivíduos que procura avaliação médica é assintomática, e o sangue é evidenciado apenas em exames laboratoriais de rotina. A hematúria não é uma doença, mas um sinal de uma possível doença, mas pode ocorrer sem evidência de condição patológica, mesmo após exaustiva investigação clínica. Alguns trabalhos demonstraram que, após avaliação clínica apropriada, 19% a 68% dos pacientes permanecem sem esclarecimento diagnóstico. 1,2 2. DEFINIÇÃO A hematúria é definida pela presença de sangue na urina com origem em qualquer parte do trato urogenital. É denominada hematúria microscópica assintomática (HMA) a visualização de três ou mais hemácias/campo de grande aumento (400 X) no sedimento urinário em amostra coletada adequadamente, na ausência de indícios de contaminação ou sinais de infecção do trato urinário (ITU), excluídas as causas benignas, 3 entre elas a menstruação, o exercício físico intenso, o trauma e a infecção urinária. O ponto de corte de três hemácias/campo é controverso na literatura que dá origem e resultados contraditórios CLASSIFICAÇÃO DA HEMATÚRIA A hematúria pode ser classificada genericamente como macroscópica ou microscópica, assintomática ou sintomática, transitória ou persistente e de acordo com a fase da micção, em inicial, terminal ou durante toda a micção. Nas hematúrias macroscópicas, o aspecto da urina à inspeção visual demonstra coloração vermelha, rósea ou castanha, o que faz com que o paciente procure atendimento médico mais rápido. O risco de malignidade nos indivíduos com hematúria macroscópica situa-se entre 15%-22% e naqueles com HMA é significativamente menor, 2%-11%. 5 Dessa forma, nos casos de hematúria macroscópica conformada, a avaliação urológica completa é importante para afastar neoplasias, na ausência de outras causas evidentes, como na litíase urogenital. 3

4 Geralmente, as hematúrias macroscópicas iniciais ou terminais relacionam-se com doenças do trato urinário baixo (bexiga ou próstata) e, quando ocorre durante toda a micção, pode ter sua origem no rim, no ureter ou na bexiga. Na maior parte das vezes, as HMA são evidenciadas por meio de exames laboratoriais realizados rotineiramente na prática clínica. 6 FIGURA 1. Aspecto da hematúria macroscópica. Fonte: Do autor, DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A prevalência de hematúria na população é bastante variável em decorrência de vários fatores, como idade, gênero, número de exames realizados e presença de fatores de risco. 3 Na população geral, a prevalência é 1,7%-21,1% na Europa e nos Estados Unidos, 3,9%-16% na Ásia e na África e de 0,55% para pacientes pediátricos e 17,7% para adultos. 7 A neoplasia maligna urológica ocorre em, aproximadamente, 13% dos pacientes com hematúria e, caso seja macroscópica, pode alcançar a incidência de 25%. 8 As neoplasias do trato urinário representam 10% de todas as neoplasias em homens e 3% em mulheres, e aumenta após os 45 anos em ambos os gêneros. 7 A incidência de hematúria microscópica aumenta com a idade e é mais frequente em mulheres. 7 Nas crianças, a possibilidade de hematúria de origem glomerular é maior, quando comparada aos adultos, nos quais a etiologia neoplásica deve ser sempre afastada. 4

5 5. FISIOPATOLOGIA Os eritrócitos apresentam diâmetro entre 4-7 µm. Na urina, podem ser observados dois tipos principais de eritrócitos: os isomórficos que apresentam formas e contornos regulares, sendo originados do sistema excretor urinário, e os dismórficos, com formas e contornos irregulares, que são de origem glomerular. 5,9 Nos casos de HMA, a distinção entre hematúria glomerular e não glomerular é importante para a propedêutica e o tratamento e permite a separação dos pacientes em dois grupos distintos: um de origem glomerular (renal) e outro com doença do trato urológico, não renal 10. Entretanto, a avaliação da morfologia das hemácias é subjetiva, requerendo conhecimento e experiências dos profissionais que realizam o exame. O dismorfismo de hemácias é decorrente de dois fatores: a passagem das hemácias pelos poros da membrana basal glomerular, ocasionando a alteração na sua forma, seguido por agressões físicoquímicas como o interstício hipertônico e a exposição ao ph ácido da urina através da passagem pelos túbulos renais. 11 A hemoglobinúria pode ser decorrente de hemólise intravascular secundária a medicamentos ou hemotransfusões incompatíveis. A mioglobinúria relaciona-se à mioglobina de origem muscular, que é liberada quando ocorre lise muscular (rabdomiólise) intensa, secundária à isquemia ou à necrose tissular, infecção ou grandes queimaduras e que pode ser confundida com hematúria. 9,12,13 O sangramento de origem renal caracteriza-se por processo difuso de acometimento dos capilares glomerulares no qual, geralmente, pequenas quantidades de sangue são acrescentadas ao filtrado glomerular, não formando coágulos. A eliminação de coágulos na urina deve ser considerada um indicador e sinal de alerta, principalmente, nos indivíduos com fatores de risco para neoplasia de rim ou bexiga. 6. ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO NA ABORDAGEM DA HEMATÚRIA Na avaliação da hematúria, é fundamental, como diante de qualquer outro sintoma ou sinal, realizar anamnese e exame clínicos cuidadosos. É importante investigar sintomas relacionados à infecção urinária, como febre, disúria, polaciúria, dor suprapúbica, dor lombar e sintomas de prostatismo, como a diminuição da força do jato urinário, gotejamento, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, tratamentos urológicos e hematúria macroscópica. História de tabagismo deve ser sempre investigada devido ao risco potencial de neoplasia maligna do aparelho urinário, além da exposição ocupacional ao benzeno, aminas aromáticas e doenças infecciosas (tuberculose e esquistossomose). História familiar de doença renal crônica (DRC), nefrolitíase além de doença renal policística autossômica do adulto (DRPAD). No exame clínico, avaliar a ocorrência de dor ou sensibilidade na região suprapúbica, no flanco ou na região lombar e nódulo ou aumento do volume prostático ao toque retal. 5

6 A hematúria concomitante ao quadro de infecção do trato urinário deverá desaparecer após tratamento antimicrobiano adequado. Caso contrário, deve-se prosseguir na investigação clínica. 3,14,15 Não existe correlação entre o grau da hematúria e a gravidade da doença subjacente, pois apenas 1 ml de sangue é suficiente para alterar a cor da urina. 9 Outro aspecto relevante na avaliação clínica é determinar se a hematúria é transitória ou persistente. A hematúria transitória, na maioria dos casos, é benigna e pode estar relacionada à febre, ITU ou outra infecção sistêmica e, geralmente, não é mais evidenciada com a resolução da causa. Entretanto, nos pacientes com idade superior a 35 anos, mesmo sendo transitória, existe maior risco de neoplasia. 3,10 Nos casos de hematúria persistente, está indicada avaliação urológica completa. O próximo passo na avaliação clínica é definir se a hematúria é glomerular ou não. O que caracteriza a hematúria glomerular é a predomínio de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, acantócitos ou codócitos no sedimento urinário. Na ausência desses achados e com predomínio de hemácias isomórficas e, sobretudo, na presença de coágulos, torna muito mais provável o diagnóstico de hematúria não glomerular. Por outro lado, a presença de proteinúria acima de 1g em urina de 24h sugere patologia glomerular, que muitas vezes demanda avaliação especializada e biópsia renal. A investigação urológica nos casos de hematúria não glomerular dependerá dos fatores de risco associados, sendo o paciente classificado como de baixo ou alto risco para neoplasia do trato urinário. Essa avaliação é constituída por exames de imagem como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância nuclear magnética (RNM), além da cistoscopia e da citologia urinária. 3,16 Quando não for possível estabelecer a causa da hematúria, depois da propedêutica adequada, ela será denominada essencial. Nesses casos, deverá ser realizado o acompanhamento médico anual. 1, FATORES DE RISCO PARA CÂNCER UROTELIAL A hematúria é considerada o sinal mais importante para o diagnóstico de câncer de bexiga, principalmente, em indivíduos com idade superior a 35 anos e hematúria macroscópica. No entanto, a incidência de câncer de bexiga é baixa nos casos de hematúria microscópica. 3,14,17,18 Em pacientes com fatores de risco, entre eles, tabagismo, exposição ocupacional a produtos químicos, sintomas miccionais irritativos, está indicado o encaminhamento ao urologista para exclusão de carcinoma urotelial, mesmo se a hematúria for evidenciada apenas em um exame de urina. 3 6

7 QUADRO 1. Fatores de risco para doença urológica Fatores de risco para doença urológica 3,12,14,19,20 Idade superior a 35 anos Hematúria macroscópica ou visível, com eliminação de coágulos. Sintomas miccionais irritativos Doença urológica prévia (tumor, cálculo renal) Tabagismo atual ou pregresso Exposição ocupacional a químicos ou corantes: benzeno, aminas aromáticas Abuso de analgésicos Exposição a medicamentos: fenacetina, ciclofosfamida, terapia para HIV Exposição à radiação pélvica Fonte: Referências 3,12,14,19,20 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A grande preocupação do médico, ao avaliar o paciente com hematúria, é excluir a possibilidade de câncer, principalmente nos pacientes com idades mais avançadas e com fatores de risco associados, afastadas as causas mais frequentes de hematúria que são as ITU, hiperplasia prostática benigna e cálculo urinário. 15 As glomerulopatias são causas frequentes de hematúria, e a nefropatia por IgA é considerada a principal causa primária de hematúria em todo o mundo. Inicialmente, acreditava-se que essa doença apresentava evolução benigna, entretanto progressão lenta para doença renal crônica terminal pode ocorrer em mais de 50% dos indivíduos acometidos, com anos de seguimento. O prognóstico renal é melhor nos pacientes sem proteinúria ou com proteinúria leve (<1g/dia) e função renal estável. Diversas outras doenças glomerulares podem determinar hematúria. 20,21 Há também causas não glomerulares, infecciosas, malignas e secundárias ao uso de medicamentos, principalmente, em pacientes cardiopatas em uso de anticoagulantes. 4,7,10,15 QUADRO 2. Diagnóstico diferencial das hematúrias 7

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMATÚRIAS 4,7,10,15 Causas benignas Glomerulopatias Renal e/ou do sistema urinário alto Sistema urinário baixo (bexiga, próstata, uretra) Infecciosas Neoplasias Vasculares Medicamentos Menstruação, Trauma ou instrumentação das vias urinárias Medicamentos Exercício físico intenso Nefropatia por IgA Doença da Membrana fina Glomerulopati a proliferativa mesangial GNDA pósestreptocócica Nefrite lúpica SHU Púrpura de Henoch- Scholein Síndrome de Alport Granulomatos e com poliangeíte Infecções - Pielonefrites Nefrolitíase NIA secundária ao uso de medicamentos ou infecções NTA DRPAD Síndrome de Alport Rim esponjamedular HA maligna Malformações artério-venosas Embolia artéria renal Trombose de veia renal HPB Uretrite Estenose de Uretra Divertículo e Pólipo uretral Exame de próstata Instrumenta ção Cistite intersticial Bexiga neurogênica Cistocele Cálculo de bexiga ITU Pielonefrite aguda Prostatite Epididimite TB urinária Esquistosso mose Carcinoma de células renais Carcinoma urotelial Neoplasia de próstata Neoplasia de bexiga Linfoma Exames de próstata Instrumenta ção Aneurisma de artéria renal Pseudoaneur isma de artéria renal Pósnefrectomia Malformação renal artériovenosa Fístula ilíacoureteral Dissecção espontânea de artéria renal Veia renal esquerda retroaórtica Warfarin AAS Abuso de analgésicos Ciclofosfamida Contraceptivos orais Quinina Amitriptilina Drogas antiepilepíticas Necrose de papila Distúrbios metabólicos ( Ca, ácido úrico) Drepanocitose Refluxo vésicoureteral Obstrução de JUP Ureterocele Duplicação do sistema pieocalicinal Fonte: referências citadas no título 4,7,10,15 GNDA=glomerulonefrite difusa aguda SHU= síndrome hemolítico urêmico NTA= necrose tubular aguda DRPAD= doença renal policística autossômica dominante HÁ= hipertensão arterial Ca= cálcio HPB= hiperplasia prostática benigna ITU= infecção do trato urinário TB= tuberculose AAS= ácido acetil salicílico JUP= junção ureteropélvica 8

9 9. PROPEDÊUTICA A coloração da urina é amarelada em decorrência da presença de um pigmento denominado urocromo. A coloração vermelha da urina pode ocorrer devido à presença de hemácias, hemoglobina ou mioglobina. Alguns alimentos, tais como beterraba, amora ou corantes e determinados medicamentos (Ex.: fenitoína, adriamicina) podem alterar a cor da urina. A fenazopiridina (analgésico das vias urinárias), warfarina e rifampicina determinam cor alaranjada da urina. 11 Na avaliação laboratorial, devem-se considerar os seguintes aspectos para excluir resultados falsopositivos: Urina alcalina (ph>9), densidade urinária baixa (<1007) ou contaminação devido ao uso de substâncias oxidantes para higienização do períneo. Em algumas situações, urina muito diluída ocasiona lise osmótica de praticamente todas as hemácias na urina, resultando aparentemente em resultado falso positivo, pois a fita reagente vai detectar hemoglobina, e as hemácias estarão ausentes. 12,16 Provável contaminação da amostra com menstruação ou secreção vaginal. Se a coloração vermelha ou marrom é vista no sedimento urinário indica hematúria. Caso seja no sobrenadante, deve ser avaliada a presença de mioglobinúria ou hemoglobinúria. Um teste com fita reagente (dipstick) alterado deve ser confirmado com a realização de exame microscópico da urina. 10 Nos casos de hematúria, a seguinte investigação laboratorial deve ser realizada, de forma sequencial: 10. ANÁLISE LABORATORIAL DA URINA O exame de sedimento urinário com qualidade é fundamental para que não se realize propedêutica extensa desnecessária e não cause estresse ao paciente. Nos casos de hematúria, o sedimento urinário evidenciará mais de três hemácias/campo de grande aumento, podendo ser verificado o dismorfismo eritrocitário. Quando esse dismorfismo for superior a 80%, é indicador de hematúria de origem renal ou glomerular. Alguns autores 5 orientam que o diagnóstico de hematúria glomerular pode ser feito quando são observados os dois tipos de hemácias na mesma proporção (hematúria mista) e quando pelo menos 5% das hemácias examinadas são acantócitos. Entretanto, se o paciente possuir o diagnóstico prévio de glomerulopatia caracterizada por proteinúria sem hematúria, o aparecimento recente de hematúria indica a possibilidade de doença associada que deve ser investigada. O encontro de codócitos, acantócitos, cilindros hemáticos e proteinúria é considerado o principal marcador de doença renal e sugere hematúria de origem glomerular. 9,11 Para a investigação da hematúria nos pacientes de baixo risco para neoplasia, o exame de imagem inicial é a 9

10 ultrassonografia por ser não invasivo, de menor custo, de fácil acesso, embora seja observador dependente. Anteriormente, a detecção de lesões uroteliais no trato urinário superior era realizada por meio da urografia excretora e/ou ureteroscopia associada à cistoscopia. Nos últimos anos, a urografia excretora tem sido substituída pela tomografia computadorizada de abdômen e pelve com contraste (URO-TC), possibilitando melhor avaliação de cálculos urinários, lesões neoplásicas no trato urinário superior e inferior e outras patologias, principalmente, nos pacientes com hematúria macroscópica ou persistente. 3,16 Em uma meta análise, a URO-TC mostrou taxas de sensibilidade e especificidade elevadas, 96% e 99%, respectivamente para neoplasia urotelial e superior à urografia excretora. 22 A cistoscopia é considerada o exame padrão-ouro para detecção de lesões planas da bexiga em fase inicial, embora estudos mais recentes indiquem que a URO-TC possa ter sensibilidade semelhante se realizada adequadamente. 23,24 A indicação de biópsia renal é controversa nos casos de hematúria glomerular isolada ou com proteinúria em urina de 24h inferior a 1g, pois, na maioria dos casos, não há baixo risco de progressão para doença renal crônica e não há tratamento específico a ser instituído. 25 Indica-se a biópsia renal nos casos de proteinúria significativa (> 1 g/dia), na ocorrência de piora progressiva da função renal com aumento da creatinina sérica, de diminuição do ritmo de filtração glomerular, piora dos níveis pressóricos ou história familiar para doença renal crônica. A biópsia renal é exame invasivo com possibilidade de complicações, entre elas, sangramento devendo ser realizada na expectativa de tratamento específico. A citologia urinária e os marcadores urinários (NMP22, UroVysion FISH) não são recomendados como exames de rotina para os pacientes com MHA. Um resultado negativo não exclui a presença de neoplasia urotelial, podendo ocorrer em, aproximadamente, 20% dos casos. Pacientes com hematúria microscópica persistente, acompanhada de fatores de risco para câncer, deverão ser submetidos à avaliação urológica completa, incluindo exame de imagem (TC-URO), cistoscopia e citologia urinária. 3,16 A literatura atual não recomenda screening para hematúria microscópica na população geral devido à baixa incidência de doenças urológicas que necessitem intervenção. 7,18, ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS O tratamento da hematúria depende do diagnóstico da doença de base e, quando necessário, deverá ser solicitado o encaminhamento ao especialista. A avaliação urológica é importante e deve ser realizada nos casos de hematúria macroscópica ou persistente, nos pacientes com idade superior a 35 anos e fatores de risco associados para neoplasia de bexiga. 27 O tratamento da hematúria, assim como o da anemia, deve ser direcionado ao fator causal. Não existe tratamento específico para hematúria essencial, que requer apenas o acompanhamento. 10

11 12. FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO DE HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA Hematúria microscópica: > três hemácias/campo de grande aumento em urina coletada adequadamente. Excluir causa benignas: menstruação, exercício físico vigoroso, pós-parto, exame prostático, procedimento, trauma. Sintomas clínicos sugestivos de ITU Tratamento da ITU. Realizar novo EAS 4-6 semanas pós-tratamento para confirmar resolução da hematúria. Dismorfismo de hemácias Predomínio de hemácias isomórficas Suspender possível fator desencadeante. Repetir EAS para excluir hematúria. Predomínio de hemácias dismórficas, cilindros eritrocitários, acantócitos, codócitos Paciente com baixo risco para neoplasia Exame de imagem do trato urinário superior (ultrassom ou TC) Se negativo, realizar citologia urinária. Hematúria microscópica persistente isolada Pacientes com alto risco para neoplasia Avaliação urológica completa: exame de imagem, preferencialmente URO-TC, citologia Exame clínico e laboratorial sugestivo de glomerulopatia: dismorfismo eritrocitário, proteinúria, cilindrúria, Cr(s), RFG, edema, HAS, vasculite. Negativo Avaliação com nefrologista Citologia urinária negativa Exame de urina, avaliar níveis pressóricos e citologia 1,2 e 3 anos. Se hematúria persiste, considerar avaliação urológica. Negativo após 3 anos Alta urológica Positivo Tratar Hematúria persistente sugestivo de causa glomerular, hipertensão arterial, proteinúria Exame de urina, avaliar níveis pressóricos e citologia 1, 2 e 3 anos. Hematúria macroscópica, sintomas urinários sem evidência de ITU e citologia alterada Hematúria glomerular e proteinúria Avaliação nefrológica Hematúria isolada Reavaliação urológica Avaliar biópsia renal. Biópsia renal é controversa 11

12 REFERÊNCIAS 1. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000; 163: Grossfeld GD, Wolf Jr JS, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physiciam. 2001; 63: Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveilles RJ, et al. Diagnosis evaluation in follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012; 188: Feldman AS, Kurtz M, Cho KC. Etiology and evaluation of hematuria in adults. Versão [Last literature review: setembro 2015]. [Acesso em 28 de novembro de 2015]. Disponível em: 5. Fogazzi GB, Pirovano B. Urinalysis. In: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive clinical nephrology. 3nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, p Riella MC, Riella LV, Riella CV, Zunino D. Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal. IN: Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 5nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Horie S, Ito S, Okada H, Kikuchi H, Narita I, Nishiyama T, et al. Japanese Guideline of the management of hematuria Clin Exp Nephrol. 2014; 18: Alishahi S, Byrne D, Goodman CM, Baxby K. Haematuria investigation based on a standard protocol: emphasis on the diagnosis of urological malignancy. J R Coll Surg Edinb. 2002; 47: Farah KP, Fernandes Junior LJ. Principais Métodos Diagnósticos Complementares. IN: Silva RMFL. Tratado de Semiologia Médica. 1nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, p Távora ERF, Távora JER, Souza Jr. AC. Anormalidades Urinárias Assintomáticas (AUA). Hematúria. IN: Távora ERF. Introdução à Medicina Renal Hidroeletrolítica e Acidobásica. Diagnóstico e Tratamento. 1ed. Belo Horizonte: Coopmed, p Koch VH, Andriolo A. Exame de urina rotina. IN: Kirsztajn GM. Diagnóstico Laboratorial em Nefrologia. 1nd ed. São Paulo: Sarvier, p Rao PK, Jones JS. How to evaluate dipstick hematuria : What to do before you refer. 12

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