Questionário - Proficiência Clínica

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1 Questionário - Proficiência Clínica DISMORFISMO ERITROCITÁRIO Elaborador José Antonio Tesser Poloni. Mestre em Ciências da Saúde (UFCSPA), Farmacêutico-Bioquímico (PUCRS), Bioquímico responsável pelo setor de Uroanálise do Laboratório Central de Análises Clínicas da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Texto Introdutório Desde a publicação por Fairley e Birch do seu trabalho sobre hematúria glomerular e não glomerular, está bem estabelecido que dois tipos principais de eritrócitos podem ser encontrados na urina: normais (um marcador de hematúria não glomerular) e dismórficos (um marcador de hematúria glomerular). Eritrócitos normais geralmente são observados como células bicôncavas arredondadas com uma superfície lisa (Figura 1). Eritrócitos crenados que são caracterizados por espículas regulares (Figura 2) são considerados normais; Eritrócitos lisados (fantasmas) (Figura 3) em urinas com concentração baixa onde a membrana remanescente se observa com formato regular também são considerados normais. Os eritrócitos dismórficos, por outro lado, tem formato e contornos irregulares (Figura 4) e um variado espectro morfológico, que também incluem os chamados acantócitos, que são eritrócitos com formato de anel de onde se projetam uma ou mais vesículas de diferentes formas e tamanhos (Figura 5). Acredita-se que o dismorfismo eritrocitário se deve a distorções do citoesqueleto dos eritrócitos que ocorrem quando as células passam por fendas na membrana glomerular (Figuras 6 e 7) e a seguir pela passagem pelos túbulos onde então são submetidas a grandes diferenças de concentração osmolar na urina em formação (Figura 8). Tema Figura 1 Figura 2 Figura 4 Bonsib SM. Glomerular basement membrane discontinuities Scanning electron microscopy of acellular glomeruli. Am J Pathol 1985; 119: Figura 3 Figura 5 Figura 6 Página 1 de 6

2 Collar JE et all. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney International, Vol. 59 (2001), pp Figura 7 Figura 8 Questão 1 A pesquisa de eritrócitos dismórficos é uma ferramenta útil para o auxílio no diagnóstico de hematúrias de origem glomerular. Existem, entretanto, elementos que podem ser observados no sedimento urinário capazes de confundir observadores menos experientes. Na imagem ao lado a sequência correta é: (Poloni JAT) Microscopia com Questão 2 1. Blastoconídeo de levedura (1); Acantócito (2); Acantócito (3); Eritrócito normal (4); 2. Acantócito (1); Blastoconídeo de levedura (2); Eritrócito normal (3); Acantócito (4); 3. Eritrócito normal (1); Blastoconídeo de levedura (2); Acantócito (3); Acantócito (4); 4. Acantócito (1); Eritrócito normal (2); Acantócito (3); Blastoconídeo de levedura (4). Baseado na descrição do texto introdutório, quais eritrócitos da imagem podem ser classificados como dismórficos: 1. Apenas o nº 3; 2. Números 1 e 2; 3. Apenas o nº 1; 4. Apenas o nº 2. (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original Questão 3 Existe um marcador urinário que pode estar associado ao dismorfismo eritrocitário e fornece uma informação com 100% de certeza sobre a origem glomerular da hematúria. Este elemento pode ser visto na figura a seguir. A identificação correta deste elemento é: 1. Cilindro epitelial; 2. Cilindro leucocitário; 3. Cilindro eritrocitário; 4. Cilindro granuloso. (Fogazzi GB) Microscopia com Página 2 de 6

3 Questão 4 Pacientes com hematúria de origem glomerular apresentam um perfil urinário geralmente nefrítico (caracterizado pela presença de eritrócitos com dismorfismo, cilindros eritrocíticos, proteinúria), além disso, estes pacientes comumente apresentam dano tubular associado à lesão glomerular. Na figura a seguir pode-se observar um elemento que aparece quando existe uma agressão ao epitélio tubular. A identificação deste elemento é: 1. Cilindro eritrocitário; 2. Cilindro leucocitário; 3. Cilindro granuloso; 4. Cilindro epitelial. (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original (Poloni JAT) Microscopia de campo claro Aumento original Questão 5 Questão 6 A imagem a seguir foi obtida durante a análise do sedimento urinário de um menino de 7 anos em atendimento na emergência do hospital. A análise da tira reativa revelou Densidade 1.025, ph 5,5, Proteínas 1+ e Hemoglobina 3+. Os elementos que estão apontados por flechas devem ser identificados como: 1. Acantócitos; 2. Eritrócitos normais; 3. Eritrócitos crenados; 4. Blastoconídeos de leveduras. Na imagem a seguir, os dois elementos apontados por flechas podem ser identificados como: 1. Leucócitos; 2. Acantócitos; 3. Eritrócitos normais; 4. Eritrócitos dismórficos. (Poloni JAT) Microscopia de campo claro. Aumento original Questão 7 A imagem desta questão é de um elemento comumente observado no sedimento urinário de pacientes com intensa proteinúria (3+ a 4+), característico da síndrome nefrótica. Quando os pacientes que apresentam este tipo de elemento também apresentam hematúria com dismorfismo eritrocitário podese dizer que o perfil urinário deste paciente é nefrítico e nefrótico e esta condição pode ser observada nas glomerulonefrites proliferativas. O elemento na imagem pode ser classificado como: 1. Cilindro graxo; 2. Cilindro eritrocitário; 3. Cilindro leucocitário; 4. Cilindro granuloso. (Poloni JAT) A: Microscopia de campo claro. B: Microscopia com contraste de fase. C: Microscopia com luz polarizada. Aumento original Página 3 de 6

4 Questão 8 Na imagem ao lado vemos 5 eritrócitos com formato irregular (dismórficos). Destes quais são acantócitos? 1. 1,2,3,4,5; 2. 2,4; 3. 1,3,5; 4. 1,2,5. (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original Questão 9 O método padrão-ouro para a pesquisa de dismorfismo eritrocitário é a microscopia com filtro de contraste de fase. Este recurso é fundamental para a correta identificação dos eritrócitos com morfologia não normal. Este método é também extremamente útil para a identificação dos elementos que estão dentro dos cilindros urinários. A imagem ao lado apresenta o mesmo cilindro visto com microscopia de campo claro (lado esquerdo) e microscopia com contraste de fase (lado direito). Com base na imagem vista com microscopia com contraste de fase podem ser vistas estruturas dentro do cilindro. Qual é a correta classificação do cilindro que está sendo visto? 1. Cilindro graxo; 2. Cilindro eritrocitário; 3. Cilindro granuloso; 4. Cilindro leucocitário. Questão 10 Conforme as informações do texto introdutório a concentração da amostra pode influenciar na avaliação morfológica dos eritrócitos. A imagem a seguir foi obtida de uma amostra com densidade <1.005 e hemoglobina 3+. Os elementos apontados pelas flechas na imagem devem ser classificados como: 1. Eritrócitos dismórficos; 2. Eritrócitos normais (crenados); 3. Acantócitos; 4. Eritrócitos normais (fantasmas). (Fogazzi GB) Microscopia de campo claro. Aumento original (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original Questão 11 É um exemplo de patologia onde a pesquisa de eritrócitos dismórficos pode fornecer uma informação valiosa identificando a hematúria como glomerular: 1. Litíase renal; 2. Carcinoma ureteral; 3. Nefropatia IgA; 4. Cistite. Página 4 de 6

5 Questão 12 O tempo entre a coleta da amostra de urina e a análise microscópica do sedimento é crucial para uma identificação confiável dos eritrócitos dismórficos. Devido as alterações que podem ser percebidas na membrana celular destas células elas se tornam mais frágeis podendo se destruir e dificultar assim a realização do exame. Para a correta identificação dos eritrócitos dismórficos a amostra deve ser: 1. Encaminhada para o setor analítico juntamente com as amostras de rotina. 2. Encaminhada para o setor analítico o mais breve possível e analisada juntamente com as amostras de rotina. 3. Refrigerada e encaminhada juntamente com as amostras de rotina. 4. Encaminhada para o setor analítico o mais breve possível e analisada imediatamente. Questão 13 O sedimento urinário apresenta inúmeras possibilidades de elementos. Muitos destes elementos apresentam morfologia semelhante à dos eritrócitos. Observadores pouco experientes podem fazer confusão e classificar erroneamente tais elementos. Isto se aplica também para a identificação dos eritrócitos dismórficos uma vez que um elemento identificado de maneira errada impactará no resultado final do exame. Os elementos presentes na imagem a seguir poderiam ser classificados como: 1. Eritrócitos normais; (Poloni JAT) Microscopia de campo claro. Aumento original 400x (Fogazzi GB) Microscopia com luz polarizada. Aumento original 2. Cristais de oxalato de cálcio dihidratado; 3. Cristais de oxalato de cálcio monohidratado; 4. Eritrócitos dismórficos. Questão 14 A estrutura apontada pela flecha na imagem a seguir poderia ser classificada como: 1. Espermatozóide; 2. Acantócito; 3. Blastoconídeo de levedura; 4. Eritrócito normal. (Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original Questão 15 Na imagem a seguir quais são os eritrócitos dismórficos? 1. 1,2,3; 2. 1,2,4; 3. 3,4,5; 4. 2,4,5. Fogazzi GB) Microscopia com contraste de fase. Aumento original Página 5 de 6

6 Referências Bibliográficas: Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney International. Vol. 21 (1982), pp Poloni JAT, Bosan IB, Garigali G, Fogazzi GB. Urinary red blood cells: not only glomerular or nonglomerular. Nephron Clinical Practice. 2012;120:c36-c41. Strasinger SK. Uroanálise e Fluídos Corporais. Mundt LA. Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Graff. Fogazzi GB. The Urinary Sediment an integrated view. Köhler H, et al. Acanthocyturia A characteristic marker of glomerular bleeding. Kidney International, Vol. 40 (1991), pp Roth S et al. Microscopic hematuria: Advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. The Journal of Urology, Vol. 146 (1991), pp Fogazzi GB et al. Urine erythrocyte morphology in patients with microscopic haematuria caused by a glomerulopathy. Pediatric Nephrology, Vol. 23 (2008), pp Fassett RG et al. Urinary red-cell morphology during exercise. British Medical Journal, Vol. 285 (1982), pp Wandel E. Dysmorphic erythrocytes. Nephrology Dialysis Transplantation, Vol. 11 (1996), pp Kitamoto Y et al. The mechanism of glomerular dysmorphic red cell formation in the kidney. Tohoku Journal of Experimental Medicine, Vol 167 (1992), pp Schramek P. et al. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney International, Vol. 36 (1989), pp Página 6 de 6