46º CONGRESSO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO DISTRITO FEDERAL UNIFESP

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1 46º CONGRESSO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO DISTRITO FEDERAL

2 ROSIANE MATTAR SÍNDROME DO PARTO PREMATURO UM NOVO CONCEITO Departamento de Obstetrícia Universidade Federal de São Paulo

3 PREMATURIDADE Revisão sistemática estimou 12.9 milhões de nascimentos PT, ou 9,6% de todos os nascimentos no mundo sejam pré-termo, dos quais aproximadamente 11.9 milhões (92.3%) sejam na África, Ásia, América Latina e Caribe. Beck et al,2010

4 PREMATURIDADE Parto prétermo é a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal. Contribui com aproximadamente 70% da mortalidade neonatal e 50% dos com alterações de desenvolvimento neurológico. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, 2008

5 PREMATURIDADE Apesar da maioria dos PT sobreviverem, são de elevado risco de complicações respiratórias, gastrointestinais e de distúrbios do desenvolvimento neurológico. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R, 2008

6 PREMATURIDADE 40 45% são por TPP 25 30% RPMO 30 35% dos PPT são indicados

7 IDADE GESTACIONAL Menos 28 sem: 5% 28 a 31sem: 15% 32 a 33 sem: 20% 34 a 37 sem: 60 70%

8 PREMATURIDADE Prematuridade 7 a 12 % dos partos Não houve queda nas últimas décadas Aumento de freqüência 10 a 15 % têm sequelas Parto < 34 semanas: 1,8% 1/3 iatrogênico 2/3 espontâneo

9 TPP - CONCEITO Contrações regulares Modificações cervicais Antes de 37 semanas

10 PATOGÊNESE Não bem definida Ativação precoce do parto Papel determinante do feto : cortisol Teorias do determinismo Queda da progesterona Início de liberação de oxitocina Ativação decidual

11 PATOGÊNESE Eixo feto-adrenal mais sensível cortisol atividade 17alfa hidroxilase progesterona (receptores) e estrógeno prostaglandina Início de liberação de ocitocina Ativação decidual

12 Cortisol (ng/ml) Progesterona (ng/ml) Estradiol-17 (ng/ml) Estradiol Progesterona Cortisol fetal Dias antes do parto

13 PATOGÊNESE Não bem definida Ativação precoce do parto Papel determinante do feto : cortisol Teorias do determinismo Queda da progesterona Prostaglandina Início de liberação de ocitocina Ativação decidual

14 SÍNDROME Conjunto de sintomas ligados a uma entitade mórbida e que constitue o quadro geral de uma doença.

15 SÍNDROME Parto pré-termo é considerado uma das grandes síndromes obstétricas SO: Termo que enfatiza que patologias obstétricas de aparência semelhante causadas por múltiplos processos patológicos têm fase subclínica longa podem resultar de interação complexa entre a carga genética e o ambiente. Romero, 1994, Di Renzo,2005

16 SÍNDROME - TPP Pre-termo e termo: mesmo processo Mesmo padrão: contração uterina, cervicodilatação e rotura de membranas Termo: início por ativação fisiológica Inicio do TPP: processo de doença que ativa precocemente o mesmo padrão. Múltiplas etiologias = Síndrome Romero et al, 2013

17 SÍNDROME TPP Síndrome que resulta de múltiplas causas Infecção ou inflamação Doença vascular isquemia uteroplacentária Superdistensão uterina Anormalidade uterina Stress Processos imunológicos

18 FATORES DE RISCO Identificação de mulheres com risco Intervenção terapêutica Pesquisa

19 FATORES DE RISCO Epidemiológicos Baixo nível socioeconômico Ambientais Nutrição inadequada Idade materna (extremos etários) Estresse físico e psicológico (trabalho, depressão) Fumo Drogas

20 FATORES DE RISCO Obstétricos RPMO Parto prematuro anterior Intervalo interpartal curto Gemelaridade Incompetência cervical Sangramentos de 1º e 2º trimestre Restrição do crescimento fetal Polidrâmnio ou oligoidrâmnio Malformações fetais

21 PREMATURIDADE PRÉVIA PT anterior N PT % NT % Total 1 14 (24,6) 43 (75,4) (50,0) 16 (50,0) (55,6) 08 (44,4) 18 TOTAL 40 (37,4) 67 (62,6) 107

22 FATORES DE RISCO Obstétricos RPMO Parto prematuro anterior Intervalo interpartal curto Gemelaridade (15% dos PT) Insuficiência istmocervical Sangramentos de 1º e 2º trimestre Restrição do crescimento fetal Polidrâmnio ou oligoidrâmnio Malformações fetais

23 FATORES DE RISCO Ginecológicos Alterações anatômicas do colo uterino Malformações uterinas Miomatose Cirurgias cervicais

24 FATORES DE RISCO Clínico-cirúrgicos Infecções Doenças maternas Procedimentos cirúrgicos na gravidez Genéticos Materno e/ou fetal

25 INFLAMAÇÃO Infecção intra-uterina Ativação do sistema imunológico Identificação dos microorganismos (toll-like receptors) Citocinas inflamatórias: IL-8, IL-1,TNF Liberação de prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios TPP

26 INFECÇÃO Via ascendente: vagina e cervix Disseminação hematogênica Introdução acidental-procedimentos Disseminação retrógrada pelas trompas

27 INFECÇÕES - TPP Vaginose bacteriana Tricomoníase Chlamydia Sífilis Gonorreia Mycoplasma spp U urealyticum

28 INFLAMAÇÃO Outras infecções: ITU, Pneumonia,... Doença periodontal? Doença viral?

29 INFLAMAÇÃO Difícil diagnóstico cultura? Técnicas microbiologia molecular Quanto mais prematuro mais corioamnionite histológica Infecção fetal: + freq Leucomalacia periventricular,pc, Doença pulmonar

30 TESTES PREDITIVOS monitoração das contrações uterinas avaliação do comprimento e morfologia do colo uterino marcadores bioquímicos específicos

31 TESTES PREDITIVOS CONTRAÇÃO UTERINA A atividade uterina está presente durante toda a gravidez Aumento: quatro ou mais contrações por hora com IG 30 sem ou seis ou mais contrações por hora em IG 30 sem é preocupante Percepção materna x Monitorização Elevado VPN e grande nº falsos +

32 TESTES PREDITIVOS Modificações cervicais: encurtamento e abertura diminuição da quantidade de colágeno aumento do conteúdo de água alteração na composição da matriz extracelular do colo uterino

33 US TV Mensuração do comprimento do colo uterino Sinal do afunilamento Avaliação do EGE Sludge intra-amniótico

34 US x TOQUE x RÉGUA Toque digital: subjetivo, variação de 52% entre examinadores TD não avalia o orifício interno do colo do útero TD não é específico:15-16% das I Paras e 17-35% das multíparas com 1-2 cm de dilatação no início do 2ºtrimestre parto a termo US TV : em média, medida 11mm maior que TD US TV é claramente superior ao TD na real medida do colo e predição do TPP Régua para medida ambulatorial: Início Berghella et al(1997); Yamasaki et al(1998)

35 US TV Obtenção de imagem adequada, através de corte longitudinal, com nítida visualização dos orifícios interno e externo do colo e toda extensão do canal cervical

36

37 COMPRIMENTO CERVICAL >=36 Freitas Ribeiro et al, 2003

38 COMPRIMENTO CERVICAL Andersen et al (1990): Correlação entre menor comprimento do colo e prematuridade.

39 COMPRIMENTO CERVICAL Quanto menor o colo, Maior o risco de prematuridade

40 COMPRIMENTO CERVICAL Controvérsia sobre o limite do comprimento do colo uterino representativo de risco para prematuridade: Qual o ponto de corte? 30 25: 6,6% 41,5% PT, 25% abaixo de 34 s 20: 3,3% 25% PT, 13% abaixo de 34 s 15

41 COMPRIMENTO CERVICAL Após a 14ª sem: variável de acordo com a idade gestacional. Primeiros estudos: na época do US morfológico Risco PT I Gesta 10% IIGesta 1 T 5% IIGesta 1PT 15% IIIGesta 2 PT 25% Parto antes de 34 semanas 2/3 espontâneo 1/3 iatrogênico 15% PPT prévio 85% sem PPT prévio

42 COMPRIMENTO CERVICAL gestações Prematuridade < 34 sem/1,8% =180 1/3 Iatrogênico=60 2/3 Espontâneos=120 50% Nulípara n = 60 Screening AO 50% Multipara n = 60 PPT anterior 30% = 20 Screening AO e Comp. Colo c Detecção 60% =72 Nicolaides, 2010

43 AFUNILAMENTO Dilatação do OI 5 mm largura Preditor Não auxiliar Berghella et al, 1997 To et al, 2001 Yamasaki et al, 1997 Oliveira et al, 1999 Grimes-Dennis, Berghella, 2007

44 EGE Zona hiperecogênica ou hipoecogênica em torno do canal cervical Correlação entre ausência de EGE e TPP Sekiya et al, 1998; Yoshimatsu et al, 2002; Pires, Moron, Mattar, Kulay Jr, 2004

45 EGE Asakura et al(2009)- 108 gestantes com 22/33 sem admitidas com suspeita de TPP. US TV para avaliar o colo e colheram ffn Partos 34 sem.: 14,8% das gestantes: Ausência de EGE-68,8% Colo curto 20mm-75% Colo curto+ausência de EGE-62,5% ffn positiva-62,5% Os autores concluíram que colo curto com EGE ausente e ffn são preditores independentes para TPP

46 SLUDGE Presença de imagem densa,que corresponde a partículas agregadas, próxima ao orifício interno do colo, visualizado através do US TV Espinosa et al(2005) demonstraram que o Sludge está presente em 1% da população de bx risco Invasão bacteriana da cavidade amniótica Alterações histológicas compatíveis com corioamnionite Associação com TPP Kusanovic et al(2007) observaram prevalência de Sludge, na população de alto risco, de 23,5% com maior risco de eventos desfavoráveis: TPP,RPM,CH

47 SLUDGE

48 SLUDGE COMPRIMENTO CERVICAL Colo curto e sludge RR de 9,9 a 14,8 vezes maior de parto antes de 28 e 32 semanas

49 SLUDGE E COLO CURTO Bujold et al(2006): estudo retrospectivo com 89 gestantes de alto risco para TPP Colo<25mm Sludge Parto<34 sem Parto 14 D/E N N 2/61(3,3%) 2/61(3,3%) S N 3/14(21,4%) 2/14(14,3%) N S 2/6 (33,3%) 1/6 (16,7%) S S 6/8 (75%) 4/8 (50%) O estudo conclui que o Sludge é importante preditor para TPP e sinal iminente de TPP

50 MARCADOR BIOQUÍMICO Interleucinas (IL) 6 e 8 Hormônio liberador de corticotropina Estriol sérico e salivar Fibronectina fetal Proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-símile (phigfbp-1).

51 MARCADOR BIOQUÍMICO Fibronectina Fetal: glicoproteina que marca disrupção coriodecidual matriz protéica extra-celular das membranas fetais interface decíduo-coriônica Lockwood et al.

52 fnf Ausente no conteúdo cervico-vaginal entre 24 e 34 sem Elevado valor preditivo negativo 22 37

53 TRATAMENTO PARA EVITAR A PREMATURIDADE Repouso Progesterona Cerclagem Pessário de Arabin Antibióticos Anti-inflamatórios Uterolíticos

54 REPOUSO Efetivo e seguro: mãe e feto???? Pesquisas: ineficácia em prevenir PT e RCIU e em aumentar IG e peso do RN ao nascimento. Efeitos colaterais: atrofia muscular, perda de massa óssea, eventos trombóticos, complicações gastro-intestinais e distúrbios psicosociais Embora amplamente empregado como primeiro passo no tratamento, não existem evidências de seu benefício. Maloni, 2011; Sosa et al, Cochrane

55 PROGESTERONA Meta-analise, 5 ensaios clínicos Colo 25 Progesterona VV Redução de parto<35,<32,<28 sem Redução de 42% NNT:11 a18 Menor morbidade Sem morbidade materna Romero, Nicolaides, Fonseca et al, 2011

56 PROGESTERONA Progesterona Vaginal na dose de 90 a 200 mg/d deve ser considerada em pacientes com colo curto, principalmente as com comprimento cervical entre mm, de 20 a 36 6/7 semanas de gestação. Romero, Nicolaides,Fonseca et al, 2011

57 PROGESTERONA gestações Prematuridade < 34 sem/1,8% =180 1/3 Iatrogênico=60 2/3 Espontâneos=120 Screening AO Screening AO e Comp. Colo 50% Nulípara n = 60 50% Multipara n = 60 Detecção 60% n =72 PPT anterior 30% = 20 PROGESTERONA 50% de redução de PP 50% de redução de PP 36 10

58 CERCLAGEM Cerclagem significa sutura em bolsa.

59 CERCLAGEM Evidências Cerclagem só deve ser indicada em pacientes com perda gestacional de 2º trimestre anteriores. Paciente de alto risco de prematuridade com colo curto Berghella, Seibel-Simon, 2007; Fox, Chervenak, 2008

60 CERCLAGEM - URGÊNCIA Condições Feto vivo e normal Idade gestacional máxima: 25 sem. Ausência de contrações e sangramento Membranas íntegras e sem sinais de corioamnionite Colo dil.< 4cm e sem esvaecimento pronunciado

61 PESSÁRIO DE ARABIN Usado em colo curto Coya et al, 2012 Prematuridade 6% x 27%

62 ANTIBIÓTICOS? Sludge e colo 25 Cefalexina 500 mg VO 6/6 h Clindamicina 300 mg VO 12/12h 7dias Sludge e colo 25 Cefazolina 1 gr IV 8/8H 10 dias Clindamicina 600 mg IV 8/8h Fisiopatologia: Estudos randomizados Ovalle et al: sem associação com sludge não observou prematuridade

63 ANTI-INFLAMATÓRIOS Indometacina Para diminuir processo inflamatório Não há estudos

64 TPP TPP instalado Ter certeza da vitabilidade fetal Ter certeza das condições de saúde materna

65 UTEROLÍTICOS Uterolíticos beta-adrenérgicos não devem ser administrados profilaticamente por via oral São mal absorvidos no trato gastrintestinal; nas doses habitualmente utilizadas, mais efeito placebo do que terapêutico

66 UTEROLÍTICOS Beta-agonistas: terbutalina, o salbutamol, a isoxsuprina, o fenoterol e a ritodrina, A ritodrina e a terbutalina: eficácia em inibir as contrações e com menos efeitos colaterais Terbutalina: diluir 5 ampolas (1 amp=0,5 mg) em SG5% (500 ml), IV, 2,5 μg/min (10 gotas/min). Aumenta-se 10 gotas/min a cada 20 minutos até máximo de 80 gotas/min. Manter por 24h

67 UTEROLÍTICOS Inibidores de prostaglandinas: inibem a prostaglandina sintetase. (Indometacina) Esquema: dose inicial de 100 mg VR seguida de 25 mg por VO a cada seis horas, por 48 horas, para idades gestacionais inferiores a 33 semanas Não são empregadas rotineiramente pelos efeitos colaterais

68 UTEROLÍTICOS Bloqueadores de canais de cálcio: inibem a entrada do Ca extracelular através da membrana citoplasmática, impedem a liberação do Ca intracelular do retículo sarcoplasmático aumentam a saída do Ca da célula miometrial. Nifedipina: dose inicial de 30 mg por VO seguida de 20 mg VO a cada oito horas.

69 UTEROLÍTICOS Antagonistas da ocitocina: o atosiban é um peptídeo sintético que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos desse hormônio.

70 UTEROLÍTICOS Três etapas: Dose: 0,9 ml (6,75 mg) IV em 1 min Manutenção: 2 amp de 5 ml em 90 ml de SG5%, IV, em 3 horas, na velocidade de 24 ml/h 28 ml restantes da solução anterior em 3h30min, na velocidade de 8 ml/h, totalizando 6h30min. se as contrações persistirem, solução IV de 90 ml de SG5% com duas ampolas de 5 ml de atosiban na velocidade de 8 ml/h. Na maioria dos casos, a administração da droga por um período total de 18 horas é suficiente para bloquear as contrações. Deve ser lembrado que a duração tratamento não deve exceder 48 horas.

71 TPP Assistência ao parto Corticoterapia Betametasona 12 mg ao dia IM,com intervalo de 24 horas, num total de duas aplicações. Profilaxia Streptococus β agalactiae Penicilina G Cristalina dose ataque: 5 milhões IV dose manutenção: 2,5 milhões IV - 4/4horas O parto deve ocorrer após 4 horas do ataque A manutenção deve ser mantida até o parto

72 TPP Sulfato de Mg para neuroproteção 4 g a 6 g de sulfato de magnésio em 20 a 30 min manutenção de infusão de 2 g EV por hora por 12 a 24 h

73 GESTANTE DE RISCO Pré-natal: Hábitos de higiene, evitando assim as vulvovaginites e corioamnionites Orientações nutricionais diante da desnutrição calórico-proteica Suporte psicológico Pesquisa de infecções: CV e ITU US para medida do colo com sem Progesterona VV

74 GESTANTE BAIXO RISCO Pré-Natal cuidadoso US morfológico 2º trim + US TV para estudo do colo Uso de progesterona VVem pacientes com colo curto

75 ROSIANE MATTAR Departamento de Obstetrícia Universidade Federal de São Paulo