Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Parto Adequado - Trabalho de Parto Prematuro- Diagnóstico e Tratamento

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1 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Gestantes que tenham sintomas compatíveis com trabalho de parto prematuro ou estejam na iminência de interrupção da gestação prematuramente, por indicação materna ou fetal. Objetivo primordial Postergar o parto por 48 a 72 horas a fim de possibilitar a administração de um ciclo completo de corticoterapia. Possibilitar a administração do Sulfato de Magnésio para neuroproteção dos recém-nascidos prematuros, nas parturientes que preencherem os critérios listados no protocolo próprio. APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Critérios de inclusão(, 2): Gestação entre 20 sem e 33 semanas e 6 dias. Diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TTP) estabelecido com os seguintes critérios: Presença de contrações uterinas regulares 2 em 0 minutos ou 4 em 20 minutos e, Presença de mudanças cervicais esvaecimento cervical > 50% ou, dilatação cervical > 2 cm Nas pacientes em que persistir dúvida para o diagnóstico clínico, o comprimento cervical inferior a 20 mm, aferido por meio de ultrassonografia transvaginal (USTV), também pode ser útil, na triagem das pacientes. Critérios de exclusão(): - Malformação incompatível com a vida - Óbito Fetal - Cardiotocografia categoria III - Eclâmpsia ou pré-eclampsia grave - Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica - Corioamnionite 03/03/207 por 08/03/207

2 - Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)* - Não usar drogas que tenham contra-indicação para a gestante * Se não houver infecção, pode ser considerado fazer corticoterapia em RPMO. INTRODUÇÃO O parto prematuro é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o que ocorre antes de 37 semanas de gestação. Ele representa a maior causa de morbidade e mortalidade neonatal em todo o mundo(3). A prematuridade é responsável por 75 a 95% dos óbitos neonatais, quando excluídas as malformações congênitas, e 50% das anormalidades neurológicas(). Sua incidência foi 9,6% nos Estados Unidos em 203(4). No Brasil, é referida uma taxa de,7%(5). Apesar de frequentemente as causas do desencadeamento do TPP não serem claras, as consequências são bem conhecidas. Os recém-nascidos (RN) prematuros têm um risco 40 vezes maior de óbito neonatal quando comparados com os de termo. Aqueles que sobrevivem, muitas vezes, ficam com sequelas ou são acometidos por complicações associadas à prematuridade como a síndrome da membrana hialina, déficit neuropsicomotor, doenças respiratórias crônicas, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante e retinopatia da prematuridade, entre outras (6). É importante firmar o diagnóstico de trabalho de parto antes de iniciar o tratamento. Quando houver dúvida, nas gestantes com mais de 29,6 semanas, solicitar a medida do colo uterino pelo ultrassom transvaginal e a fibronectina fetal para auxiliar no diagnóstico.(2) Intervenções para reduzir a probabilidade de um parto devem se restringir às mulheres em TPP, e com uma idade gestacional na qual a postergação do parto irá proporcionar benefício para o RN. Como a terapia tocolítica é geralmente eficaz por até 48 horas, apenas mulheres com fetos que se beneficiariam do adiamento do parto por esse período devem receber tratamento tocolítico(, 2) (Nível II-III). RECOMENDAÇÕES As condutas não farmacológicas como a hidratação, repouso no leito são recomendações comuns para prevenir o TPP, no entanto, não existem boas evidências que balizem essas orientações, além de que a sua prática está relacionada com a ocorrência de efeitos adversos, como o tromboembolismo, a depressão e o enfraquecimento muscular (7-0). (Nível II e III) DIAGNÓSTICO 03/03/207 por 08/03/207

3 Na presença de sintomas de TPP, nenhum dos métodos a seguir é superior na comparação que permita recomendá-lo isoladamente: toque vaginal, USTV para determinar o comprimento do colo uterino, ou teste da fibronectina fetal. Não é possível recomendar qual é o melhor método para prever o nascimento prematuro. (Grau B)() Realizar História clínica e obstétrica completa Exame físico Dinâmica uterina manual. Exame especular e coleta de material para o teste da fibronectina fetal quando disponível.( 30 semanas) (seguido do toque vaginal, se a avaliação do grau de esvaecimento e dilatação não tiver sido possível). USTV para medida do colo uterino ( comparação com medidas anteriores podem ajudar no diagnóstico). Avaliação clínica e subsidiária para afastar patologias clínicas e obstétricas Controle de pulso materno, pressão arterial e temperatura Ausculta cardíaca e pulmonar Hemograma completo Urina tipo I Urocultura e antibiograma Pesquisa de estreptococo do grupo B Cardiotocografia Ultra-sonografia obstétrica com dopplervelocimetria As avaliações devem ser realizadas concomitantemente à tocólise. A instituição do tratamento medicamentoso para inibição do TPP, corticoterapia, e dependendo dos critérios, da neuroproteção com o sulfato de magnésio deve também levar em conta os riscos decorrentes da idade gestacional de um parto prematuro, em relação aos riscos do tratamento, quando o diagnóstico de trabalho de parto for incerto. 03/03/207 por 08/03/207

4 Assim, se os sinais e sintomas sugerem o TPP e a IG for igual ou menor que 29,6 semanas, o protocolo de tratamento deve ser iniciado imediatamente(2). Se os sinais e sintomas sugerem a presença TPP e a IG for igual ou maior que 30 semanas, deve-se solicitar um USTV para medir o colo uterino. Se a medida do colo for maior que 20mm explicar para a paciente que é improvável que ela esteja em trabalho de parto e deve-se pensar em diagnósticos diferenciais. Discutir com a paciente os benefícios e malefícios de permanecer no hospital ou fazer um controle ambulatorial. Deixar claro que se os sintomas voltarem ou persistirem ela deve retornar ao hospital. Caso esteja disponível, considerar realizar o teste da fibronectina. Se este for negativo ( 50 ng/ml), explicar para a paciente que é improvável que ela esteja em trabalho de parto e expor os benefícios e malefícios de permanecer no hospital ou fazer um controle ambulatorial. Se a medida do colo uterino no USTV for menor que 20mm, ou o teste da fibronectina for positivo (concentração > 50 ng/ml), iniciar protocolo para tratamento do TPP. Se a paciente com suspeita de TPP estiver com 30,0 semanas e o US para medida do colo ou a fibronectina fetal não estiverem disponíveis para excluir um possível trabalho de parto deve-se iniciar o protocolo para TPP(, 2). Tratamento A hospitalização prolongada (Grau B) e repouso no leito (Grau C) não são recomendados(). Tocólise: Antes de iniciar a tocólise considerar que: - A tocólise não deve ser utilizado quando há alguma contraindicação para se prolongar a gravidez. (Grau B) - A prescrição desses medicamentos tem o objetivo de postergar o parto por alguns dias para possibilitar a administração de um curso de corticosteróide. (Grau A) - Deve ser evitado o uso associado de mais de um medicamento tocolítico pois existe um maior risco de efeitos colaterais. (Grau B) - A inibição do trabalho de parto prematuro deve ser considerada apenas nas pacientes grávidas sem complicações ou naquelas em que a complicação é passível de resolução (ex. infecção urinária ou apendicite). 03/03/207 por 08/03/207

5 - Em comparação com o placebo, os tocolíticos não estão associados a uma redução da mortalidade ou morbidade neonatal (Nivel-2) e podem ocorrer efeitos adversos graves maternos com todos os tocolíticos (Nível-4)(). Portanto, é razoável não utilizá-los de forma indiscriminada. - Apesar de constar na bula da Nifedipina a contraindicação para seu uso durante a gestação, a sua utilização para o tratamento do TPP já foi muito estuda e é largamente utilizada na Europa e nos Estados Unidos sendo recomendada por vários protocolos internacionais, como o do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e o do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), sendo que neste último existe a recomendação de solicitar o consentimento informado para a paciente(, 2,, 2). - Comparado com os Agonistas beta-adrenérgicos, a Nifedipina ( antagonista de canal de cálcio) está associada um melhor resultado neonatal, embora não existem dados a longo prazo. (Grau A). - Os Agonistas beta-adrenérgicos têm uma alta freqüência de efeitos colaterais. A Nifedipina, o Atosiban e os inibidores de COX têm menos efeitos adversos, e eles ocorrem com menos frequência do que os betaagonistas. (Grau A) - O ACOG em seu último protocolo (206) ainda admite a possibilidade de uso dos Agonistas betaadrenérgicos para a tocólise. Já o NICE ( ) e o protocolo francês (206), não recomendam o seu uso(, 2,, 2). - Em razão do exposto recomenda-se usar a medicação que apresenta menos efeitos colaterais para o binômio materno-fetal, e dentre as opções disponíveis, o Antagonista da ocitocina (Atosiban) é a primeira escolha com menos efeitos colaterais. Por outro lado, o custo do Atosiban é quase dez vezes maior que a da Nifedipina. O uso de Agonistas beta-adrenérgicos deve ser evitado, e se for essa a opção as pacientes devem ser monitoradas rigorosamente. Esquema de uso do Atosiban (Tractocile ): O Atosiban (Tractocile ) é utilizado por via endovenosa em três estágios: ª Fase - Atosiban 6,75mg amp 0,9ml Bolus endovenoso lento em min. 2 ª Fase - Atosiban 37,5mg 2 amp 5ml (75mg) + SF 0,9% 90 ml infundir a 24ml/h em bomba de infusão (B.I.) por 3hs e após diminuir gotejamento para 8 ml/h em B.I. 3ª Fase - Atosiban 37,5mg 2 amp 5ml (75mg) + SF 0,9% 90 ml infundir a 8ml/h em B.I. por até 45 horas ou conforme prescrição médica. 03/03/207 por 08/03/207

6 OBS.: Tipo Documental Atosiban é a droga recomendada para inibição do TPP na gestação múltipla. Diabetes e Cardiopatia não são contraindicação para o uso do Atosiban. Esquema terapêutico sugerido para uso da nifedipina: Dose de ataque: uma cápsula de 0 mg, via oral a cada 20 minutos, até ser observada a eficácia, utilizando-se no máximo três cápsulas em uma hora. Dose de manutenção: um comprimido de 20mg a cada oito horas, durante 48 horas A nifedipina é contraindicada em gestantes cardíacas e hipertensas. Deve ser usado com cautela, nas gestações múltiplas e nas gestantes diabéticas, devido ao risco de edema pulmonar. A nifedipina não deve ser usada em conjunto com o sulfato de Mg pois pode ocasionar depressão respiratória. Uma dose total acima de 60 mg está associada com um aumento de três a quatro vezes nos eventos adversos. Efeitos colaterais da nifedipina: vertigem (39,5%) e cefaléia (8,4%) Para gestantes entre semanas onde há indicação para o uso do sulfato de Mg para neuroproteção fetal, sugere-se o uso como primeira opção da indometacina (Grau 2C). Indometacina (Indocid ): Esquema terapêutico da indometacina: semanas: no máximo 48 horas Supositórios (00mg) a cada 2 ou 24 horas; ou via oral (25mg) a cada seis horas 03/03/207 por 08/03/207

7 Não deve ser utilizado em idade gestacional acima de 32 semanas Contra-indicações: Discrasia plaquetária, sangramento, insuficiência hepáticas, úlcera gastrointestinal, insuficiência renal e asma (em mulheres com alergia ao AAS). O fechamento prematuro do ducto arterioso não foi observado em mais de 500 fetos expostos ao seu uso por um período inferior a 48 horas. No caso de se optar por Agonistas beta-adrenérgicos: Terbutalina (Bricanyl ):. Diluir 5 ampolas de Bricanyl em 500ml de SF 0,9% 2. Iniciar com 0 gotas/min IV (40 gts/min da solução ou 20 ml/h em bomba de infusão) por hora. 3. Após hora se não houver parada das contrações, aumenta-se a infusão em 5 µg/min a cada 5 minutos (20 gts ou 60 ml/h) A dose máxima é 25 µg/min (00 gts/min ou 300 ml/h) 4. Cessadas as contrações mantém-se a infusão por 60 minutos e reduz-se 5 µg/min a cada 30 minutos até a dose mínima efetiva, que é mantida por mais 8 horas. 5. Após 8 horas sem contrações suspende-se a via IV. Contra-indicações: Taquicardia decorrente de uma cardiopatia, hipertireoidismo e diabetes mal controlados, placenta prévia e sangramentos vaginais importantes O FDA não recomenda o uso de terbutalina por mais de 48 horas por risco maior de intercorrência cardíaca e morte(3). Durante o seu uso deve ser monitorada a glicemia e o nível de potássio. Isoxsuprina (Inibina ): Inicial: infusão venosa com 0 ampolas (0mg-2ml) diluídas em 500ml de soro fisiológico a 0,9%, iniciando com 20 gts/min ou 60 ml/h. 03/03/207 por 08/03/207

8 Tipo Documental Aumentar gradativamente até 50 gts/min ou 50 ml/h, até cessarem as contrações. Manutenção da tocólise A tocolise de manutenção prolongada não é recomendada (, 2,, 4-6). (Grau B)() OBS.: Usos prolongados off-label, especialmente do Atosiban, em esquema IV ou subcutâneo, são citados em literatura, de acordo com experiências de especialistas, como a droga de menor efeito colateral materno observado. A terapia de manutenção pode prolongar o tempo de quiescência uterina, após o tratamento da fase aguda, sendo bem tolerado. (, 7-2). A utilização off-label até a 36ª. semana também tem sido descrita.(20) CORTICÓIDE para aceleração da maturidade pulmonar (-3, ) Considerar: A administração antenatal de corticosteróides é recomendada a todas as mulheres em risco de parto prematuro antes da 34ª semana de gestação (Grau A). Após 34 semanas, as evidências não são consistentes o suficiente para recomendar o tratamento sistemático com corticosteróide pré-natal (Grau B). No entanto, um curso pode ser indicado até 36 semanas, nas situações clínicas associadas ao maior risco de síndrome do desconforto respiratório grave, principalmente no caso de parto cesáreo planejado (Grau C). Cursos repetidos de corticosteróides pré-natais não são recomendados (Grau A). Esquema recomendado - Um único curso de corticoides é recomendado entre semanas de gestação e deve ser considerado com 23 semanas, se houver risco de parto prematuro nos próximos 7 dias. Discutir com a família e pediatra entre 23,0 e 23,6 semanas Considerar entre 24,0 e 25,6 semanas. Oferecer entre 26,0 e 33,6 semanas. Considerar entre 34,0 e 35,6 semanas Opções terapêuticas para acelerar a maturidade: Betametazona (Celestone ) 2 mg/dia IM, 2 aplicações com intervalo de 24 horas ou Dexametasona (Decadron ) 4 mg/cada 8 horas, 6 aplicações IM. 03/03/207 por 08/03/207

9 Deve ser utilizado um ciclo único (duas doses de 2 mg de betametasona ou seis doses de 4mg de dexametasona) ao invés de ciclos repetidosa cada semana (A). Sulfato de magnésio para neuroproteção(, 2) A administração de sulfato de magnésio é recomendada a mulheres com alto risco de parto prematuro iminente antes de 32 semanas (Grau A). Consultar o protocolo do Sulfato de magnésio para neuroproteção. ANTIBIÓTICOS A antibioticoterapia de rotina não é recomendada(). (Grau A). Exceção da antibióticoprofilaxia para Estreptococos do grupo B (ver protocolo Específico). PARTO () Na apresentação cefálica a cesárea não é obrigatória. (Grau C) Tanto o parto vaginal como a cesariana eletiva são possíveis nos casos de apresentação pélvica. (Grau C) O clampeamento tardio do cordão deve ser considerado se a condição neonatal e materna permitirem. (Grau C) A rotura tardia de membranas ( para proteção fetal) é recomendada.(grau C) TPP COM AMNIORRÉXIS Administrar Ampicilina 2g (ataque) + g ev 4/4h** + Azitromicina g vo dose única (na admissão da paciente) Controle da temperatura da paciente Controle de infecção com Hemograma e PCR seriados Cardiotocográfia diária 03/03/207 por 08/03/207

10 Checar protocolo de RPMO. 03/03/207 por 08/03/207

11 FLUXOS Conduta na avaliação do TPP Suspeita de TPP Contrações uterinas + Colo c/ dilatação < 2 cm e < 50 esvaecimento US TV Contrações uterinas + Colo c/ dilatação 2 cm e 50 esvaecimento Colo < 20 mm Colo mm Colo > 30mm Iniciar tratamento para TPP Provável TPP Iniciar tratamento Fibronectina fetal TPP pouco provável Alta hospitalar Fibronectina fetal( -) Fibronectina fetal (+) Contrações persistentes Observar 24 horas Contrações persistem Reavaliar a paciente Sem contrações Paciente estável TPP pouco provável Alta hospitalar Tocólise e corticóide antenatal Iams JD, /03/207 por 08/03/207

12 NIVEL DE EVIDENCIA Padronização dos critérios para classificação da evidencia, usando-se números de ( a7 ) para determinar o nível de evidencia e letras (A, B e C) para o grau de recomendação (adaptados de Atallah 2003 e Phillips 2005). Nivel de evidencia referindo-se então a qualidade da informação e grau de recomendação às conclusões da pesquisa. Quadro : Níveis de Evidência ) Revisão Sistemática 2) Ensaio Clínico Randomizado 3) Coorte 4) Caso-controle 5) Serie de casos 6) Opinião de especialistas 7) Estudos pré-clínicos (animais/invitro) Quadro 2: Graus de recomendação A) Resultado recomenda a intervenção B) Resultado não é conclusivo não é suficiente para confirmar a hipótese C) Resultado contra-indica a intervenção GERENCIADO Não se aplica. 03/03/207 por 08/03/207

13 INDICADOR INSTITUCIONAL Não se aplica. Tipo Documental REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. Practice Bulletin No. 59 Summary: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol. 206 Jan;27():90-. PubMed PMID: eng. 2. Preterm labour and birth Guidance and guidelines NICE eng. 3. WHO Preterm birth. WHO :28: Martin JA, Osterman MJ, Kirmeyer SE, Gregory EC. Measuring Gestational Age in Vital Statistics Data: Transitioning to the Obstetric Estimate. Natl Vital Stat Rep. 205 Jun;64(5):-20. PubMed PMID: eng. 5. Matijasevich A, Silveira MF, Matos ACG, Rabello ND, Fernandes RM, Maranhão AG, et al. Estimativas corrigidas da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, 2000 a 20. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. 203 [cited 203 Dezembro]; 22(4):[ pp.]. Available from: 6. Cleary-Goldman J, Robinson JN. Delivery of the preterm low birth weight singleton fetus 206 [Available from: 7. Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, Hopkins MP, Crane SS, Stewart J, et al. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribed as part of the treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol May;82(5): PubMed PMID: ENG. 8. Sosa CG, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 205 Mar(3):CD PubMed PMID: ENG. 03/03/207 por 08/03/207

14 9. Kaji T, Yasui T, Suto M, Mitani R, Morine M, Uemura H, et al. Effect of bed rest during pregnancy on bone turnover markers in pregnant and postpartum women. Bone Apr;40(4): PubMed PMID: ENG. 0. Maloni JA. Antepartum bed rest for pregnancy complications: efficacy and safety for preventing preterm birth. Biol Res Nurs. 200 Oct;2(2): PubMed PMID: ENG.. Sentilhes L, Sénat MV, Ancel PY, Azria E, Benoist G, Blanc J, et al. [Prevention of spontaneous preterm birth (excluding preterm premature rupture of membranes): Guidelines for clinical practice - Text of the Guidelines (short text)]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 206 Nov. PubMed PMID: FRE. 2. Sarri G, Davies M, Gholitabar M, Norman JE, Group GD. Preterm labour: summary of NICE guidance. BMJ. 205 Nov;35:h6283. PubMed PMID: ENG. 3. FDA Drug Safety Podcast for Healthcare Professionals: New warnings against use of terbutaline to treat preterm labor. 20 [cited Food and Drug Administration. Available from: 4. Nanda K, Cook LA, Gallo MF, Grimes DA. Terbutaline pump maintenance therapy after threatened preterm labor for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev (4):CD PubMed PMID: ENG. 5. Naik Gaunekar N, Raman P, Bain E, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 203 Oct(0):CD PubMed PMID: ENG. 6. Papatsonis DN, Flenady V, Liley HG. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 203 Oct(0):CD PubMed PMID: ENG. 7. Sanu O, Lamont RF (200). "Critical appraisal and clinical utility of atosiban in the management of preterm labor". Ther Clin Risk Manag. 6: doi:0.247/tcrm.s9378. PMID Husslein P, Roura LC, Dudenhausen J, Helmer H, Frydman R, Rizzo N, Schneider D; TREASURE study group. - Clinical practice evaluation of atosiban in preterm labour management in six European countries. BJOG Dec;3 Suppl 3:05-0. Erratum in: BJOG Apr;5(5): /03/207 por 08/03/207

15 9. Helmer H, Brunbauer M, Rohrmeister K - Exploring the role of Tractocile in everyday clinical practice. BJOG Apr;0 Suppl 20: Valenzuela GJ, Sánchez-Ramos L, Romero R, Helayne M, Koltum W, Millar L - Maintenance treatment of preterm labour with the oxytocin antagonist atosiban. Am J Obstet Gynecol, 82 (2000), pp Pato M, Varillas C, Frade P, Gómez-Sánchez D., Castro-Vilar L, Blanco S. - El tractocile como tratamiento de mantenimiento en la amenaza de parto prematuro en casos selecionados; Tractocile as maintenance treatment in selected cases of threatened preterm labor. Clin Invest Ginecol Obstet 20;38(3): DOI: 0.06/j.gine RESUMO Esse protocolo tem por objetivo postergar o parto por horas para realização de corticoterapia e realização de sulfato de magnésio para neuroproteção dos recém-nascidos prematuros nas gestantes que tenham sintomas compatíveis com trabalho de parto prematuro ou estejam na iminência de interrupção da gestação prematuramente, por indicação materna ou fetal (entre 20 sem e 33 semanas e 6 dias, contrações uterinas regulares - 2 em 0 minutos ou 4 em 20 minutos e mudanças cervicais com esvaecimento cervical > 50% ou dilatação cervical > 2 cm). Não deve ser realizado nas seguintes situações: Malformação incompatível com a vida; Óbito Fetal; Cardiotocografia categoria III; Eclâmpsia ou pré-eclampsia grave; Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica; Corioamnionite; Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)com infecção e drogas que tenham contra-indicação para a gestante. No diagnóstico do TPP devemos realizar história clínica e obstétrica completa, exame físico, dinâmica uterina manual e exame especular e coleta de material para o teste da fibronectina fetal quando disponível.( 30 semanas), seguido do toque vaginal e USTV para medida do colo uterino quando necessário. Ainda faz parte da avaliação clínica e subsidiária o controle de pulso materno, pressão arterial e temperatura, ausculta cardíaca e pulmonar, hemograma completo, Urina tipo I, Urocultura e antibiograma, Pesquisa de estreptococo do grupo B, Cardiotocografia e Ultra-sonografia obstétrica com dopplervelocimetria. A conduta a seguir, depende da idade gestacional. Se a IG for igual ou menor que 29,6 semanas, o protocolo de tratamento deve ser iniciado imediatamente(2). Se os sinais e sintomas sugerem a presença TPP e a IG for igual ou maior que 30 semanas, deve-se solicitar um USTV para medir o colo uterino. Se a medida do colo for maior que 20mm explicar para a paciente que é improvável que ela esteja em trabalho de parto e deve-se pensar em diagnósticos diferenciais. Discutir com a paciente os benefícios e malefícios de permanecer no hospital ou fazer um controle ambulatorial. Caso esteja disponível, considerar realizar o teste da fibronectina. Se este for negativo ( 50 ng/ml), explicar para a paciente que é improvável que ela esteja em trabalho de parto e expor os benefícios e 03/03/207 por 08/03/207

16 malefícios de permanecer no hospital ou fazer um controle ambulatorial. Se a medida do colo uterino no USTV for menor que 20mm, ou o teste da fibronectina for positivo (concentração > 50 ng/ml), iniciar protocolo para tratamento do TPP. Se a paciente com suspeita de TPP estiver com 30,0 semanas e o US para medida do colo ou a fibronectina fetal não estiverem disponíveis para excluir um possível trabalho de parto deve-se iniciar o protocolo para TPP(, 2). Tocólise: Antes de iniciar a tocólise considerar que deve ser evitado o uso associado de mais de um medicamento tocolítico pois existe um maior risco de efeitos colaterais. (Grau B) e que a inibição do trabalho de parto prematuro deve ser considerada apenas nas pacientes grávidas sem complicações ou naquelas em que a complicação é passível de resolução (ex. infecção urinária ou apendicite). Dentre as opções disponíveis, o Antagonista da ocitocina (Atosiban) é a primeira escolha com menos efeitos colaterais. Por outro lado, o custo do Atosiban é quase dez vezes maior que a da Nifedipina. O uso de Agonistas beta-adrenérgicos deve ser evitado, e se for essa a opção as pacientes devem ser monitoradas rigorosamente. A tocolise de manutenção prolongada não é recomendada (, 2,, 4-6). (Grau B)() A administração antenatal de corticosteróides é recomendada a todas as mulheres em risco de parto prematuro antes da 34ª semana de gestação (Grau A). Após 34 semanas, as evidências não são consistentes o suficiente para recomendar o tratamento sistemático com corticosteróide pré-natal (Grau B). No entanto, um curso pode ser indicado até 36 semanas, nas situações clínicas associadas ao maior risco de síndrome do desconforto respiratório grave, principalmente no caso de parto cesáreo planejado (Grau C). Cursos repetidos de corticosteróides pré-natais não são recomendados (Grau A). Sulfato de magnésio para neuroproteção(, 2) é recomendado a mulheres com alto risco de parto prematuro iminente antes de 32 semanas (Grau A). Consultar o protocolo do Sulfato de magnésio para neuroproteção. A antibioticoterapia de rotina não é recomendada(). (Grau Estreptococos do grupo B (ver protocolo Específico). A). Exceção da antibióticoprofilaxia para 03/03/207 por 08/03/207

17 ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS Não se aplica. (03/03/207 :36:0 AM) - versao 03/03/207 por 08/03/207