Mortalidade (Cooper et al. 1993)

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1 Mortalidade (Cooper et al. 1993) 1,2 Probabilidade de Mortalidade 1 0,8 0,6 0,4 0, IG (sem) % semanas Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 180, Issue 3, Pages , March

2 % semanas Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 180, Issue 3, Pages , March 1999 % semanas Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 180, Issue 3, Pages , March 1999 % semanas Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 180, Issue 3, Pages , March

3 Sobrevivência / tempo Berger et alarch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F323 F328. doi: /fetalneonatal Obstetric determinants of neonatal survival: Antenatal predictors of neonatal survival and morbidity in extremely low birth weight infants. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Volume 180, Issue 3, Pages , March 1999 Pré-natal Prevenção Primária Intraparto Prevenção Secundária Pós-parto Prevenção Terciária 3

4 Préconcepção Pré-natal? Prevenção Primária Intraparto Prevenção Secundária Pós-parto Prevenção Terciária Fatorde risco Intervenção Prevenção Tabagismo Cessar o fumo PMT, BPN, etc. Álcool Evitar ingestão Anomalias congênitas, retardo mental Obesidade Dietae exercícios para normalizarimc. RastreioparaDM Infertilidade,DTN, PMT, PC, HAS, DM, TEV. Diabetesmellitus Hipertensão arterial Hipotireoidismo Anomalias congênitas, abortamento, mortalidade Euglicemia, rastreio debacteriúriaassintomática perinatal, hospitalização materna, doença renal materna Evitar inibidores da ECA, rastreio de lesão renal, oftálmica e Anomalias congênitas, complicações hipertensivas, cardíaca PC, CIUR, DPP, PMT, morte perinatal. Suplementação de tiroxina para manter TSH normal (0,5-2,0 Infertilidade, HAS, PE, anemia, PMT, morte fetal, mui/l) possíveisproblemasneurológicosna criança Perda gestacional espontânea, PMT, PE, morte fetal, Suplementação com propiltiouracil para T4l normal superior e Hipertireoidismo CIUR, ICC materno, crise tireotóxica, doença de TSH normal inferior Gravis neonatal. Menor dose segura de anticonvulsivante, monoterapia, ácido Epilepsia Anomalias congênitas fólico4 mg/dia Asma Controleclínicocomo em não gestantes PMT, BPN, PE, mortalidadeperinatal Lúpus eritematoso Maisque 6 meses deestabilidadeclínica HAS, PE, PMT, morte fetal, CIUR, lupusneonatal sistêmico Iniciar ou ajustar medicação para: 1- carga viral < 1000 c/ml 2- HIV Infecção perinatalpelo HIV evitar drogas teratogênicas PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: índice de massa corpórea; DM: diabetes mellitus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesáreo; HAS: hipertensão arterial; TEV: tromboembolismo venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIUR: crescimento intra-uterino restrito; DPP: descolamento prematuro de placenta; PE: pré-eclâmpsia; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida. 4

5 Artérias Uterinas PAM PAPP-A PlGF Medida do Colo CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 2012,Volume 55, Number 3,

6 OBJETIVOS DA TOCÓLISE: Corticoterapia; Transporte materno Alto risco fetal / UTI neonatal; Prolongar a gravidez quando há condição subjacente auto-limitada que podem causar TPP (ex. pielonefrite ou cirurgia abdominal). Idade gestacional entre semanas e 6 dias 2011 Inhibition of acute preterm labor - UP TO DATE, Tocolysisfor Women in Preterm Labour. RCOG Green-top Guideline No. 1b, As seguintes recomendações são baseadas em evidência científica consistente (1A): Uso de tocólise em mulheres com TPP. O uso de agente tocolítico pode prolongar a gravidez por até 7 dias, mas não tem efeito significativo sobre o nascimento prematuro e nenhum efeito claro sobre a morbidade perinatal ou neonatal. As seguintes recomendações são baseadas em evidência científica consistente (1A): Para mulheres com eminência de parto pretermo (IG 31+6 semanas), deve ser administrado sulfato de magnésio para neuroproteção. 6

7 Profilaxia para Estreptococos do grupo B - GBS (β hemolítico) intra-parto Antibiótico Posologia 5 milhões de UI, EV, seguidas de 2,5 milhões a cada 4 horas 1ª. Opção(A1): Penicilina G cristalina até o parto 2g, EV, como dose inicial, seguida de 1g, EV, a cada 4 horas Ampicilina até o parto. Em caso de alergia às penicilina: SEM risco de anafilaxia :Cefazolina COM risco de anafilaxia : Clindamicina 2g IV ataque e 1g IV 8/8haté o parto. 900 mg, EV, a cada 8 horas até o parto. Ideal: dose de ataque pelo menos 4 horas antes do parto (2A) níveis altos circulantes a partir de 30 minutos, pico em 3 h. Prevention of PerinatalGroup B Streptococcal Disease. CDC, ACELERAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL EM GESTAÇÕES ENTRE 24 E 34 SEMANAS (1A) Corticóide Betametasona Dexametasona Posologia 12mg, IM (2 ampolas). Repetir a mesma dose em 24 horas. 6mg, IM, a cada 12 horas, no total de 4 doses. Ideal que o parto ocorra 24 horas após a última dose ISUFICIENCIA PLACENTARIA Trudinger (1982) 7

8 Precoce Tardio Doppler CTG anormal PBF Diminuição do líquido amniótico Diminuição da Atividade Perda MR Parada de MF Tonus anormal RESULTS: After adjustment for confounding factors, the odds ratio for placenta previa in association with one or more previous cesarean deliveries was 1.48 (95% confidence interval ). CONCLUSIONS: Women with a history of cesarean delivery are 50% more likely to have a subsequent birth complicated by placenta previa than those without such a history. This magnitude of excess risk is lower than the relative risks reported in previous studies. Obstet. Gynecol Jul;84(1):55-7. Placenta previa and prior cesarean delivery: how strong is the association? Taylor VM, Kramer MD, Vaughan TL, Peacock S. Women with a history of a previous cesarean birth and parity > or = 3 were at increased risk of having a pregnancy complicated by placenta previa. J Reprod Med Jul;42(7): Previous cesarean birth. A risk factor for placenta previa? McMahon MJ, Li R, Schenck, Olshan AF, Roesse RA. Avaliação dos resultados perinatais em gestações pré-viáveis acometidas por ruptura prematura de membranas ovulares Universidade Federal Fluminense Programa de Pós-graduação em ciências médicas Juliana Esteves Orientador: Renato Moreira de Sá Co-orientador: Paulo Roberto Nassar de Carvalho. 8

9 RPMO Pré-termo RPMO pré-termo próxima ao termo: semanas RPMO pré-termo distante do termo: semanas RPMO pré-viável: inferior a 26 semanas 0,6-0,7% Declínio progressivo nos últimos anos Influência tecnológica Influência da capacitação do corpo clínico RPMO Pré-viável Período de latência Tempo entre a RPMO e o parto Tempo médio: 10,6 a 21,5 dias Maior prevalência de complicações relacionadas a prematuridade Displasia Broncopulmonar Leucomalácia Hemorragia intraventricular Retinopatia da prematuridade Obstet Gynecol, 2003 RPMO Pré-viável Infecção Perinatal IG no momento do nascimento SOBREVIDA PERINATAL IG no momento da ruptura Volume líquido amniótico Riscos da Prematuridade 9

10 Antibioticoprofilaxia e corticoterapia Prolongamento período de latência Minge e cols Cochrane casos Diminuição dos dias de ventilação mecânica Não houve piora da morbidade infecciosa perinatal Redução Corioamnionite Infecção neonatal Uso de surfactante Oxigênio terapia Alteração cerebral ao US na alta do RN Ampicilina 1g EV 6/6h + Claritromicina 500mg12/12h EV 48h Amoxilina 1g VO 8/8h + Claritromicina 500mg VO 12/12h 05 dias Esquema alternativo Ampicilina/amoxilina 1g 6/6h 48h IV + Azitromicina 1g VO dose única Amoxilina 1g VO 8/8h 05 dias Autores Ano População Casos Desfecho Dowd e Permezel 1992 RPMO < 26 sem. N= 71 Mortalidade: 66% Morbidade materna: 53% Rib e cols RPMO < 26 sem. N=41 Mortalidade: 53 % Dewan e Morris Revisão sistemática 2001 RPMO < 23 sem. N= 45 Mortalidade: 79% Dismoor e cols RPMO < 24 sem.. N=46 Mortalidade: 53% Yang e cols RPMO < 26 sem. N=73 Mortalidade: 47,9% Morbidade materna: 6,8% Pierre e cols RPMO < 26 sem. N= 29 Mortalidade: 96% Morbidade materna: 17% Muris e cols RPMO< 26 sem. N=49 Mortalidade: 76% Morbidade materna: 32 % Manuk e cols RPMO < 24 sem. N=159 Mortalidade:44% Morgato e cols RPMO< 24 sem. N= 36 Mortalidade: 42% Morbidade materna: 5,7% 10

11 Objetivo geral Avaliar os resultados perinatais em gestações acometidas por ruptura de membranas ovulares entre 18 e 26 semanas de idade gestacional. Objetivos específicos Avaliar a associação da RPMO com variáveis relacionadas a complicações maternas; Avaliar a associação da RPMO com variáveis de morbimortalidade, relacionadas por sistemas ou órgãos acometidos durante o período de internação na UTI neonatal; Avaliar a associação de variáveis da ultrassonografia antenatal em gestações pré-viáveis acometidas por RPMO com resultados perinatais. Material e método Estudo transversal, observacional com os dados colhidos de forma retrospectiva. População composta pelos casos consecutivos de gestante com RPMO entre 18 e 26 semanas no período de janeiro/2005 a dezembro/2011. Local: Instituto Fernandes Figueira IFF/FIOCRUZ Rio de Janeiro. Grupo Perinatal Barra e Laranjeiras Rio de Janeiro. Hospital e Maternidade Santa Joana São Paulo. Aprovação pelo Comitê de ética: Instituto Fernandes Figueira e Hospital e Maternidade Santa Joana. 11

12 Material e método Critérios de inclusão Idade gestacional entre sem. Diagnóstico de ruptura prematura de membranas no momento da internação : História de perda líquida na gestação atual; Exame físico compatível com RPMO Feto vivo no momento da internação; Gestação única com ausência de malformações fetais identificáveis durante o pré-natal e/ou durante o período de internação do recém nascido na UTI neonatal; Ausência de sinais trabalho de parto no momento da internação. Material e método Critérios de exclusão Casos de tentativas de abortamento prévio; Sinais e sintomas de infecção no momento da internação; Pacientes que optaram pela indução do parto. Variáveis clínicoobstétricas. Idade materna no parto; Variáveis estudadas Variáveis Ultrassonográficas Idade gestacional no momento do diagnóstico de RPMO; Idade gestacional na data do parto; Tipo de parto; Complicações referentes ao parto; Biometria fetal; Avaliação do líquido amniótico No diagnóstico Próximo ao parto Uso de corticóide durante a gestação; Infecção materna: clínica ou laboratorial. 12

13 Variáveis estudadas Variáveis no 1º exame neonatal Vitabilidade; Peso: registrado em gramas; Tipo somático: PIG AIG GIG Sexo: somático ou indeterminado; Ballard; Índice de Ápgar; Presença de CIUR; Necessidade de reanimação na sala de parto; Necessidade de internação em UTI. Variáveis período de internação na UTI Ocorrência de convulsão; Laudos de ultra-sonografia transfontanela; Necessidade de uso de surfactante (número de doses); Necessidade de Respirador; Tempo de vida do recém nascido em dias; Tempo de permanência na UTI neonatal em dias; Causa mortis relatada do RN. Desfechos Primários Mortalidade neonatal; Morbidade materna. Secundários Presença de leucomalácia; Presença de Broncodisplasia; Presença de Retinopatia da prematuridade; Presença de enterocolite necrozante; Presença de Hemorragia intraventricular. Análise estatística Programa estatístico: S-plus 8.0; Análise descritiva; Teste de normalidade; Associação entre variáveis: Teste exato de Fisher Teste Qui-quadrado 13

14 Resultados parciais Até o momento: 61 gestantes com diagnóstico de RPMO entre semanas; Média da IG no diagnóstico 22 sem. e 03 dias; Período de latência 14 dias; Média da IG no nascimento 24 sem. e 03 dias. Características maternas Idade materna (anos) 28,9 Infecção materna (%) 32,2 Idade gestacional média da RPMO (sem) 22,2 Idade gestacional média do parto (sem) 24,2 Antibioticoprofilaxia (%) 50,8 Swab positivo para GBS (%) 13,3 Sangramento pré-rutura (%) 17,7 Coriamnionite clínica (%) 32,7 Complicação pós-parto (%) 25,3 Oligodramnia no 1º US (%) 89,2 Características neonatais % Peso de nascimento (g) 806,7 Reanimação na sala de parto 84,7 Internação em UTI 93,0 Crise convulsiva 10,8 Hemorragia intracraniana 29,7 Leucomalácia 11,1 Displasia broncopulmonar 41,6 Retinopatia 58,8 Mortalidade 50,8 Dias de UTI 70,1 14

15 Resultados parciais A antibiótico profilaxia foi administrada em 50,8% das pacientes; 70% sobreviveram ( p= 0, ). Corioamnionite clínica 31,7% dos casos. 88% Internação em unidade intensiva Média de internação em UTI 70 dias Mortalidade 51,7%. Morbidade 78,3% Morbimortalidade 93,1% IG Transferência Corticóide Cesariana < 22 Não indicado Não Só por indicação materna Indicado? Não Só por indicação materna Indicado? Raramente indicação fetal Indicado Indicado Considerar indicação fetal Indicado Indicado Considerar indicação fetal Thomas M. Berger et al. Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland Revision of the Swiss recommendations 15

16 Thomas M. Berger et al. Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland Revision of the Swiss recommendations 16