ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR

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1 ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR

2 Cuidados imunohematológicos prétransfusionais: da teoria aos cenários assistenciais Denise Menezes Brunetta Hematologista e Hemoterapeuta Coordenadora Médica do Laboratório de Imunohematologia do HEMOCE

3 Testes pré-transfusionais de rotina

4 OBJETIVOS Prevenir a transfusão de hemácias incompatíveis com o receptor que poderia desencadear uma reação hemolítica imunomediada 8/5/15

5 OBJETIVOS Prevenir o desenvolvimento de anticorpos contra antígenos eritrocitários 8/5/15

6 Testes Pré-transfusionais - Segurança Requisição Pelo menos 2 identificadores independentes Nome Completo RG/DN/nome da mãe/cns/cnh/rg Diagnóstico Hemocomponente solicitado(especial) História transfusional / gestacional /medicamentos Identificação do médico solicitante Legível 8/5/15

7 Testes Pré-transfusionais - Segurança Amostras: Identificadores checados no momento da coleta (pulseira, qual o seu nome?/ data de nascimento?/ nome da mãe?, ) Etiquetar o tubo na frente do paciente com 2 identificadores Legível Data e responsável pela coleta 8/5/15

8 ROTINA TRANSFUSIONAL Tipagem sanguinea ABO e RhD Pesquisa e identificação de anticorpos irregulares Prova cruzada Demonstrar reações antígeno-anticorpo in vitro

9 TIPAGEM ABO PROVA DIRETA: hemácia do receptor soro específico PROVA REVERSA soro do receptor hemácia fenotipada RESULTADOS CONCORDANTES

10 TIPAGEM ABO

11 TIPAGEM ABO/RhD - Gel centrifugação Tubo Fase sólida Lâmin a

12 Tipagem RhD Em pacientes: Objetivo: detectar todos que apresentam risco de desenvolver anti-d

13 VARIANTES DO ANTÍGENO Rh D 2% dos indivíduos europeus apresentam variantes de D Porcentagem provavelmente maior em africanos No Brasil?

14 Variantes RhD o Antígeno RhD: 37 epítopos o Alterações dos epítopos: D parcial

15 VARIANTES DO ANTÍGENO Rh D RhD RhD fraco RhD parcial RhD parcial fraco Sítios antigênicos NORMAL REDUZIDO NORMAL REDUZIDO Epítopos NORMAL NORMAL ANORMAL ANORMAL 8/5/15

16 RhD parcial 8/5/15

17 RhD parcial São definidos por anti-soros monoclonais ou por genotipagem. Indivíduos podem desenvolver anti-d

18 Tipagem RhD Em pacientes: Recomendação para tipagem: Anticorpos monoclonais IgM que não detectam DVI D fraco: mulheres em idade fértil e gestantes devem ser consideradas RhD-negativo: NÃO HÁ NECESSIDADE DE FAZER A PESQUISA DE D FRACO

19 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES Anticorpos irregulares são anticorpos que reagem com antígenos eritrocitários, exceto anti-a e anti-b Formados por transfusão, gestação, transplante ou injeção de material imunogênico. Schonewille H et al. Transfusion 26;46: /5/15

20 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES Uma vez detectados os aloanticorpos devem ser SEMPRE identificados e respeitados. Encontrados em,3-6% da população dependendo do grupo estudado. No Brasil, o aloanticorpo mais identificado é o anti-d J.R. Stubbs et al. Immunohematology, :1. Higgins JM, Sloan SR. Blood 28;112: Schonewille H et al. Transfusion 29; 49: Pomper GJ, Simpson MB. Transfusion 29;49: /5/15

21 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES Soro do receptor X 2 ou 3 Hc fenotipadas Se (): identificação Se (-): prova cruzada

22 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES TUBO GEL Fase sólida

23 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES 8/5/15

24 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES Se o paciente já tiver sido sensibilizado previamente, porém, não apresentar triagem positiva, o Ac anteriormente identificado deverá ser SEMPRE respeitado 8/5/15

25 ANTICORPOS IRREGULARES DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA São aloanticorpos que reduzem a sobrevida das hemácias transfundidas ou que podem estar associados à doença hemolítica perinatal. Hemólise imediata Hemólise tardia Reid ME, Lomas-Francis C. Blood group antigens and antibodies: a guide to clinical relevance and technical tips. 8/5/15

26 ANTICORPOS IRREGULARES DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA Sistema Rh Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Sistema MNS (Anti-S, -s) Reid ME, Lomas-Francis C. Blood group antigens and antibodies: a guide to clinical relevance and technical tips. 8/5/15

27 ANTICORPOS IRREGULARES DE PROVÁVEL SIGNIFICÂNCIA SE AMPLITUDE TÉRMICA Anti-Lea Anti-M, -N Anti-P1 Anti-Lua, -Lub Anti-Yta Reid ME, Lomas-Francis C. Blood group antigens and antibodies: a guide to clinical relevance and technical tips. New York, NY: SBB Books, 27. 8/5/15

28 Consequências da aloimunização Retardo para encontrar bolsas compatíveis. Autoanticorpos. Reações transfusionais imediatas e tardias. Doença hemolítica perinatal Síndrome de hiperemólise. F. Noizat-Pirenne. Transfusion Clinique et Biologique 19 (212) AABB Technical manual, 212

29 Como evitar aloimunização Fenotipagem estendida dos pacientes Conhecer seu paciente Permitir transfusão fenótipo-compatível Facilitar identificação de anticorpos Diferenciar entre auto e aloanticorpos Possibilitar transfusão mais seguras em situações de urgência Programar doadores específicos para casos complexos

30 Como evitar aloimunização Transfusão Rh e Kell compatível (2/3 dos aloanticorpos) Fenótipo estendido, se possível, nos politransfundidos: Duffy Kidd Ss Chou, Liem and Thompson. British Journal of Haematology, 212, 159, O'Suoji C, Liem RI, Mack AK et al. Pediatr Blood Cancer. 213 Sep;6(9):

31 Pacientes aloimunizados Respeitar os anticorpos! Evitar transfusões desnecessárias. Se sangue raro, reavaliar indicação de transfusão e discutir outras opções terapêuticas

32 Selecionando o CH

33 Exames IH dos doadores Tipagem ABO/ RhD Pesquisa de D fraco/ CDE PAI Fenotipagem eritrocitária 8/5/15

34 Rh D fraco

35 D fraco 25 Tipo 4 15 Tipo 3 1 Tipo 1 5 Tipo 2 3 Tipo 5 Mais prevalentes! Cut off sorológico: 3-5 Ag/hemácia 8/5/15

36 DEL o Expressão muito fraca do antígeno RhD: sempre fenotipado como D negativo o Detecção por técnicas de adsorção e eluição

37 Del Avaliação de 398 doadores de repetição RhD negativos: 13 RhD positivos, com 8 Del 118 unidades transfundidas em 82 receptores Anti-D em 3 receptores Immunohematology. 213;29(4): /5/15

38 Tipagem RhD Em doadores: Problemas: D Fraco - alguns não são identificados mesmo com o teste da AGH Del - todos são tipados como RhD negativo Solução parcial: praticamente todos os Del e a maioria dos D fracos são herdados com C ou E, portanto podem ser removidos do pool de doadores RhD-negativo realizando-se a fenotipagem dos antígenos C e E.

39 Rh CDE

40 SELECIONANDO O HEMOCOMPONENTE Cálculo do número de unidades a serem testadas Consultar tabela de frequência dos antígenos na população Jka (,23) K (,91),23x,91=,2 Unidades prescritas (2) incidência (,2) = 1 8/5/15

41 PROVA CRUZADA Finalidade: Verificação entre compatibilidade ABO do doador e receptor Pode detectar a presença de um anticorpo no soro do paciente, que não foi detectado na PAI. 8/5/15

42 PROVA CRUZADA UMA PROVA DE COMPATIBILIDADE NEGATIVA NÃO SIGNIFICA UMA TRANSFUSÃO SEGURA!!!! 8/5/15

43 Prova Cruzada Resultados falso-negativo Bolsa com antígeno em dose única (indivíduo heterozigoto) Anticorpos com efeito de dose 8/5/15

44 Regras de compatibilidade para CH Respeitar os anticorpos no soro do paciente PACIENTE O BOLSA COMPATÍVEL O A A, O B B, O AB AB, A, B, O

45 Regras de compatibilidade para CH Compatibilidade RhD Pacientes RhD negativo devem receber CH RhD negativo Pacientes RhD positivo podem receber CH RhD positivo ou negativo Exceção: indisponibilidade de estoque RhD negativo e urgência transfusional

46 Caso Clínico 1 JMA, 37 anos, internada por fratura de punho, com necessidade de cirurgia Hb 8,7g/dL ferropriva por sangramento menstrual. Solicitado 1 CH para pré-operatório e 2 CH para reserva RT chegou na AT às 21h.

47 Caso clínico 1 Tipagem ABO: AB PAI: positiva na hemácia 2 Cruzados 5 CH: 3 CH compatíveis 2 CH incompatíveis

48 Caso Clínico 1 Liberada a primeira bolsa, pois a cirurgia seria pela manhã e encaminhada a amostra para identificação do anticorpo.

49 Caso Clínico 1 35 minutos após o início da transfusão, paciente iniciou com dor lombar e febre. Interrompida a transfusão e solicitada avaliação médica. Colhidas amostras pós-transfusionais e encaminhadas para avaliação de RTH.

50 Caso clínico 1 Tipagem ABO Anti-A Anti-B HcA1 HcB Grupo AB Tipagem Rh: TA: 4 AB 8/5/15

51 Caso clínico 1 Pesquisa de Ac irregulares Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Dia Rh-hr D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Lub Dia Liss 1 R1wR1 nt 2 R2R2 nt 3 8/5/15

52 Caso Clínico 1 Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Di Rh-hr D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Lub Dia Liss Enz 1 R1wR1 nt 2 R1R1 2 3 R2R2 nt 4 r r nt 5 r r nt 6 rr nt 2 7 rr nt 2 8 Rr nt 9 rr nt 1 R1r nt 2 11 R1R1 nt A C 8/5/15

53 Caso Clínico 1 Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Di Rh-hr D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Lub Dia Liss Enz 1 R1wR1 nt 2 R1R1 2 3 R2R2 nt 4 r r nt 5 r r nt 6 rr nt 2 7 rr nt 2 8 Rr nt 9 rr nt 1 R1r nt 2 11 R1R1 nt A C 8/5/15

54 Caso Clínico 1 Fenotipado o CH FyaFyb Paciente evoluiu com IRA e necessidade de diálise. Cancelada cirurgia e iniciado tratamento para anemia com sulfato ferroso.

55 Segurança transfusional Dzik, Hematology 25,

56 Selecionando o CP

57 Regras de compatibilidade para CP Preferencialmente: Isogrupo Se não for possível, observar hemolisinas! PACIENTE BOLSA COMPATÍVEL O A B AB AB, A, B, O A, AB B, AB AB

58 O QUE SÃO HEMOLISINAS? Anticorpos Anti-A e Anti-B que podem causar hemólise se a hemácia do paciente tiver o antígeno correspondente CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE

59 Regras de compatibilidade para CP Respeitar os antígenos ABO nas plaquetas nos pacientes COM REFRATARIEDADE PACIENTE O BOLSA COMPATÍVEL AB, A, B, O A A, AB B B, AB AB AB

60 Regras de compatibilidade para CP Compatibilidade RhD Pacientes RhD negativo devem receber preferencialmente CP RhD negativo Pacientes RhD positivo podem receber CP RhD positivo ou negativo Se Tx de CP RhD positivo em paciente RhD negativo: Ig anti-d obrigatória em mulheres < 45 anos

61 Caso Clínico 2 PH, 28 anos, deu entrada com quadro de metrorragia Verificada trombocitopenia 2aria a uso de AINE Solicitada transfusão de plaquetas

62 Caso clínico 2 Tipagem ABO: OPAI: negativa Não havia CP O- no estoque. Transfundida com pool de plaquetas O.

63 Caso Clínico 1 Transfusão realizada sem intercorrência.

64 Caso Clínico 1 Após três anos, engravidou. Coombs Indireto (PAI): positiva com anti-d Perda fetal por doença hemolítica perinatal com 23 semanas.

65 Selecionando o PLASMA

66 Regras de compatibilidade para PLASMA Normalmente isogrupo Respeitar os anticorpos no plasma doado PACIENTE BOLSA COMPATÍVEL O AB, A, B, O A A, AB B B, AB AB AB

67 Selecionando o Crioprecipitado

68 Regras de compatibilidade para Crioprecipitado Necessária apenas para crianças menores de 1 anos e com menos de 35 kg. Respeitar os anticorpos no plasma doado PACIENTE BOLSA COMPATÍVEL O A B AB AB, A, B, O A, AB B, AB AB

69 Conclusões Os cuidados começam na indicação da transfusão, no preenchimento da RT e na coleta e identificação das amostras. A rotina transfusional é obrigatória e essencial A identificação de anticorpos deve ser sempre realizada para segurança atual e futura do receptor. Respeitar as compatibilidades recomendadas sempre que possível. 8/5/15

70 Obrigada!