Aspectos imunológicos na seleção de doadores de aférese

Transcrição

1 Aspectos imunológicos na seleção de doadores de aférese Eugênia Maria Amorim Ubiali Médica hematologista e hemoterapeuta Mestre em Ciências Médicas pela Fac. Medicina de Ribeirão Preto-USP Coordenadora Médica do Hemocentro de Ribeirão Preto

2 Declaração de Conflito de Interesse Declaro ausência de conflito de interesses para esta apresentação

3 Triagem de doadores de sangue O principal propósito de selecionar indivíduos para doação de sangue ou componentes é determinar se a pessoa está em bom estado de saúde, a fim de salvaguardar a saúde de ambos, doador e receptor (Guide to the preparation, use and quality assurance of blood componentes th ed). As normas estabelecidas para a doação de ST se aplicam à seleção dos doadores por aférese e eles serão submetidos aos mesmos exames de qualificação do doador de ST, além de exames específicos para cada tipo de doação (Portaria MS 158/2016). A seleção de doadores de aférese com foco em aspectos imunológicos visa, em geral, atender necessidades dos receptores. 3

4 Situações selecionadas Compatibilidade para Ag eritrocitários Compatibilidade para Ags plaquetários Refratariedade imune a transf. de plaq. (Ags plaq. e HLA) Medidas para redução de risco de TRALI Segurança de doadores imunizados para Ag D 4

5 COMPATIBILIDADE PARA AG ERITROCITÁRIOS

6 Seleção de doadores com fenótipo específico Coleta de hemácias fenotipadas para transfusão em pacientes politransfundidos aloimunizados contra Ags eritrocitários ou para profilaxia dessa aloimunização. Bem indicado nas transfusões crônicas de pacientes portadores de Doença Falciforme. Propicia menor exposição dos pacientes a múltiplos doadores por meio de doações periódicas, em modalidade de rodízio, de grupo de doadores selecionados por seu fenótipo eritrocitário. A doação por aférese possibilita a coleta de bolsas duplas para atender a necessidade transfusional de pacientes adultos. 6

7 Seleção de doadores de tipos raros Sangue raro (<1/5000) e sangue incomum (<1/1000). Para sua obtenção, geralmente é necessário usar programas de doadores de sangue raro ou de familiares. Ausência de Ags de alta prevalência: usual/ pela herança do mesmo gene recessivo de grupo sanguíneo de cada genitor heterozigoto. Na maioria dos casos, o sangue de pais, filhos e metade dos irmãos expressam apenas um gene raro, mas se a transfusão é necessária e não há alternativa melhor, este sangue single-dose é preferível a doadores aleatórios. 7

8 Seleção de doadores de tipos raros Transfusão em paciente com Ac contra Ag de alta prevalência: todas as hemácias do painel reagentes, autocontrole negativo; em geral, força e fase do teste uniformes para as diferentes hemácias. Transfusão em paciente com Acs contra uma combinação de Ags comuns. DHPN por Ac contra Ag de alta prevalência ou por múltiplos Ac: a mãe é o doador mais lógico, caso ela seja ABO compatível. Lavar as hemácias para retirar o plasma. 8

9 Seleção de doadores de CP ABO compatível Plaquetas expressam Ag ABH; transfusão de CP ABO não idêntico pode causar hemólise aguda, febre, aloimunização, inflamação, menor incremento plaquetário e redução no intervalo das transfusões de CP. Incompatb. maior: PL do receptor é incompatível com as plaquetas transfundidas levando a uma resposta subótima, principalmente se o receptor tem altos títulos de iso-hemaglutinina, especial/ anti-a. Incompatb. menor: receptor é exposto a PL ABO incompatível, com o risco real de hemólise imune aguda; há relatos de eventos graves e mortes. O volume plasmático transfundido é importante e o título de iso-hemaglutinina tem valor limitado. Os procedimentos de aférese possibilitam coleta de CPAf com volume plasmático reduzido + solução aditiva. 9

10 Seleção Rh(D) de doadores de CP Plaquetas não expressam/carreiam Ag D; são rotuladas Rh(D) +/ pelo conteúdo residual de hemácias e micropartículas de hemácias. CPST têm hemácias suficientes para aloimunizar contra Ag D e CPAf provavelmente têm hemácias insuficientes para isso (<0,001-0,00043 ml), particularmente em imunossuprimidos (Transfusion 2011;51: ; Transfus Med Rev 2003;17:57-68). Trabalhos mostram zero de aloimunização contra Ag D após transfusão de CPAf Rh(D) positivo em receptor RhD negativo (Transfusion 2011;51:1163-9; Transfusion 2002;42:177-82; Immunohematol 2009;25:5-8; Transfusion 2014;54:650-54). 10

11 Seleção de doadores de CG Os CG são coletados por aférese após mobilização dos granulócitos do doador. A verificação da compatibilidade ABO doador/receptor e um teste de compatibilidade maior são obrigatórios antes da mobilização do doador. Deve ser realizada tipagem ABO/Rh, PAI/IAI do doador e novo teste de compatibilidade entre soro/plasma do receptor e amostra do doador do dia da coleta do CG. 11

12 COMPATIBILIDADE PARA AG PLAQUETÁRIOS

13 Compatibilidade para Ags plaquetários Trombocitopenia Fetal e Neonatal Aloimune: destruição imune das plaquetas do feto/rn por Ac maternos formados naquela ou em gestação prévia contra Ag plaquetários herdados do pai e ausentes na mãe. Ocorre em 1/ gestações em caucasianos; cerca de 80% por Ac contra HPA-1a, 10% HPA-5b, 4% HPA-1b, 2% HPA-3a e 6% por outros. Hemorragias cutâneas e intracraniana (maior risco se plq <50.000/µL). Tratamento: Ig EV e transfusão de plaquetas negativas para o Ag correspondente obtidas de doador selecionado ou da mãe e lavadas. 13

14 Compatibilidade para Ags plaquetários Púpura pós-transfusional: trombocitopenia grave, rara, repentina e autolimitada 5-10 dias após transfusão de sangue em paciente com história prévia de sensibilização a Ag plaquetários por gravidez ou transfusão. Decorre de potente anti-hpa-1a ou Ac contra outros Ag plaquetários no soro do paciente que provoca destruição das plaquetas autólogas Ag negativas e das plaquetas transfundidas Ag positivas. Tratamento: Ig EV e seleção de doadores de plaquetas Ag negativas para transfusão na fase aguda; transfusões futuras deverão ser de plaquetas Ag negativas. 14

15 REFRATARIEDADE IMUNE A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

16 Refratariedade imune a transfusão de plaquetas O estado refratário é definido pela maioria dos especialistas como um CCI de 1h menor que 5000 a 7500 após duas transfusões consecutivas. Por aloimunização contra Ags plaquetários: não respondem adequadamente a transfusão de plaquetas randômicas, necessitando seleção de doadores com fenótipo/genótipo plaquetário conhecido ou plaquetas de familiares. Por aloimunização contra Ags HLA: não respondem adequadamente a transfusão de plaquetas randômicas. É a causa imune mais comum de refratariedade a transfusão de plaquetas, definida pela presença de Acs HLA classe I no soro do paciente. Por incompatibilidade ABO. 16

17 Plaquetas HLA mais compatíveis possível no tempo e disponibilidade (Ag B44, 45 são pouco expressos em plq) Pesquisa de Ac HLA no paciente e seleção de plaquetas HLAcompatíveis Identificar Ag HLA mismatched aceitáveis pelo HLA-MM/EPVIX (epítopos HLA compartilhados - eplets) Tipagem HLA do paciente e seleção de plaquetas HLA idêntico Estratégias para Ac anti-hla Realizar crossmatch plaquetário e selecionar unidades compatíveis 17

18 MEDIDAS PARA REDUÇÃO DE RISCO DE TRALI

19 Plasma e TRALI Estudo caso-controle prospectivo: redução da exposição a PL de mulheres foi concorrente com queda da incidência de TRALI de 2,57 em 2006 para 0,81 em 2009 para hc transf (Blood 2012;119: ). ARC 2008 X 2006: queda de 80% de TRALI associado a hc plasmático quando >95% dos plasmas eram de homens (Transfusion 2010;50: ). ARC : 28 casos de TRALI por PL, 23 por PL de mulher e em 20/21 foi identificada doadora Ac anti-hla positivo (Transfusion 2013;53: ). ARC : 19 casos de provável TRALI por CPAf (1/ CPAf), não havendo queda desta taxa em relação ao período Na maior parte deste período não foi feita triagem de Ac anti-hla das doadoras de CPAf (Association Bulletin #12-02). 19

20 Plasma e TRALI FDA 2006 X 2010: queda de 83% (23 4) nas mortes por TRALI atribuído a PL após medida para reduzir risco; 4 e 4 casos 2011/2012 (Annual summary for fiscal year 2012). Revisão retrospectiva (TRALI/possível TRALI) em receptores de PL em 3 hospitais EUA, 16m antes e depois da estratégia para reduzir risco mostrou queda de TRALI de 1/ para 0/ hcs plasmáticos transfundidos (Transfusion 2012;52:946-52). Redução de TRALI por PL também documentada no RU, Canadá, Holanda e Alemanha após política de predomínio de plasma de homem. 20

21 Medidas para redução de risco de TRALI Boletim AABB #06-07 orienta intervenções para minimizar a preparação de componentes com alto volume plasmático (ST, PL, CPAf, CPBC ressuspenso em plasma de um doador) de doadores portadores ou com risco aumentado de aloimunização leucocitária (nov 2007/nov 2008). Incorporado a partir da 29ª ed. (PL/ST) dos AABB Standards. 30 th ed Plasma, Apheresis Platelets, and Whole Blood for allogeneic tranfusion shall be from males, females who have not been pregnant, or females who have tested since their most recent pregnancy and results interpreted asnegativefor HLA antibodies For apheresis platelets components, standard shall be implemented by October 1,

22 Medidas para redução de risco de TRALI Doador associado a TRALI: se um de seus hemocomponentes foi transfundido nas 6h que precederam a 1ª manifestação de TRALI. Doador implicado em TRALI: é o doador associado a TRALI em quem foi encontrado Ac HLA de classe I ou II ou anti-ag HNA E Ac com especificidade p/ Ag presente nos leucócitos do receptor OU Reação positiva entre o soro do doador e leucócitos do receptor AABB Standards 30 th : Donors implicated in a transfusionrelated acute lung injury (TRALI) event or associated with multiple events of TRALI shall be evaluated regarding their continued eligibility to donate. 22

23 SEGURANÇA DE DOADORES IMUNIZADOS PARA AG D

24 Segurança de doadores imunizados para Ag D São requisitos adicionais. Além da testagem usual para agentes infecciosos, testar para dengue, Zika vírus, B19, hepatite A e outros. Realizar fenotipagem eritrocitária extensa, pelo menos duas vezes, podendo complementar com genotipagem. Armazenar as hemácias selecionadas por, pelo menos 6m e, após 6m, repetir os testes para agentes infecciosos em nova amostra antes de liberá-las para a imunização. Armazenar uma amostra de cada doação para futuros testes. Requalificar doações anteriores avaliando sua conformidade com requisitos adicionais de aceitação de doadores, incluindo testagem de amostra do doador e/ou da amostra armazenada. 24

25 Considerações finais A seleção de doadores com fenótipo eritrocitário específico e de tipos raros é fundamental para transfusões efetivas e seguras. Considerando o volume plasmático do CPAf, elas devem ser plasma ABO compatível com o receptor, especial/ se <40Kg. Se inevitável transfundir CPAf plasma incompatível, selecionar pela TI, reduzir volume plasmático, usar plaquetas lavadas e/ou ressuspensas em SA. Não há orientação clara na literatura, mas trabalhos sustentam o uso de CPAf Rh(D)+ sem considerar o Rh(D) do paciente e sem a necessidade de profilaxia com Ig anti-d. 25

26 Considerações finais Na refratariedade imune a transfusão de plaquetas por aloimunização a Ag plaquetários, na Púrpura pós-transfusional e na Púrpura Fetal e Neonatal Aloimune é indicada seleção de doadores com compatibilidade plaquetária e, nesta última, podese usar plaquetas lavadas da mãe. Além da compatibilidade ABO, são estratégias na refratariedade HLA a transfusão de plaquetas: Plaquetas HLA classe I similar ou o mais compatíveis possível Plaquetas HLA-compatíveis com os Ac HLA do receptor Plaquetas com compatibilidade HLA epitópica Plaquetas compatíveis por crossmatch 26

27 Considerações finais A estratégia para reduzir risco de TRALI pela menor exposição a PL de mulheres foi concorrente com queda da incidência de TRALI. Para doação de componentes de alto volume plasmático selecionar doadores masculinos, doadoras que nunca gestaram ou mulheres testadas negativas para Ac HLA após sua última gestação. Os doadores implicados em TRALI ou associados a múltiplos eventos de TRALI devem ter a continuidade de sua elegibilidade para doação de sangue avaliada. É indicada a fenotipagem estendida, a testagem para agentes infecciosos usuais e outros e a quarentena das hemácias usadas para aloimunização ao Ag D de doadores sadios. 27

28 Considerações finais Em circunstâncias de clara indicação médica, pode-se lançar mão de doações específicas familiares, pesando-se o binômio riscobenefício e tomando-se alguns cuidados: Mães podem ter Ac para Ag presentes nas hemácias, plaquetas, ou leucócitos dos RN não transfundir plasma materno. Pais não devem ser doadores de células para RN porque Ac contra Ag herdados do pai podem ter sido passados ao feto via placenta. Em razão da compatibilidade HLA parcial, transfusão de células de pais e familiares carreiam um risco aumentado de DECH-PT, devendo ser irradiadas ou receber tratamento com IP. 28

29