FRATURA EXPOSTA DA DIÁFISE DA TÍBIA. TRATAMENTO COM OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR APÓS ESTABILIZAÇÃO PROVISÓRIA COM FIXADOR EXTERNO NÃO TRANSFIXANTE.

Transcrição

1 JOSÉ OCTAVIO SOARES HUNGRIA FRATURA EXPOSTA DA DIÁFISE DA TÍBIA. TRATAMENTO COM OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR APÓS ESTABILIZAÇÃO PROVISÓRIA COM FIXADOR EXTERNO NÃO TRANSFIXANTE. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. São Paulo 2011

2

3 JOSÉ OCTAVIO SOARES HUNGRIA FRATURA EXPOSTA DA DIÁFISE DA TÍBIA. TRATAMENTO COM OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR APÓS ESTABILIZAÇÃO PROVISÓRIA COM FIXADOR EXTERNO NÃO TRANSFIXANTE. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante São Paulo 2011

4 . FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Hungria, José Octávio Soares Fratura exposta da diáfise da tíbia. Tratamento com osteossíntese intramedular após estabilização provisória com fixador externo não transfixante./ José Octávio Soares Hungria. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Sérgio Luiz Checchia Co-Orientador: Marcelo Tomanik Mercadante 1. Fratura da tíbia 2. Fraturas expostas 3. Diáfises 4. Fixadores externos 5. Fixação intramedular de fraturas BC-FCMSCSP/60-11

5 DEDICATÓRIA

6 Aos meus pais José e Lecticia Pela orientação, apoio, torcida e amor para meu desenvolvimento pessoal e profissional

7 "Escolha um trabalho que você ame fazer, e assim não terá que trabalhar um único dia de sua vida." Confúcio (Kung-Fu-Tzu)

8 Agradecimentos AGRADECIMENTOS

9 Agradecimentos À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo na pessoa do Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdalla, por fornecer todos os recursos necessários para a realização deste trabalho. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo na pessoa do diretor, Prof. Dr. Raimundo Raffaelli Filho, pela oportunidade de meu desenvolvimento profissional. Ao Prof. Dr. Valdir Golin, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo por possibilitar meu desenvolvimento profissional e acadêmico. Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo incentivo e apoio. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Longui, Coordenador do Progama de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, pela oportunidade de prosseguir esse estudo. Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo apoio na minha formação ortopédica e grande incentivador na continuação da formação acadêmica. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, meu orientador, pelo incentivo, interesse e estímulo durante a confecção desta dissertação. Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo meu coorientador e amigo, pela confiança e valiosa orientação durante minha formação profissional. Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelos ensinamentos profissionais e pelos conselhos e sugestões não só na execução deste trabalho, mas também no meu desenvolvimento pessoal e profissional. Ao Prof. Dr. Ralph Walter Christian, chefe do grupo de trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo incentivo, idéias e apoio na execução deste trabalho. Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, professor Livre Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo pioneirismo no estudo do tema deste trabalho e apoio para a execução do mesmo.

10 Agradecimentos Aos colegas do Grupo do Trauma do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo: Dr. Lúcio Nuno Franscico Fávaro, Dr. Luis Eduardo Nalin de Lucena e Dr. Jorge Rafael Durigan pelo inestimável companheirismo e incentivo sempre presentes na confecção deste trabalho. Ao Sr. Rogério Ruscitto do Prado pelo auxílio na análise estatística, tornando-a simples e de fácil compreensão. À Sra. Yêda Camargo pela revisão gramatical e ortográfica. Aos pacientes que motivaram este trabalho, razão de toda busca do aperfeiçoamento no tratamento das fraturas expostas.

11 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

12 AP anteroposterior P perfil mm milímetro cm centímetro mg miligrama g grama kg quilograma o grau AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen UTN Unreamed Tibial Nail Marca Registrada D1 Orifício de bloqueio distal mais proximal, no plano coronal D2 Orifício de bloqueio distal intermediário, no plano sagital D3 Orifício de bloqueio distal mais distal, no plano coronal Fig. Figura Tab. Tabela SAME Serviço de Arquivos Médicos e Estatística FEP Fixador externo não transfixante Pinless HIM Haste intramedular HIMNF Haste intramedular não fresada HIMF Haste intramedular fresada

13 SUMÁRIO

14 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Pesquisa bibliográfica Pacientes Classificação Fixador externo não transfixante Pinless Haste Intramedular maciça bloqueada não fresada Técnica cirúrgica Acompanhamento ambulatorial Análise estatística Comitê de ética em pesquisa Indicação de conflito de interesse RESULTADOS Resultados Complicações Análise estatística DISCUSSÃO Avaliação da estabilidade e vascularização da fratura Estabilidade Vascularização Parâmetros clínicos e radiográficos Casuística Consolidação Complicações Conclusão dos trabalhos CONCLUSÃO ANEXOS Classificação de Gustilo e Anderson Classificação AO Classificação da consolidação Quadro de identificação dos 39 pacientes com fraturas expostas da diáfise da tíbia Quadro de caracterização das 39 fraturas expostas da diáfise da tíbia Quadro das lesões associadas nos 39 fraturas expostas da diáfise da tíbia Quadro das 39 fraturas expostas da diáfise da tíbia quanto ao comprimento e diâmetro da haste intramedular (UTN) e via de acesso Quadro dos bloqueios das hastes intramedulares dos 39 pacientes com fratura exposta da diáfise da tíbia Quadro do tempo de consolidação e do afastamento do foco de fratura nos 39 pacientes com fratura exposta da diáfise da tíbia Quadro das complicações dos 39 pacientes com fratura exposta da diáfise da tíbia

15 7. 11 Quadro da retirada da haste intramedular e das outras cirurgias necessárias para o tratamento dos 39 pacientes com fratura exposta da diáfise da tíbia Quadro do tempo de seguimento dos 39 pacientes com fratura exposta da diáfise da tíbia REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT LISTAS E APÊNDICE Figuras Tabelas Gráficos Apêndice.. 218

16

17 1. INTRODUÇÃO

18 Introdução A fratura da diáfise da tíbia é a mais comum dos ossos longos e acomete principalmente adultos jovens do sexo masculino, indivíduos em plena capacidade física e laborativa. Entre as causas mais frequentes estão os traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos, motociclísticos e atropelamentos, além das fraturas em consequência de ferimento por projétil de arma de fogo. Estes mecanismos são comuns em uma metrópole, onde cerca de 80% das fraturas da diáfise da tíbia decorrem de acidente de trânsito. Devido à energia causadora das fraturas da tíbia e a sua escassa cobertura cutânea anteromedial, a tíbia, além de ser o osso longo que mais repetidamente é fraturado, também é o osso longo que reiteradamente sofre fratura exposta (REIS, 2005; GIANNOUDIS, 2006). Na tentativa de se evitarem as complicações do uso do fixador externo, foi idealizado, pelo grupo AO, o fixador externo sem pinos transfixantes ( Pinless Synthes AG ), para o tratamento inicial das fraturas expostas da diáfise da tíbia, o que permitiu a conversão para a haste intramedular bloqueada não fresada. Assim, o fixador instalado manteve a redução da fratura e facilitou a conversão para osteossíntese intramedular. Hoje, a indicação da literatura mundial para o tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia, graus I e II de Gustilo e Anderson (1976) é a fixação imediata com haste intramedular. No serviço da Santa Casa de São Paulo, assim como na grande maioria dos serviços públicos do país, nem sempre existem disponíveis recursos técnicos ou implantes para o tratamento imediato destas fraturas expostas. Em 2008, os pesquisadores dessa Instituição de Misericórdia descreveram a experiência (HUNGRIA; MERCADANTE, 2008) no tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia graus I e II de Gustilo e Anderson (1976), fixadas provisoriamente com fixador externo não transfixante ( Pinless Synthes AG ). Como as fraturas expostas da diáfise da tíbia ainda são tratadas inicialmente com fixação externa convencional no Brasil (BALBACHEVSKY, 2005), os pesquisadores da Santa Casa prosseguiram o estudo com a conversão para haste intramedular maciça bloqueada não fresada (Unreamed Tibial Nail - UTN - Synthes AG ) (WELLER; HÖNTSCH, 1992). No início da década de 90, existia a recomendação para conversão da fixação externa das fraturas expostas da diáfise da tíbia, utilizando haste intramedular maci

19 Introdução ça bloqueada e não fresada, devido ao menor risco de lesão da circulação endosteal. Nos últimos anos, a literatura mundial recomenda a utilização de haste intramedular fresada, mesmo nas fraturas expostas, devido à possibilidade de utilizar implante de maior diâmetro, o que proporciona maior estabilidade, além de a fresagem proporcionar maior velocidade de consolidação. Entretanto, a impressão deste pesquisador, baseada na experiência obtida no tratamento das fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia na Santa Casa de São Paulo, é de que as hastes intramedulares bloqueadas não fresadas apresentam resultados satisfatórios. Para testar essa hipótese, desenvolveu-se o presente estudo: tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia com haste intramedular bloqueada não fresada.3-3 -

20 1.1 REVISÃO LITERATURA

21 Revisão da Literatura Trueta e Cavadias (1955) descreveram as três maiores fontes de suprimento vascular para os ossos longos: periosteal, metáfise-epifisário e medular. Para tanto, explanaram que a interrupção de uma ou duas fontes estimula a remanescente a suprir após um intervalo variável. A superprodução de calo periosteal pode ser explicada pela proliferação vascular periosteal, após lesão da artéria nutriente pela haste intramedular. Em um estudo experimental em animais, se a circulação da medular óssea e do periósteo forem interrompidas, é geralmente observado: por um lado, um aumento no fluxo sanguíneo através dos vasos metafisários; por outro lado, se a circulação através da artéria nutrícia e dos vasos metafisários for interrompida, o fluxo sanguíneo periosteal aumenta. Proliferação dos vasos periosteais sempre foi seguido por neoformação óssea. Quando o fluxo sanguíneo através da artéria nutriente foi interrompido, percebeu-se que aproximadamente os 2/3 internos da cortical se tornam isquêmicos e subsequentemente necróticos, mas que o 1/3 externo da cortical sempre permanece vivo, indicando que o principal suprimento sanguíneo do 1/3 externo da cortical provém do periósteo. Quando o periósteo foi retirado e mantido destacado da cortical por interposição de uma membrana de polietileno e a circulação através da artéria nutriente foi preservada, apenas o 1/3 externo da cortical se torna isquêmico e uma grande formação óssea periosteal circunda toda a diáfise. A correlação entre a proliferação vascular do periósteo e a formação óssea parece indicar que as hastes intramedulares operam através da produção de isquemia persistente da artéria nutriente, na qual a proliferação vascular do periósteo pode ser responsável pelo depósito de novas camadas de osso periosteal. Gustilo e Anderson (1976) expuseram a classificação para fraturas expostas, sendo tipo I - fratura exposta com ferida menor que 1,0 cm e limpa; tipo II - fratura exposta com laceração maior que 1,0 cm sem lesão extensa de partes moles, desluvamentos ou avulsões; tipo III - fratura exposta segmentar, ou fratura exposta com lesão extensa de partes moles, ou amputação traumática. Categorias especiais no tipo III são ferimentos por arma de fogo, qualquer fratura exposta ocorrida na região rural, e qualquer fratura exposta acompanhada de lesão vascular, necessitando de reparação cirúrgica

22 Revisão da Literatura Johner e Wruhs (1983) realizaram um estudo sobre a classificação das fraturas da diáfise da tíbia. A classificação apresentada foi baseada na morfologia do traço de fratura. Os autores descreveram três tipos: A, B, C, dependendo do grau de fragmentação. O tipo A incluiu todas as fraturas simples sem fragmentação. A cortical estava fraturada apenas uma vez em toda a circunferência do osso. O tipo B incluiu as fraturas com um terceiro fragmento, na qual uma cortical estava fraturada uma vez e a outra cortical estava fraturada mais de uma vez. O tipo C incluiu as fraturas com todas as corticais fraturadas mais de uma vez. O aspecto que diferenciou os tipos A, B, C foi a quantidade de área de contato entre os fragmentos proximal e distal, após redução anatômica. No tipo A, o contato entre os fragmentos principais foi completo; no tipo B, foi parcial e, no tipo C, não existiu contato entre os principais fragmentos. A classificação dividiu as fraturas em outros três grupos, dependendo se a fratura foi causada por trauma direto ou indireto. No grupo 1, estavam as fraturas helicoidais 1, produzidas por trauma indireto (torção). O grupo A1 compreendeu as fraturas simples helicoidais; o grupo B1, as fraturas helicoidais com um terceiro fragmento em asa de borboleta e, o grupo C1, eram as fraturas helicoidais com vários fragmentos em asa de borboleta. No grupo 2, estavam incluídas as fraturas produzidas principalmente por trauma direto (flexão). No grupo 3, as fraturas foram por cisalhamento. As fraturas simples por flexão do tipo A foram classificadas como A2, quando a fratura foi oblíqua e, como A3, quando foi transversa. Fraturas em flexão com asa de borboleta, no tipo B, foram classificadas como B2, se ocorreu um terceiro fragmento e, como B3, se ocorreram vários fragmentos na asa de borboleta. Nas fraturas por cisalhamento do tipo C, as fraturas C2 foram as fraturas segmentares e as fraturas C3 foram 1 Helicóide: que tem a forma de, ou é semelhante à hélice, em caracol. Espiral: qualquer curva plana gerada por um ponto móvel que gira em torno de um ponto fixo, ao mesmo tempo que dele se afasta ou se aproxima; denominação empregada clássica, mas impropriamente, em lugar de helicóide

23 Revisão da Literatura todas as fraturas multifragmentadas. Este último grupo incluiu as fraturas produzidas por forças de flexão, assim como foram produzidas por esmagamento ou por lesões de alta energia. Uma fratura de traço simples em flexão foi classificada como fratura oblíqua A2, quando o ângulo entre o traço de fratura e o longo eixo da diáfise da tíbia tenha sido maior que 30 o e, no que tange às fraturas transversas A3, quando esse ângulo tenha sido menor do que 30 o. Hammer et al. (1985) descreveram a classificação do aspecto radiográfico das fraturas. A classificação correspondeu a 5 grupos e apresentou como variáveis a formação de calo ósseo e o traço de fratura. Grupo 1: o aspecto do calo ósseo apresentou estrutura óssea homogênea, sendo que o traço de fratura foi obliterado e o estágio da consolidação foi considerado atingido. Grupo 2: a formação de calo ósseo foi maciça, com trabéculas ósseas, atravessando a linha de fratura, sendo pouco visível o traço de fratura e a consolidação foi considerada atingida. Grupo 3: o calo ósseo foi aparente e houve a existência de calo transpondo a linha de fratura, sendo o traço de fratura visível e a consolidação incerta. Grupo 4: a existência do esboço da formação do calo ósseo foi notada, mas este não transpôs o foco de fratura, sendo que o traço de fratura foi visível e a consolidação foi considerada não atingida. Grupo 5: o calo de fratura não se formou, sendo que o traço de fratura foi visível e a consolidação não foi atingida. Os autores realizaram estudo sobre o estágio de consolidação. Descreveram que o resultado do estudo evidenciou pouca concordância entre os aspectos radiográficos no foco de fratura e da rigidez da consolidação. Este estudo mostrou que a probabilidade de uma avaliação correta do estágio de consolidação foi de 0,5. Henley (1989) mencionou que as hastes intramedulares bloqueadas fresadas foram o avanço mais significativo no tratamento das fraturas da tíbia. Independentemente da gravidade da fragmentação da fratura, fraturas da tíbia

24 Revisão da Literatura acometendo desde a porção distal da tuberosidade da tíbia até 5 cm proximal à articulação do tornozelo - podem ser seguramente fixadas com hastes intramedulares bloqueadas. Este autor relatou que as hastes intramedulares não fresadas apresentaram a vantagem teórica de menor lesão mecânica do suprimento sanguíneo medular. A vantagem da haste intramedular fresada é que promove estabilização rígida com haste de maior diâmetro, mantendo o alinhamento durante toda fase de consolidação e com menores taxas de falha por fadiga. Segundo o autor, as desvantagens da haste intramedular fresada foram poucas. A complicação de maior preocupação é a infecção, devido ao alto risco de infecção nas fraturas expostas, uma vez que a haste intramedular fresada nestas fraturas está contraindicada. Os critérios para um redução incruenta adequada são encurtamento menor do que 10 mm, menos de 5 o - 7 o de rotação interna ou externa, desvio no plano coronal e menos de 10 o de angulação no plano sagital. O tratamento das fraturas expostas grau II de Gustilo e Anderson, com haste intramedular, é controverso. A fresagem do canal medular oblitera a vascularização intramedular e, portanto, sobrecarrega o suprimento sanguíneo da tíbia. Por essa razão, fresagem do canal medular deve ser reservada para as fraturas fechadas, devido à possibilidade de grande necrose óssea com ou sem infecção nas fraturas expostas. Blachut et al. (1990) avaliaram o tratamento de 39 fraturas expostas da tíbia, fixadas inicialmente com fixador externo, convertidas para osteossíntese com haste intramedular fresada. O fixador externo foi removido, em média, 17 dias após a lesão e dez dias, em média, após o fechamento da ferida. A haste intramedular foi realizada, em média, 26 dias após a lesão e, em média, nove dias após retirada do fixador externo. Obtiveram 92,3% de consolidação e 5,1% de pseudoartrose. Cinco por cento dos pacientes apresentaram infecção no trajeto dos pinos, mas nenhum destes apresentaram infecção profunda. Entretanto, 5,1% apresentaram infecção profunda, ambos grau II, Gustilo e Anderson. Dos pacientes, 92,3% consolidaram com bom alinhamento e 5,1%, com consolidação viciosa. Relataram cirurgias adicionais: 5,1% de enxerto ósseo, 35,9% de retirada da haste intramedular, 20,5% da dinamização de haste intramedular bloqueada, 2,5% da revisão haste intramedular e 2,5% da amputação da tíbia. Os autores - 8 -

25 Revisão da Literatura afirmaram que o protocolo de fixação provisória com fixador externo - convertida para haste intramedular fresada de fraturas expostas da diáfise da tíbia - produz excelente resultado, sem incidência elevada de infecção. Muitas das complicações da fixação externa, incluindo problemas no trajeto dos pinos, consolidação viciosa e pseudoartrose são evitadas. As desvantagens da técnica são a necessidade de vários procedimentos cirúrgicos e maior período de internação hospitalar. Braten et al. (1990) investigaram a influência da fresagem do canal medular na velocidade e na qualidade da consolidação, após haste intramedular em osteotomias da diáfise da tíbia de coelhos. Referiram, ainda, que consolidação óssea com calo abundante ocorreu tanto no grupo submetido à fresagem do canal medular, como no grupo que não foi submetido à fresagem do canal medular e que todas as osteotomias estavam consolidadas após 6 semanas. Testes mecânicos, realizados 6 semanas após a osteotomia, revelaram maior rigidez e força nos ossos sem a fresagem do canal medular, sendo que apenas a força apresentou diferença estatística significante. Os autores concluíram que a consolidação óssea é retardada pela fresagem do canal medular, enquanto que o padrão de consolidação foi semelhante entre os grupos submetidos ou não a fresagem do canal medular. Court-Brown et al. (1990) citaram o tratamento de fraturas fechadas e expostas grau I de Gustilo (11 fraturas), com haste intramedular fresada. O tempo médio de consolidação foi 16,7 semanas (9-36 semanas) e o tempo médio de consolidação das fraturas expostas foi de 14,7 semanas. Ocorreu 1,6% de pseudoartrose, 1,6% de infecção profunda; 40,8% dos pacientes apresentaram dor no joelho e 26,4% necessitaram retirada da haste intramedular. Gustilo et al. (1990) afirmaram que a incidência de infecção, de acordo com o grau, segundo a classificação de Gustilo Anderson, são 0-2% para o grau I, e de 2-7% para o grau II. Kaltenecker et al. (1990) descreveram os resultados do tratamento de 66 fraturas expostas da tíbia graus I e II de Gustilo, com 68% grau I e 32% grau II. O 1/3 médio da diáfise foi o local mais acometido. Quanto à morfologia da fratura, 28,8% eram do tipo asa de borboleta; 22,7%, multifragmentadas; 16,7%, - 9 -

26 Revisão da Literatura helicoidais; 13,6%, transversas; 12,1%, oblíquas, e 6,1% eram fraturas segmentares. Todos os casos evoluíram com consolidação da fratura. Dinamização foi realizada após 5 meses em média (4-11 meses). Retirada do implante foi realizado em 78,5% dos casos, após um período médio de 20,7 meses (12-46 meses). A taxa geral de infecção foi de 1,2%. Relatam que o uso de hastes intramedulares em fraturas expostas da diáfise da tíbia continua sendo um tema polêmico. Os autores concluíram que haste intramedular bloqueada pode ser utilizada para o tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia graus I e II de Gustilo. Klein et al. (1990) avaliaram o suprimento sanguíneo cortical de tíbia de cães, após utilização de haste intramedular fresada e não fresada. Os autores referiram que a fresagem do canal medular destrói, em média, 70% do suprimento sanguíneo da cortical, enquanto inserção da haste intramedular sem fresagem destrói o suprimento sanguíneo apenas do 1/3 interno da cortical. Isto é especialmente importante no tratamento das fraturas expostas na qual o suprimento sanguíneo da camada externa da cortical pode ser lesado pela desperiostização do trauma inicial. Os autores mencionaram que, embora a fresagem do canal medular produza um maior contato da haste intramedular e o canal medular, o que promove melhor estabilidade, deve-se, para tanto, esperar maior lesão da circulação sanguínea óssea. As hastes intramedulares não fresadas promovem fixação menos estável, contudo promovem menor lesão da circulação óssea endosteal. A utilização dos parafusos de bloqueio permitem uma melhor estabilização. Isto enseja a possibilidade de combinar as vantagens esperadas pela inserção sem fresagem do canal medular com a técnica de bloqueio de hastes intramedulares rígidas. McQueen et al. (1990) apresentaram mensuração da pressão compartimental de 67 fraturas da tíbia tratada com haste intramedular fresada. De todo o grupo, 9 fraturas (13,4%) eram expostas, sendo sete grau I e duas grau II. Todos os casos apresentaram padrão similar de alterações de pressão durante o procedimento cirúrgico. Ocorreu aumento temporário da pressão durante a fresagem. Apesar de níveis altos de pressão, sendo o mais elevado de 180 mmhg, esse aumento foi transitório e a pressão baixou para níveis normais em segundos, após a remoção das fresas. Não houve diferença nas pressões dos

27 Revisão da Literatura diferentes tipos de fraturas fechadas, entre fraturas fechadas e expostas, entre fraturas de baixa e de alta energia ou entre fraturas fixadas precocemente e fraturas fixadas tardiamente. A incidência de síndrome compartimental foi de 1,5%. Nenhum paciente desenvolveu sequela da síndrome compartimental. Os autores concluíram que fixação com haste intramedular não aumenta a incidência de síndrome compartimental aguda nas fraturas da tíbia e que a fixação tardia não reduz o risco elevado de síndrome compartimental. Tischenko e Goodman (1990) realizaram estudo prospectivo da pressão do compartimento posterior profundo da perna durante inserção de haste intramedular fresada da tíbia em sete pacientes. Ocorreram dois picos de pressão no compartimento posterior profundo: um, após tração longitudinal intensa e redução da fratura e, o outro, durante fresagem do canal medular. Os autores concluíram que no tratamento das fraturas da tíbia, procedimento cirúrgico que envolva tração forçada por tempo prolongado, pode predispor o aparecimento de síndrome compartimental da perna. Court-Brown et al. (1991) descreveram o tratamento prospectivo das fraturas expostas da tíbia graus II e III de Gustilo, Anderson com haste intramedular fresada. Trataram 41 fraturas. O tempo médio de consolidação das 14 fraturas expostas grau II foi de 23,5 semanas (12-90 semanas). Ocorreu um caso de infecção, mas nenhum caso de consolidação viciosa foi registrado. O tempo médio e a incidência de infecção foi similar a estudos prévios, mas a incidência de consolidação viciosa foi menor e menos fraturas necessitaram enxerto ósseo no estudo dos autores do que previamente foi relatado. Remiger (1992) referiu que o uso prolongado dos fixadores externos leva à incidência elevada de complicações como infecção no trajeto dos pinos com subsequente soltura destes e mau alinhamento dos fragmentos fraturários. Estas dificuldades associadas ao tempo prolongado para consolidação das fraturas expostas graves da tíbia estimularam a ideia da fixação externa temporária. A conversão de fixação externa primária para haste intramedular não fresada tem se tornado mais difundida devido ao risco reduzido de infecção nas fraturas graves. O princípio é estabilizar os fragmentos ósseos principais pelo fixador externo até melhora das condições das partes moles. Entretanto, a alta incidência

28 Revisão da Literatura de infecção, após haste intramedular secundária precedida por fixador externo, ainda é um problema. Existe relação direta entre a infecção profunda e a infecção prévia do trajeto dos pinos ou cura parcial das partes moles. Antibiótico perioperatório e período livre de implante (dias ou meses) após a remoção do fixador externo não melhoram muito a situação. A origem da infecção no trajeto dos pinos deve-se à fixação convencional transóssea com perfuração da cortical óssea e exposição da cavidade medular à invasão bacteriana. Uma solução é alterar a forma como o fixador externo se fixa ao osso. A ideia básica do fixador externo Pinless é produzir fixação minimamente invasiva, temporária e estável para o tratamento das fraturas graves da tíbia, sem penetrar no canal medular, o que garante uma conversão segura para haste intramedular. Os pinos convencionais são substituídos por presilhas 2 ancoradas de forma extracortical: o osso é preso por fora pela ponta do trocarte da presilha, de forma similar a um pegador de gelo. O autor descreve os componentes e a técnica de inserção do fixador externo Pinless. Fixação secundária utilizando haste intramedular pode ser feita mesmo na presença da presilha do fixador externo Pinless, ou seja, sem a retirada deste, pois a medular óssea está desobstruída. Um fixador externo muito estável não é necessário como implante temporário na estabilização da fratura. Os testes mecânicos mostraram que o fixador externo Pinless é estável o suficiente, entretanto, estudos clínicos devem confirmar esta hipótese. Weller e Höntsch (1992) descreveram a haste tibial AO não fresada (UTN Unreamed Tibial Nail Synthes AG): haste sólida, de liga de titânio (Ti-6Al-7Nb), quadrangular com duas secções em ângulo obtuso, existente em dois diâmetros: oito e nove mm. A angulação proximal localiza-se no 1/3 proximal da tíbia, curvando em ângulo de 11 o. Essa forma, associada com a ponta afilada anteriormente, facilita a inserção da haste. A porção proximal tem uma secção larga em forma de diamante, para permitir o controle rotacional durante a inserção e permitir conexão dos instrumentos de inserção e extração. A superfície anterior da ponta proximal é afilada, impedindo que a ponta fique protrusa na superfície anterior da tíbia, evitando, assim, trauma no ligamento da patela. Os 2/3 distais são retos com secção sólida. A extremidade distal é afilada com superfície 2 Presilha: no texto em inglês é clamp, mas como não foi encontrado sinônimo melhor, optou-se por utilizar presilha

29 Revisão da Literatura posterior inclinada que orienta a ponta da haste intramedular ao longo da cortical posterior, durante a introdução da haste. Existem três orifícios proximais e três orifícios distais para bloqueio. Na porção proximal, dois orifícios estão dispostos no plano coronal e, um, no plano oblíquo. Na porção distal, também dois orifícios estão no plano coronal, mas o terceiro, entre os dois orifícios coronais, está no plano sagital. Os orifícios de bloqueio em vários planos permitem fixação interna estável, mesmo nas fraturas complexas. Os orifícios de bloqueio permitem a passagem de parafusos autorrosqueantes de 3,9 mm de diâmetro com alma larga e asa pequena. Os autores referiram que, no tratamento das fraturas expostas da tíbia, o uso das hastes intramedulares maciças evita a presença de espaço morto das hastes intramedulares tubulares, em que as bactérias podem crescer e a defesa do hospedeiro é mínima. A indicação das hastes intramedulares não fresadas é para fixação temporária das fraturas expostas graves, enquanto mantém o suprimento sanguíneo ósseo que tem prioridade no tratamento destas fraturas. Wheelwright e Court-Brown (1992) realizaram estudo sobre a fixação externa primária e haste intramedular fresada secundária no tratamento de 21 fraturas da tíbia. Destas, 11 eram expostas: uma fratura era tipo I, cinco eram tipo II de Gustilo, Anderson. A duração da fixação externa média foi de 8,2 semanas (0,7-16,3 semanas). A conversão da fixação externa para fixação interna com haste intramedular foi realizada por três razões: 23,8% com fraturas expostas foram tratadas com fixação externa primária e haste intramedular secundária, conforme planejado, para permitir cura das partes moles antes do tratamento definitivo da fratura; 23,8% das fraturas expostas foram convertidas para haste intramedular devido redução inicial em má posição ou perda secundária da redução no fixador externo; 52,4% das fraturas expostas foram fixadas com haste intramedular devido a retarde de consolidação ou a pseudoartrose. Conversão imediata para haste intramedular foi realizada em apenas um paciente sem evidência de infecção no trajeto dos pinos. Os outros 20 pacientes foram tratados com conversão retardada: o trajeto dos pinos foram preenchidos com tecido de granulação estável sem saída de secreção antes da fixação com haste intramedular. O tempo médio entre a retirada do fixador externo e a conversão para haste intramedular foi de 11,7 dias (0-42 dias). Todas as fraturas se

30 Revisão da Literatura consolidaram, após fixação secundária com haste intramedular. Houve, em média, 4,8 procedimentos cirúrgicos por paciente e sete pacientes necessitaram retirada da haste devido à dor no joelho. O tempo médio de consolidação para as fraturas expostas grau I foi de 27,3 semanas (21,7-34 semanas) e, para as fraturas expostas, grau I, foi de 22,5 semanas. Consolidação viciosa ocorreu em 9,9% dos pacientes, apesar de 23,8% das fraturas fixadas com fixador externo foram convertidas devido à redução inadequada. Whittle et al. (1992) declararam que até recentemente todas hastes intramedulares bloqueadas envolviam a fresagem do canal medular, que destrói o suprimento sanguíneo endosteal. A incidência de infecção após o tratamento das fraturas expostas da tíbia com hastes intramedulares fresadas tem sido relativamente alta, causando o desanconselhamento do uso desta técnica. Os autores trataram 50 fraturas expostas da diáfise da tíbia com haste intramedular bloqueada sem fresagem, sendo 6% grau I de Gustilo, Anderson e 25% grau II. A maioria das fraturas foi causada por trauma de alta energia. Em 16% dos casos, a fixação com haste intramedular ocorreu de 4 a 21 dias, com média de 9 dias. A incisão utilizada foi medial ao ligamento da patela, com deslocamento lateral da patela. O tempo de consolidação variou entre 3 e 15 meses, com média de 7 meses; 46% consolidaram antes de 6 meses, 42% consolidaram entre 6 e 12 meses; 50% das fraturas que consolidaram depois de 12 meses estavam associadas à infecção. Houve 4% de consolidação viciosa. Em nenhum caso, ocorreu desvio rotacional. Infecção profunda ocorreu em 8%: todos em pacientes com fraturas expostas grau III. Ocorreu quebra do parafuso de bloqueio em 10% dos casos, não resultando em perda da redução e, em 6%, houve quebra da haste intramedular. Os autores referiram que haste intramedular sem fresagem do canal medular é menos lesiva para o suprimento sanguíneo endosteal do que as hastes intramedulares fresadas e, historicamente, resultou em baixas taxas de infecção. Haste intramedular sem fresagem do canal medular combina as vantagens mais desejáveis das hastes intramedulares fresadas e das hastes intramedulares não bloqueadas e não fresadas. Haas et al. (1993) descreveram o uso da haste intramedular não fresada da AO (UTN - Unreamed Tibial Nail) em estudo prospectivo de 51 fraturas da diáfise da tíbia com lesão grave de partes moles. Foram revisados 43 casos após

31 Revisão da Literatura meses de trauma. Dos 43 casos, 13,9% sofreram fraturas tipo A da classificação AO, 58,1% do tipo B e 27,9% do tipo C. Das 43 fraturas, 30 (69,8%) foram fraturas expostas: 16 fraturas grau II e 14 grau III da classificação de Gustilo, Anderson. Em 27 casos, a haste intramedular foi dinamizada tardiamente, em média com 9 semanas (5-26 semanas). Carga total foi atingida em 26 casos em 12 semanas; em 42 casos, carga foi possível em 26 semanas. Com 6 meses após trauma, 83,7% das fraturas estavam consolidadas. Em 43 casos, consolidação ocorreu com tempo médio de 21,9 semanas (12-40 semanas). Ocorreu um caso de deformidade em valgo de 6 o e, três casos, com deformidade em antecurvato entre 5 o - 10 o. Em quatro casos, ocorreram deformidades em rotação externa entre 10 o - 20 o. Em três casos, ocorreram deformidades entre 10 o - 20 o. Encurtamento entre 0,5 e 1,0 cm ocorreu em cinco casos e, em um caso, encurtamento de 1,5 cm. Não ocorreu osteomielite em nenhum caso. Quebra dos parafusos de bloqueio ocorreu em sete pacientes. Dos 43 casos, em seis casos, houve necessidade de troca por haste intramedular fresada entre 6-28 semanas, devido à rertarde de consolidação em dois casos e mal alinhamento em quatro casos. Os autores explicaram que um implante que incorpora as vantagens do fixador externo (manutenção do suprimento cortical vascular) e das hastes intramedulares (sistema fechado sem conexões externas, sem problemas de pinos, alta grau de conforto do paciente), mas sem as desvantagens da fixação externa é necessário. Os autores concluíram que a haste intramedular não fresada da AO pode ser alternativa à fixação externa para o tratamento das fraturas da diáfise da tíbia com grave lesão de partes moles expostas ou fechadas. Esse implante leva a taxas muito baixas de complicações infecciosas em comparação com fixação com placa e haste intramedular fresada. A utilidade da haste intramedular não fresada, inicialmente desenhada como implante temporário, podendo ser usada no tratamento das fraturas com grave lesão de partes moles, ainda deve ser avaliado. Heim et al. (1993) realizaram estudo in vitro sobre a pressão intramedular em hastes fresadas e não fresadas, em tíbias intactas de humanos. Nas tíbias fixadas com haste intramedular fresada, a abertura do canal medular com o punção não aumentou a pressão intramedular. A inserção do fio-guia para fresagem (8 mm)

32 Revisão da Literatura do canal medular levou a grande aumento da pressão (maior valor mensurado), seguido de aumento próximo ao local de mensuração para as fresas de 9 mm. Ocorreu diminuição da pressão associado com o aumento do diâmetro da fresa. Aumento da pressão foi observado novamente quando se utilizou fio-guia de maior calibre (10 mm) para fresas de 13 mm. A inserção da haste intramedular não levou a aumento da pressão, uma vez que a haste é canulada e permite o extravasamento do conteúdo medular pelo orifício central. Nas hastes intramedulares não fresadas, a abertura do canal medular com o fio-guia centrante e o cortador canulado não levou a aumento da pressão intramedular. A introdução da haste intramedular não fresada através de golpes com martelo aumentou a pressão intramedular para 60 mmhg. Quando a haste foi introduzida com força, o aumento da pressão intramedular foi para 614 mmhg, por isso aconselham, quando da utilização de haste intramedular não fresada, a introdução desta através de leves golpes de martelo do que introdução manual para minimizar o aumento da pressão intramedular. Os autores concluem que existe diferença estatisticamente significante no aumento da pressão intramedular com utilização de haste intramedular com ou sem fresagem do canal medular, sendo que as hastes fresadas apresentam maior aumento da pressão intramedular. Melcher et al. (1993) descreveram o tratamento de 20 fraturas da diáfise da tíbia com haste intramedular não fresada. Neste estudo, 13 foram fraturas expostas, sendo nove destas classificadas como Gustilo, Anderson II ou III. Segundo a classificação AO, quatro foram do tipo A, duas do tipo B e, sete, do tipo C. Oito fraturas expostas foram tratadas inicialmente com fixador externo primário e, após dez a 14 dias, convertidos para haste intramedular não fresada. Em 65% das fratura, a consolidação ocorreu antes de 16 semanas e, em 30%, antes de 32 semanas. Pseudoartrose ocorreu em 5%. Consolidação viciosa ocorreu em 15%. Não ocorreu nenhuma deformidade rotacional. Encurtamento de até 1 cm ocorreu em 25%. Resultado funcional simétrico ocorreu em 85% dos casos. Quebra de parafuso de bloqueio ocorreu em 20% dos casos, sem interferir com a consolidação e não levando a encurtamento maior do que 1 cm. Os autores discorrem sobre o risco da fresagem do canal medular nas fraturas expostas da tíbia. A fixação externa preliminar seguida por haste intramedular é

33 Revisão da Literatura geralmente combinada com alto risco de desenvolver infecção medular e deve, se possível, ser evitada. Concluíram que apesar de ser uma série pequena, a haste intramedular não fresada pareceu ser alternativa segura para o padrão da fixação externa das fraturas expostas. Stürmer (1993), em estudo experimental em tíbias de ovelhas sobre a pressão durante a fresagem do canal medular, afirmou que a continuidade óssea esteve interrompida pela fratura, mas o conteúdo da cavidade medular mantevese preservado. Esta consistia principalmente de gordura medular altamente viscosa permeada por numerosas artérias e veias. A inserção de haste intramedular fresada levou a uma diminuição do volume da cavidade medular que só pode ser igualado pela saída do conteúdo medular pelo foco de fratura ou do ponto de inserção da haste intramedular, o que é possível pela alta viscosidade da gordura medular. A fresagem removeu a superfície endosteal da cortical óssea e, com isso, as ranhuras longitudinais da fresa rapidamente se preencheram de debris ósseos. As fresas atuam como pistão hidráulico na cavidade medular preenchida e pode teoricamente levar a valores muito elevados de pressão. Se o osso do qual o periósteo foi arrancado é limpo com uma gaze, sangramento puntiforme e extrusão de gordura pode ser visto pela superfície cortical conforme a fresa passa. O aumento da pressão medular leva à lesão local do suprimento sanguíneo pela obliteração dos canais de Havers. A pressão intramedular foi realizada durante abertura da cavidade medular, durante o avanço do fio-guia de fresa, durante a fresagem e durante a introdução da haste intramedular. A pressão arterial sistólica da ovelha é de 115 mmhg e a diastólica é de mmhg. Na cavidade medular, a pressão sistólica de repouso foi de mmhg e a diastólica de repouso foi de mmhg. Nos animais em que não foi realizado osteotomia, a pressão mensurada distalmente era semelhante a mensurada proximalmente. A pressão proximal após osteotomia era mais baixa do que a distal. A abertura do canal medular com o punção levou a valores de pressão ao redor de mmhg dependendo do grau da redução e da coaptação da fratura. Os autores também descreveram os seguintes achados: para as primeiras fresas, a cavidade medular ainda estava preenchida por gordura medular - após algumas fresas, a cavidade medular estava preenchida com uma mistura de gordura medular, coágulo de sangue e debris ósseos, o que

34 Revisão da Literatura leva à alteração da viscosidade medular; a primeira fresa não tem contato com o osso na maioria dos casos. Descreveram que a curva de pressão para as fresas tem caracteristicamente quatro fases: inicialmente, as pressões são baixas (aproximadamente 100 mmhg) até que ocorra contato entre a fresa e a cortical do fragmento proximal; a seguir, a pressão aumenta aproximadamente até valores de mmhg durante a retirada de cortical endosteal do fragmento proximal; após passar a osteotomia, a pressão aumenta gradualmente com pico no final do processo de fresagem do canal medular; posteriormente, a pressão gradualmente diminui se a fresa é mantida estacionária - se é retraída, pressão negativa é gerada. Os autores compararam os resultados do trabalho experimental com a mensuração em dois pacientes. Referiram que a redução clínica da fratura em humanos é menos adequada do que nos animais. Isso permite que a pressão escape através do foco de fratura nos casos clínicos e o aumento da pressão ocorra apenas após a passagem da fresa pelo foco de fratura. A cavidade medular deve ser considerada como uma camisa de pistão com a fresa funcionando como o pistão. O desenvolvimento da pressão depende de quanto do conteúdo do canal medular pode escapar. A forma oval do canal medular permite que escape o conteúdo entre a fresa e a cortical. Algumas conclusões derivadas dos princípios hidráulicos podem ser feitas: quanto menor o diâmetro das fresas, maior a pressão - isto significa que o aumento da pressão não pode ser evitado pela fresagem mínima; fresa que se preenche rapidamente com debris ósseos imediatamente precipita aumento máximo da pressão - fissuras mais profundas nas cabeças das fresas podem oferecer uma alternativa parcial, assim como um orifício de saída no fragmento distal poderia contribuir para redução da pressão; a alta viscosidade da gordura medular e dos coágulos de sangue quando combinados com os debris ósseos também são responsáveis pelo aumento da pressão - irrigação contínua da cavidade medular durante a fresagem pode ser o meio mais efetivo para redução da pressão medular e se a irrigação for combinada com aspiração, pressão negativa pode ser produzida; o número de revoluções da fresa é relativamente insignificante; o valor da pressão é mais baixo proximalmente à fratura do que distal a esta, pois o conteúdo medular pode extravasar pelo foco de fratura. Nas hastes intramedulares não fresadas, os vasos sanguíneos medulares são destruídos em alguma extensão,

35 Revisão da Literatura mas os vasos na parede podem manter-se intactos. Apenas na porção mais estreita da cavidade medular é que a destruição dos vasos é inevitável. O método mais efetivo descrito pelos autores para a diminuição da pressão intramedular é a irrigação-aspiração, tendo como desvantagem a perda do hematoma da fratura, o que pode levar à retarde de formação do calo ósseo. As hastes intramedulares não fresadas apresentam um volume maior do que os fios-guias para fresagem e devem ser inseridas e avançadas com alguma força e, por vezes, contra resistência. Esse tipo de haste preenche a diáfise devido à sua curvatura espacial e preenche todos os requisitos para uma alta pressão hidráulica. Melcher et al. (1994) inocularam, na cavidade medular de tíbias de coelhos, várias concentrações de cepa de Staphylococcus aureu, e inseriram hastes intramedulares sólidas ou tubulares de aço inoxidável. Os autores acharam uma taxa média de infecção de 43% e taxa mais alta de infecção após uso de hastes intramedulares tubulares (59%) do que com hastes intramedulares não fresadas (27%), com diferença estatisticamente significante. O Dwyer et al. (1994) descreveram o tratamento de 70 fraturas da diáfise da tíbia tratadas com haste intramedular divididas em dois grupos: no grupo A, houve fresagem do canal medular manual (35 pacientes) e, no grupo B, houve fresagem com motor e tração esquelética (35 pacientes). Foi utilizado via de acesso medial ao ligamento da patela. No grupo A, 77% das fraturas eram fechadas e 23% eram expostas. No grupo B, 86% eram fraturas fechadas e 14% eram expostas. Quanto à morfologia da fratura, no grupo A, 80% eram fraturas de traço simples e 20% fraturas multifragmentadas e, no grupo B, 77% eram fraturas de traço simples e 23% fraturas multifragmentadas. No grupo A, 94% das fraturas consolidaram; o tempo médio de consolidação foi de 15,2 semanas, dois retardes de consolidação e nenhuma pseudoartrose. No grupo B, 66% das fraturas consolidaram; o tempo médio de consolidação foi de 19,9 semanas, com dez retardes de consolidação e duas pseudoartroses. Essas diferenças foram estatisticamente significantes. No grupo A, as complicações foram uma atrofia de Sudeck e uma consolidação viciosa. No grupo B, ocorreram três quedas do pé transitória, duas síndromes compartimentais e

36 Revisão da Literatura uma embolia pulmonar. Essa diferença não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que fresagem do canal medular com motor está associada com altas taxas de retarde de consolidação e pseudoartrose da diáfise da tíbia, quando comparada com fresagam manual do canal medular. Os autores aconselharam uso apenas de fresagem manual ou hastes intramedulares não fresadas para o tratamento das fraturas da diáfise da tíbia, e que tração esquelética não deve ser utilizada. Remiger e Magerl (1994) explanaram que a estabilização primária das fraturas expostas graus II e III da tíbia com fixador externo ainda é o método de escolha, sendo frequentemente substituído por haste intramedular não fresada. Uma das principais discussões da conversão para haste intramedular é o risco de contaminação medular pelos orifícios dos pinos do fixador. A haste intramedular deve ser postergada após a retirada do fixador externo. Os autores realizaram estudo com o fixador externo Pinless em seis pacientes com fraturas expostas da tíbia. A conversão foi possível em média com 12 dias. O tratamento definitivo foi haste intramedular não fresada em cinco pacientes e haste intramedular fresada em um paciente. Destes, quatro pacientes consolidaram sem necessidade de procedimentos adicionais, um paciente necessitou enxerto ósseo e outro paciente continuava em tratamento. O fixador externo, em geral, é um instrumento valioso no tratamento das fraturas expostas da tíbia. Na era das hastes intramedulares não fresadas, seu uso parece estar decrescendo. O fixador externo é utilizado mais comumente como aparelho temporário, seguido por haste intramedular, após o tratamento de partes moles sem infecção. Uma das principais discussões da conversão para haste intramedular é o potencial risco de contaminação medular através dos pinos do fixador e subsequente infecção. Portanto, haste intramedular deve ser postergada após a retirada do fixador externo. Os autores concluíram que a combinação do fixador externo Pinless e haste intramedular não fresada nas fraturas expostas graves (graus II e III) da tíbia é método seguro. Se o fixador externo Pinless mantém redução anatômica primária, a haste intramedular pode ser inserida sem necessidade de manobra secundária para redução da fratura, mantendo o fixador externo Pinless ainda fixo à tíbia

37 Revisão da Literatura Schütz et al. (1994) realizaram estudo clínico multicêntrico com o fixador externo Pinless. O fixador externo Pinless foi utilizado em 41 pacientes, sendo que 26 apresentaram fratura exposta da tíbia. A conversão ocorreu, em média, em 9,9 dias. Haste intramedular não fresada foi utilizado em 31 casos e haste intramedular fresada foi utilizada em 3 casos. A principal razão para o tratamento em dois estágios é a presença de grave lesão de partes moles e/ou condição clínica precária em pacientes politraumatizados. A conversão para o tratamento definitivo deve ser realizada o quanto antes, dependendo das condições de partes moles. Winkler et al. (1994) utilizaram o fixador externo Pinless em 11 casos, convertidos para haste intramedular, mas apenas três casos eram fraturas expostas (duas fraturas grau I e uma grau II). A maioria das conversões foram realizadas nos dez primeiros dias. Um dos pacientes apresentou retarde de consolidação; em dois, ocorreram infecção com saída de secreção e, no paciente com retarde de consolidação, ocorreu osteíte. A vantagem do fixador externo Pinless é que a conversão para haste intramedular pode ser realizada com o fixador externo Pinless fixo ao osso. Se a redução primária é satisfatória, a conversão para haste intramedular não apresenta dificuldades. Anglen e Blue (1995) realizaram estudo retrospectivo de 45 fraturas da tíbia tratadas com haste intramedular. Deste grupo, 16 fraturas (35,6%) foram tratadas com haste intramedular fresada e 29 fraturas (64,4%) tratadas com haste intramedular não fresada. O tempo médio de consolidação das fraturas tratadas com haste intramedular fresada foi 158 dias ( dias) e o das hastes intramedulares não fresadas foi de 242 dias ( dias), mostrando diferença estatisticamente significante. Fraturas isoladas da tíbia mostraram tempo de consolidação médio de 162 dias para as fraturas tratadas com haste intramedular fresada e de 205 dias para as fraturas tratadas com haste intramedular não fresada, diferença que não foi estatisticamente significante. Ocorreram seis pseudoartroses, sendo: uma, no grupo tratado com haste intramedular fresada e, cinco, no grupo com haste intramedular não fresada. Consolidação viciosa ocorreu em 31% dos casos tratados com haste intramedular fresada e, em 32% casos, tratados com hastes intramedular não fresada. O tempo médio de seguimento foi de 11,5 meses (4-24 meses). No grupo tratado com haste