Evidências em neuroestimulação. Dr Alvaro Koenig CTNMBE - Unimed SC

Transcrição

1 Evidências em neuroestimulação Dr Alvaro Koenig CTNMBE - Unimed SC

2 Estimulação cerebral profunda

3 Estimulação cerebral profunda 34. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA Cobertura obrigatória para: 1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática: a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos; b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença; c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador); d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior; e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson). 2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano: a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que interfira nas atividades diárias; b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos; c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso; d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior. 3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso. 4. Pacientes com epilepsia : a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso; b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso; c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.

4 to Evidência de eficácia limitada e inconsistente ECR com 11 pacientes com cefaléia em cluster refratária Sem diferença com e sem estimulação Seguimento aberto redução ataques de dor em 48% Escores de depressão e ansiedade com redução J Headache Pain Feb;11(1):23-31

5 Quanto à segurança há risco de graves eventos adversos ECR com 11 pacientes 1 caso de infecção no trajeto do fio 1 caso de perda de consciência com hemiparesia Série com 6 casos relata 1 morte por hemorragia cerebral no trajeto do fio

6 Série casos 112 px com dor crônica intratável 47% (42/89) livres de dor e 32% (28/89) melhora da dor após 6 meses a 6 anos Série casos 122 px com dor crônica intratável Controle da dor com o dispositivo ± medicamentos em 77%

7 Segurança Série de 141 casos Hemorragia inntracraniana em 4% (5/141 1 morte 4 pacientes com déficit neurológico(2 com sequelas) Infecção em 12% (17/141) Erosão dos cabos em 7% Série de 122 casos 2 mortes 1 por edema cerebral e hematoma gânglios da base 1 por complicações do procedimento Infecção em 6/122 pacientes

8 Estimulação cerebral profunda na doença de Parkinson Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 33/2010 FedMG Incluídos 2 ensaios clínicos randomizados(366 e 255 pacientes) Estimulação cerebral x tratamento farmacológico otimizado Seguimento de 6 meses e 1 ano Qualidade metodológica moderada a alta 1 estudo sem cegamento dos avaliadores

9 Resultados Em relação ao basal, após 6 a 12 meses, notou-se melhora significativa nos escores de domínios da mobilidade, atividades de vida diária, desconforto corporal e estigma pessoal Melhora significativa nos escores de qualidade de vida aos 6 meses Sem efeito benéfico sobre a cognição e linguagem

10 Segurança do procedimento Risco de infecção relacionada ao procedimento 9% em um dos estudos Eventos adversos mais frequentes foram quedas, distúrbio de marcha, depressão e distonia Uma morte por hemorragia associada ao procedimento

11 Seguimento de 36 meses Neurology 2012;79:55 65 Seguimento de 36 meses avaliando estimulação globo pálido x núcleos subtalâmicos Avaliadores com cegamento Função motora mostrou melhora entre o basal e 36 meses (redução de 10 a 15 pontos na escala de mobilidade) Qualidade de vida aumentou até 6 meses e deteriorou progressivamente após Medidas neurocognitivas e de linguagem com declínio gradual Philips L(2012) Impacto negativo na linguagem

12 Qualidade das evidências Estudos bem feitos, embora um deles sem cegamento dos avaliadores Metade dos pacientes melhoram sua mobilidade Riscos associados são significativos Estudos financiados pela Medtronic

13 . Ensaio clínico randomizado Jadad=4 40 pacientes com implante de estimulador 20 com e 20 sem estimulação durante 3 meses Resultados Redução sintomas: 39% x 5% Redução escala de incapacidade: 37,5% x 8,3% Alcançaram >25% de redução no escore de movimento: 15 x 3 pacientes N Engl J Med 2006;355:

14 N Engl J Med 2006;355: Após 3 meses o estudo foi aberto Eventos adversos precoces: 4 casos de infecção 5 casos de disartria 2 casos de piora da distonia

15 Seguimento de 5 anos Lancet Neurol Dec;11(12): Seguimento dos pacientes do estudo anterior Redução na gravidade da distonia em relação ao basal: -47,9% (n=40) após 6 meses -61,1% (n=31) após 3 anos -57,8% (n=32) após 5 anos Eventos adversos: 49 novos eventos entre 6 m e 5 anos. Disartria e piora da distonia foram os mais frequentes EA de pouca gravidade 21 eventos adversos considerados graves relacionados ao estimulador 1 paciente cometeu suicídio durante crise depressiva após a visita dos 6 meses

16 Qualidade das evidências Apenas 1 ensaio clínico randomizado, mas de boa qualidade Seguimento longo Efeito benéfico persistente após 5 anos Eventos adversos frequentes

17 Estimulação cerebral profunda na epilepsia refratária Incluídos 10 ensaios clínicos randomizados Desfechos primários: Ausência de convulsões Redução de >50% a frequência de convulsões Desfechos secundários: % redução da frequência de convulsões Eventos adversos Qualidade de vida

18 Resultados: Sem mudanças significativas na proporção de pacientes livres de convulsões ou com redução >50% na frequência de convulsões (desfechos primários) após 1 a 3 meses Redução significativa na redução da frequência de convulsões com DBS = -17.4%(IC95% a -1.0) Sem impacto clínico significativo na qualidade de vida

19 Segurança do procedimento Implantação do eletrodo resultou em 3% a 4% de hemorragia intracraniana assintomática 5% a 13% dos pacientes tiveram infecção de pele e partes moles associadas Menor incidência de traumas associados à convulsão =7.4 versus 25.5%; P =0.01) Maior incidência de depressão auto-relatada = 14.8 versus 1.8%(p = 0.02) e distúrbios de memória = 13.8 versus 1.8%(p = 0.03)

20 Qualidade das evidências Estudos com seguimento de apenas 1 a 3 meses Qualidade metodológica moderada a baixa Ausência de efeito nos desfechos principais Magnitude da redução na frequência de convulsões é incerta Revisão NICE 2012 recomenda contra a incorporação do procedimento no Reino Unido

21 Estimulação cerebral profunda no tratamento do tremor essencial Multicentre European study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Observacional com 37 pacientes com tremor essencial Após 1 ano: Redução significativa do tremor em membros, principalmente os superiores Melhora nas atividades de vida diária(movimentos mão) Sem efeito nos tremores da cabeça e da voz

22 Multicentre European study of thalamic stimulation in essential tremor: a six year follow up J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Após 6 anos(19 pacientes) Mantidos os resultados de 1 ano Efeitos adversos nos 19 pacientes acompanhados por 6 anos Parestesia 6 Disartria - 4 Distúrbio de marcha 3 Relacionados ao procedimento(infecção, erosão, irritação) 6 Troca de bateria - 5

23 Qualidade das evidências Apenas estudos observacionais, nãocomparativos Seguimento após 5 anos de apenas metade dos pacientes Efeitos adversos frequentes

24 Eventos adversos da estimulação cerebral profunda metanálise da experiência de 10 anos A maioria dos efeitos adversos são relacionados ao procedimento ou equipamento(infecção e quebra dos cabos) Prevalência de: Depressão = 2-4%, Mania = % Ideação suicida/tentativa suicídio = % Taxa suicídio = %. Mov Disord Sep 15;22(12): Psychiatric and neuropsychiatric adverse events associated with deep brain stimulation: A meta-analysis of ten years' experience.

25 Estimulação espinhal 33. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR 1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.

26 Busca bibliográfica Medline = 7259 publicações em humanos 15 metanálises 10 metanálises pertinentes dor intratável isquemia membro síndrome da cirurgia de coluna mal-sucedida angina refratária

27 Aprovado pelo FDA para tratamento de: dor crônica do tronco e membros dor lombar intratável e dor decorrente da síndrome da cirurgia de coluna mal-sucedida Na Europa está também aprovado para angina refratária e isquemia de membro inferior Song JJ e cols. Pain Physician: May/June 2014; 17:

28 Síndrome da cirurgia de coluna mal-sucedida North et al. ensaio clínico randomizado aberto com 50 pacientes candidatos à reoperação após cirurgia de coluna Randomizados p/ reoperação x estimulação espinhal Cross-over permitido durante o estudo Desfecho primário: >50% redução da dor Após 6 meses: 39% x 12% com redução >50% da dor Spine (Phila Pa 1976) 2005;30: (Phila Pa 1976).

29 Estudo PROCESS - Kumar e cols, 2007 Ensaio clínico randomizado aberto com 100 pacientes com dor radicular maior que a dor lombar - Randomizados para tratamento clínico convencional com(48) ou sem estimulação espinhal(52) - Desfecho primário: - redução de 50% da dor radicular após 6 meses - Crossover permitido após análise de 6 meses

30 Estudo Process Aos 6 meses 88 pacientes disponíveis para avaliação Crossover 28/52 no grupo controle e 5/28 no grupo estimulação Análise por intenção de tratar: Alcançaram desfecho primário aos 6 meses: 48% x 7%

31 Estudo PROCESS Após 2 anos: 37% no grupo estimulação x 2% no grupo controle reportaram 50% de alívio da dor 31% dos pacientes com estimulador necessitaram revisão cirúrgica Limitações do estudo: avaliadores não-cegados, alta taxa de crossover, critérios de inclusão mal definidos

32 Síndrome da dor regional complexa Estimulação espinhal pode ser benéfica em pacientes selecionados nível evidência moderado baseado em ensaio clínico randomizado aberto - 54 adultos( anos) randomizados para fisioterapia com ou sem estimulação espinhal 36 pacientes testaram a estimulação com eletrodos temporários em espaço epidural por 7 dias Neuroestimulador definitivo implantado em 24 pacientes que tiveram resultados positivos no teste

33 Escores basais de dor (EVA) 7,1 no grupo estimulação x 6,7 no grupo fisioterapia Análise por intenção de tratar após 6 meses:: Alteração média no escore de dor: -2,4 x +0,02 (p<0,001) Melhora importante:39% vs. 6% (p=0.01, NNT 3) Complicações: 25% dos pacientes com neuroestimulador tiveram complicações sem sequelas(perfuração dura, infecção, reposicionamento eletrodo) Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M, de Vet HC, Rijks CP, Furnee CA, van den Wildenberg FA. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 2000;343:618 24

34 Seguimento de 2 anos 24 pacientes com neuroestimulador definitivo + fisio comparados com 12 controles somente com fisio Alteração média no escore de dor: -2,1 x +0,9(p<0,001) Melhora importante: 43% vs. 6% (p = 0.01) Ann Neurol 2004 Jan;55(1):13,

35 Seguimento de 5 anos Alteração média no escore de dor: 31 pacientes com estimulação x 13 controles - após 1 ano: -2.5 vs após 2 anos: -2.4 vs após 3 anos: -1.6 vs (não significativo) - após 4 anos: -1.7 vs. -1 (não significativo) - após 5 anos: -1.7 vs. -1 (não significativo) N Engl J Med 2006 Jun 1;354(22):2394

36 Síndrome da dor regional complexa Recomendação: Revisão sistemática NICE Estimulação espinhal recomendada como opção de tratamento para adultos com dor neuropática crônica que: Continuam com dor (>50 mm na escala visual de mm) por > 6 meses sob tratamento médico apropriado e que tenham respondido a teste de estimulação

37 Eficacia, seguridad y eficiencia de la electroestimulación medular en el tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía,2013. Estimulação espinhal com evidência de benefício no tratamento da dor neuropática decorrente das síndromes da cirurgia de coluna mal-sucedida e da dor regional complexa, inclusive sobre a qualidade de vida dos pacientes Eventos adversos associados necessitaram de reintervenção cirúrgica para sua solução entre % dos casos.

38 Alerta FDA Nos pacientes com neuroestimulador espinhal submetidos à ressonância magnética podem ocorrer danos graves e até morte FDA MedWatch 2005 May 10

39 Incluídas 4 séries de casos Avaliação da dor por escala visual analógica Heterogeneidade entre os estudos Evidência insuficiente para recomendar neuroestimulação espinhal no tratamento da dor associada a neoplasias

40