"Disability, anxiety and depression associated with medication-overuse. headache can be considerably reduced by detoxification and prophylactic

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1 "Disability, anxiety and depression associated with medication-overuse headache can be considerably reduced by detoxification and prophylactic treatment. Results from a multicentre, multinational study (COMOESTAS project)". Bendtsen L, Munksgaard S, Tassorelli C, Nappi G, Katsarava Z, Lainez M, Leston J, Fadic R, Spadafora S, Stoppini A, Jensen R and the COMOESTAS Consortium Cephalalgia 2014, Vol. 34(6) Este estudo investiga se a incapacidade, a depressão e a ansiedade relacionadas à cefaleia podem ser reduzidas através de desintoxicação e tratamento preventivo em pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicação. Cefaleia frequente e uso excessivo de medicação estão associados com depressão e ansiedade, porém a relação de causa e efeito entre estas condições permanece incerta. Neste estudo de coorte, com duração de 7 meses, pacientes encaminhados a seis centros de cefaleia na Europa (Itália, Alemanha, Espanha e Dinamarca) e na América Latina (Chile e Argentina) foram recrutados de agosto de 2008 a fevereiro de Os critérios de inclusão foram a presença de cefaleia por uso excessivo de medicação (por ocasião do primeiro contato com o paciente, um mês antes da desintoxicação), a idade de anos e capacidade de preencher diários eletrônicos ou em papel. Foram excluídos os pacientes com depressão ou ansiedade graves, requerendo tratamento farmacológico ou avaliação psiquiátrica prévia à desintoxicação; os pacientes com doenças significativas concomitantes (clínicas ou psiquiátricas); os pacientes com uso abusivo de opioides puros (permitiram-se os pacientes que faziam uso excessivo de

2 medicações contendo opioides em associação); os pacientes com uso abusivo de benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool ou outras drogas ilícitas; aqueles em vigência de tratamento profilático para migrânea; os refratários à desintoxicação prévia; as gestantes ou lactantes e os pacientes incapazes de fornecer informações médicas confiáveis. Na Visita 0 (um mês antes do início da desintoxicação), os pacientes foram entrevistados, submetidos a exame físico geral e neurológico, submetidos à avaliação de incapacidade através do questionário MIDAS (Migraine Disability Assessment), submetidos à avaliação quanto à presença de depressão e de ansiedade através da escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), informados sobre o diagnóstico e orientados a preencher um diário de cefaleia. Na Visita 1 (dia 0), foi conferido o diário de cefaleia, incluindo-se os pacientes que ainda preenchiam os critérios de inclusão. A esses pacientes, indicou-se tratamento preventivo, sintomático e de resgate (de acordo com a avaliação médica e com o diagnóstico de cefaleia primária previamente estabelecido) e implementou-se o protocolo de desintoxicação (hospitalar ou ambulatorial), orientando-se a interrupção abrupta da medicação em uso excessivo. Na Visita 2 (dois meses após o início da desintoxicação), foram coletados os dados do diário, checado o uso de medicações e ajustado o tratamento profilático e sintomático, quando necessário. Aos 4 meses, os pacientes foram entrevistados por telefone, tendo sido inquiridos sobre o uso de medicações. Aos seis meses, na Visita 3, os pacientes foram reavaliados nos centros de cefaleia, sendo novamente submetidos ao questionário MIDAS e à escala HADS. A incapacidade foi graduada em mínima (0 a 5), leve (6 a 10), moderada (11 a 20), grave (mais de 21), de acordo com o questionário MIDAS. A presença de depressão ou ansiedade foi

3 definida como um valor maior ou igual a 8 na escala HADS. Não foram feitos tratamentos específicos para ansiedade e depressão durante o estudo. O desfecho primário do estudo foi a alteração no escore do questionário MIDAS, comparando-se a admissão (Visita 0), com o término do seguimento (seis meses após o início da desintoxicação Visita 3). O desfecho secundário foi a alteração do escore HADS para depressão e ansiedade, também se considerando estes dois momentos. Finalmente, comparou-se o número de dias de cefaleia por mês e o número de dias por mês em que houve ingestão de medicamentos entre grupos com escores altos e baixos (MIDAS e HADS). Resultados: Um total de 694 pacientes foram incluídos, dos quais 492 completaram o estudo. Os dias com cefaleia foram reduzidos em 58,5%, de 23,6 a 9,8 dias por mês aos seis meses de seguimento (p<0,001). A ingestão de medicamentos foi reduzida em 70%, de 22 a 6,6 dias por mês (p<0,001). Ao término do follow-up 32 pacientes (6,5%) haviam recaído. Quanto ao desfecho primário, o escore MIDAS foi reduzido em 57,1%, de 59,9 para 25,7 (p<0.001). Os escores individuais de cada uma das 5 questões do questionário MIDAS foram reduzidos em mais de 50%. O percentual de indivíduos com incapacidade grave na Visita 0 era 74,6%, contrastando com o percentual de 35,4% aos 6 meses. Outra constatação do trabalho foi a de que o escore MIDAS da admissão era menor entre os indivíduos que obtiveram redução de mais de 50% na frequência da cefaleia, sugerindo que indivíduos com menor incapacidade por ocasião da admissão apresentam melhor resposta ao tratamento preventivo e à desintoxicação. Além disso, dentre os 32 pacientes (6,5%) que recaíram para cefaleia por uso excessivo de medicação ao término do follow-up, o escore MIDAS da admissão era maior, quando

4 comparado ao escore MIDAS dos 460 pacientes que não tiveram recaídas, sugerindo que a maior incapacidade durante a admissão do paciente, pode estar associada a recaídas após desintoxicação. Quanto ao desfecho secundário, considerando-se o escore HADS para depressão e para ansiedade, ao término do estudo, o número de pacientes com depressão foi reduzido em 50,8%, de 195 (40,0%) para 96 (19,5%) (p<0.001); enquanto o número de pacientes com ansiedade foi reduzido em 27,1%, de 284 (57,7%) para 207 (421%) (p<0.001), demonstrando que esses transtornos são secundários à incapacidade associada à cefaleia, e não transtornos psiquiátricos per se. Outra constatação dos autores é que a presença de depressão na admissão não influencia o número de dias com cefaleia por mês, tampouco o número de dias por mês em que foi necessário o uso de medicação sintomática. Também verificaram que indivíduos sem depressão na admissão tiveram uma leve superioridade, ao término do período de seguimento, em reduzir a frequência da cefaleia e a frequência do uso de medicamentos; porém, independentemente de haver ou não depressão na admissão, houve redução em mais de 50% nestas duas variáveis para ambos os grupos. Quanto à ansiedade, indivíduos com ansiedade na admissão apresentaram uma leve superioridade no uso mensal de medicação; porém não houve diferença no que tange à frequência da cefaleia. Após seis meses de desintoxicação, tanto pacientes ansiosos quanto não ansiosos apresentaram redução em mais de 50% na frequência mensal da cefaleia e na frequência mensal do uso de medicação, sem haver diferença entre os grupos. Desse modo, conclui-se que uma intervenção médica adequada é fundamental para a redução da incapacidade, da ansiedade e da depressão, e não apenas da frequência da cefaleia. Embora pacientes sem depressão na admissão

5 tenham tido uma maior redução na frequência da cefaleia, são necessários mais estudos para se compreender a influência da depressão e da ansiedade na perpetuação da cefaleia ou do uso excessivo de medicamentos. Fernando Kowacs Luis Henrique Tieppo Fornari