FABIANO PRATA NASCIMENTO

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1 FABIANO PRATA NASCIMENTO FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NAS CRIANÇAS: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM HASTES INTRAMEDULARES FLEXÍVEIS E TRAÇÃO SEGUIDA DE GESSO PÉLVICO-PODÁLICO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. São Paulo 2011

2 FABIANO PRATA NASCIMENTO FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NAS CRIANÇAS: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM HASTES INTRAMEDULARES FLEXÍVEIS E TRAÇÃO SEGUIDA DE GESSO PÉLVICO-PODÁLICO Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Cláudio Santili São Paulo 2011

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Nascimento, Fabiano Prata Tratamento das fraturas diafisárias do fêmur nas crianças: estudo comparativo entre hastes intramedulares flexíveis e tração seguida de gesso pélvico-podálico./ Fabiano Prata Nascimento. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Cláudio Santili 1. Fraturas do fêmur/terapia 2. Diáfises 3. Fixação intramedular de fraturas 4. Tração 5. Estudo comparativo 6. Criança BC-FCMSCSP/02-11

4 À minha filha Sofia, com muito amor. À minha esposa Priscilla, pelo estímulo à vida, além da ajuda na realização do meu trabalho. Aos meus pais Gustavo Alves do Nascimento e Patrícia Goulart Prata Nascimento, com gratidão e carinho. Aos meus irmãos Luis Gustavo, Gabriel e Fernando. Aos meus avós Yolanda e Mardônio (in memoriam). Dedicatória

5 AGRADECIMENTOS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim. Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador da Pós-Graduação e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de realizar este trabalho. À Profa. Dra. Carmen Lúcia Penteado Lancellotti, coordenadora dos cursos de Sticto Sensu da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. À Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde. Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela amizade, orientação e pela minha formação na Ortopedia Pediátrica. Ao Prof. Dr. Carlo Milani, pela paternidade profissional, amizade, sabedoria e exemplo na minha carreira. Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, pela amizade e ensinamentos a cada dia. Aos amigos Esdras Vasconcellos e Ana Maria Carlstron A.Vasconcellos, pelas orientações e lições de vida. Ao meu irmão Luis Gustavo Prata Nascimento, pela ajuda e apoio na confecção deste trabalho. Agradecimentos

6 Aos amigos Gilberto Waisberg e Fabio Lucas Rodrigues, pelo companheirismo e apoio nas horas mais difíceis. Ao Dr. Geraldo Mathias Martins, (in memoriam), com muita saudade. Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, um exemplo de sabedoria. Ao Prof. Dr. Miguel Akkari, pela amizade e ensinamentos. Ao Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa, pela amizade e apoio. Ao ortopedista e amigo Marcus Vinícius de Andrade Gomes, pela força e prestatividade. Aos ortopedistas e amigos, Tabata de Alcântara, Susana Reis Braga e João Amaury Francês Brito. Aos amigos ortopedistas José Orrico Filho e Sergio dos Santos Antônio. À Sra. Mirtes Dias de Souza, pelo apoio, amizade e dedicação. Ao Sr. Marcio Peixoto, pelo auxílio na redação deste trabalho. Agradecimentos

7 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS = Grau AP = Ântero-posterior ATLS = Advanced Trauma Life Suport cm = Centímetro DCP = Dinamic Compression Plate ESIN = Elastic stable intramedullary nail I.M.S.C.M.S.P. = Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Kg = Kilograma kva = Kilovolts-ampère mas = Miliampères mm = Milímetro P = Perfil POSNA = Pediatric Orthopaedic Society of North América S.A.M.E. = Arquivo Geral de Prontuários TCE = Traumatismo crânio-encefálico TEN = Titaniun elastic nail (haste flexível de titânio) US$ = Dólar. Abreviaturas e Símbolos

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Revisão da literatura Tratamento com gesso pélvico-podálico Tratamento cirúrgico Estudos comparativos OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Tratamento com tração seguida de gesso pélvico-podálico Tratamento com haste intramedular flexível de titânio Técnica cirúrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prévot e Lascombes 1988) Avaliação RESULTADOS Idade Traço da fratura Tempo de seguimento Tração cutânea e esquelética Tempo de hospitalização Tempo de consolidação Retorno às atividades Carga parcial Carga total Encurtamento Sobrecrescimento Deformidade angular Complicações Outras hospitalizações Queixas atuais DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICE Sumário

9 1. INTRODUÇÃO

10 2 A fratura do fêmur é a lesão traumática ortopédica de grande porte mais frequente na criança. Setenta por cento dessas acometem a diáfise. Sua incidência tem distribuição em dois picos, um aos dois e outro aos 12 anos (Flynn, Schwend, 2004). O fêmur da criança apresenta maior flexibilidade e menor força de tensão do que o do adulto, além da existência da cartilagem epifisária. Essas diferenças determinam a característica da sua fratura e seu tratamento. Possui consolidação em menor tempo, principalmente no trauma múltiplo, nas fraturas cominutivas e quanto mais nova for a criança. Apresenta um estímulo de sobrecrescimento do segmento afetado, além de grande poder de remodelação, o que permite aceitar desvios e encurtamentos (Staheli, 1993). Os graus de desvio e a quantidade de encurtamento aceitável é maior quanto mais nova for a criança e varia conforme o autor (Sugi, Cole, 1987). As fraturas do fêmur na criança com as características supracitadas são favoráveis ao tratamento incruento, com tração, imobilização gessada ou tração seguida de imobilização gessada (Buehler et al, 1995). No século XVIII o tratamento das fraturas do fêmur da criança era semelhante ao do adulto, os métodos utilizados eram a tração mais talas de coaptação em extensão defendido pelos franceses (Desault PJ 1, 1811) e o repouso em decúbito lateral, com o quadril e o joelho fletidos defendido pelos ingleses, sob influência de Pott 2 (1769) (citados por Staheli, 1993). No século seguinte (XIX), foram introduzidos outros métodos: a tração cutânea horizontal por Buck, em 1861 e a vertical por Bryant 3 (1873) (citado por Staheli, 1993). E no final do século XIX, foi introduzido o gesso pélvico-podálico (Firor, 1924). 1 Desault PJ. (1811) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; p Pott P. (1769) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; p Bryant JD. (1873) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; p Introdução

11 3 Já no século XX, a tração cutânea permaneceu o método mais aceito para lactentes e crianças pequenas, e a tração esquelética seguida de gesso para crianças maiores (Czertak, Hennrikus, 1999). O método de osteossíntese intramedular para tratamento das fraturas diafisárias do fêmur da criança é introduzido por Rush (1968) e se torna popular por Ender e Simon-Weidner (1970) 4 (citado por Linhart, Roposch, 1999). Mas são Ligier et al (1988) que introduzem as hastes intramedulares estáveis elásticas (ESIN elastic stable intramedullary nail) ou hastes flexíveis de titânio e assim, muda-se a estratégia do tratamento das fraturas diafisárias na criança, difundindo o método operatório para as idades inferiores aos dez anos (Flynn, Schwend, 2004). Estas apresentam maior aplicabilidade para crianças menores, superam a dificuldade da passagem dos pinos em canais menos calibrosos e evitam a lesão da cartilagem epifisária do fêmur (Ligier et al, 1988). 1. Revisão da literatura Tratamento com gesso pélvico-podálico Viljanto et al (1975) analisam o tratamento de 52 crianças pelo método de tração seguida de gesso pélvico-podálico com idade de um a 14 anos. Apontam que a remodelação continua até cinco anos após a consolidação da fratura. Encontram correção completa dos desvios no plano sagital, 40% de correção dos desvios em varo e 60% dos desvios em valgo. Referem que desvios iniciais graves, inclusive encurtamentos não são, por si só, indicação para tratamento cirúrgico, sendo que resultados satisfatórios são alcançados com tração seguida de gesso. 4 Ender J, Simon-Weidner R (1970) apud Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing for unstable femoral fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999 Aug; 47(2): Introdução

12 4 Sugi, Cole (1987) indicam o tratamento com gesso precoce para crianças com dez anos ou menos. O gesso é confeccionado sob anestesia geral, flexão do joelho de 40 a 60, sem apoio plantar. Aceitam 20 mm de encurtamento, 20 de angulação anterior, 15 de valgo e não aceitam angulação posterior ou em varo. Relatam complicações, como escara de pressão, trocas de gesso, abandono do tratamento e encurtamento. A rotação medial, principalmente nos casos de fratura proximal, é minimizada com o pé colocado a dez graus de rotação externa adicional no momento da redução. Martinez et al (1991), apresentando uma revisão do tratamento de 51 pacientes com idade entre três e 11 anos, tratados com gesso precoce (até sete dias), mostram que vinte e dois pacientes apresentaram mais de 20 mm de encurtamento e atribuem esse encurtamento, em ordem de importância: encurtamento na aplicação inicial do gesso, encurtamento inicial prévio ao gesso e idade maior que seis anos. Buehler et al (1995) avaliam 50 crianças, com idade entre dois e dez anos, tratadas com gesso precoce prospectivamente. Analisam, dentre outros parâmetros, a radiografia com teste de telescopagem sob anestesia no momento da aplicação do gesso (compressão do fragmento distal estabilizando o proximal). Esse teste é o único fator que apresenta significância na falência do método, tendo 18% de maus resultados (encurtamento maior que 25 mm), sendo o fato atribuído à lesão de partes moles, periósteo e invólucro da fratura. Relatam, também, que a posição do quadril e joelho, a imobilização ou não do pé da criança no gesso pouca ação têm para controle do encurtamento final. Enfim, sugerem que para pacientes com telescopagem positiva (maior que 30 mm de sobreposição) sejam empregados métodos como tração seguida de gesso ou método cruento. Illgen et al (1998) após avaliarem 114 pacientes tratados com gesso precoce (dentro das primeiras 72 horas), indicam como fatores de risco de perda da redução o encurtamento inicial maior que dois centímetros, o gesso com joelho em flexão menor que 50 o (sendo ideal a posição 90 o /90 o ), varo maior que cinco graus, valgo maior que dez graus, flexão da fratura maior que dez graus e tempo menor que duas semanas. E em relação a problemas de pele são fatores de risco a baixa idade e o Introdução

13 5 alto peso. Na opinião dos autores idade acima dos seis anos é contra-indicação relativa para gesso precoce, mas o desvio inicial não contra indica o método. Czertak, Hennrikus (1999) analisam o tratamento com gesso precoce em 23 crianças com idade abaixo de seis anos e referem que a posição 90º/90º (flexão do quadril e joelho respectivamente) do gesso, é importante para minimizar o encurtamento. Além disso, apoio em valgo na coxa deve ser aplicado para evitar deformidade em varo. Concordam com a literatura que, nas crianças abaixo dos dez anos, se houver encurtamento maior que dois e meio centímetros, o gesso deva ser substituído por outro método ou mesmo por submeter o membro à tração (esquelética para crianças maiores de cinco a seis anos e cutânea para as menores). Concluem que o gesso precoce é a escolha para o tratamento das fraturas em crianças abaixo dos seis anos, com fratura isolada, fechada e com trauma de baixa energia. Stans et al (1999) referem que o gesso precoce é o melhor método de tratamento para pacientes com menos de dez anos, quando possível de se aplicar. Necessita menor tempo de hospitalização, menos morbidade, menor tempo de anestesia e custo cinco vezes menor que os outros métodos, incluindo a tração seguida de gesso. Nos casos em que ocorre encurtamento no gesso maior que dois centímetros deve-se trocar por outro método. Flynn, Schwend (2004) referem como complicações do tratamento não cirúrgico a consolidação viciosa, encurtamento, úlcera de decúbito, síndrome compartimental, problemas de pele provocados pelo gesso, lesão do nervo fibular, refratura, queimadura pela serra de gesso e a parada do crescimento tibial pelo fio da tração ou infecção no seu trajeto. Afirmam que as contra-indicações relativas para o método incluem a obesidade, politrauma, trauma craniano e lesão flutuante do joelho. Recomendam a troca do gesso quando for notado encurtamento nas primeiras três semanas da lesão, e após manipulação e recuperação do comprimento e alinhamento, colocar o quadril e o joelho na posição 90º/90º. Quando o encurtamento for maior que três centímetros, dentro das duas semanas iniciais de tratamento, indicam o início ou retorno à tração esquelética, ou o tratamento cruento imediato com caloclasia e fixação externa. Introdução

14 6 Santili et al (2005) publicam um trabalho que analisa o tratamento da fratura diafisária do fêmur em 32 crianças com idade entre 6 e 16 anos por meio de tração seguida de gesso pélvico-podálico. Avaliam dentre outros aspectos os custos. Encontram um custo 22,5% maior do que o tratamento com hastes flexíveis e 29,36% menor do que com fixador externo. Em relação à questão psicológica, os pacientes se queixaram de limitação da vida social, ansiedade durante o período de imobilização e dificuldade para retornar às atividades normais, sendo que dois perderam o ano letivo. Os responsáveis relataram dificuldades para cuidar da criança. Em contrapartida houve, na maioria das crianças, aspectos positivos na avaliação durante o período de internação, pelo fato das mesmas receberem alimentação, brinquedos e atenção Tratamento cirúrgico Rush (1968) apresenta um método para tratamento das fraturas do fêmur em geral, com a utilização das hastes intramedulares de Rush, desenvolvidas em Esta haste é menor que o canal medular, com um diâmetro de um quarto de polegada. Trata 211 fraturas entre adultos e crianças. A técnica consiste na introdução da haste pela região trocantérica curvando-a no canal medular e fixandoa no côndilo lateral. Quando necessário, nas fraturas do terço distal é introduzida uma segunda haste pelo côndilo medial, ou até mesmo as duas pelos côndilos, uma lateral e uma medial. Apresenta baixa morbidade com exposição cirúrgica mínima. Ligier et al (1988), em Nancy na França, no período de setembro de 1979 a junho de 1985, desenvolvem e utilizam a técnica da haste intramedular flexível e estável (ESIN elastic stable intramedullary nail) para tratamento de fratura diafisária do fêmur em crianças de cinco a 16 anos. Destacam a carga parcial e a marcha precoce, evitando tempo prolongado de permanência no leito em tração ou mesmo com gesso, baixos custos hospitalares e a rápida consolidação. Complicações pela saliência das hastes como desconforto, úlcera e/ou reação inflamatória no local e infecção local ocorrem. Em prazo longo não se verifica déficit Introdução

15 7 funcional. Ocorre alongamento médio de 1,2 mm, sendo uma média de 2,06 mm nas fraturas transversas e nas fraturas espirais um encurtamento médio de 0,7 mm. Ocorrem dois casos de epifisiodese distal. Desvios rotacionais e angulares não excedem dez graus. Apresenta, contudo, como desvantagem, a necessidade da retirada de síntese (após três meses). As cirurgias são rápidas, com pequenas incisões e mínima perda de sangue. A mobilidade elástica promove a rápida e abundante formação de calo ósseo. Além dessas vantagens, a redução fechada, com pequena cicatriz, e não danifica o hematoma da fratura. Kregor et al (1993) defendem ser a placa um bom método de tratamento para crianças abaixo de dez anos com múltiplas lesões ou traumatismo craniano; apesar de apresentar desvantagens como a necessidade da retirada do implante, a cicatriz cirúrgica e o sobrecrescimento (com variação de 0,12 cm a 1,4 cm). Beaty et al (1994) ao estudarem 31 fraturas em crianças com idade entre dez e 16 anos, tratadas com haste intramedular rígida e bloqueada, verificam complicações como: calcificação heterotópica (três pacientes), necrose avascular da cabeça do fêmur (um paciente), neuropraxia temporária (um do nervo pudendo e outro do nervo fibular) e sobrecrescimento (duas crianças com mais de dois e meio centímetros). A demora da retirada do material de síntese foi considerada um dos fatores de sobrecrescimento. A necrose avascular da cabeça femoral foi minimizada pela introdução da haste mais próxima à transição cérvico-trocantérica. Não encontram complicação como coxa valga (pela lesão da fise do grande trocanter) e citam trabalhos em que a epifisiodese do grande trocanter para tratamento da coxa vara em crianças maiores que oito anos não é efetiva. Heinrich et al (1994) indicam o tratamento da fratura diafisária do fêmur com haste intramedular flexível para crianças com idade entre seis e nove anos em associação com politrauma ou falha na redução com gesso; crianças com dez anos ou mais; e também o indicam para fraturas patológicas com osteoporose. O sobrecrescimento médio foi de oito milímetros e o encurtamento médio de nove. Relatam, também, algumas complicações como migração da haste, dor e reação inflamatória no local da mesma. Apontam vantagens como diminuição do tempo de hospitalização, do tempo para reabilitação, baixa incidência de pseudartrose e Introdução

16 8 encurtamento. O fato de não precisar do gesso diminui a incidência de problemas psicológicos. Além disso, diminui custos em relação à tração seguida de gesso. González-Herranz et al (1995) estudam as consequências, a médio e longo prazo, sobre cartilagem de crescimento do grande trocanter e do colo, após estabilização das fraturas do fêmur com hastes intramedulares rígidas. Diferenças significantes foram encontradas em pacientes com idade menor que 13 anos: aumento do ângulo cérvico-diafisário (dez a 25 ); aumento da distância entre o ápice da articulação e o trocânter maior (dez a 29 mm); redução do diâmetro do colo (cinco a 18 mm); redução da distância intertrocantérica (dez a 25 mm); encurtamento do fêmur (média de 32 mm em fraturas cominutivas) e sobrecrescimento (37%, com média de 11,4 mm). Quando a entrada da haste é feita pela fossa piriforme a incidência de anormalidade dobra quando comparada com a entrada pelo grande trocanter. Os autores concluem que o método deve ser evitado durante o período de crescimento (não usá-lo antes dos 13 anos de idade) e ser substituído por outros métodos, como o fixador externo. Huber et al (1996) recomendam a haste intramedular flexível para crianças de quatro a 12 anos, com fraturas com traços oblíquos, transversos, espirais e algumas fraturas segmentares. Recomendam o uso de gesso para evitar desvios rotacionais. Linhart, Roposch (1999) publicam um trabalho que mostra uma alternativa para a técnica de estabilização intramedular elástica com hastes de Ender modificadas, feitas de aço inoxidável, com orifício na sua extremidade para bloqueio com parafuso. Essa técnica visa resolver a dificuldade da fixação intramedular nas crianças com fraturas oblíquas longas, espirais longas e cominutivas. Apresentam o tratamento de 11 fraturas cominutivas e seis oblíquas longas com bons resultados, sem perda de redução ou pseudartrose. Recomendam o método para crianças maiores que quatro anos. Vrsansky et al (2000) apresentam retrospectiva de 1985 a 1997 do tratamento da fratura diafisária dos ossos longos nas crianças com idade entre cinco e 17 anos, tratadas com haste intramedular flexível. Há poucas complicações, dentre elas a fratura entre os dois orifícios de introdução das hastes, mau alinhamento, necessidade de abertura do foco por interposição muscular no foco de fratura. Os Introdução

17 9 autores referem ser um método seguro para crianças acima de cinco anos de idade. Evita a lesão da cartilagem de crescimento, enfraquecimento e danos ao osso, diminui o risco de infecção, promove uma boa redução com mínima incisão. Além disso, permite à criança retorno precoce à escola. Flynn et al (2001) relatam que a haste flexível é o implante ideal. Funciona como tutor interno, distribuindo a carga pelo osso, mantém a redução por algumas semanas até a formação do calo ósseo, preservando as fises e o suprimento sanguíneo da cabeça femoral. Aplicam este dispositivo para idade de quatro a 16 anos e não utilizam gesso. Mostram algumas complicações como desvios de cinco a dez graus de angulação, um paciente com angulação de 20 em varo, discrepância de um a dois centímetros e irritação de partes moles. Concluem que a maioria das complicações ocorre em fraturas proximais, distais ou cominutivas, julgando este implante ideal para fraturas transversas do terço médio da diáfise. Santili et al (2002) apresentam resultados do tratamento de oito pacientes tratados com hastes flexíveis de titânio e apontam importante redução no período de internação, além da mobilidade articular precoce e apoio precoce do membro operado. Dobashi et al (2002) apresentam oito pacientes tratados com hastes de Ender, com idade que variou de nove anos e três meses a 15 anos e nove meses. Mostram bons resultados e referem que a tração prévia auxiliou a redução a foco fechado das fraturas. Luhmann et al (2003) estudam as complicações do tratamento com hastes flexíveis de titânio. Avaliam, além das complicações habituais, o tamanho das hastes. Referem que a complicação mais importante é a irritação das partes moles e pele. A maioria destes pacientes apresenta protrusão maior que 40 mm. Portanto preconizam deixar menos de 2,5 cm da haste para fora. É analisada a relação entre o peso da criança e o diâmetro da somatória das hastes inseridas (razão peso / haste) e a estabilidade alcançada. Quando analisada essa relação, não há associação com desvios no plano coronal, enquanto que no plano sagital o desvio foi maior quanto maior a relação. Preconizam que essa relação seja menor que 4 Kg/mm. Advogam o uso de hastes rígidas para pacientes com idade acima dos dez Introdução

18 10 anos e sugerem uma medida de corrigir a angulação no ato operatório, pela introdução de uma terceira haste. Hunter (2005a) refere que não há conceito definido na literatura se as hastes elásticas são fortes o suficiente para estabilizar fraturas de pacientes pesados, mas há um consenso sendo estabelecido entre alguns cirurgiões, de que 50 ou 60 Kg deva ser o limite de peso apropriado para fixação intramedular elástica nas crianças. Comenta que o canal intramedular dos adolescentes nunca é mais largo do que dez a 12 mm e a haste flexível mais larga tem quatro milímetros. Enfatiza que não é contra-indicação, mas que tem sido um problema, principalmente nos Estados Unidos, onde adolescentes de 120 Kg de peso tem sido rotineiramente encontrados. Hunter (2005b) refere que seu sistema de fixação confere estabilidade devido aos três pontos de apoio da haste: cortical do ponto de entrada, um segundo ponto na parte interna da cortical diafisária e no apoio distal da ponta da haste no osso metafisário. Devido à elasticidade das hastes, essas resistem às forças de angulação, compressão, translação e rotação. Slongo (2005) refere que a simetria do nível dos pontos de entrada (lateral e medial) e hastes, pré-tensionadas, de diâmetro igual e adequado para a largura do canal também são importantes para evitar a perda da redução. Recomenda não deixar a ponta extra-óssea da haste comprida e muito curvada, para não causar atrito nas partes moles, e evitar a lesão da musculatura distal da coxa na inserção e na retirada das hastes. Além disso, evitar a lesão do anel pericondral da cartilagem de crescimento na realização do orifício de entrada. Nectoux et al (2008) apresentam uma série de 11 fraturas instáveis (cominutas ou obliquas), sete fraturas diafisárias do fêmur, uma metafisária do fêmur e duas difisárias da tíbia tratadas com fixação intramedular flexível mais a aplicação de um dispositivo chamado de End Cap. Este é posicionado na extremidade externa da haste e rosqueado no seu ponto de entrada no osso, visando impedir a migração da haste e consequentemente o encurtamento do fêmur. Relatam que apesar de poucos pacientes, perceberam melhora no controle do comprimento do membro e também a facilidade da retirada das hastes, pois, evitou a formação de osso sobre a extremidade externa da haste. Introdução

19 11 Keeler et al (2009) mostram 78 pacientes, com idade acima de 8 anos, com 80 fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular anterógrada pediátrica com entrada na região lateral do grande trocanter. Visam com esta técnica tratar crianças com peso acima de 50 Kg e fraturas instáveis. Apresentam consolidação com bom alinhamento em todos os pacientes, sem necrose avascular ou coxa valga ou estreitamento do colo femoral. Apresentam dois pacientes com infecção. Anastasopoulos et al (2010), relatam 36 crianças, de sete anos a 13 anos e meio, com 37 fraturas tratadas com hastes intramedulares flexíveis. Relatam complicações como bursite e irritação de partes moles devido a grande protrusão das hastes na região lateral e distal do fêmur. A protrusão nesses pacientes foi maior que 28 mm Estudos comparativos Neer, Cadman (1957) estudam o tratamento de 100 pacientes com idade menor que 12 anos, sendo o tratamento conservador em 84 casos (34 gesso precoce e 50 com tração mais gesso) e redução aberta mais fixação interna em 16 casos. Os autores verificam que o sobrecrescimento é proporcional à quantidade de lesão tecidual local e que desvios de 15 o a 20 o de angulação se corrigem espontaneamente em três anos. Houve sobrecrescimento de 13% nos pacientes tratados com gesso (nove das 23 reduzidas anatomicamente e 11 das 16 incompletas). Em 70% das fraturas tratadas com placa se apresenta sobrecrescimento. A média é de 1,7 cm, não excedendo dois e meio centímetros para os dois métodos. Kissel, Miller (1989) tratam crianças de oito a 13 anos, com fratura diafisária do fêmur, com tração esquelética 90 /90 (com pino distal no fêmur), por duas a três semanas, seguida de gesso e fraturas tratadas com hastes de Ender. Os pacientes tratados operatoriamente têm múltiplo trauma ou distúrbios neurológicos. A fixação preconizada é a introdução de uma haste côncava, em C e uma curvada em S, Introdução

20 12 ambas introduzidas distal e lateralmente ao fêmur, seguida de gesso. Neste grupo há menor tempo de internação, menor custo, menor desvio após a consolidação, sendo que naqueles tratados com tração alguns apresentam desvios inaceitáveis. Concluem que o método da haste de Ender é ideal para fraturas transversas ou oblíquas curtas em crianças maiores (oito a 13 anos), por ser seguro, não danificar as cartilagens de crescimento e pela facilidade da técnica. Recomendam a associação de gesso dependendo da fratura e da idade do paciente. Timmerman, Rab (1993) revisam pacientes tratados de fratura diafisária do fêmur na idade de dez a 14 anos, comparando o tratamento com haste intramedular fresada e tração seguida de gesso. Nas fraturas tratadas com haste há complicações como: retardo de consolidação, infecção, paralisia parcial do nervo fibular e bursite trocantérica. O tempo de hospitalização é mais curto no tratamento com haste (5,4 dias contra 18,4 dias da tração mais gesso). O custo do tratamento com haste é 50% menor. A deambulação se faz com muletas e carga parcial no segundo pós-operatório para os casos tratados com haste e em 11 semanas para os não operados. Os autores consideram a haste intramedular a melhor opção de tratamento das fraturas diafisárias de fêmur nas crianças acima dos dez anos de idade, com vantagens em relação à consolidação, custo e mobilização precoce que sobrepõem às desvantagens. Galpin et al (1994) revisam o tratamento de fraturas do fêmur esqueleticamente imaturo com haste intramedular fresada e não fresada (nove hastes de Rush e seis de Enders). Estas últimas são aplicadas em pacientes de seis a 13 anos, com fraturas estáveis (transversas ou oblíquas curtas) e introduzidas logo abaixo do grande trocanter. No uso de haste fresada referem complicações como rigidez de joelho, discrepância, miosite ossificante e alteração do crescimento da fise do grande trocanter, mas sem comprometimento clínico. Recomendam a fixação intramedular para fraturas em crianças acima dos dez anos, indicando haste bloqueada para fraturas instáveis e não bloqueada ou flexível para as estáveis. Abaixo de dez anos com politrauma, TCE (traumatismo crânio-encefálico), joelho flutuante e fratura exposta preconizam as hastes flexíveis. Newton, Mubarak (1994) mostram, em um estudo comparativo, os custos dos diferentes métodos de tratamento da fratura diafisária do fêmur, na criança de dois Introdução

21 13 meses a 15 anos, em cinco grupos de tratamento. O custo foi maior para os casos tratados com tração esquelética hospitalar ou haste intramedular (US$ e US$21.358) e menor com o gesso precoce (US$5.497). A tração cutânea hospitalar e domiciliar reduz os gastos, quando comparados aos da tração esquelética. E este último método foi o que mais levou a criança ao centro cirúrgico. Não foram incluídos os gastos com a retirada da haste intramedular. Bar-On et al (1997) publicam um estudo comparativo e randomizado para o tratamento de fraturas diafisárias do fêmur em pacientes de cinco a 13 anos, com fixador externo e haste intramedular flexível. Apesar de o tempo de cirurgia e fluoroscopia ser menor para fixador externo, e este não necessitar nova anestesia para sua retirada, suas complicações foram mais importantes: desvios rotacionais importantes, infecção profunda no trato dos pinos, refratura, formação de calo ósseo insuficiente, maior perda muscular, maiores desvios e discrepâncias. No grupo das hastes há uma neuropraxia, dois pacientes com bursite no local da inserção medial e uma migração da haste. Recomendam as hastes flexíveis para a maioria das fraturas que tenham indicação cirúrgica, devido às vantagens como a grande formação de calo com boa consolidação e ausência de perda da redução. Também citam a melhora da reabilitação pela consolidação precoce e a não transfixação da musculatura lateral da coxa. Reservam o fixador externo para fraturas expostas ou muito cominutivas. Templeton, Wright (1998) fazem uma análise do tratamento das fraturas diafisárias do fêmur na criança comparando as perspectivas norte-americanas e européias. Na América do Norte, para pacientes abaixo de dez anos, é preconizado gesso precoce. Somente acima dos dez anos é que há preferência para as hastes flexíveis. Na Europa, o mais frequente é a tração seguida ou não de gesso para crianças abaixo dos dez anos de idade e o uso de haste intramedular flexível é mais comum nessa faixa etária do que na América do Norte. Stans et al (1999) realizam um estudo retrospectivo de tratamento de fratura diafisária do fêmur nas crianças de seis a 16 anos de idade, e comparam seis diferentes métodos de tratamento: gesso precoce, tração seguida de gesso, fixador externo, placa de compressão, haste intramedular flexível e fresada. Concluem que o melhor método, quando possível realizar, é o gesso precoce; além de ser cinco Introdução

22 14 vezes mais barato que os outros. A haste flexível resulta na consolidação mais rápida e com menos complicações em relação ao fixador externo, e é melhor para fraturas transversas e oblíquas curtas. O fixador externo é o melhor para fratura espiral e cominutiva. E a haste fresada deve ser reservada para crianças esqueleticamente maduras. Sanders et al (2001) realizam um estudo com 286 dos 656 membros do POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) para avaliar suas preferências no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur em crianças, levando-se em consideração a faixa etária dos pacientes e os tipos de fratura. Para fraturas transversas e espirais em pacientes de um a seis anos, aproximadamente 70% tratam com gesso precoce ou imediato; de seis a nove anos, em torno de 37% preferem a tração seguida de gesso; e com dez anos ou mais, 56,5% preferem haste flexível nas transversas, e nas espirais 30% preferem a haste rígida, seguida de 27,6% o fixador externo. Nas fraturas cominutivas em pacientes de um a seis anos, 52,2% preconizam a tração seguida de gesso e 43,5% o gesso precoce. Acima de seis, a maioria prefere o fixador externo e em segundo lugar a tração seguida de gesso. Para as crianças politraumatizadas, acima de um ano de idades, a preferência foi na maioria o fixador externo. Buechsenschuetz et al (2002) revisam 68 crianças tratadas por fratura diafisária do fêmur pelo método de tração seguida de gesso e haste intramedular flexível de titânio. Mostram que não houve diferença no tempo de consolidação, nem discrepâncias maiores que 15 mm em ambos os grupos, nem consolidação viciosa ao final do seguimento dos pacientes (tempo maior que um ano, com média de dois anos e três meses). Há maior número de complicações no tratamento com tração seguida de gesso, que incluem troca do pino da tração, infecção no trajeto do mesmo, refratura após a retirada do gesso e necessidade de caloclasia mais nova confecção de gesso. Já no grupo dos pacientes tratados cruentamente há menor número de complicações, sendo elas: migração da haste, infecção de pele no local onde a haste fica saliente, dor no joelho ipsilateral, revisão cirúrgica do posicionamento das hastes e embolia pulmonar. Flynn et al (2004) publicam um estudo coorte prospectivo onde são tratadas 83 crianças com fratura diafisária do fêmur pelos métodos de tração seguida de Introdução

23 15 gesso e haste flexível de titânio (TEN). A idade abordada é de seis a 16 anos. Os resultados principais são: tempo de internação, carga parcial e total menor para TEN e retorno mais precoce às atividades escolares. Em relação às complicações no tratamento com tração seguida de gesso há algumas discrepâncias e angulações inaceitáveis, perda de redução, úlcera de pele, refratura e rigidez articular. Com TEN ocorrem algumas irritações de pele, refratura e queda com entortamento das hastes. O custo é similar ao tratamento com tração seguida de gesso. Flynn, Schwend (2004) referem que para escolher a melhor opção para o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur na criança, vários fatores devem ser considerados, incluindo lesões associadas ou trauma múltiplo, personalidade da fratura, capacidade de se obter uma redução apropriada à idade, problemas da família e custos. Fraturas na idade pré-escolar e até a pré-adolescência apresentam bons resultados com tratamento incruento. Uma fratura da diáfise femoral associada à lesão arterial pode ser melhor tratada com uma placa no momento da reparação vascular. O padrão da fratura, a estabilidade e a posição são importantes. Aquelas fraturas causadas por trauma de alta energia e com mais desnudamento periosteal são mais lentas para consolidar e mais prováveis de encurtar. Fraturas espirais, cominutivas, ou muito proximais ou distais são menos apropriadas para encavilhamento flexível e melhor tratadas com fixador externo ou tração seguida de gesso. As fraturas transversas têm menor área de contato para o calo e estão em maior risco de refratura após fixação externa. Estas são bem tratadas com as hastes flexíveis. As hastes rígidas são indicadas para adolescentes esqueleticamente maduros. A fixação com placa tem estreitas indicações que incluem crianças com menos de 12 anos mais trauma múltiplo, fraturas expostas, trauma craniano, ou síndrome compartimental. Alguns preferem placas para fraturas muito proximais ou distais. Se um procedimento aberto não for aceitável, um fixador externo pode ser aplicado. Introdução

24 16 2. OBJETIVO

25 17 Trata-se de estudo retrospectivo que visa comparar os resultados de dois métodos de tratamento para as fraturas diafisárias do fêmur na faixa etária entre cinco e 14 anos: tração (cutânea ou esquelética) seguida de gesso pélvico-podálico versus redução seguida de fixação intramedular com hastes flexíveis de titânio. Serão comparados o tempo de hospitalização, o tempo para a carga no membro afetado e retorno às atividades diárias, encurtamento final, sobrecrescimento final, deformidades angulares e outras complicações. Objetivo

26 18 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

27 Casuística Foram selecionados e avaliados retrospectivamente os registros de pacientes tratados de fratura diafisária do fêmur no período de janeiro de 1995 a fevereiro de 2004, atendidos no Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCSP). Como critérios de inclusão utilizamos: a faixa etária entre cinco e quatorze anos; pacientes com fratura diafisária tratadas com haste intramedular flexível de titânio (TEN) ou tração seguida de gesso pélvico-podálico; tempo mínimo de seguimento de 24 meses após a lesão. Foram excluídos os paciente portadores de doenças de base que comprometiam a resistência do osso como: raquitismo, osteogênese imperfeita, fêmur curto congênito, displasia fibrosa, osteomielite, hemofilia, anemia falciforme, encondromatose, síndrome de Down, osteopetrose, artrogripose, síndrome de Fanconi, glicogenose, fraturas patológicas e doenças neuromusculares. A amostra de 60 crianças, 30 tratadas com haste flexível de titânio e 30 com tração seguida de gesso pélvico-podálico foi por conveniência. Finalizamos a amostra ao completar 30 crianças em cada grupo, número este considerado suficiente para a análise estatística. A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com média de nove, sendo que a média dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio, para os tratados com gesso, foi de oito anos. Quarenta e uma crianças (68,3%) eram masculinos e 19 (31,7%) eram femininos. No grupo dos pacientes tratados com haste 53,3% era masculino e 46,7% era feminino e no grupo dos tratados com gesso 83,3% foi masculino e 16,7% foi feminino. Quanto à causa, 60% foram fraturas causadas por atropelamento, 21,6% por queda de altura, 10% acidente automobilístico, 5% queda de objetos sobre o Casuística e Métodos

28 20 membro, 1,7% por queda de bicicleta e 1,7% por agressão (Anexo 1 e 2). Do total dos pacientes estudados, 22% tiveram lesões associadas. Desses, 30,7% tiveram fratura da perna, sendo metade ipsilateral. As outras lesões foram: fratura de crânio, fratura da mandíbula, fratura de nariz, fratura da clavícula, fratura do úmero, fratura do quinto metatarsiano e lesão de partes moles (Anexo 1 e 2). Quanto ao padrão do traço, 60% dos pacientes tratados com haste tiveram um traço inicial transverso, 26,7% oblíquo, 6,7% espirais e 6,7% cominutivos. Já nos casos de gesso, 36,7% foram transversos, 40% oblíquos, 10% espirais e 13,3% cominutivos. (Anexo 1 e 2). Houve apenas duas fraturas expostas (grau II de Gustilo e Anderson) no grupo das hastes (Anexo 1) Métodos As crianças foram inicialmente atendidas no Pronto Socorro, avaliadas segundo os parâmetros do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) e as fraturas estabilizadas com tração cutânea, naquelas com idade abaixo de sei anos, ou esquelética (aplicada sob sedação, no centro cirúrgico, na extremidade proximal da tíbia para aqueles que seriam tratados com haste e, quando seriam tratados com gesso, na extremidade distal do fêmur). Os dados dos atendimentos foram coletados dos prontuários dos pacientes. Não houve critério de escolha entre os métodos, uma vez que os pacientes dos dois grupos foram tratados em épocas diferentes, sendo mais recentes os pacientes tratados com hastes flexíveis. Casuística e Métodos

29 Tratamento com tração seguida de gesso pélvico-podálico As crianças que foram tratadas com gesso pélvico-podálico permaneceram em tração, em média duas semanas e meia, até o momento julgado ideal para serem conduzidas ao centro cirúrgico e serem submetidos ao gesso sob anestesia geral. Este julgamento levou em consideração a idade; o exame clínico, como condições de partes moles; o exame radiográfico (radiografias sob tração), avaliando parâmetros como encurtamento (acavalamento dos fragmentos) e início da formação de calo ósseo com resistência, suficiente para manter o comprimento do fêmur acometido. O gesso foi confeccionado em mesa ortopédica infantil (Fig. 1), com o quadril e joelho em flexão de aproximadamente 45 o e o pé incluído no gesso (Fig. 2). Após o gesso foram realizadas radiografias em AP e P com gesso, para controle da redução da fratura (Fig. 3). A alta hospitalar ocorreu, na maioria dos pacientes, no primeiro dia após o procedimento. O paciente retornou para controle radiográfico semanalmente até a terceira semana, depois com seis semanas ou até a consolidação final. Em seguida, realizados retornos com seis meses e anual. FIGURA 1: mesa ortopédica pediátrica. Casuística e Métodos

30 22 FIGURA 2: Confecção do gesso pélvico-podálico. FIGURA 3: Imagem de radiografia Incidência AP após colocação do gesso Tratamento com haste intramedular flexível de titânio Os pacientes que foram submetidos à fixação com hastes flexíveis de titânio (TEN Titanium elastic nail, da empresa Synthes ) foram encaminhadas ao centro cirúrgico e operados tão logo as condições clínicas locais e gerais foram favoráveis. Conflito de interesse (*) Técnica cirúrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prévot e Lascombes (1988) No centro cirúrgico, após o procedimento anestésico, é retirada a tração e o paciente posicionado numa mesa radiotransparente em posição supina ou colocada na mesa de tração ortopédica (crianças maiores). É previamente determinado o diâmetro das hastes (Figs. 4a, b), sendo que cada uma deve representar aproximadamente 40% do menor diâmetro do canal medular (istmo). É então determinado o ponto de inserção, que deve ficar aproximadamente dois centímetros proximal à fise distal do fêmur, tanto medial quanto lateral. Faz-se uma incisão de dois a três centímetros em sentido longitudinal, partindo do ponto de inserção 5 Nenhum dos autores, nem o Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, recebeu qualquer valor ou possui ações de uma companhia comercial ou instituição relacionada direta ou indiretamente ao assunto deste trabalho. Casuística e Métodos

31 23 (ósseo) para distal (Fig. 5). Disseca-se até o plano ósseo de forma romba. Inicia-se a perfuração da cortical com um instrumento de punção perpendicularmente à mesma, e à medida que este atinge o canal medular, faz-se movimentos circulares e angulase 45 o em direção cranial (Fig. 6). Introduzem-se as hastes por via retrógrada até o foco da fratura e, com auxílio do intensificador de imagens, a fratura é reduzida, sendo então introduzidas até a metáfise (Fig. 7, 8 e 9). A haste medial é direcionada até o colo do fêmur e a lateral até o trocanter maior, sempre respeitando as placas de crescimento e avaliando-se suas posições na incidência de perfil e ântero-posterior (Fig. 10 e 11). As hastes são cortadas deixando-se um centímetro para fora da cortical óssea. A ferida é suturada e fechada com curativo simples. Não aplicamos imobilização gessada complementar. A FIGURA 4a: Imagem de radiografia de frente da coxa direita. B FIGURA 4b: Mensuração do istmo. Casuística e Métodos

32 24 FIGURA 5: Incisão na pele FIGURA 6: radioscopia e punção. FIGURA 7: Introdução da 1ª haste. FIGURA 8: Introdução da 2ª haste até o foco da fratura. Casuística e Métodos

33 25 FIGURA 9: Redução da fratura. FIGURA 10: Fixação proximal na visão ânteroposterior. FIGURA 11: Fixação metafisária na visão de perfil. Casuística e Métodos

34 26 A carga parcial precoce foi permitida nos primeiros dias pós-operatórios, dependendo do traço da fratura, se transverso ou oblíquo curto, e de sua redução. O movimento articular, principalmente o do joelho, foi estimulado desde o primeiro dia. O paciente retornou com uma semana de pós-operatório para curativo, em duas semanas para radiografia controle e retirada dos pontos, em quatro e seis semanas com radiografias de controle até consolidação final. Em seguida retornos com seis meses e anual Avaliação Os pacientes foram chamados por telefone ou por carta tipo aerograma e avaliados no Pronto Socorro da Santa Casa de São Paulo. Foram submetidos a radiografias em AP e P do fêmur acometido, mais escanometria dos membros inferiores. Essas foram realizadas com aparelho Phillips Optimus Bucky Diagnost do tipo fixo. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal e a ampola posicionada a um metro de altura. As radiografias da coxa, frente e perfil, foram realizadas sem bucky, sendo 48Kv e 33 MAs para a primeira e 54 Kv e 25 MAs para a segunda. A escanometria foi realizada com técnica adequada. Foram também analisados os prontuários e as radiografias prévias. A consolidação foi avaliada pelo aparecimento de calo ósseo nas radiografias. Foi realizada a mensuração das deformidades angulares (em graus e após 24 meses), das discrepâncias (pela escanometria, em centímetros e também após 24 meses). Os parâmetros analisados foram: Idade; Traço da fratura; Tratamento inicial (tração cutânea ou esquelética); Tempo de hospitalização; Complicações gerais; Tempo de consolidação; Casuística e Métodos

35 27 Encurtamento final; Sobrecrescimento final; Deformidade angular; Retorno às atividades; Carga parcial; Carga total; Número de internações; Queixas atuais; Tempo de seguimento. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Projeto número: 418/10). Exemplo de um paciente tratado com gesso pélvico-podálico: Paciente do sexo masculino, cor branca; idade na época da fratura: seis anos e três meses; mecanismo de trauma: queda de 1,5 metro de altura; sem lesões associadas; lado acometido: direito (D); fratura diafisária no terço médio; traço oblíquo curto com encurtamento inicial de 2,5 cm (Fig. 12 e 13); tratamento inicial: tração esquelética com duração de 12 dias (Fig. 14 e 15); tratamento definitivo: gesso pélvico-podálico (Fig. 16 e 17); tempo de hospitalização: 15 dias; tempo de consolidação: nove semanas, com permissão para retirada do gesso e carga parcial; carga total após duas semanas, com tempo de seguimento de 34 meses; sem outras hospitalizações e sem queixas atuais. No momento da última avaliação apresentavase sem discrepância (Fig. 18, 19 e 20). Casuística e Métodos

36 28 FIGURA 12: Imagem de radiografia AP do fêmur direito FIGURA 13: Imagem de radiografia de perfil do fêmur direito. FIGURA 14: Imagem de radiografia AP do fêmur sob tração esquelética. FIGURA 15: Imagem de radiografia de perfil do fêmur sob tração esquelética. Casuística e Métodos

37 29 FIGURA 16: Imagem de radiografia AP com gesso. FIGURA 17: Imagem de radiografia no perfil com gesso. FIGURA 18: Imagem de radiografia AP do fêmur consolidado FIGURA 19: Imagem de radiografia de perfil do fêmur consolidado. Casuística e Métodos

38 30 FIGURA 20: Imagem de escanometria dos membros inferiores sem discrepância. Exemplo de um paciente tratado com haste flexível de titânio: Paciente do sexo feminino; idade na época da fratura: nove anos e um mês; mecanismo de trauma: atropelamento; sem lesões associadas; lado acometido D ; fratura diafisária no terço médio; traço transverso com encurtamento inicial de 2,0 cm (Fig. 21 e 22); tratamento inicial: tração esquelética com duração de um dia; tratamento definitivo: haste flexível de titânio (Fig. 23 e 24); tempo de hospitalização: cinco dias; tempo de consolidação: cinco semanas; permissão de carga parcial com quatro semanas e total com dez; tempo de seguimento: 19 meses. No momento da última avaliação, com 29 meses, apresentava-se sem discrepância, com angulação posterior de dois graus e angulação em varo de quatro graus (Fig. 25, 26 e 27). Casuística e Métodos

39 31 FIGURA 21: Imagem de radiografia AP do fêmur direito com fratura diafisária oblíqua curta. FIGURA 22: Imagem de radiografia de perfil do fêmur direito. FIGURA 23: Imagem de radiografia AP do fêmur no pós-operatório imediato. FIGURA 24: Imagem de radiografia em perfil do fêmur no pós-operatório imediato. Casuística e Métodos

40 32 FIGURA 25: Imagem de radiografia AP pósconsolidação. FIGURA 26: Imagem de radiografia em perfil pósconsolidação. FIGURA 27: Imagem de escanometria dos membros inferiores. Casuística e Métodos

41 33 4. RESULTADOS

42 Idade A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com média de nove, sendo que a média dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio e, para os tratados com gesso, foi de oito. Houve diferença estatística entre os dois métodos (ANOVA p=0,004) (Tab. 1). TABELA 1. Média e desvio padrão da idade, segundo o método. Método Tamanho da Desvio Idade Idade Média amostra padrão mínima máxima Haste 30 9,6 2,18 5,4 13,5 Gesso ,34 5,0 13,5 Total 60 8,8 2,4 5,0 13,5 *ANOVA (p=0,004). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.) 4.2. Traço da fratura Na Tabela 2, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos concluir que, em cada tipo de traço, as proporções de pacientes são iguais nos dois métodos (p=0,264). Resultados