RENATA MOYA MARTELLI TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE PACIENTES ADULTOS COM COMPROMETIMENTO PERIODONTAL REVISÃO DE LITERATURA

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1 0 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas RENATA MOYA MARTELLI TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE PACIENTES ADULTOS COM COMPROMETIMENTO PERIODONTAL REVISÃO DE LITERATURA BARRETOS 2015

2 0 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas RENATA MOYA MARTELLI TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE PACIENTES ADULTOS COM COMPROMETIMENTO PERIODONTAL. REVISÃO DE LITERATURA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, para obtenção do título de Mestre em Periodontia. Orientador: Prof. Dr. Benedicto Egbert Corrêa de Toledo Co-orientadora: Prof a. Dr a. Juliana Rico Pires BARRETOS 2015

3 1 DADOS CURRICULARES Renata Moya Martelli Nascimento Lins/ São Paulo Filiação Oscar Martelli Carolina Moya Martelli 1989/ 1993 Faculdade de Odontologia de Lins- FOL 2005/2006 Especialização em Periodontia APCD. 2011/2013 Especialização em Ortodontia FUNORTE. 2013/2015 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos..

4 2 DEDICATÓRIA Dedico essa conquista sempre e em primeiro lugar a Deus, sem o qual nada é possível, e agradeço pelo dom da minha vida. Que Ele me oriente em suas vontades, e que eu possa cada dia mais servir ao próximo, com amor, gratidão e conhecimento. Aos meus avôs e avós, e a todos meus antepassados, pela coragem em suas escolhas sem temerem as mudanças e o desconhecido, e que muito me ensinaram pelas suas lutas, suas conquistas e vitórias. Obrigada pelo legado deixado. Aos meus pais, Carolina Moya Martelli e Oscar Martelli, meu ETERNO MUITO OBRIGADA, POIS VOCÊS SÃO MEU PORTO SEGURO, a fonte de amor e energia que me alimenta, e que além de me incentivarem, deram condições e forças para a realização desse curso, cuidando dos meus problemas, me tirando a angustia com seus carinhos, e reforçando o exercício da paciência e perseverança quando a ansiedade tomava conta. APOIO TOTAL E IINCONDICONAL ÀS MINHAS DECISÕES. MINHA ETERNA GRATIDÃO! Às minhas irmãs Adriana Moya Martelli e Fernanda Moya Martelli que sempre estiveram ao meu lado, que me fizeram rir nos momentos tensos, que entenderam minha ausência em SEUS momentos especiais, torcendo e me fortalecendo a cada passo, orientando e dando forças para a conclusão dessa etapa. Devo esta conquista a VOCÊS, MINHA FAMÍLIA, pela força nos momentos difíceis, pela ajuda nos momentos certos, pelo amor, carinho, apoio e compreensão. ISSO É PARA VOCÊS!

5 3 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, prof. Dr. Benedicto Egbert Corrêa de Toledo, obrigada pela experiência compartilhada, pela demonstração de garra e ânsia em ensinar, e mais ainda, em aprender sempre! Qualquer agradecimento pela sua colaboração e influência em meu aprendizado será pouco diante do que fez por mim! Obrigada pela dedicação ao meu estudo e aos meus trabalhos! À professora Dra. Juliana Rico Pires, que com sua ampla experiência e determinação, conduziu-me para projetos e aprendizados nunca imaginados. Sua iniciativa mostrou-me do que sou capaz, e por esse despertar, também, meu muito obrigada! Aos mestres Adiron Alcides Mehret e José Antônio Côrrea, que fizeram parte importante do meu aprendizado, crescimento profissional e pessoal, mostrando que obstáculos e dificuldades são para serem vencidos. Eternamente estarão em meu coração! Agradeço através do Everton Naim Massud, meus amigos da ortodontia, que colaboraram para esse trabalho, ajudando nas questões teóricas. Aos professores do mestrado, que além de conhecimento, nos transmitiram experiências e lições de vidas. Aos amigos e colegas do mestrado, Nádia, Laura, Alexandre, Gustavo, Paula, Vanessa, Luiz Fernando, Wander, Vinícius, Pietro e José Cláudio pela ajuda, amizade e colaboração. Deus nos coloca onde e quando é o melhor para nós! Meu muito obrigada! Agradeço em especial ao amigo Prof. Dr. Maurício Bergamaschi, o culpado por me apresentar ao mundo acadêmico e me despertar para essa nova e apaixonante experiência.

6 4 Agradeço, através da Juliane Stephanie de Oliveira, minhas amigas, que trouxeram momentos de descontração em meio a todo esse maravilhoso turbilhão. À minha secretária, Thais Genovez de Deus, que acompanhou e me ajudou nesse período, cuidando de maneira zelosa da minha vida profissional em minha ausência. Agradeço na pessoa do Pe. Flávio Mariano da Cruz, todas as pessoas que rezaram e torceram por mim nessa etapa da minha vida, entre elas, o Flávio Ieyri Murae. À equipe da UNIFEB, Sônia, Cláudia, Iva e a todos que dão também forma a esse mestrado. Aos pacientes por colocarem em nossas mãos, seus problemas, confiando inteiramente em nossa capacidade. Agradeço carinhosamente aos animais, que de maneira tão cara e involuntária, contribuíram para as pesquisas dos meus colegas durante o mestrado, tendo suas vidas retiradas em prol da ciência. Elas não têm preço, pois foram valiosas!

7 5 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVO MATERIAIS E MÉTODO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 27

8 6 RESUMO Martelli RM. Tratamento ortodôntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal. Dissertação Mestrado, UNIFEB, 30p., 2015 Durante muito tempo, o tratamento ortodôntico ficou restrito quase que exclusivamente a pacientes jovens, sendo que o tratamento em adultos era incomum e considerado por alguns, como inviável. Atualmente, devido à maior longevidade da população, tem aumentado muito o número de pacientes adultos que procuram por tratamento ortodôntico. Independente do motivo, a ortodontia nesses pacientes requer uma abordagem própria, pois se observa uma demanda de pacientes adultos com problemas periodontais em busca de tratamento ortodôntico por motivos estéticos, ou por solicitação de outras especialidades. O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito da efetividade do tratamento ortodôntico em pacientes com comprometimento periodontal, mediante revisão da literatura. Para a realização do estudo, inicialmente foi realizada uma busca bibliográfica nos sítios da PUBMED e EBSCO, onde a palavrachave tratamento ortodôntico/ ortodontic treatment foi cruzada com doença periodontal/ periodontal disease. Foram selecionados estudos com enfoque no tratamento ortodôntico em adultos com comprometimento periodontal. Frente aos achados da literatura, conclui-se que o sucesso das intervenções ortodônticas e periodontais dependem da realização de um planejamento multidisciplinar, considerando principalmente a presença de inflamação, a qualidade do suporte ósseo, o tipo de movimento, a força a ser aplicada, a colaboração do paciente e a manutenção periodontal e ortodôntica durante todo o tratamento. Palavras-chaves: Ortodontia; adultos; doença Periodontal.

9 7 ABSTRACT Martelli RM. Orthodontic treatment of adult patients with periodontal involvement. Dissertação Mestrado, UNIFEB, 30p., 2015 For a long time, the orthodontic treatment was restricted almost exclusively to young patients, and the treatment in adults was unusual and considered by some as unfeasible. Currently, due to the increased longevity of the population, has increased a lot the number of adult patients who are looking for orthodontic treatment. Regardless of the reason, orthodontics in these patients requires an approach of its own, because there is a demand for adult patients with periodontal problems seeking orthodontic treatment for aesthetic reasons, or at the request of other specialties. The present study aimed to evaluate the effect of orthodontic treatment effectiveness in patients with periodontal involvement, through review of the literature. For the study, was initially carried out a bibliographic search in PUBMED and EBSCO websites, where the keyword "orthodontic treatment" was crossed with "periodontal disease". Studies were selected with a focus in orthodontic treatment in adults with periodontal involvement. Front of the literature findings, it is concluded that the success of orthodontic and periodontal interventions depend on the establishment of a multidisciplinary planning, considering mainly the presence of inflammation, bone support quality, the type of movement, the force to be applied, the cooperation of the patient and the periodontal and orthodontic maintenance throughout the treatment. Keywords: Orthodontics; adults; periodontal disease.

10 8 INTRODUÇÃO A perda de suporte periodontal pode ocasionar a migração patológica dos dentes, resultando em alongamento da coroa dental, afastamento e inclinação vestibular dos dentes incisivos, rotação e inclinação de pré-molares e molares, ocasionando problemas de oclusão (Zachrisson, 2005). O tratamento ortodôntico, nesses casos, visa a movimentação desses dentes para posições que possibilitem a estabilização dos elementos dentais, o alívio de interferências e contatos oclusais prematuros, a diminuição de defeitos ósseos, o re-alinhamento dos dentes no arco, facilitando a higienização, melhorando a estética e o prognóstico da dentição. Devido a esses fatores, há um maior interesse de indivíduos adultos pelos benefícios da Ortodontia (Carraro & Jimenez-Pellegrin, 2009; Pithon, Bernardes, 2005), além de ser crescente a busca da população, em geral, pela preservação de sua dentição natural. Contudo, o tratamento ortodôntico realizado de forma inadequada em pacientes periodontais pode, certamente, contribuir para um futuro colapso dos tecidos de suporte periodontal (Finkbeiner et al., 1997; Bassani et al., 2001; Cirelli & Cirelli, 2003). Isso acontece devido a uma combinação de fatores, tais como presença de inflamação, força ortodôntica acentuada e trauma oclusal, os quais podem desencadear destruição mais acelerada dos tecidos de suporte periodontal (Zachrisson, 2005). Dessa forma, é considerado clinicamente essencial que o tratamento periodontal, com a redução e o controle do biofilme bacteriano, seja realizado antes do tratamento ortodôntico. Adicionalmente, os pacientes devem ser motivados e acompanhados quanto à higiene bucal, durante todo o tratamento ortodôntico (Zachrisson, 1986). Observações clínicas e radiográficas (Costa et al., 2002; Nishi et al., 2011) confirmam e levam a acreditar que todo o paciente, seja ele saudável ou portador de doença periodontal, pode ser submetido a um tratamento ortodôntico, desde que os princípios básicos sejam executados e mantidos. Assim, a cooperação interdisciplinar, periodontia e ortodontia podem transformar pacientes que apresentam problemas dentários e gengivais esteticamente não atraentes, em pessoas com um sorriso bonito e com saúde bucal, tornando-as clinicamente mais sociáveis (Matheus, Kokich, 2001; Cirelli, Cirelli, 2003; D ornellas et al., 2003; Zachrisson, 2005).

11 9 OBJETIVO O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito da efetividade do tratamento ortodôntico em pacientes com comprometimento periodontal, mediante revisão da literatura.

12 10 MATERIAIS E MÉTODO Para a realização do estudo, inicialmente foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados eletrônica da PUBMED e EBSCO, onde a palavra-chave tratamento ortodôntico/ ortodontic treatment foi cruzada com doença periodontal/ periodontal disease. Essa busca foi completada de forma manual em revistas especializadas, anais de congressos científicos, capítulo de livros com abordagem do assunto, especialmente em língua portuguesa. Foram selecionados estudos revisionais e clínicos que analisaram a utilização do tratamento ortodôntico em dentes com comprometimento periodontal.

13 11 REVISÃO DA LITERATURA Os artigos selecionados datam a partir de 1977 e serão apresentados sob forma cronológica. Foram incluídos estudos de revisão da literatura, estudos experimentais em animais e em humanos. Ericsson et al. (1977) realizaram um estudo em cães e demonstraram que, na presença de biofilme bacteriano e inflamação gengival, a movimentação ortodôntica aumenta a taxa de destruição do periodonto de inserção e que os movimentos ortodônticos de inclinação e/ ou intrusão dos dentes nesses casos, podem causar a formação de bolsas periodontais. Comparando a reação dos tecidos de suporte dos dentes em frente à aplicação de forças extrusivas e intrusivas em dentes de macacos adultos, Melsen (1986) verificou um aumento na altura do osso alveolar nos dentes submetidos ao movimento de extrusão, e manutenção na altura deste osso durante um movimento de intrusão. O autor concluiu que a intrusão pode constituir um método terapêutico viável no tratamento ortodôntico de adultos com uma condição periodontal saudável. Adicionalmente, o autor acrescenta que na realização do tratamento ortodôntico, o controle do biofilme dental é um fator imprescindível para obtenção de sucesso terapêutico. Artun e Urbye (1988) pesquisaram a perda de suporte ósseo em 24 pacientes em tratamento ortodôntico para correção de migração dental patológica na mandíbula. Os pacientes foram radiografados antes e após realização do tratamento ortodôntico. Os pacientes foram submetidos a tratamento periodontal prévio, sendo avaliadas altura e perda óssea alveolar. A maioria dos pacientes apresentou pouca ou nenhuma perda óssea. Perda óssea foi apresentada em apenas um paciente. Não foi encontrada relação entre a perda óssea inicial e a massa óssea durante o tratamento ortodôntico. Boyd et al. (1989) fizeram um estudo longitudinal em três grupos de pacientes, sendo adultos com comprometimento periodontal, pacientes com saúde periodontal e adolescentes. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico. Foram avaliados quanto aos parâmetros periodontais de índice de placa (IPl), índice de sangramento gengival (ISG), sangramento à sondagem (SS) e profundidade de sondagem (PS). Durante o tratamento ortodôntico os adolescentes apresentaram frequência de inflamação periodontal e de placa supra-gengival estatisticamente maior que os adultos (p < 0,05), após a remoção do aparelho ortodôntico, não houve diferença estatisticamente significância nos dados clínicos entre os grupos avaliados.

14 12 Finkbeiner et al. (1997) estudaram os efeitos nos tecidos periodontais das bandas ortodônticas, demonstrando que tais bandas induzem periodontite e que a proservação demonstrou maturação da porção das raízes, mobilidade e recessão gengival. Concluíram que a interação Ortodontia Periodontia é de extrema importância para uma correta evolução do tratamento. Nelson e Artun (1997), propondo estudar a evolução, prevalência e severidade da perda óssea alveolar em pacientes ortodônticos adultos, observaram 343 pacientes com idades entre 20 e 70,1 anos. Radiografias periapicais padronizadas dos dentes anteriores superiores e telerradiografias foram tomadas antes e após o tratamento ortodôntico. O movimento dentário foi calculado a partir de medições de traçados sobrepostos de pré-tratamento e pós-tratamento com cefalogramas e foi analisada a perda óssea alveolar. Verificaram que a perda óssea foi comum nos dentes anteriores, com média de 0,74mm por dente. Em 36% dos casos, houve perda óssea em uma ou mais superfícies maior ou igual a 2 mm. Não foi encontrada associação entre o nível de perda óssea e a duração do tratamento, ou quantidade de movimentação horizontal e vertical. Ong et al. (1998) comentando a inter-relação entre a periodontia e o tratamento ortodôntico de pacientes adultos, afirmaram que a saúde periodontal é essencial para algumas formas de tratamento dental e por isso, os pacientes adultos precisam manter uma instrução de higiene bucal regular e manutenção periodontal periódica, para assegurar tecido gengival saudável, durante o tratamento ortodôntico ativo, e que existe a necessidade de um monitoramento clínico desses pacientes, pelo ortodontista. Re et al. (2000) avaliaram a efetividade da terapia cirúrgica e não-cirúrgica na manutenção da saúde periodontal após o tratamento ortodôntico. O tratamento cirúrgico foi realizado em 267 pacientes afetados por doença periodontal severa, enquanto que 128 pacientes foram submetidos a tratamento não-cirúrgico. Exames periodontais incluindo profundidade de sondagem e presença do sangramento à sondagem, foram realizados no início e aos 2, 4, 6, 10 e 12 anos do término do tratamento ortodôntico. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os valores antes e após tratamento ortodôntico. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico não é uma contraindicação na terapêutica de adultos com periodontite severa e que nesses casos a ortodontia melhora as possibilidades de salvamento e restauração de uma dentição deteriorada.

15 13 Mathews e Kokich (2001) analisaram os problemas periodontais em pacientes tratados ortodonticamente. Os aspectos periodontais clínicos avaliados foram profundidade de sondagem proximal dos dentes molares superiores, presença de furcas, presença de apinhamento dental em área de caninos e laterais inferiores, presença e altura de gengiva inserida. Radiografia interproximal foi utilizada para avaliar altura da crista óssea. Os autores verificaram que a presença de gengiva inserida menor que 2 mm, deve ser avaliada pelo periodontista, antes do início da terapia ortodôntica. Bassani et al. (2001) analisando a inter-relação entre a periodontia e a ortodontia, verificaram que as modificações do osso alveolar podem ser reabsorções e aposições. As reabsorções ocorrem no lado de pressão, onde o ligamento está sendo comprimido durante o tratamento ortodôntico. As aposições de maneira inversa acontecem no lado de tensão, onde o periodonto encontra-se distendido e, portanto, exercendo uma força de tração sobre o osso alveolar. Em decorrência dessas forças, os dentes podem ser induzidos a diversos movimentos ortodônticos, como inclinação, verticalização, translação, torque, rotação, extrusão e intrusão. A movimentação de dentes com o periodonto reduzido, mas saudável, portanto, é uma alternativa possível e que não tem potencial para causar a perda de inserção adicional, porém a movimentação em dentes com inflamação acarreta um risco aumentado de perda de inserção periodontal, sendo indispensável o tratamento periodontal prévio. Os autores salientam que as bandas ortodônticas são indiscutivelmente um fator dificultador no controle da placa, mas deve ficar claro que a simples presença do dispositivo ortodôntico não é capaz de gerar perdas de inserção conjuntiva em pacientes saudáveis. Choze et al. (2002) numa revisão de literatura, verificaram a importância da intrusão ortodôntica como coadjuvante na reabilitação periodontal de dentes com suporte reduzido. A literatura pesquisada foi consensual ao afirmar a importância do tratamento ortodôntico, por meio dos pequenos movimentos ou movimentação dentária, como uma conduta importante auxiliar para dentes com suporte reduzido pela evolução da doença periodontal. Concluiu-se também que esses movimentos só deverão ser realizados através de forças leves e controladas e em um periodonto livre de inflamação e/ou infecção. Costa et al. (2002) avaliaram a perda óssea alveolar pré e pós-tratamento ortodôntico por meio de uma série de radiografias periapicais. Foram avaliados 30 pacientes na faixa etária entre 15 e 30 anos, submetidos a tratamento ortodôntico corretivo, com duração mínima de 1 ano e máxima de 4 anos. A média de perda óssea

16 14 alveolar, encontrada após o tratamento ortodôntico foi de 1,05mm. Em um total de 300 cristas ósseas que foram avaliadas, 46,3% apresentaram redução do nível ósseo alveolar e 43,70% apresentaram-se sem alterações. Em virtude de algumas alterações (distorções radiográficas, erupção incompleta, extrações dentárias ou substituição por implantes), 10% dos registros não puderam ser avaliados. Ao somarem a média de reabsorção radicular e a perda óssea alveolar, observaram uma perda de sustentação periodontal considerável ao final do tratamento, em relação à situação periodontal inicial. Concluíram que o profissional deva informar seus pacientes quanto às possíveis alterações periodontais que poderão surgir em virtude do tratamento ortodôntico e que exames radiográficos periódicos de monitoramento durante o tratamento ortodôntico devem ser requeridos para identificar alterações precocemente. D Ornellas et al. (2003) discorreram sobre a conduta ortodôntica perante o paciente adulto acometido de doença periodontal. O protocolo de tratamento consiste no controle periodontal antes, durante e após a colocação do aparelho, sendo que o início da ortodontia deverá ser 6 meses após o término da periodontia. Sobre as indicações, relatam a facilidade do tratamento restaurador, melhoramento da saúde periodontal e o estabelecimento de uma proporção coroa-raiz favorável, numa orientação vertical, fazendo com que as forças oclusais sejam no longo eixo do dente. As contra-indicações incluem presença de placa, dentes com prognóstico questionável com perda de inserção atingindo o terço apical, envolvimento de furca avançado e formas avançadas de periodontite. As vantagens da ortodontia para esses pacientes seriam melhoras na função, higienização, redução de cargas não axiais, ganho de inserção, redução de defeito ósseo, restituição da oclusão incisal, melhor anatomia periodontal, aumento do selamento labial e melhora da estética. Como desvantagem, os autores concluíram que os dentes poderiam voltar à posição original, formação de abscessos periodontais, dificuldade de higienização, recessão gengival, reabsorção radicular e óssea, mudança da placa bacteriana de supra para subgengival e ainda a necrose pulpar. O período de reativação deve ser de 3 a 4 semanas, podendo ser mudado de acordo com o caso do paciente. Existem limites inerentes ao tratamento desses pacientes, como a escolha de uma adequada ancoragem e, assim, o tratamento nessas circunstâncias visa ao restabelecimento estético e funcional somente dos dentes migrados, não tendo a pretensão de ser uma terapia ortodôntica corretiva total. Garat et al., analisaram em 2005, a resposta óssea de ratos com periodontite a diferentes forças ortodônticas, e colocam que o tratamento ortodôntico corrige a

17 15 migração patológica e que um estudo histomorfométrico contribuiu para melhorar o planejamento do tratamento, otimizando os resultados. Eles concluíram que as forças ortodônticas quando controladas, melhoraram a qualidade óssea de suporte desses animais. Brunsvold (2005) observou que um fato frequente em pacientes com periodontite moderada e severa, é que esses pacientes apresentaram como consequência a migração dental patológica e consequente procura pelo tratamento periodontal. A prevalência de migração patológica variou entre 30,03% a 55,8%. Sua etiologia parece ser multifatorial, e tanto a perda óssea como o aspecto oclusal, contribuem como um importante fator etiológico. Forças labiais, de língua e de bochecha, também podem causar a migração dental patológica, assim como hábitos deletérios e a pressão produzida a partir de tecidos inflamatórios dentro de bolsas periodontais. Por ser a extrusão uma forma comum de migração patológica, observações clínicas apoiam a teoria de que as forças de erupção, às vezes, desempenham também um papel na etiologia da migração patológica. O autor concluiu que muitos casos de migração patológica poderiam ser evitados através do diagnóstico precoce e tratamento da doença periodontal, concomitante à eliminação de fatores oclusais e de hábitos bucais. Pithon e Bernardes (2005) afirmaram que o tratamento ortodôntico em pacientes adultos se tornou uma rotina nos consultórios ortodônticos. Os autores relataram que muitos adultos apresentam doença periodontal e perdas dentárias, dificultando ainda mais o tratamento ortodôntico. Entretanto uma das vantagens do tratamento ortodôntico em adultos é o controle da placa bacteriana, pois os mesmos tendem a ser mais colaboradores no controle da higiene bucal. Adicionalmente, o acompanhamento por parte do periodontista durante todo o tratamento para a realização da manutenção da saúde periodontal e o controle das forças ortodônticas por parte do ortodontista é imprescindível para o sucesso do tratamento. Em 2006, Papa et al. realizaram um estudo com 110 jovens com idade entre 20 a 35 anos, avaliando a associação entre anomalias ortodônticas e condições periodontais. Os autores verificaram que o apinhamento está condicionado à severidade periodontal. Na relação inter-arcos, a mordida aberta é mais susceptível de induzir morbidade em relação ao periodonto. Esse estudo fornece indicações sobre a utilidade da ortodontia para a preservação da condição periodontal. Bollen (2008), considerando que muitos pacientes procuram o tratamento ortodôntico para melhoria da estética, apresentando mal alinhamento dos dentes

18 16 anteriores, realizaram revisões sistemáticas, na primeira revisão encontrou uma correlação entre a presença da maloclusão e a doença periodontal: quanto maior a maloclusão, mais severa a doença periodontal. Na segunda revisão foi identificada uma ausência de evidências confiáveis dos efeitos do tratamento ortodôntico na saúde periodontal. Pias e Ambrósio (2008), propuseram um estudo de revisão, para discutir a respeito da viabilidade e eficácia da intrusão ortodôntica, como forma de reduzir os defeitos infra-ósseos provocados pela doença periodontal. As conclusões obtidas foram que os movimentos ortodônticos de intrusão podem ser realizados em casos de migração dentária patológica e extrusão, desde que a inflamação periodontal tenha sido tratada, necessitando assim de uma ação multidisciplinar. A técnica do arco segmentado é a recomendada em virtude da sua habilidade em desenvolver forças leves (5 a 15 g) e contínuas, que, quanto maior o defeito ósseo, menores devem ser as forças aplicadas e maiores os intervalos entre as ativações ortodônticas. A associação de enxertos ósseos previamente à movimentação apresentam resultados favoráveis. Em uma revisão de literatura sobre o tratamento ortodôntico em pacientes com o periodonto de inserção reduzido, Carraro e Jimenez-Pellegrin (2009) verificaram que a doença periodontal é a causa da perda dos tecidos de sustentação, resultando em migrações patológicas dentárias, comprometimento da estética e da função mastigatória, principalmente em adultos. Deve-se, para esses pacientes, relacionar fatores de risco, como: estresse, doenças sistêmicas, fumo, osteoporose, e predisposição genética, e estes devem ser controlados antes do início do tratamento. O uso de forças leves e mais próximas ao centro de resistência são fatores importantes no controle da movimentação. Para o defeito horizontal, o melhor tratamento é o movimento puro de intrusão e, nos defeitos verticais, o mais indicado é a extrusão, pois o osso alveolar tende a acompanhar o movimento dentário no sentido oclusal; entretanto, se tiver envolvimento de furca, o movimento poderá exacerbar o problema periodontal. A idade não é um fator limitante, contudo o prognóstico esta relacionado ao grau do comprometimento periodontal. O tempo de contenção deve ser determinado individualmente, considerando a maloclusão inicial, o biótipo facial, a quantidade de periodonto de inserção presente e o tipo de movimento realizado. Gkanditis et al. (2010) realizaram uma revisão sistemática sobre a inter-relação ortodontia/periodontia no tratamento integrado, tendo em vista o contínuo aumento de pacientes adultos procurando o tratamento ortodôntico, o que leva o ortodontista a

19 17 enfrentar pacientes com problemas periodontais. Salienta que as considerações estéticas, como margens gengivais irregulares e problemas funcionais originários da doença periodontal inflamatória, devem ser consideradas no planejamento do tratamento ortodôntico. A literatura consultada assegura que em casos de periodontite severa, a ortodontia pode aumentar as possibilidades de conservar e restaurar uma dentição deteriorada. Nishi et al. (2011) avaliaram periodontalmente a adaptabilidade após a utilização de dois modelos de contenção fixa. A contenção reta e a contenção modificada foram comparadas entre si, na relação acúmulo de placa e na ocorrência de inflamação gengival. Também foram confrontadas a adaptabilidade do paciente e o conforto. Participaram 19 voluntários com bons alinhamentos e sem doença periodontal. Após 3 meses de contenção, foi feito o questionamento sobre adaptação, conforto e facilidade de higienização e qual desenho favoreceu o acúmulo de alimentos. A adaptação foi melhor para a contenção reta e para a melhor higienização foi escolha a contenção modificada. Maia et al. (2011a) verificaram, também através de uma revisão de literatura, as alterações periodontais após a instalação de aparelho ortodôntico. Encontraram que a aparatologia ortodôntica pode apresentar um potencial para causar, indiretamente, alterações periodontias, devido ao acúmulo de biofilme em função da dificuldade de manutenção da higiene bucal adequada na presença de bandas e bracktes. A conclusão dessa revisão foi de que a colocação de aparelhos ortodônticos, em pacientes com periodonto saudável, leva a um acúmulo de biofilme e inflamação gengival, influenciando a composição da microbiota subgengival indiretamente, em um curto período de tempo, após o início da ortodontia, porém são condições reversíveis em pacientes com boa higiene bucal. Já uma situação clínica mais avançada, requer intervenções cirúrgicas e um programa de controle de manutenção adequado. Na presença de retrações gengivais, se o dente apresentar um tecido gengival espesso e a posição dentária estiver proeminente, não há necessidade de terapia adicional, entretanto, se a quantidade de gengiva insuficiente estiver associada a um dente que será vestibularizado, a necessidade de um enxerto gengival, antes da ortodontia, deve ser avaliada. Maia et al. (2011b) fizeram uma revisão de literatura sobre questionamentos constantes em relação ao papel da ortodontia no aparecimento de lesões periodontais e os estudos mostraram que pacientes com periodonto sadio e inflamação controlada,

20 18 podem ser tratados ortodonticamente, já que, em condições de saúde periodontal, a ortodontia não resulta em significativa perda de inserção. A correção ortodôntica por outro lado, pode favorecer o tratamento de defeitos infra-ósseos, pois estimula a aposição óssea, podendo diminuir a dimensão do defeito ósseo. A técnica regenerativa, se necessária, para tratamento de defeitos infra-ósseos deve ser realizada anteriormente à ortodontia, fornecendo uma pré-condição mais favorável para o tratamento ortodôntico, já que esse não ocasiona nenhum efeito negativo ao novo aparato. Concluem que, a terapia ortodôntica por si só, não leva à formação de problemas periodontais. Os benefícios da interação ortodontia e periodontia dependem de um planejamento adequado com comunicação entre os profissionais durante todo o tratamento ortodôntico. Gusmão et al. (2011) avaliaram em pacientes encaminhados para o tratamento periodontal, as condições dos tecidos periodontais em relação aos dentes mal posicionados, como giroversão, apinhamento, e mesialização de molar, e concluíram que os dentes mal posicionados atuaram negativamente para a saúde periodontal, sendo a ortodontia um importante tratamento para a saúde dos tecidos periodontais. O estudo de Gusmão (2011) teve a finalidade de avaliar pacientes encaminhados para tratamento periodontal a fim de identificar e relacionar as anomalias de posição dentária com a condição periodontal. Foram atendidos 90 indivíduos entre 15 a 69 anos. Os parâmetros periodontais analisados foram sangramento à sondagem (SS), perda de inserção clinica (PIC) e profundidade de sondagem (PS). Visualmente foram encontradas giroversão (86,7%), apinhamento dental (52,2%), molar mesializado (48,9%). Periodontalmente, os pacientes apresentaram sangramento gengival (100%), recessão gengival (48,9%), hiperplasia (54,4%) e 28,9% de casos de periodontite crônica. Foi possível concluir que os dentes mal posicionados contribuem para um comprometimento da saúde do tecido periodontal, e fica evidente que um tratamento interdisciplinar entre ortodontia e periodontia melhora a condição bucal do paciente. Santos & Mollo (2012) avaliaram através de uma revisão de literatura, os aspectos clínicos relacionados à eficácia do tratamento de intrusão ortodôntica em dentes comprometidos periodontalmente, pois as sequelas de uma periodontite avançada podem se apresentar tanto como problemas de migrações dentárias, bolsas infra-ósseas, destruição óssea alveolar até a extrusão de elementos, principalmente de incisivos superiores. A movimentação ortodôntica intrusiva é uma proposta de tratamento eficaz

21 19 para eliminar defeitos infra-ósseos e extrusões, desde que a doença periodontal esteja controlada e o paciente apresente controle de higiene adequado. Melo et al. (2012) avaliaram através do estado periodontal de segundos molares bandados, os fatores de risco para alterações periodontais em pacientes adultos durante o tratamento ortodôntico, usando o índice de sangramento gengival (ISG). A amostra consistiu de 100 pacientes adultos, divididos em dois grupos, com idade e sexo correspondentes: o primeiro grupo recebeu ortodontia corretiva com aparelhos fixos e bandas cimentadas nos quatro segundo molares e o segundo e grupo controle, sem história prévia de tratamento ortodôntico. Os indivíduos do grupo de ortodontia mostraram um ISG significativamente maior do que do grupo controle. As faixas de segundos molares dos pacientes adultos durante o tratamento ortodôntico mostraram mais sinais de inflamação gengival do que os de indivíduos não tratados. Além disso, principais fatores de risco identificados incluíam a presença de placa bacteriana e a presença de bandas com margens subgengivais. Xie et al, relataram em 2014, caso clinico de um adulto, gênero masculino com 22 anos de idade, com periodontite severa e migração dentária patológica, que procurou tratamento ortodôntico. O tratamento foi realizado com o controle e direção das forças ortodônticos, e interação do tratamento periodontal e ortodôntico. O trauma oclusal resultante da migração dentária patológica foi melhorado após 22 meses de ortodontia, foi conseguida uma oclusão estável, e o agravamento da periodontite foi contido. A estética facial e a auto-confiança do paciente foram melhoradas, assim como pôde ser visto nas radiografias periapicais neoformação de osso trabecular, em algumas regiões onde a reabsorção tinha sido grave. Este relato de caso mostra que a reabsorção do osso alveolar pode ser prevenida e que o tratamento ortodôntico multidisciplinar de um paciente periodontal com migração dentária patológica é eficaz e útil.

22 20 DISCUSSÃO Observa-se um aumento contínuo de pacientes adultos na procura do tratamento ortodôntico, e esse fato ocorre pela crescente busca da população em geral, pela preservação da dentição natural, bem como pelo aparecimento de problemas funcionais e estéticos (Pithon, Bernardes, 2005; Carraro, Gimenez-Pellegrin, 2009; Gkantidis et al., 2010). Esses fatos fazem com que o ortodontista atual atenda pacientes com diferentes graus de doença periodontal e suas sequelas, como um periodonto reduzido em suas dimensões. Com a preocupação de esclarecer e orientar os ortodontistas ao atenderem clinicamente esses pacientes, inúmeros estudiosos tem buscado verificar a inter-relação do tratamento ortodôntico com o periodontal, procurando determinar se o tratamento ortodôntico traz benefícios para os pacientes adultos periodontalmente comprometidos (Maia et al., 2011a; Xie et al., 2014). As vantagens da ortodontia para esses pacientes seriam melhoras na função, higienização, redução de cargas não axiais, ganho de inserção, redução de defeito ósseo, restituição da oclusão incisal, melhor anatomia periodontal, aumento do selamento labial e melhora da estética (Bassani et al., 2001). No entanto, parece não existir dúvidas quanto aos benefícios do tratamento ortodôntico nos pacientes com o periodonto reduzido (Nelson & Artun, 1997; Cirelli & Cirelli, 2003; Gkanditis et al., 2010; Maia et al., 2011a; Maia et al., 2011b; Cirelli et al., 2013), sendo que esses benefícios podem se manter ao longo do tempo (Re et al., 2000). Assim, Ericsson et al. (1977) concluíram que, na presença de biofilme bacteriano e inflamação gengival, a movimentação ortodôntica aumenta a taxa de destruição do periodonto de inserção. Da mesma forma, Bassani et al. (2001) afirmaram que a movimentação em dentes com inflamação, acarreta um risco aumentado de perda de inserção periodontal. Zachrisson (1986), analisando as implicações clínicas da inter-relação Ortodontia e Periodontia, conclui que, o elemento chave no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal, é a redução ou eliminação de acúmulo de biofilme dental e da inflamação gengival. Por essa razão, esse tratamento deve dar ênfase nas instruções de higiene bucal, no planejamento e instalação do aparelho ortodôntico e na manutenção da saúde bucal periódica realizada durante o tratamento.

23 21 Essas preocupações se justificam em virtude de que, a movimentação ortodôntica realizada com a presença de placa e doença periodontal pode aumentar a taxa de destruição do periodonto de inserção (Ericson et al.,1997; Bassani et al.,2001; Costa et al., 2002; Cirelli & Cirelli, 2003; Maia et al., 2011b). Cirelli e Cirelli, (2003) analisaram a indicação e os riscos do tratamento ortodôntico no tratamento periodontal, e ressaltaram que a ortodontia, no planejamento do tratamento periodontal, amplia a oportunidade de um melhor prognóstico para a manutenção da dentição permanente, com a correção de maloclusões, favorecendo o psicológico e a mecânica para um controle adequado de placa bacteriana. Outras situações frequentes em pacientes com problemas periodontais são os molares inclinados mesialmente em direção a espaços desdentados, que geralmente apresentam bolsa infra-óssea e defeito ósseo angulado na face mesial, mas a verticalização dentária, por meio de ortodontia, tem apresentado resultados bastante favoráveis nesses casos. Salientam os autores, que a prática da ortodontia é capaz de causar algumas alterações, tais como gengivite e hiperplasia, irritação mecânica da banda, irritação química pelo cimento, impacção entre o arco e o tecido gengival, maior dificuldade de higienização e aumento da profundidade de sondagem. Assim, concluem que o paciente periodontal apenas deve iniciar a ortodontia após a fase de tratamento da doença, e se inserido em um programa de terapia de suporte, pois, nessas condições, os riscos de complicações periodontais são praticamente nulos, mediante os benefícios que o tratamento integrado periodontia-ortodontia traz ao paciente. Gusmão et al. (2005) verificaram que as principais razões para o tratamento ortodôntico são as maloclusões e, dentre as relacionadas com possíveis danos aos tecidos periodontais, estão os dentes mal posicionados, como apinhamento, diastemas e giroversões, mordida aberta ou cruzada, trespasse horizontal e/ou vertical acentuados. As maloclusões levam ao aumento das forças mecânicas, podendo exceder a tolerância dos tecidos periodontias, ocasionando o trauma oclusal. Essas desarmonias juntamente com a placa bacteriana, contribuem para a instalação de gengivite marginal crônica, hiperplasia gengival, recessão gengival e periodontite crônica. Os autores concluíram que a gengivite marginal crônica é a forma mais comum de doença periodontal associada à ortodontia, quando há ausência de programas específicos de controle de placa bacteriana.

24 22 O tipo de movimentação ortodôntica também pode acarretar danos ao periodonto, fato observado por Finkbeiner et al. (1997), ao estudarem os efeitos das bandas ortodônticas, que induziram ao aparecimento de recessão gengival, periodontite e mobilidade. Bassani et al. (2001) relatam que as bandas ortodônticas são, indiscutivelmente, um fator dificultador no controle da placa, podendo propiciar o estabelecimento de uma microbiota subgengival diferenciada. Maia et al. (2011a) vem confirmar as observações de Bassani et al. (2001) ao afirmarem que a aparatologia ortodôntica pode apresentar um potencial para causar alterações periodontias, devido ao acúmulo de biofilme em função da dificuldade de manutenção da higiene bucal adequada na presença de bandas e bráquetes (Melo et al., 2012). Por essa razão, existe uma preocupação quanto ao tipo de aparelho indicado, e assim Carraro e Jimenez-Pellegrin (2009) indicam o aparelho fixo, sendo preferível nos molares, tubo à banda, pois essas retêm mais placa, provocando inflamação nos tecidos periodontais, que podem ser temporárias e reversíveis, caso os limites biológicos sejam respeitados. Segundo Zachrisson (2005), antes do início da terapia ortodôntica, deve-se verificar a espessura buco-lingual do osso e dos tecidos moles, especialmente na área que vai sofrer pressão, devido à ortodontia. Caso a espessura seja pequena, faz-se necessária cuidadosa orientação de higiene bucal, antes, durante e após o tratamento, com o objetivo de reduzir o risco de recessão. Por outro lado indicam que o tempo de espera entre o tratamento periodontal e a colocação do aparelho ortodôntico, deve ser de 2 a 6 meses, dependendo da motivação do paciente quanto à higienização bucal e, também, para que ocorra a reparação óssea.. D Ornellas et al. (2003) discorreram sobre a conduta ortodôntica perante o paciente adulto acometido de doença periodontal, preconizando o controle periodontal antes, durante e também após a colocação do aparelho. Salientam que o início da ortodontia deverá ser 6 meses após o término da periodontia, concordando com Cirelli e Cirelli (2003) e Zachrisson (2005), que também sugerem que o tempo de espera entre o tratamento periodontal e a colocação do aparelho ortodôntico, deve ser de 2 a 6 meses, dependendo da motivação do paciente quanto à higienização bucal e, também, para que ocorra a reparação óssea.

25 23 Melsen (1986), conclui que o tratamento ortodôntico não resulta em diminuição do nível do osso marginal, em macacos periodontalmente saudáveis, providos de inflamação gengival controlada. Acrescenta que na realização do tratamento ortodôntico, o controle da placa bacteriana, fator primário para prevenção da doença periodontal, é relevante para se obter sucesso terapêutico. Choze et al. (2002) afirmaram que a literatura pesquisada foi consensual ao afirmar a importância do tratamento ortodôntico, como uma conduta importante auxiliar para dentes com suporte reduzido pela evolução da doença periodontal enfatizando que os movimentos só deverão ser realizados em um periodonto livre de infecção e/ou inflamação. Kajiyama et al (1993) relatam que a tração ortodôntica (INGBER 1974) tem como finalidade diminuir defeitos infra ósseos ou aumentar a coroa clínica. É realizada em um curto período de tempo, questões de semanas, pois há ausência de tecidos duros na direção do movimento e apenas os tecidos moles que suspendem os dentes estão distendidos, e durante o tracionamento ortodôntico ocorrem modificações nas estruturas periodontais Pias e Ambrósio (2008) discutindo a respeito da viabilidade e eficácia da intrusão ortodôntica como forma de reduzir os defeitos infra-ósseos provocados pela doença periodontal, recomendam a técnica do arco segmentado, em virtude da sua habilidade em desenvolver forças leves (5 a 15 g) e contínuas, e que, quanto maior o defeito ósseo, menores devem ser as forças aplicadas e maiores os intervalos entre as ativações ortodônticas. Maia et al. (2011b), concluem que os pacientes tratados periodontalmente podem fazer uso da ortodontia, pois ela favorece o tratamento dos defeitos infra-ósseos, porque estimula a aposição óssea, podendo assim diminuir a dimensão de defeitos ósseos. Contudo, o paciente deve ser tratado anteriormente à ortodontia, e é de fundamental importância, para o sucesso, que haja um bom diagnóstico prévio e uma comunicação entre os profissionais durante todo o tratamento ortodôntico. Cirelli et al. (2013) confirmaram que a movimentação ortodôntica pode ser realizada, independente da idade do paciente, desde que o periodonto esteja saudável. Recomendam que especialmente nos pacientes de periodonto reduzido, a doença periodontal deve ser eliminada previamente ao início do tratamento ortodôntico, e a saúde alcançada, deve ser mantida durante todo o tratamento. Essa manutenção da saúde periodontal durante o tratamento ortodôntico é considerada como fator essencial para o sucesso do tratamento (Ong et al., 1998; Costa

26 24 et al., 2002; Cirelli & Cirelli, 2003; D ornellas et al., 2003; Zachrisson, 2005; Pithon, Bernardes, 2005; Santos & Mollo., 2012). Para que isso se efetive é necessário que haja uma real integração entre periodontistas e ortodontistas, e que uma comunicação entre esses profissionais seja constante, como sugerem Mathews e Kokich (2001), Pithon e Bernardes (2005), Maia et al., (2011b) e Cirelli et al. (2013). Assim é importante que com as informações do periodontista, o ortodontista realize um planejamento adequado do tipo de tratamento ortodôntico proposto, e da construção do aparelho ortodôntico (Zachrisson, 1996). Choze et al. (2002) enfatizaram que os movimentos ortodônticos só deverão ser realizados através de forças leves e controladas para dentes com suporte reduzido pela evolução da doença periodontal. D Ornellas et al. (2003) salientam que existem limites inerentes ao tratamento desses pacientes, como a escolha de uma ancoragem adequada e que o período de reativação deve ser de 3 a 4 semanas, podendo ser mudado de acordo com o caso do paciente. Pithon e Bernardes (2005) concluíram que para o sucesso do tratamento ortodôntico em adultos com perdas dentais e com doença periodontal, um dos itens importantes é o controle das forças ortodônticas por parte do ortodontista, estando em concordância com Garat et al. (2005). Carraro e Jimenez-Pellegrin (2009) também recomendam o uso de forças leves e mais próximas ao centro de resistência, fatores importantes no controle da movimentação. A literatura consultada nos leva a sugerir que os melhores resultados são obtidos nas mecânicas que utilizam forças leves e com controle das linhas de ação dessas forças. Nishi et al. (2011) avaliaram periodontalmente a adaptabilidade após a utilização de dois modelos de contenção fixa. A contenção reta e a contenção modificada foram comparadas entre si, na relação acúmulo de placa e na ocorrência de inflamação gengival. O resultado é que não houve diferença significativa para índice de placa e índice de sangramento no período de 3 e 6 meses entre a contenção reta e a modificada. A adaptação do paciente foi melhor para a reta, mas a melhor higienização, incluindo o uso do fio dental, foi para a da contenção modificada. Cirelli et al. (2013) comentaram que, apesar da doença periodontal ser tratável, as sequelas geradas devido à perda de tecidos periodontais, prejudicam as funções do sistema estomatognático e afetam a estética, sendo importante, nesses casos, uma terapia multidisciplinar, onde a associação com a ortodontia pode contribuir para melhorar as condições estética e funcionais. Assim, nos pacientes comprometidos

27 25 periodontalmente, um planejamento conjunto do ortodontista com o periodontista deve ser feito para que se obtenha uma terapia apropriada e segura. Os autores lembram que, estudos clássicos confirmam que a movimentação ortodôntica pode ser realizada, independente da idade do paciente, desde que o periodonto esteja saudável. Recomendam assim, que, especialmente nos pacientes de periodonto reduzido, a doença periodontal deva ser eliminada previamente ao início do tratamento ortodôntico, e a saúde alcançada, seja mantida durante todo o tratamento. Cirelli et al. (2013) sintetizam esses itens, ao recomendarem que especialmente nos pacientes de periodonto reduzido, a doença periodontal deve ser eliminada previamente ao início do tratamento ortodôntico, e a saúde alcançada, seja mantida durante todo o tratamento. Para que esses benefícios sejam alcançados, de acordo com Zachrisson (1996) e Pithon e Bernardes (2005), três itens importantes devem ser observados, a instrução da higiene oral e motivação do paciente para enfrentar o tratamento, o planejamento e construção do aparelho ortodôntico, para um controle das forças aplicadas pelo ortodontista, acompanhamento por parte do periodontista durante todo o tratamento ortodôntico.

28 26 CONCLUSÃO Com base na literatura revisada pode-se concluir que: 1. A movimentação ortodôntica realizada com a presença de biofilme dental e doença periodontal pode aumentar a taxa de destruição do periodonto de inserção. 2. Nos pacientes de periodonto comprometido, a doença periodontal deve ser tratada previamente ao início da terapia ortodôntica. 3. O tratamento ortodôntico nos pacientes com periodonto alterado pode gerar vários benefícios, tais como: re-equilíbrio da oclusão, diminuição de defeitos infra-ósseos, verticalização e alinhamento de dentes, facilitando a higienização e restabelecendo a estética do sorriso. 4. Os melhores resultados do tratamento ortodôntico são obtidos nas mecânicas ortodônticas que utilizam forças leves e com controle das linhas de ação dessas forças em pacientes com doença periodontal. 5. É necessário que haja uma real integração entre periodontistas e ortodontistas, previamente ao tratamento ortodôntico para um planejamento, e que essa comunicação permaneça constante durante todo o tratamento ortodôntico de pacientes com doença periodontal.

29 27 REFERÊNCIAS Artun J., Urbye K.S. The effect of orthodontic treatment on bone support periodontics, in patients with advanced loss of marginal periodontal. Am J Ortho Dentofacial Orthop. 1988, 93 : Bassani, D. G.; Silva, C. M.; Cachapuz, M. F. Inter-relação periodontia e ortodontia. In: Oppermann, R. V.; Rosing, C. K. Periodontia: ciência e clínica. São Paulo: Artes Médicas, 2001, p Bollen A.M. Effects of maloclusions and ortodontics on periodontal health: evidence from a sistematic review. J Dent Educ., 2008, 72: Boyd R.L, Leggott P.J, Quinn R.S, Eakle W.S, Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescent. Am J Ortho Dentofacial Orthop. 1989, 96: Brunsvold M. A. Pathologic Tooth Migration. J Periodontology, 2005, 76: Carraro, F. L. C.; Jimenez-Pellegrin, C. Tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto de inserção reduzido. RGO, 2009, 57: Choze, S. et al. Intrusão ortodôntica no tratamento de dentes com inserção periodontal reduzida: estudo revisional. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, 2002, 7: Cirelli, J. A.; Cirelli, C.C. Ortodontia no tratamento periodontal: quando indicar e quais são os riscos? In: Lotufo, RFM; Lascala Junior, N. T. Periodontia e implantodontia: desmistificando a ciência. São Paulo: Artes Médicas, 2003, p Cirelli et al. Estética no paciente tratado com sequelas de doença periodontal avançada. In: Oppermann RV e Rösing CK, Periodontia para Todos, Napoleão Editora, São Paulo, 2013, 7: Costa, L. F. M.; Santos, D. M.; Lourença Junior, E. T. Avaliação radiográfica do nível de reabsorção radicular e perda óssea alveolar pré e pós-tratamento ortodôntico. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, 2002, 7: