UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA GUILHERME MENEGAT TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA GUILHERME MENEGAT TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE PASSO FUNDO 2011

2 GUILHERME MENEGAT TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin PASSO FUNDO 2011

3 GUILHERME MENEGAT TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador Prof. Ms. ou Dr. (nome) Prof. Ms. ou Dr. (nome)

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais Valmir e Ana, pelo eterno orgulho de nossa caminhada, pelo apoio, compreensão, ajuda, e, em especial, por todo o carinho ao longo deste percurso. Ao meu irmão e melhor amigo Eduardo, pelo carinho, compreensão, companheirismo e pela grande ajuda. Aos meus avós Gecemino e Jandira; Élio (in memoriam) e Inês, por estarem sempre torcendo e rezando para que meus objetivos sejam alcançados. À minha namorada Leisa pelo carinho e compreensão nos momentos ausentes e pela colaboração constante nas profícuas opiniões. Aos meus tios, Gecemir, Solange e Samir pelo incentivo, ajuda em todas as etapas da minha vida tanto profissional como pessoal. Ao meu padrinho João Artur Bortuluzzi, popular chico, pelas palavras sábias de apoio nos momentos mais difíceis da minha vida.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, pela força espiritual para realização deste trabalho, concluindo mais uma etapa de minha vida. Aos meus amigos e colegas de curso, em especial Samuel e Elias pela cumplicidade ajuda e amizade. Ao meu orientador, professor Ms. Cristiano pelo ensinamento e dedicação dispensados no auxilio a concretização dessa monografia. A todos os professores do curso de Especialização em Implantodontia, pela paciência, dedicação e ensinamentos disponibilizados nas aulas, cada um de forma especial contribuiu para a conclusão desse trabalho e conseqüentemente para minha formação profissional. Ao professor Ms. Christian, coordenador do curso de Especialização em Implantodontia, pela amizade, carinho e ensinamentos oferecidos ao longo desta trajetória. Ao Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM), Faculdade Uningá, à estrutura disponibilizada em todas as etapas do curso de Especialização em Implantodontia. A todos os funcionários do CEOM pela disponibilidade e trabalho prestado no decorrer do curso, auxiliando na formação profissional. Aos meus amigos e familiares, pelo carinho e pela compreensão nos momentos em que a dedicação aos estudos foi exclusiva, e a todos que contribuíram direta ou indiretamente para que esse trabalho fosse realizado meu eterno agradecimento.

6 A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein

7 RESUMO O uso de implantes ósseo integrados vem crescendo nas últimas décadas, se tornaram parte integral da reabilitação oral, sobretudo quando se busca substituir dentes perdidos. O sucesso da terapia implantar depende da integração entre o implante e os tecidos ósseos e mucosos e a sua longevidade relaciona-se à integridade dos tecidos periimplantares. Apesar dos altos índices de sucesso obtidos essa terapia pode apresentar complicações denominadas enfermidades periimplantares entre elas, a periimplantite, que afetam os tecidos duros e moles ao redor do implante, promovendo a perda da osseointegração. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura atualizada abordando as diferentes formas de tratamento para periimplantite tanto cirúrgica, como não cirúrgica, além dos diversos métodos de descontaminação e debridamento da superfície dos implantes. Concluímos que o tratamento cirúrgico com remoção do tecido de granulação associado ao uso do laser Er:YAG, antibiótico minociclina, com o uso de enxerto ósseo autógeno e mineral ósseo natural recoberto por uma membrana de colágeno para o preenchimento do defeito ósseo, resulta em melhoras clínicas no tratamento da periimplantite. Palavras chaves: periimplantite; tratamento; implante dentário

8 ABSTRACT The use of bones integrated implants was growing in the last decades, has become an integral part of Oral Rehabilitation, especially when it seeks to replace missing teeth.the success of implant therapy depends on the integration between the implant and the bone tissue and mucus and their longevity is related to the integrity of the peri-implant tissues.despite the high success rates achieved, this therapy can cause complications including peri-implant disease called, the peri-implantitis, which affect the hard and soft tissues around the implant, promoting the loss of bone integration. The aim of this study was to review current literature addressing the different forms of peri-implantitis treatment for both surgical and non surgical, as well as various methods of decontamination and debridement of the surface of the implants. We conclude that surgical treatment with removal of granulation tissue associated with the use of Er: YAG laser, antibiotic minocycline, using autogenous bone graft and bone mineral naturally covered with a collagen membrane to fill the bone defect, resulting in improvements clinics in the treatment of peri-implantitis Keywords: periimplantitis, treatment, dental implant

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO...29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...30

10 9 1 INTRODUÇÃO Com a descoberta da osseointegração por Branemark, em 1966, o índice de sucesso em implantodontia aumentou, tornando-se uma realidade na prática odontológica para substituição de elementos dentários perdidos. Além disso, o uso de implantes dentários tornou-se, nas últimas décadas, uma modalidade de tratamento comumente utilizada em alternativa a outros procedimentos odontológicos. O prognóstico do tratamento com implantes em odontologia é percebido como muito bom, sendo as taxas de sobrevivência de implantes dentários após 10 anos na faixa de 95%. Contudo, em alguns casos, podem ocorrer infecções adjacentes aos implantes, e quando isso acontece, se combinada com perda óssea, ocorre uma situação a que denominamos periimplantite, a qual se não tratada com sucesso pode levar a completa desintegração e perda dos implantes dentários (RENVERT et al., 2011). A periimplantite é uma complicação comum na terapia biológica do implante, e é caracterizada por uma lesão inflamatória nos tecidos periimplantares, resultado do acúmulo de bactérias na superfície do implante, associada a uma perda óssea. Diferentes protocolos de tratamento têm sido sugeridos no tratamento da periimplantite, no entanto, apenas os procedimentos não cirúrgicos parecem ser insuficientes para a resolução das lesões periimplantares, enquanto os procedimentos cirúrgicos promoveriam o acesso direto nas superfícies do implante para a remoção do biofilme, e assim alcançar a resolução da doença. (ALBOUY et al., 2011; RENVERT et al., 2008). Alguns estudos, que pretendem avaliar a prevalência da periimplantite, indicam que a periimplantite ocorre em torno de 12% - 43% dos implantes instalados. Com isso, um tratamento eficiente da periimplantite se faz necessário. A higiene rigorosa diária e o debridamento mecânico das superfícies contaminadas dos implantes são utilizados para o tratamento. (BADRAN et al. 2011).

11 10 Dependendo da causa, vários procedimentos de tratamento podem ser recomendados para a regressão dos processos inflamatórios que afetam os tecidos moles e duros ao redor dos implantes ósseointegrados em função. A remoção mecânica com curetas de plástico ou ultra-som associado com o uso de agentes químicos para a desinfecção e a terapia antibiótico sistêmica, com ou sem a aplicação do laser foram indicados para serem clinicamente eficazes no controle da progressão da doença. Também procedimentos regenerativos com o uso de osso autógeno e mineral ósseo natural, tem sido defendidos para a resolução da infecção periimplante e restauração dos tecidos de suporte (SCHWARZ et al. 2008). Este trabalho teve por objetivo, realizar uma revisão da literatura, compreendido entre 2000 até o ano de 2011, sobre as formas de tratamento das doenças periimplantares.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Nociti et al. (2000), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar morfometricamente o tecido ósseo ao redor dos implantes após o tratamento da periimplante induzida em cinco cães, com 20 defeitos ósseos. Os cães foram sacrificados após cinco meses e realizaram análise morfométrica da porcentagem média de osso em contato com o implante e da área óssea ao redor do implante dos seguintes tratamentos: debridamento mecânico 26.86% %; debridamento e regeneração óssea guiada com Bio-Gide 26.67% %; debridamento associado ao enxerto ósseo Bio-Oss 28.12% %; debridamento associado à regeneração óssea guiada (Bio-Gide) e enxerto ósseo (Bio-Oss) 25.62% %, respectivamente. Administraram cloridrato de metronidazol 250mg durante três semanas e spray de clorexidina 0.12% 2X/dia durante cinco meses, em todos os tratamentos. Concluíram que não houve diferenças significativas entre os tratamentos em relação à porcentagem de osso em contato com o implante, nem para a área óssea dentro dos limites das roscas do implante. Persson et al. (2001), efetuaram um estudo experimental em cães avaliando a re-osseointegração após dez meses do tratamento da periimplantite, em duas superfícies de implantes. Usaram quatro cães com três implantes ITI Dental Implant System Straumann, em cada lado da mandíbula, sendo no lado esquerdo implantes com superfície lisa (Turned), enquanto no lado direito foram usados implantes com superfície tratada SLA. Após dez meses realizaram terapia cirúrgica com remoção do tecido de granulação, associada ao uso de comprimidos de amoxilina 250 mg 2X/dia e metronidazol 250 mg 2X/dia durante 17 dias. O tratamento resultou em um preenchimento do defeito ósseo de 72% nos implantes de superfície lisa e 76% nos de superfície SLA. A quantidade de re-osseointegração foi de 22% em superfícies lisas e 84% em superfície SLA. Concluíram que a reosseointegração foi superior em implantes com superfície tratada em relação aos de superfície lisa.

13 12 Schou et al. (2003), realizaram um estudo com a finalidade de examinar o efeito do enxerto ósseo autógeno e membrana de politetrafluoretileno expandida (eptfe) para o tratamento da periimplantite, avaliando os resultados clínicos e radiológicos. Foram inseridos 64 implantes com superfície de plasma de titânio pulverizado (TPS) em oito macacos cynomolgus. Após um período de cicatrização de três meses, induziram a periimplantite por 12 meses, com perda óssea de 4 a 6 mm. O controle de placa foi então restabelecido realizado tratamento cirúrgico com descolamento de retalho e limpeza da superfície do implante com clorexidina 0.1%. Quatro tratamentos foram avaliados: tratamento cirúrgico associado ao uso de osso autógeno recoberto por uma membrana eptfe (B+M); apenas osso autógeno (B); membrana eptfe (M); e nenhum tratamento adicional (C). Os animais foram sacrificados seis meses após o tratamento. Observaram um aumento ósseo médio 4.7 mm (94%) ao redor dos implantes tratados com B+M, enquanto um ganho ósseo de 4.0 (80%), 3.0 (65%) e 1.9 (40%) mm foram registrado para os grupos B, M e C, respectivamente. Observaram radiograficamente que os defeitos tratados com B+M estavam quase ao nível anterior do desenvolvimento de periimplantite, em contraste, 38% e 25% de ganho ósseo, respectivamente, em M e C. Concluíram que os implantes com superfície TPS demonstraram regeneração óssea considerável após tratamento com enxerto de osso autógeno, independente da cobertura com membrana eptfe. Leonhardt, Dahlén e Renvert (2003), recorreram a um estudo com o objetivo de avaliar o resultado a longo prazo de um tratamento cirúrgico associado ao uso de antimicrobiano nas lesões peri-implantares em humanos. Nove pacientes com perda óssea marginal maior ou igual a três milímetros, sangramento a sondagem e supuração foram incluídos no estudo. A exposição cirúrgica das lesões e a limpeza dos implantes com peróxido de hidrogênio 10% foram realizadas, além do uso de clorexidina 0.2% e metronidazol. O tratamento foi avaliado clinicamente no início e cinco anos após. Sete dos vinte e seis implantes tratados inicialmente foram perdidos em cinco anos. Ocorreu uma redução de 89% na presença de placa e 95% no sangramento gengival. Quatro implantes continuaram com perda óssea, nove tiveram nível ósseo inalterado e seis ganharam massa óssea. Concluíram que o tratamento cirúrgico associado ao antimicrobiano para casos avançados de lesões

14 13 periimplantares foi bem sucedido em 58% dos implantes tratados durante o período dos cinco anos de acompanhamento. Romeo et al. (2005), executaram um ensaio clínico randomizado de três anos com a finalidade de comparar a evolução clínica de duas diferentes abordagens cirúrgicas para o tratamento da periimplantite. Dezessete pacientes com implantes de titânio com plasma spray na superfície (TPS) foram acompanhados. Dez pacientes do grupo teste foram tratados com cirurgia de retalho reposicionada apicalmente, utilizando curetas para remoção de tecido de granulação e aplicação friccionada sobre a superfície do implante de gel metronidazol seguido de solução de cloridrato de tetraciclina 50 mg/ml e polidos com brocas. Já os sete pacientes restantes do grupo controle foram tratados apenas com cirurgia de ressecção. Após três anos não houve perda de implantes do grupo teste. Entretanto, dois implantes foram perdidos devido à mobilidade, no grupo controle. Os resultados no grupo teste, ao início e após 36 meses, indicaram redução na profundidade de sondagem da bolsa (5.8 mm/3.21 mm), no índice de sangramento (2.88/0.61), na sondagem do nível de inserção (5.5 mm/5.18 mm) e um aumento no índice de ressecção gengival de 0.5 mm para 1.96 mm. No grupo controle os resultados, ao início e após 24 meses, indicaram diminuição na profundidade de sondagem da bolsa (6.52 mm/5.5 mm), no índice de sangramento (2.86/2.33) e um aumento na sondagem do nível de inserção (5.95mm/7.04mm), no índice de ressecção gengival (0.23mm/1.64mm). Concluíram que o protocolo utilizado para o grupo teste resultou em melhores parâmetros clínicos e na permanência dos implantes quando comparado ao grupo controle. Schwarz et al. (2005), desenvolveram um estudo clínico piloto com o objetivo de comparar a eficácia do laser Er:YAG para debridamento mecânico com curetas de plástico e terapia antiséptica para tratamento não cirúrgico de periimplantite. Vinte pacientes com profundidade de sondagem maior ou igual à 4 mm, foram aleatoriamente tratados e divididos em dois grupos de 10 pacientes com 16 implantes por grupo. O grupo controle recebeu como tratamento debridamento mecânico com curetas de plástico e terapia anti-séptica subgengival com clorexidina gel 0.2%, enquanto o grupo teste recebeu instrumentação a laser Er:YAG. No exame inicial não houve diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos parâmetros investigados. O valor médio do sangramento a sondagem diminuiu no

15 14 grupo Er:YAG de 83% para 31% após seis meses. E no grupo clorexidina diminuiu de 80% para 58% após seis meses do inicio do estudo. Nos locais tratados com laser Er:YAG demonstrou mudança de 5.8 mm e 5.4 mm, no início para 5.1 mm e 4.6 mm, após seis meses e no grupo controle demonstraram uma mudança de 6.2 mm e 5.5 mm, no início, para 5.6 mm e 4.8 mm após seis meses, nos níveis de inserção clínica e profundidade de sondagem, respectivamente. Dentro dos limites do estudo concluíram que após seis meses o tratamento em ambas as terapias resultaram em melhorias significativas nos parâmetros clínicos investigados. Contudo, no grupo laser Er:YAG resultou em uma redução significativamente maior na profundidade de sangramento à sondagem em relação ao grupo clorexidina. Shibli et al. (2006), estudaram experimentalmente em cães o efeito da fotossensibilização letal e da regeneração óssea guiada. Induziram a periimplantite em 40 implantes com quatro superfícies diferentes: dez com superfície de titânio puro (cpti); dez com titânio plasma spray (TPS); dez superfícies condicionadas por ácido; e dez superfícies de óxido de titânio. A randomização foi estabelecida da seguinte forma: no grupo controle debridamento mecânico e regeneração óssea guiada (ROG); e no grupo teste debridamento mecânico, fotossensibilização letal com o laser de diodo com comprimento de onda de 830 nm e uma potência de 50 mw por 80 segundos (4 J/cm²), sensibilizados com azul de toluidina e ROG. Recobertos por uma membrana de Politetrafluoretileno (PTFE) em ambos os grupos. Ocorreu exposição da membrana de PTFE em 89.47% do grupo controle e 15.79% do grupo teste. O percentual médio de re-ósseo integração variou de 31% a 41% no grupo teste e no grupo controle de 0% a 14%. Seis meses após, o ganho médio em altura óssea no grupo teste foi de 67.06% a 42.76% e no grupo controle de negativo 31.24% a 14.20%. A porcentagem média de preenchimento ósseo da base do defeito até a plataforma do implante no grupo teste foi de 53.31% e no grupo controle 14.59%. Com isso, concluíram que o tratamento da periimplantite através da fotossensibilização letal associada ao RGO, é superior ao tratamento do grupo controle. Em relação às superfícies de revestimento apresentaram semelhantes resultados ao tratamento da periimplantite. Renvert et al.(2006), realizaram um ensaio clínico randomizado, com acompanhamento de doze meses dos resultados clínicos e microbiológicos após aplicação de microesferas de minociclina e gel clorexidina. Trinta e dois pacientes

16 15 com profundidade de sondagem maior ou igual a quatro milímetros, com sangramento gengival ou exsudado à sondagem e presença de bactérias patogênicas. Foram dadas instruções de higiene oral e tratamento mecânico com raspagem de cálculo subgengival e supragengival e remoção de placa. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 16 pacientes. Um grupo para tratamento antimicrobiano adjuvante subgengival a base de clorexidina gel 1 %, 1 ml. E outro grupo para tratamento a base de microesferas de minociclina em dose única de 1 mg. Dois pacientes do grupo clorexidina foram excluídos devido ao uso de antibióticos sistêmicos. No décimo dia foi relatado dor gengival por um paciente do grupo clorexidina e por cinco do grupo minociclina, como resultado do tratamento. O índice de placa inicial foi de 45% e 50%, reduzidos para 21% e 27%; a profundidade média de sondagem no início era de 5,1 mm e 5,0 mm, reduzidos para 4,9 e 4,4 mm; já a média de sangramento à sondagem inicial era de 86% e 88%, reduzidas para 78% e 71% após 12 meses, nos grupos de clorexidina e minociclina, respectivamente. Este estudo não demonstrou diferença significativa nos níveis de espécies bactérianas entre os dois agentes antimicrobianos utilizados. O uso de minociclina como antibiótico local adjunto ao tratamento mecânico de periimplantite proporcionou melhores resultados após 12 meses de acompanhamento, em comparação com o uso de clorexidina. Schwarz et al.(2006), compararam os resultados do tratamento da periimplantite com cirurgia de retalho ou apenas raspagem periimplantar. Induziram a periimplantite em cinco cães que foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos: tratamento fechado com raspagem (CNS) e tratamento cirúrgico com retalho aberto (OS), usando laser Er;YAG (ERL) com pulso de 12.7 J/cm² e 10 Hz, dispositivo ultrason (USV), ou curetas de plástico e metronidazol gel 25% (PCM). Após três meses todos os procedimentos de tratamento resultaram melhoras estatisticamente significativas em relação a profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de recessão gengival e sangramento a sondagem em ambos os grupos. No grupo CNS, a média de regeneração óssea foi de 0.3mm; já no grupo OS, com o ERL 1.3mm, com o USV 0.5mm e com as PCM 0.9mm após três meses. A média de redução no defeito ósseo no grupo CNS foi de 17% e no grupo OS com o ERL 17.8%, com o USV 16.4% e com as PCM 44.6%. A análise histomorfométrica revelou uma média de contato do novo osso ao redor do implante de 1.1% no grupo

17 16 CNS. Já no grupo OS a média foi no ERL 44.8%, no USV 8.7%, e nas PCM 14.8%. Concluíram que o grupo OS obteve melhores resultados em comparação com o grupo CNS. Entre os métodos do grupo OS, o ERL parece ser mais adequado para promover à re-ósseo integração que o USV e as PCM. Salvi et al.(2007), monitoraram por doze meses as alterações clínicas e radiográficas ocorridas após a terapia adjuvante local a base de antibióticos para o tratamento da periiimplantite. Foram avaliados vinte e cinco indivíduos e diagnosticados trinta e um implantes com doença periimplantar. Três semanas após toda a instrução de higiene oral, limpeza e debridamento mecânico e anti-séptico local a base de clorexidina gel a 0,2% os valores dos parâmetros iniciais foram registrados. Em todas as áreas do implante com perda óssea e profundidade de sondagem maior ou igual a cinco milímetros foram inseridas micro esferas de minociclina. A terapia com minociclina foi usada novamente 180 e 270 dias em qualquer local que tivesse um aumento na profundidade de sondagem maior ou igual a dois mm medidos anteriormente. Estatisticamente a profundidade de sondagem e o sangramento a sondagem diminuiu significativamente de 69% no início do estudo para 19% após 12 meses. Na mesial dos implantes a redução da profundidade de sondagem foi de 1,6mm. Na avaliação radiográfica no início o nível ósseo marginal totalizou 4.17 mm na mesial e 4.45 mm na face distal do implante. Após 12 meses os valores do nível ósseo marginal aumentaram para 4.32 mm na mesial e 4.59 mm na distal. Concluíram que o tratamento mecânico não cirúrgico da perrimplantite adjuvante ao uso de minociclina obteve efeitos positivos em parâmetros clínicos de até 12 meses. You et al. (2007), desenvolveram um estudo em cães com o objetivo de avaliar os efeitos do enxerto ósseo autógeno e plaquetas enriquecida com fixador de fibrina no tratamento da periimplantite. Trinta e seis implantes de titânio puro foram inseridos em seis cães e induzida a periimplantite, com uma perda óssea de 4.6mm. Os defeitos periimplantares foram designados aleatoriamente para uma das três modalidades de tratamento cirúrgico: enxerto ósseo autógeno associado a plaquetas de fibrina; somente enxerto ósseo; e tratamento sem enxerto ósseo (grupo controle). A re-ósseo integração obtida nos defeitos periimplantares tratados com enxerto ósseo autógeno associado à plaqueta de fibrina foi de 50.1%. Os valores correspondentes para o enxerto ósseo autógeno e grupo controle foram de 19.3% e

18 17 6.5%, respectivamente. Concluíram que o tratamento cirúrgico combinado com enxerto ósseo autógeno e plaquetas de fibrina promoveu uma maior re-ósseo integração das lesões periimplantares. Renvert et al.(2008), realizaram um estudo clínico randonizado com o objetivo de avaliar a evolução clínica e microbiológica da terapia mecânica e repetida terapia antimicrobiana. Foram selecionados para o estudo trinta e dois indivíduos com pelo menos um implante com profundidade de sondagem maior ou igual a quatro mm com sangramento e ou exsudado à sondagem. No início do estudo os indivíduos foram randonizados para receber no grupo teste uma dose 1 mg de minociclina HCL e 3 mg poli(ácido glicólico-co-dl-ácido lático) colocado sub gengival e no grupo controle foi usado clorexidina a 1% sub gengival após o debridamento cirúrgico respectivamente. Os tratamentos com minociclina e clorexidina foram realizados no início, 30 e 90 dias. O uso de minociclina resultou em melhoras significativas na profundidade de sondagem em comparação com clorexidina, reduzindo em 0.57mm e 0.43mm, respectivamente, após 12 meses. O sangramento a sondagem diminuiu 26% no grupo teste e 11% no grupo controle, em 12 meses. Concluíram que o uso repetido de um antibiótico, no mesmo local, como complemento ao tratamento mecânico de lesões de periimplantite demonstrou melhorias na profundidade de sondagem. Portanto o uso concomitante de micro-esferas de minociclina é benéfica no tratamento, mas pode ter que ser repetido. Schwarz et al.(2008), demonstraram os resultados obtidos dois anos após o tratamento das lesões periimplantares usando um nanocristalinos de hidroxiapatita(nha) ou um mineral ósseo natural em combinação com uma membrana de colágeno(nbm+cm). Vinte e dois pacientes que apresentavam periimplantite foram tratados aleatoriamente com cirurgia com retalho para acesso e aplicação de NHA ou com aplicação de NBM+CM. Dois pacientes do grupo NHA foram excluídos do estudo aos 12 meses devido a formação de supuração grave. Após 24 meses, ambos os grupos revelaram clinicamente importante redução da profundidade de sondagem no grupo NHA:1.5mm e no grupo NBM+CM: 2.4mm e ganhos clínicos do nível de inserção no grupo NHA:1.4mm e no grupo NBM+CM: 2.0mm. Ambos os procedimentos de tratamento têm demonstrado eficácia durante um período de 24 meses, no entanto, a NBM+CM obteve melhores resultados clínicos.

19 18 Romanos e Nentwig (2008) relataram uma série de casos abordando o uso do laser de dióxido de carbono (CO2) para descontaminar a superfície dos implantes em 15 pacientes com 19 implantes. Realizaram acesso cirúrgico, remoção do tecido de granulação com curetas de titânio, um laser de CO2 com potência de 2.84 ± 0.83 Watts usado por um minuto para irradiar a superfície dos implantes expostos sendo dez lesões aumentadas com osso autógeno e nove defeitos aumentados com osso xenógeno (BioOss) e cobertos com membranas de colágeno. Após 27 meses os parâmetros clínicos pré-operatórios foram reduzidos na profundidade média de sondagem de 6.00 mm para 2.48mm e no índice de sangramento no sulco de 2.76 % para 1.03%. Nenhuma diferença significativa foi observada em termos de índice de placa e largura da mucosa ceratinizada durante o período estudado. Constatouse radiologicamente, após 27 meses, um completo preenchimento ósseo posterior ao uso de BioOss e nos locais tratados com osso autógeno dois terços do defeito havia sido preenchido, devido a alguma reabsorção do enxerto ósseo ao longo do tempo. Concluíram que os resultados clínicos e radiológicos, após o uso do laser CO2 na descontaminação da superfície dos implantes em combinação com técnicas de enxertia óssea pode ser um método eficaz no tratamento da periimplantite. Máximo et al.(2009), procederam um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos clínicos e microbiológicos do tratamento mecânico anti-infeccioso para mucosite e peri-implantite. Foram selecionados pacientes com pelo menos um implante, divididos em grupo saudáveis (n=10), mucosite (n=12) e periimplantite (n=13). Os implantes com mucosite ou periimplantite foram descontaminados por meio de curetas de teflon e abrasivo de carbonato de sódio em pó-ar, realizadas cirurgias de retalho para periimplantite. Os parâmetros clínicos de placa visível, sangramento marginal, sangramento a sondagem, supuração, melhoraram em três meses pós-terapia em periimplantite. A redução média do nível de inserção clínica foi de 2.3mm e na profundidade de sondagem foi de 3.1mm para periimplantite. Após três meses da terapia cirúrgica as bactérias consideradas patógenos periodontais foram reduzidas de 25% para 4% no grupo da periimplantite. A conclusão foi de que a terapia mecânica só foi eficaz no tratamento da periimplantite por um período de três meses. Já os procedimentos de debridamento aberto mostraram benefícios clínicos e microbiológicos no tratamento da periimplantite e, portanto podem ser utilizados com segurança.

20 19 Renvert et al.(2009), realizaram um estudo clínico longitudinal duplo-cego comparando dois métodos não cirúrgicos de debridamento mecânico de periimplantite. Trinta e sete indivíduos com idade média de 61,5 anos, cada implante com periimplantite foram randomizados. Os implantes do grupo um foram tratados com debridamento mecânico usando curetas de titânio; os implantes do grupo dois foram tratados com debridamento mecânico usando um dispositivo ultra-sônico. Todos os implantes foram polidos com taças de borracha e pasta de polimento. Estatísticas paramétricas e não paramétricas foram utilizadas. Trinta e um indivíduos completaram o estudo. A média de perda óssea nos implantes em ambos os grupos foi de 1.5mm e não houve diferença entre os grupos para placa bacteriana. Os dados obtidos no grupo um, antes do tratamento, para profundidade de sondagem da bolsa, sangramento a sondagem e índice de placa nos implantes foram de 5.1mm, 2.2mm e 91.2% reduzidos para 4.9mm, 1.8mm e 62.5%, respectivamente, após seis meses do tratamento. Os dados do grupo dois, ao início do tratamento, para profundidade de sondagem da bolsa, sangramento a sondagem e índice de placa nos implantes foram de 5.2mm, 2.3mm e 82.1%, reduzidos para 4.9mm, 1.6mm e 57.5%, respectivamente. Concluíram que não ocorreram diferenças significativas nos resultados de tratamento entre os grupos, sendo que as medidas de placas e sangramento melhoraram, mas sem efeitos sobre a profundidade de sondagem da bolsa. Santos e Duarte (2009), relataram um caso clínico de periimplantite grave que foi tratada usando terapia anti-infecciosa cirúrgica mecânica com acompanhamento por 12 meses. O paciente de 54 anos, sexo masculino apresentou sinas severos de inflamação peri-implantar, dor, supuração e deficiente higiene oral com acúmulo de placa em torno dos implantes e próteses. Radiografia periapical revelou perda óssea horizontal e a profundidade de sondagem igual a cinco mm. Inicialmente o paciente recebeu instruções de higiene oral com uso de fio dental e escova inter-dental. Realizaram terapia cirúrgica com uma incisão intra-sulcular e usaram curetas de plástico para remover o tecido de granulação e expondo o defeito ósseo horizontal ao redor do implante e descontaminação da superfície do implante com jato de bicarbonato de sódio, além de bochecho com clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por uma semana. Após 12 meses de acompanhamento, os níveis de sangramento, supuração e profundidade de sondagem da bolsa estavam reduzidos para todos os

21 20 implantes, no entanto houve recessão gengival. Mesmo assim, concluíram que é necessário mais estudo da terapia anti-infecciosa mecânica. Romanos et al.(2009), efetuaram uma revisão de literatura sobre o tema da terapia com periimplantite e apresentaram um protocolo cirúrgico para a descontaminação das superfície do implante utilizando o laser de CO2. A análise da literatura demonstrou que a maioria dos estudos in vitro utilizando o laser CO2 não apresentou mudanças estruturais na superfície dos implantes. Na maioria dos estudos um grau significativo de redução bacteriana foi documentado. Em estudos em animais vivos resultados promissores com re-osseintegração foram apresentados, igualmente ocorreu em humanos. Relataram ainda um caso clínico de descontaminação com CO2. Após a remoção do tecido de granulação com curetas de plástico usaram laser de CO2 modo contínuo, potência de 2-4 W, usaram enxerto ósseo no defeito e uma membrana absorvível, e encontraram formação óssea em comparação com os dados inicias. Concluíram que os resultados parecem promissores e a longo prazo podem melhorar os resultados clínicos dos implantes dentários. Schwarz et al. (2009), realizaram um estudo com objetivo de investigar os resultados clínicos de quatro anos da terapia cirúrgica regenerativa de lesões periimplantares usando hidroxiapatita nanocristalinos (NHA) ou um mineral ósseo natural em combinação com uma membrana de colágeno (NBM+CM). Foram selecionados vinte pacientes que apresentavam moderada periimplantite com 20 defeitos infra ósseos, os quais foram tratados aleatoriamente com uma cirurgia de acesso com retalho. Todo o tecido de granulação foi removido e as superfícies dos implantes foram raspadas com curetas de plástico. Em nove defeitos efetuaram a aplicação de NHA e nos onze restantes aplicaram NBM+CM. Parâmetros clínicos e radiográficos foram utilizados no início do estudo e após 36 e 48 meses de cura não submersa. Um paciente do grupo NBM+CM foi retirado do estudo devido à formação de pus grave ao longo dos 36 meses. Em comparação com NHA, a aplicação de NBM+CM resultou em maior redução da profundidade de sondagem (NBM+CM: 2.5mm versus NHA 1.1 mm) e níveis clínicos de inserção ganhos (NBM+CM: 2.0mm versus NHA: 0.6mm) em 48 meses. Observaram ainda um preenchimento ósseo em cinco áreas no grupo NHA e oito áreas no grupo NBM+CM. Concluíram que a aplicação de NBM+CM resultou em melhora clínica durante o período de quatro

22 21 anos. Já o resultado de longo prazo com NHA sem barreira de membrana deve ser considerado negativo. Mendonça et al.(2009), avaliaram uma série de casos com o objetivo de estimar os efeitos da terapia anti-infecciosa cirúrgica mecânica da periimplantite em parâmetros clínicos e os níveis fator de necrose tumoral alfa (TNF- α) em 12 meses de acompanhamento pós terapia. Os montantes totais de TNF-α no fluido crevicular peri-implante foram medidos por enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Dez pacientes com periimplatite foram tratados com debridamento cirúrgico aberto, abrasivo de carbonato de sódio em pó ar, e curetas de plástico. Parâmetros clínicos registrados após doze meses do tratamento cirúrgico indicaram redução de 80% no índice de placa, 90% no sangramento das mucosas, de 75% na profundidade de sondagem e ausência de supuração. A profundidade de sondagem e nível de inserção clínica inicial de 6.7mm e 2.3mm reduziu para 4.3mm e 2.0mm, respectivamente. A quantidade total de TNF-α foi significativamente reduzida após a terapia pg/local - em comparação com os valores inicias pg/local -, em paralelo com as mudanças na medida de profundidade de sondagem e sangramento a sondagem. Concluíram que a terapia anti-infecciosa mecânica, reduziu os níveis de TNF-α em locais afetados pela periimplantite em um período de doze meses, e esse fenômeno foi associado a melhorias nos parâmetros clínicos. Schwarz et al. (2010), realizou um estudo com o objetivo investigar o impacto da configuração do defeito ósseo no resultado clínico da terapia regenerativa cirúrgica das lesões periimplantares usando um mineral ósseo natural em combinação com uma membrana de colágeno(nbm+cm). Para este estudo prospectivo foram selecionados 27 pacientes (n =27 defeitos) os quais apresentaram três tipos diferentes de periimplantite, lesões classe Ib (vestibular deiscência semicircunferências), classe Ic (deiscência circunferências bucal) e classe Ie (circunferências). Todos os defeitos foram tratados com debridamento cirúrgico e limpeza das superfícies do implante com solução salina e aplicação de NBM+CM. Diferenças significativas foram observadas após seis meses na redução da profundidade de sondagem nas classes Ie 2.9mm,Ib 1.4mm e Ic1.3 mm. Houve ganho nos níveis clínicos de inserção de 2.5 mm, 0.9mm e 0.9 mm, nos grupos Ie,Ib e Ic respectivamente. Apesar de os defeitos de classe Ie revelaram maiores reduções nas médias de profundidade de sondagem e ganho de níveis clínicos de

23 22 inserção após doze meses de cura quando comparados as classes Ib e Ic, as diferenças destas duas últimas não alcançaram significância estatística. Concluíram que o defeito pode ter um impacto sobre a evolução clínica após a terapia cirúrgica regenerativa de lesões de periimplantite. Defeitos de classe Ie parecem ter melhores resultados em conjunto com NBM+CM, quando comparadas com as classes Ib e Ic. Persson et al. (2010), realizaram um único estudo longitudinal cego randomizado para avaliar os efeitos do debridamento mecânico sobre a micro biota periimplantar em lesões de periiplantite. Foram tratados 17 casos com curetas no grupo um e 14 casos tratados com um aparelho ultra-sônico no grupo dois. A fim de avaliar as alterações microbiológicas dentro de cada modalidade de tratamento a análise estatística foi realizada utilizando Kruskal-Wallis ANOVA. A profundidade de sondagem onde foram coletadas as amostras de bactérias foi de 5.1mm no grupo um e 5.2mm no grupo dois. No sexto mês os valores correspondentes foram de 4.9mm e 4,9 mm, respectivamente. No início do estudo todos os implantes dos dois grupos apresentavam sangramento a sondagem, seis meses após o tratamento em três implantes do grupo um e dois do grupo dois não havia evidência de hemorragia. Não houve diferença microbiológica das amostras com qualquer espécie ou entre os métodos de tratamento do estudo da perrimplantite entre o início do estudo e após seis meses. Concluíram que ambos os métodos falharam em eliminar ou reduzir a contagem bacteriana na periimplantite e não foi encontrada diferença na capacidade de reduzir a microbiota da doença periimplantar. Wiltfang et al. (2010), demonstraram os resultados do tratamento regenerativo ósseo da periimplantite efetuado com uma mistura de enxerto ósseo autógeno e osso desmineralizado xenógeno. De forma prospectiva, 36 casos de periimplantite com perda óssea maior ou igual a quatro milímetros foram acompanhadas durante um ano, em 22 pacientes, após o tratamento cirúrgico, com remoção do tecido de granulação e preenchimento ósseo autógeno e xenógeno, em igual proporção. Antes da intervenção cirúrgica o sangramento a sondagem de 61% reduziu para 25% dos implantes, a supuração de 80% para 8%, avaliação radiológica dos defeitos ósseos de 5.1mm antes da cirurgia reduziu para 1.6mm e a profundidade média de sondagem de 7,5mm reduziu para 3,5mm, após um ano. A recessão gengival aumentou de 0.7 mm antes da cirurgia para dois mm um ano após a cirurgia. Concluíram que para defeitos ósseos maiores de quatro mm em casos de

24 23 periimplantite, essa intervenção cirúrgica única fornece um método confiável para diminuir esses defeitos ósseos. Badran et al. (2011), descreveram um relato de caso clínico de uma paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, que apresentava periimplantite grave ao redor do implante esquerdo posterior na mandíbula, apresentando uma bolsa periimplantar de (5-9mm), sangramento a sondagem e supuração. O tratamento foi realizado em dois estágios. A primeira etapa consistiu em instruções de higiene oral, anti-séptico (clorexidina 0,1%) três vezes ao dia, ultra-som e laser Er:YAG não cirúrgico (energia 120 mj,freqüência 10 Hz, água estéril de irrigação), sendo que cada local foi irradiado por 60 segundos. Seis semanas após a primeira terapia visualizaram diminuição do inchaço da mucosa, sondagem não mostrou supuração, sangramento leve, e redução da profundidade da bolsa para (2-5 mm). Na segunda etapa de tratamento foi utilizada cirurgia a laser, ultra-som, incisão de mucosa e exposição da superfície do implante e instrumentação óssea com curetas eliminando o tecido de granulação e preenchimento do defeito ósseo com fosfato de cálcio bifásico um substituto ósseo sintético. Três meses após a cirurgia avaliaram através de exames clínicos ausência de sangramento, redução da profundidade da bolsa (0-2 mm). Após seis meses exame radiológico revelou formação óssea ao redor do implante e desaparecimento do defeito ósseo em forma de cratera, ocorrendo uma recessão gengival de 2 mm. Este caso mostra a possibilidade de tratamento de periimplantite grave com sucesso, mas necessita de tratamento cirúrgico além da utilização do laser de Er:YAG e ausência de fator traumático,além de uma eficiente higiene oral por parte do paciente. Albouy et al. (2011), através de um estudo experimental em cães, analisaram o efeito do tratamento cirúrgico da periimplantite sem o uso de antibiótico sistêmico avaliando se as características da superfície do implante pode influenciar no tratamento. Foram utilizados quatro sistemas de implantes Biomet 3i, TiOblast(Astra Tech AB) SLA (Straumann AG) e Ti Unite (Nobel Biocare AB). Os implantes foram colocados no lado esquerdo da mandíbula em seis cães, três meses após a extração do dente, então foi induzida a periimplantite através da colocação de ligaduras de algodão e ausência de procedimento de higiene dos implantes. Na décima segunda semana as ligaduras foram removidas e cerca de 40-50% do osso de suporte foi perdido. Quatro semanas depois foi realizada a limpeza mecânica das

25 24 superfícies dos implantes utilizando curetas e irrigação com solução salina estéril, não foram utilizados antibióticos sistêmicos ou agentes químicos locais. O tratamento resultou em melhores condições clinicas dos implantes TiOblast e superfície SLA, enquanto que inchaço e vermelhidão na mucosa periimplantar persistiu no implantes de superfície TiUnite, além disso dois implantes TiUnite foram perdidos após a cirurgia. A análise radiográfica revelou ganho de osso em implantes TiOblast e SLA após o tratamento, enquanto que perda óssea adicional foi encontrada nos implantes TiUnite. Os resultados da análise histológica revelou resolução da perrimpantite nos de superfície TiOblast, restos de lesões inflamatórias no SLA e nos de superfície TiUnite não houve sinais de resolução. Concluíram que a resolução da periimplantite após tratamento cirúrgico sem o uso de antibiótico local é possível, mas o resultado do tratamento é influenciado por característica da superfície do implante. Roccuzzo et al. (2011), realizaram um estudo prospectivo, com o objetivo de avaliar os resultados da cirurgia regenerativa com xenoenxerto derivado de osso bovino BioOss. Foram incluídos no estudo 26 pacientes que apresentaram periimplantite em torno de duas diferentes superfícies de implante, ou seja, titânio plasma spray-superficie (TPS) grupo controle e outro de superfície (SLA) Straumann grupo teste com uma profundidade de sondagem de 6 mm, sem mobilidade. Os tecidos de granulação foram removidos mecanicamente utilizando curetas de plástico e a superfície exposta do implante foi tratada com etilenodiaminotetracético (EDTA) 24% e gel de clorexidina a 1% por 2 minutos, em seguida a superfície foi lavada com soro fisiológico. O defeito ósseo foi preenchido com xenoenxerto BioOss e enxerto conjuntivo em torno do osso alveolar para garantir a estabilidade do enxerto ósseo, e suturado o retalho. Os pacientes foram instruídos a tomar um grama de amoxicilina e ácido clavulânico duas vezes ao dia por seis dias. Após um ano de acompanhamento demonstrou melhora clínica e radiográfica. A profundidade de sondagem no grupo controle foi reduzida em 2.1 ± 1.2 mm e no grupo teste houve uma redução significativa de 3.4 ± 1.7 mm. Não foram encontradas bolsas na profundidade de sondagem no grupo teste no fim do período de observação, enquanto que no grupo controle havia 1,2 ±1,7± mm, tendo dois implantes perdidos. O sangramento a sondagem diminuiu de 91,1 ± 12,4% no grupo controle e 75,0% ± 30,2% no grupo teste para 57,1% ± 38,5% e 14,6% ±16,7%, respectivamente.

26 25 Concluíram que os antimicrobianos e a técnica cirúrgica resultaram em melhora clinica na maioria dos implantes tratados sendo que o grupo teste apresentou melhor resultado final no estudo piloto em relação ao grupo controle. Serino e Turri (2011) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o resultado de um procedimento cirúrgico com base na eliminação de bolsa e recontorno ósseo para tratamento da periimplantite mostrando resultados de dois anos de estudos clínicos prospectivo em humanos. Neste estudo foram selecionado 31 pacientes que apresentavam sinais clínicos de periimplantite em um ou mais implantes dentários, sangramento a sondagem 6 mm e ou supuração e evidencia de perda óssea radiográfica 2mm mesial ou distal do implante. Os pacientes foram tratados com um procedimento cirúrgico com base na eliminação da bolsa e re-contorno ósseo e controle de placa antes e após a cirurgia. No momento da cirurgia a quantidade de perda óssea foi gravada. Dois anos após o tratamento, 15 pacientes (48%) dos indivíduos não apresentavam sinais de doença peri-implantar, 24 pacientes (77%) não tinham implantes com profundidade de sondagem de bolsa 6 mm associada com sangramento e supuração. Um total de 36 implantes (42%) dos 86 com diagnóstico inicial de Peri-implantite ainda apresentava a doença. A proporção de tratamento com cura foi de 74% para implantes com perda óssea inicial avaliada durante a cirurgia menor que 2,4 mm. Já em comparação com implantes com perda óssea maior ou igual a cinco mm foi de 40% de cura, e dos 18 implantes com perda óssea maior ou igual sete milímetros sete foram perdidos. Concluíram que os resultados deste estudo indicaram que o procedimento cirúrgico para eliminação de bolsa e re-contorno ósseo e controle de placa antes e após a cirurgia é eficaz para o tratamento da periimplantite. Além disso, a resolução completa da doença é maior em implantes com menor perda óssea inicial. Renvert et al, (2011), realizaram um ensaio clinico randomizado com o objetivo de comparar os efeitos do tratamento usando um Laser Er:YAG (LM) e ar abrasivo (AM) nos casos graves de Peri-implantite. Vinte e um indivíduos em cada grupo cuja divisão foi aleatória foram submetidos a uma intervenção por um dispositivo de ar abrasivo, enquanto o outro grupo era submetido a um tratamento com laser Er:YAG a um nível de energia 100mJ/pulso e 10 Hz. Dados clínicos foram coletados antes do tratamento e após seis meses. Os dados foram analisados usando repetidas análises uni variada de ajuste de variância para o assunto, fator e

27 26 numero de implantes. O sangramento a sondagem diminuiu em ambos os grupos, a redução da média de profundidade de sondagem nos grupos AM e LM foi de 0,9mm, desvio padrão, com média de nível de perda óssea de menos um milímetro. Não ocorreu diferença de diminuição de placa após seis meses em ambos os grupos. No início do estudo 30,9% (17/55) implantes no grupo do laser apresentavam supuração, enquanto no grupo ar abrasivo 31,1% (14/45) dos implantes. Após seis meses do tratamento 10,9% (6/55) do grupo laser apresentou supuração e no tratamento com ar abrasivo 11,1% (5/45) apresentavam supuração, a diminuição da supuração foi significativa em ambos os grupos, mas sem diferença entre eles. Concluíram que os resultados do tratamento clínico eram limitados e semelhantes entre os dois métodos comparados com aqueles em casos graves de periimplantite. Park (2011) relatou um caso clínico com o objetivo de avaliar o uso da tetraciclina e osso bovino desproteinizado Bio Oss, no tratamento da periimplantite de um molar inferior esquerdo em um homem de 48 anos. O exame clínico revelou um defeito em forma de bolsa de oito milímetros, sendo assim removeram o tecido de granulação da superfície do implante com curetas de plástico e lavada com clorexidina e solução salina e deixando um chumaço de algodão com solução de tetraciclina por 2 minutos em contato com a superfície do implante. A área do defeito foi enxertada com uma combinação de osso bovino desproteinizado misturado com tetraciclina na proporção de 4:1. Houve cicatrização dos tecidos moles e a profundidade de sondagem no exame clínico final foi de cinco mm, demonstrando melhor resultado clínico, e radiograficamente apresentando maior radiopacidade. Chegaram à conclusão que o uso da tetraciclina associados com enxerto ósseo para o tratamento da periimplantite precisam mostrar melhores resultados clínicos até o período de acompanhamento. Renvert, Polyzois e Claffey (2011), efetuaram uma revisão de literatura sobre como as características das superfícies dos implantes podem influenciar na periimplantite. A busca de artigo foi realizada através do PubMed e biblioteca Cochrane do Cochrane collaboration e busca em mãos. Dos treze estudos selecionados para revisão, até então poucos estudos em humanos investigaram se tais diferenças ocorrem. Dados limitados sugerem que implantes de superfície lisa podem ser menos afetados em relação aos de superfície rugosa. Em estudos em animais a periimplantite era induzida por ligaduras, mas nenhuma diferença entre as

28 27 superfície foi relatada. Em um modelo de progressão espontânea, houve uma sugestão de que a progressão foi mais pronunciada em implantes de superfície porosa. Com base nos dados limitados disponíveis, não há evidência de que as características da superfície do implante possam ter influência significativa para um início de periimplantite. Roos-Jansaker (2011) realizaram um estudo longitudinal de caso controle em humanos, avaliando a extensão do preenchimento ósseo três anos após a cirurgia de tratamento da periimplantite com substituto ósseo Algipore com ou sem membrana. Quinze indivíduos com 27 implantes foram tratados com substituto ósseo Algipore e 17 indivíduos com 29 implantes foram tratados com substituo ósseo e membrana óssea re-absorvível Osseoquest, todos receberam tratamento cirúrgico com remoção de tecido de granulação e as superfícies foram tratadas com peróxido de hidrogênio 3%. A evidência radiográfica revelou preenchimento do defeito ósseo após três anos de 1.6 mm nos implantes tratados com enxerto ósseo e membrana, comparado com 1.3 mm nos tratados apenas com enxerto ósseo. O índice de placa diminuiu de 40% para 10% no primeiro ano, mantendo-se estável por dois anos. Sendo assim, concluíram que o preenchimento dos defeitos ósseos com um substituto ósseo, com ou sem membrana, no tratamento da periimplantite pode ser mantido ao longo de três anos. Schwarz et al.(2011) investigaram o impacto de dois métodos de descontaminação e debridamento sobre os resultados clínicos do tratamento cirúrgico da periimplantite. Trinta e dois pacientes com periimplantite avançada foram tratados com cirurgia invasiva e divididos em dois grupos. No grupo CPS foram utilizados curetas de plástico para remover os depósitos mineralizados na superfície do implante e irrigados com solução salina estéril. No grupo ERL foram utilizados laser Er. YAG emitindo uma radiação com comprimento de onda 2.94 nm, com energia de pulso 90 mj e 10 Hz. Em ambos os grupos foram usados um mineral ósseo natural (BioOss) para preenchimento do defeito ósseo recoberto por uma membrana de colágeno reabsorvível (BioGides). Após seis meses de tratamento não houve diferença estatística no índice de placa e na recessão gengival entre os dois grupos. A redução média de sangramento a sondagem no grupo CPS foi de 55% e no grupo ERL de 47.8%. Já a profundidade de sondagem e nível de inserção clínica reduziram no grupo CPS 2.4 mm e 2.2 mm e no grupo ERL