CIRO ELSTON BANNWART O VALOR DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA MAXILA E MANDÍBULA PARA O PLANEJAMENTO DAS CIRURGIAS DE IMPLANTES DENTAIS

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1 CIRO ELSTON BANNWART O VALOR DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA MAXILA E MANDÍBULA PARA O PLANEJAMENTO DAS CIRURGIAS DE IMPLANTES DENTAIS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito SÃO PAULO 2008

2 Bannwart, Ciro Elston O valor da ressonância magnética na avaliação da maxila e mandíbula para o planejamento das cirurgias de implantes dentais/ Ciro Elston Bannwart. -- São Paulo, xiii, 55f. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas. Título em inglês: The importance of magnetic resonance imaging in the assessment of maxilla and mandible for planning dental implantation surgeries. 1. dental implants. 2. magnetic resonance imaging. 3. computerized tomography. 4.radiology. Copyright 2008 by Ciro Elston Bannwart

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sergio Ajzen Coordenador da Pós-graduação: Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito iii

4 À minha esposa, Margarete, pelo grande incentivo e pela compreensão, fundamentais para o meu crescimento profissional. Aos meus pais, Marcus e Vera, que sempre me mostraram a importância do conhecimento como ferramenta básica na luta por um ideal. iv

5 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito, pelo interesse demonstrado, pelo auxílio na definição do projeto de pesquisa, pela viabilização dos exames de RM, pela orientação e pela paciência. À biomédica Sra.Silvana Vieira Fernandes, pela grande ajuda na realização dos exames de RM no Hospital São Luís. À Profa. Dra. Ângela Maria Borri Wolosker, pelas sugestões na condução deste trabalho. Ao Prof. Dr. Israel Chilvaquer, pelos ensinamentos, material didático e experiências transmitidas. À minha esposa e colega Margarete Lima Pilan Bannwart, pela assistência na tradução dos artigos e revisões. Aos colegas Mário Pacheco e Alessandra Camargo, pela colaboração na análise das medidas obtidas neste estudo. À Sra. Gianni Yanaguibashi, pela análise estatística deste trabalho. À colega e amiga Profa. Ana Paula Garcia Vedrano, pelo grande apoio e incentivo na elaboração desta tese e por ter compreendido as minhas ausências no trabalho. À Sra. Andréa Puchnick Scaciota, pela ajuda na elaboração final do trabalho e no preparo da apresentação. À Sra. Marina André da Silva e Sra. Patrícia Bonomo, secretárias do DDI, pela dedicação e zelo para com os pós-graduandos. Aos colegas do Hospital Heliópolis, pela cooperação e pelo incentivo. A toda a minha família, pelo estímulo e compreensão nos meus momentos de ausência. v

6 Sumário Dedicatória... Agradecimentos... Listas... Resumo... iv v viii xiii 1 INTRODUÇÃO Objetivo REVISÃO DA LITERATURA Considerações terapêuticas dos implantes dentais Avaliação pré-operatória Radiografia panorâmica Tomografia computadorizada Ressonância magnética MÉTODOS Delimitação da amostra Critérios de inclusão Critérios de não-inclusão Critérios de exclusão Equipamento Preparo dos pacientes Tomografia computadorizada Ressonância magnética Análise das imagens Maxila Mandíbula Análise estatística RESULTADOS Concordância interobservador Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância magnética vi

7 4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética na conduta cirúrgica Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética Concordância na seleção e indicação de implantes em função das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética Concordância na seleção e indicação de implantes pelos examinadores em consenso em função das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Bibliografia consultada vii

8 Lista de figuras Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Imagem axial de mandíbula obtida por meio de TC com linhas para definição de planos e localização das reformatações... 7 Imagem no plano sagital, ponderada em T1. Nota-se imagem hipointensa da cortical óssea e esmalte dental, contrastando com imagem hiperintensa do osso esponjoso Imagem no plano coronal, ponderada em T1. Nota-se imagem arredondada hipointensa correspondente ao canal mandibular Guia cirúrgica. Flecha indicando a localização da área que se deseja colocar o implante dental Figura 5 Guia cirúrgica e pino metálico Figura 6 Topograma com determinação da direção dos cortes axiais para maxila. 16 Figura 7 Topograma com determinação dos cortes axiais para mandíbula Figura 8 Corte tomográfico no plano axial, interessando à mandíbula Figura 9 Reconstrução panorâmica no plano coronal Figura 10 Reconstrução seccional no plano coronal Figura 11 Perfuração da guia cirúrgica Figura 12 Furo Figura 13 Vedamento do furo, após colocação da solução contraste Figura 14 Bloco de acrílico Figura 15 RM do bloco Figura 16 Guia cirúrgica em modelo de gesso Figura 17 Imagem de RM ponderada em T1 no plano parasagital Figura 18 Seqüência de RM nos planos axial, coronal e sagital Figura 19 Altura e espessura superior Figura 20 Altura e espessura inferior viii

9 Figura 21 Planos perpendiculares à arcada dentária (maxila) Figura 22 Planos perpendiculares à arcada dentária (mandíbula) Figura 23 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores Figura 24 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela TC entre os examinadores Figura 25 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores Figura 26 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela TC entre os examinadores Figura 27 Boxplot da altura obtida pela RM, segundo examinadores Figura 28 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela RM entre os examinadores Figura 29 Boxplot da espessura obtida pela RM, segundo examinadores Figura 30 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela RM entre os examinadores Figura 31 Boxplot da altura média, segundo o tipo de exame Figura 32 Boxplot da espessura média, segundo o tipo de exame Figura 33 Diagrama de dispersão da altura média, segundo o tipo de exame Figura 34 Diagrama de dispersão da espessura média, segundo o tipo de exame.. 28 ix

10 Lista de quadros e tabelas Quadro 1 Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exame radiológico em odontologia... 9 Quadro 2 Parâmetros técnicos utilizados na TC Quadro 3 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM Tabela 1 Coeficiente de correlação intraclasse entre os examinadores segundo exames considerados Tabela 2 Medidas-resumo da altura e espessura pela TC e RM Tabela 3 Coeficiente de correlação intraclasse entre exames de TC e RM Tabela 4 Proporção de concordância dos tipos de implantes sugeridos em cada situação considerada x

11 Lista de abreviaturas e símbolos % Porcentagem 2D 3D AI AS CM Cor EI ES ESP FN FOV GAP Gy H kvp ma ml mm msv mt NSA RM RP Bidimensional Tridimensional Altura inferior Altura superior Canal mandibular Coronal Espessura inferior Espessura superior Espessura Fossa nasal Field of view Intervalo Gray Hidrogênio Kilovoltagem Miliamperagem Mililitro Milímetro Milisieverts Militesla Número de medidas de aquisição Ressonância magnética Radiografia panorâmica xi

12 s Sag SL SM SPIR Sv T TA TC TE TF TR Segundo Sagital Slice Seio maxilar Supressão de gordura Sieverts Tesla Tempo de aquisição Tomografia computadorizada Tempo de eco Fator turbo Tempo de repetição xii

13 Resumo Objetivos: avaliar a concordância interobservador da ressonância magnética (RM) e da tomografia computadorizada (TC), bem como a concordância entre a RM e a TC, na obtenção das medidas utilizadas no planejamento cirúrgico de implantes dentais e verificar o impacto dessas medidas na escolha do tamanho do implante. Métodos: de 2005 a 2007, realizou-se um estudo prospectivo, transversal, auto-pareado e duplocego em dez pacientes (três homens e sete mulheres), cuja idade variava de 26 a 66 anos (idade média: 44,2). Com indicação clínica de implantes dentais em 24 sítios ósseos, esses pacientes foram submetidos a exames de TC e RM para a obtenção de medidas de altura e espessura óssea. Os exames de TC e RM foram analisados por quatro examinadores independentes (dois para TC e dois para RM). As medidas de altura e espessura óssea obtidas foram enviadas a dois especialistas, para que escolhessem a medida dos implantes que colocariam em cada caso. Foi utilizado o teste estatístico de correlação intraclasse para calcular a concordância dos métodos. Resultados: a concordância interobservador foi considerada excelente para a altura e espessura obtidas por meio da RM (r=0,965; r=0,8755) e da TC (r=0,9903; r=0,9481), respectivamente. A concordância intermétodo também foi considerada excelente, tanto para a altura (r=0,9503) como para a espessura (r=0,8035). No entanto, houve muita divergência entre os especialistas com relação ao tipo de implante que deveria ser colocado em cada caso. Conclusões: no planejamento das cirurgias de implantes dentais, a RM e a TC são métodos, com alta reprodutibilidade e concordância entre si, para a análise da maxila e da mandíbula. Houve uma baixa concordância na seleção do tipo de implante em função da média das medidas obtidas por meio da RM. xiii

14 1 INTRODUÇÃO O uso dos implantes dentais intra-ósseos permitiu uma grande evolução nas opções de tratamento para os pacientes edêntulos totais ou parciais. Anteriormente, esses indivíduos limitavam-se ao uso de próteses totais, removíveis ou fixas que lhes ocasionavam grande desconforto, diminuição da capacidade mastigatória e extensas mutilações de elementos dentais muitas vezes sadios (1). Na cirurgia de colocação de implantes dentais, o sucesso depende do conhecimento pormenorizado das estruturas anatômicas envolvidas, como: processo alveolar, seio maxilar, a fossa nasal, o canal nasopalatino, o forame incisivo, o canal do nervo alveolar inferior e o forame mentual e sua relação com o sítio receptor do implante. Para isso, é de extrema importância a utilização de exames pré-operatórios por imagem que nos permitem a escolha do tipo de implante mais adequado, evitando iatrogenias e falhas na osseointegração. (1-8) No planejamento de cirurgias de implantes dentais, dentre os exames de imagens mais utilizados e recomendados estão a radiografia panorâmica (RP) e a tomografia computadorizada (TC). O uso da RP apresenta algumas vantagens como: a visualização de todas as estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e facilidade de interpretação. Contudo, as imagens obtidas por meio desse método são diferentes do tamanho real e não permitem uma visualização tridimensional do osso, impedindo a escolha correta do implante a ser colocado. (3,9-13) No planejamento de implantes dentais, o uso da TC foi introduzido, em 1987, com a vantagem de aplicar programas que permitem a obtenção de imagens multiplanares de alta resolução, fornecendo informações mais precisas da quantidade e qualidade óssea da área que recebe o implante (8). A TC é considerada o padrão ouro, tendo como inconvenientes apenas o custo mais elevado e o fato de submeter os pacientes a doses de radiação maiores que as utilizadas em radiografias convencionais (1,3,14-17). Mais recentemente, têm sido realizados estudos, na tentativa de substituir a TC pela ressonância magnética (RM), como exame pré-operatório. Esse método permite uma boa visualização de tecidos moles e ósseos, sem o uso de radiação ionizante, por meio de uma avaliação multiplanar direta, dispensando o uso de programas de

15 2 reformatação de imagens, além de possibilitar a obtenção de imagens com um melhor detalhamento anatômico. Por outro lado, consideram-se como desvantagens da RM: custo elevado, longo tempo de aquisição, claustrofobia, artefatos de movimento e de susceptibilidade magnética, além de não ter sido suficientemente testada na análise pré-operatória da maxila e mandíbula para implantes dentais, carecendo de protocolos de exame específicos e comprovação de sua reprodutibilidade. (18-22) Após extensa revisão da literatura, verificamos a necessidade de desenvolver um estudo comparativo entre o valor da TC e o da RM, na avaliação da maxila e mandíbula, com o objetivo de estabelecer se a RM pode ser útil no planejamento cirúrgico de implantes dentais.

16 3 1.1 Objetivos 1. Avaliar a concordância interobservador da TC e RM, na obtenção das medidas utilizadas no planejamento cirúrgico dos implantes dentais. 2. Avaliar a concordância entre a TC e RM, na obtenção das medidas utilizadas no planejamento cirúrgico dos implantes dentais. 3. Verificar o impacto dessas medidas sobre a conduta cirúrgica, ou seja, na escolha do modelo ou tamanho do implante.

17 4 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Considerações terapêuticas dos implantes dentais Na década de 60, Per-Ingvar Branemark, trabalhando com materiais à base de titânio comercialmente puro, notou que o organismo "aceitava" a presença desse material, gerando uma "adesão" ao metal de maneira muito íntima, dando início à assim chamada era da osseointegração, na implantodontia. Desde então, os implantes dentais estão sendo usados em grande número de pacientes edêntulos totais ou parciais, sendo um excelente método de tratamento para se conseguir uma adequada reabilitação bucal. Entretanto, o seu sucesso depende de uma quantidade mínima de tecido ósseo para a inserção do implante, com comprimento e espessura seguros, a fim de suportar as forças da oclusão. (1) 2.2 Avaliação pré-operatória Branemark et al (23), em sua publicação introdutória à osseointegração, enfatizaram que a morfologia, qualidade e quantidade óssea constituem fatores de grande importância para o sucesso dos implantes dentais, pois determinam uma estabilidade primária, além de bons resultados biomecânicos, funcionais, estéticos e fonéticos. A quantidade óssea está relacionada com a quantidade de osso cortical e trabecular existente no local em que se deseja colocar um implante dental (24). Para avaliar a quantidade óssea, importa a escolha de exames por imagens, pré-operatórios, que nos possibilitem a visualização da altura e da espessura óssea do sítio receptor do implante e a sua relação com as estruturas anatômicas que devem ser evitadas durante o momento cirúrgico. Tais estruturas compreendem: seio maxilar, canal nasopalatino, canal do nervo alveolar inferior, forame e canal do nervo mentoniano e extensão anterior do canal do nervo alveolar. (1,3-7) Outros autores ainda aventaram a possibilidade de acidentes como: injúria aos tecidos moles na perfuração lingual da mandíbula, danos às artérias sublinguais e submentoniana, artéria facial, artéria faríngea ascendente, nervo lingual, nervo miloioídeo e hemorragia do assoalho bucal. Concluíram ser imprescindível um exame

18 5 clínico e radiográfico apurado, no planejamento pré-operatório, para a colocação de implantes, pois uma estimativa real da dimensão óssea é essencial para evitar complicações. (2,6) Radiografia panorâmica No planejamento de cirurgias para a colocação de implantes dentais, as vantagens do uso da radiografia panorâmica (RP) são: visualização de todas as estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e facilidade de interpretação. (9) Pela RP, há possibilidade de visualizar estruturas como o seio maxilar, direção e curso do canal mandibular e de se fazerem medidas verticais suficientemente exatas, se o fator de magnificação do aparelho for conhecido. (2) Todavia, a imagem fornecida pela RP não é suficiente para prover todas as informações necessárias para uma ótima seleção dos implantes, devido aos seguintes fatores: 1) distorção da imagem da RP de 20 a 25%, ou maior, em diferentes regiões do mesmo filme; 2) formação de imagens das estruturas anatômicas com dimensões diferentes do tamanho real; 3) artefatos de posicionamento do paciente, possibilitando interpretações errôneas da imagem; 4) insuficiente para mostrar amplos espaços de osso medular, alterações no trajeto do canal mandibular na região anterior, além da qualidade e quantidade óssea; 5) incapacidade de exibir o eixo de orientação do osso alveolar. (3) Lam et al (11) realizaram um estudo comparativo entre a RP e a TC e confirmaram que aquela demonstrou grande distorção das estruturas anatômicas, nos plano vertical e no horizontal. Randelzhofer et al (10) verificaram grande discrepância na obtenção de medidas de distância entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular, confrontando RP e TC e concluindo que a RP gera distorções. Quanto ao uso da RP, no planejamento das cirurgias de implantes, Bouserhal et al (12) alertaram para a possibilidade de uma limitada avaliação das estruturas anatômicas, por se tratar de uma imagem bidimensional. Os autores explicaram que,

19 6 pela RP, se visualiza toda a altura do osso, com exceção da espessura, comprometendo o diagnóstico prévio, especialmente nos casos de rebordos alveolares em lâmina de faca. A RP apresenta uma ampliação no plano vertical de aproximadamente 10 a 20%, mas a quantidade de magnificação não é uniforme na direção vertical ou horizontal (13). A magnificação da imagem da RP é relativamente estável no plano vertical, porém, altamente variável no plano horizontal. (9) Se a RP mostrar que é possível a colocação de implantes, o cirurgião dentista deverá solicitar cortes seccionais da região, para uma avaliação mais completa e perfeita. (3) Tomografia computadorizada Em 1987, Schwartz introduziu o conceito do uso da TC para auxílio préoperatório na implantodontia. (8) A TC adota programas de reconstrução que possibilitam obter uma imagem multiplanar a partir de cortes axiais paralelos ao plano oclusal, transformando-as em imagens panorâmicas e de secção transversal perpendiculares à curvatura da arcada dentária. Isso permite a avaliação da dimensão (altura e espessura), angulação do processo alveolar e da qualidade óssea no sítio de colocação dos implantes. As imagens podem ser reconstruídas em três dimensões, para melhor avaliação da topografia do processo alveolar e da relação espacial entre maxila e mandíbula (1). Programas computacionais específicos, como o Dentascan, foram desenvolvidos no sentido de aprimorar o estudo por imagem, no planejamento cirúrgico de implantes dentais. O Dentascan consiste num programa bastante utilizado em TC em que, a partir de uma imagem axial da maxila ou mandíbula, se cria uma curva, ao longo da porção média do processo alveolar. Uma série de linhas perpendiculares a essa curva vai definir os planos e a localização das reformatações (figura1). (8-25)

20 7 Figura 1. Imagem tomográfica obtida no plano axial da mandíbula, com linhas para definição de planos e localização das reformatações. Citem-se como vantagens da TC: 1) magnificação uniforme (1:1); 2) imagens com alto contraste e contornos definidos; 3) visão multiplanar; 4) reconstrução tridimensional (axial, panorâmica e sagital oblíqua); 5) estudo simultâneo de várias áreas passíveis de colocação de implantes; 6) disponibilidade da avaliação e arquivamento das imagens digitais; 7) rapidez do estudo. (3) A TC permite avaliar a presença, incidência e localização dos canais vasculares linguais em mandíbulas. (7) Em um estudo para avaliar os possíveis erros na transferência dos resultados de posição e inclinação axial dos implantes, em imagens obtidas pela TC para o momento cirúrgico, Besimo et al (26) verificaram que esses erros existem, mas não são clinicamente significantes. Porém, quanto à colocação de implantes com o auxílio da TC, Jacobs et al (27) comentaram não ser satisfatória a previsibilidade, constatando que houve uma tendência de colocar implantes menores do que seria possível, além da dificuldade em predizer complicações anatômicas durante a cirurgia. Os autores atribuíram essas discrepâncias às complexidades de transformação mental da imagem para a realidade cirúrgica. Os mesmos autores efetuaram outro estudo, em 1999, comparando a previsibilidade de exames por meio da TC e averiguaram que a imagem tridimensional (3D) permite um melhor posicionamento dos implantes (mais paralelos), o que facilita a

21 8 reabilitação protética, além de melhorar os fatores estéticos e biomecânicos. No entanto, como a imagem em 3D também foi pobre em predizer o potencial de complicações anatômicas, sugeriram a conexão de imagens 3D com sistemas computadorizados de navegação intra-operatória (28). Algumas das desvantagens da TC são: 1) limitada disponibilidade do programa em reconstruir a imagem do local do implante; 2) custo alto; e 3) doses elevadas de radiação envolvidas. (3) A grande variedade de exames, que podem ser solicitados no pré-operatório de cirurgias de implantes, possibilita escolha que deve ser baseada em diversas considerações. Entre elas, encontram-se: a necessidade clínica de retratar a topografia e anatomia óssea (dependendo da extensão da área a ser operada e da experiência do cirurgião), conforto do paciente para a obtenção do exame, tipo da informação que se espera da imagem, risco biológico ao paciente e aspectos financeiros. (2) De maneira geral, na maxila ou mandíbula, a TC deve ser usada quando as condições do tecido mole não permitirem a percepção clínica da espessura óssea. Geralmente se recomenda o uso da TC na mandíbula por ser um osso com maior número de estruturas vitais, nos casos em que a linha do músculo miloioídeo e da fóvea submandibular forem pronunciadas e quando houver necessidade de colocação de implantes na região entre forames mentuais. Na maxila, a TC deverá ser usada em pacientes com extensa perda óssea do processo alveolar, sinais de alargamento do canal incisivo, e em locais com grande proximidade com o seio maxilar. (2) Devido às altas doses de radiação necessárias e ao alto custo, a TC deve ficar reservada somente para os casos em que a RP mostre amplos defeitos ósseos ou na necessidade de se realizar reconstruções extensas. (15) Na região da cabeça e do pescoço, o osso medular da mandíbula, a glândula tireóide e os olhos são os tecidos mais radiossensíveis (29). As doses de radiação absorvidas em exames de TC de maxila e mandíbula em cada corte de um cm são respectivamente 0,1 e 0,76 msv, comparadas com 0,026 msv de um exame de radiografia panorâmica (16). A dose de radiação absorvida em tecidos de glândulas salivares expostas à radiografia panorâmica é de 0,004 msv e à TC, 0,314 msv (15). Os riscos biológicos da tomografia incluem possibilidade de carcinogênese e mutações genéticas, nos casos em que as gônadas são expostas. As comparações

22 9 dos riscos biológicos entre TC e outras modalidades radiográficas dependem de alguns fatores, como dose de radiação, volume do tecido irradiado e radiossensibilidade do tecido irradiado. (17) Ngan et al (14) estabeleceram um estudo comparativo entre os níveis de radiação emitidos pela TC e radiografias odontológicas convencionais e concluíram que a TC produz uma quantidade de radiação ionizante significativamente maior que as radiografias odontológicas convencionais. O quadro 1 mostra os níveis de dose efetiva de radiação por tipo de exame utilizado. Quadro 1 Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exames radiológicos em odontologia Tipo de exame Tomografia computadorizada de maxila e mandíbula Tomografia computadorizada de maxila Tomografia computadorizada de mandíbula Radiografia cefalométrica lateral Radiografia panorâmica Oclusal Periapical Nível de radiação 2,1 msv 1,40 msv 1,32 msv 0,005 msv 0,010 msv 0,007 msv 0,005 msv Fonte: Ngan et al (14) Na tentativa de atenuar a dose de radiação empregada na avaliação préoperatória de pacientes candidatos a implantes dentais têm-se realizado alguns estudos com o intuito de viabilizar o uso da RM nesse campo. (18-21,30) Ressonância magnética A RM utiliza um forte campo magnético para gerar imagens dos tecidos moles do corpo sem a necessidade do uso de radiação ionizante, oferecendo completa flexibilidade na escolha da angulação de secção para a obtenção das imagens e produzindo múltiplos cortes simultaneamente (31). A RM tem a vantagem de associar

23 10 alta resolução espacial com imagem multiplanar direta, não necessitando de reformatação (32). A imagem obtida na RM é a tradução da concentração e distribuição dos átomos de hidrogênio bem como da sua interação recíproca e com os tecidos circunstantes. Utiliza-se o hidrogênio por apresentar um momento magnético rotatório mais eficaz e por ser o elemento mais abundante nos tecidos biológicos. Devido ao fato de o núcleo de H ser constituído apenas por um próton, utilizam-se essas partículas para conceituar o processo físico-químico da RM. O sinal de RM, emitido por um determinado tecido ou estrutura, depende da quantidade de água (e, portanto, de hidrogênio) no seu interior e da interação com as moléculas vizinhas. Dessa forma, a medular óssea emite bastante sinal nas diversas seqüências convencionais de RM e apresenta-se como imagem branca ou hiperintensa ou ainda, com hipersinal de RM. Ao contrário, a cortical óssea, assim como alguns materiais inorgânicos de prótese, pela ausência de água (e hidrogênio) no seu interior apresenta-se como imagem escura, hipointensa, ou com ausência de sinal. Raciocínio semelhante pode ser aplicado a outras estruturas anatômicas (figuras 2 e 3). (20,22,31) Figura 2. Imagem no plano sagital, ponderada em T1. Nota-se imagem hipointensa da cortical óssea e esmalte dental, contrastando com imagem hiperintensa do osso esponjoso (seta). Figura 3. Imagem no plano coronal, ponderada em T1. Nota-se imagem arredondada hipointensa, correspondente ao canal mandibular (seta).

24 11 Os principais fatores que têm limitado o uso da RM para o planejamento de implantes dentais são: 1) interferências de metais ferromagnéticos que impedem o uso de marcadores convencionais para a localização dos sítios de colocação dos implantes; 2) possibilidade de distorção geométrica das interfaces ósseas; e 3) custo alto dos equipamentos. (20,33) Nos últimos anos, diversos trabalhos têm procurado estabelecer o valor da RM na avaliação pré-operatória para implantes dentais. Em 1990, Zabalegui et al (30) realizaram um estudo preliminar com o propósito de verificar a possibilidade de o exame de RM prover informações adequadas da estrutura tridimensional (3D) do sítio ósseo que iria receber implantes dentais. Nesse trabalho utilizaram aparelho de RM, operando em campo magnético de 1,0 T. As imagens conseguidas pelos exames da maxila e mandíbula, em áreas previamente avaliadas pela TC, apresentaram uma alta qualidade na reprodução gráfica da estrutura óssea e as medidas de espessura óssea da maxila obtidas coincidiram com as medidas obtidas pelo exame de TC. Nesse estudo foi utilizado somente um paciente do qual foram analisados três sítios ósseos, na maxila do lado direito, e três sítios ósseos, na maxila do lado esquerdo. As imagens obtidas pelo exame de RM não mostraram a presença de artefatos de susceptibilidade magnética. Os autores mencionaram algumas limitações dessa pesquisa, como: ausência do uso de guias de localização dos cortes, erros nas medidas de espessura óssea, atribuídos à nãoperpendicularidade da direção dos cortes coronais, em relação ao osso, demora no tempo de exame superior a 30 minutos. Gray et al (19) desenvolveram uma técnica para a realização de exames de RM em pacientes com indicação de implantes dentais com a finalidade de melhorar a localização nas imagens dos sítios ósseos a serem analisados. Empregaram uma guia cirúrgica em acrílico, nela confeccionando orifícios de dois mm de diâmetro nos locais correspondentes aos sítios de colocação dos implantes. Esses orifícios foram preenchidos com uma solução de gadolínio (Gd), que consiste em um contraste paramagnético, diluído a 0,2% em solução salina. Esses orifícios, posteriormente, foram selados com acrílico. Os autores conseguiram uma boa visualização da solução - contraste nas imagens obtidas, o que permitiu uma localização e avaliação precisa dos sítios ósseos.

25 12 Devge et al (34) submeteram diferentes tipos de implantes e próteses metálicas a um aparelho de RM, operando em alto campo magnético (1,5 T). Comprovaram que implantes de titânio puro revelaram formação mínima de artefatos nas imagens obtidas; no entanto, os componentes protéticos associados a esses implantes geraram muitos artefatos, sendo recomendada sua remoção antes do exame de RM. Gray et al (21), em pesquisa que utilizava equipamento de RM, operando em alto campo magnético constataram que esse exame oferece uma boa visualização de estruturas anatômicas vitais, admitindo segurança na colocação do implante dental. A altura e espessura óssea puderam ser quantificadas por meio da obtenção de cortes seccionais, permitindo bons resultados clínicos. Os autores concluíram que uma investigação detalhada sobre a acurácia das medidas de altura e espessura óssea obtidas pela RM deve ser feita comparando esses estudos com imagens conseguidas pela TC. Os mesmos autores publicaram um comentário sobre os resultados obtidos em suas pesquisas anteriores e concluíram que a RM representa um considerável avanço no leque de opções de avaliação pré-operatória das cirurgias de colocação de implantes, com benefícios ao paciente, uma vez que não utiliza radiação ionizante. (33) Abbaszadeh et al (35), ao realizarem um estudo comparativo entre diferentes metais usados em odontologia como ouro, amálgama, estanho, titânio, prata paládio e vitálio com relação à formação de artefatos, quando submetidos a exames de RM, verificaram que todos os metais produziram artefatos na imagem, principalmente na parte central do objeto, tendo o ouro produzido o maior e o amálgama, o menor. Gray et al (22) observaram que artefatos de origem metálica apresentavam-se nas imagens como áreas hipointensas com margens de alto sinal ao redor do objeto. De acordo com os mesmos autores, a maioria desses artefatos está localizada com pequena distorção geométrica, no entanto, alguns materiais como bandas ortodônticas podem produzir artefatos que tornam a interpretação da imagem impossível. Os autores concluíram que mais estudos devem ser realizados para entender melhor os mecanismos de formação de artefatos e distorções geométricas na RM e que o uso de um protocolo específico pode reduzir significativamente esses problemas. Imamura et al (18) fizeram um estudo para avaliar a posição do canal mandibular e a distância entre esse canal e a crista óssea, comparando imagens detc e RM.

26 13 Usaram um equipamento que operava em 1,5 T, avaliando 19 sítios em região de molares passíveis de colocação de implantes dentais. Para os exames de TC, confeccionaram guias em resina acrílica, utilizando marcadores (pinos de titânio) para a correta avaliação da área. Para os exames de RM, empregaram a mesma guia em acrílico, removeram os pinos e confeccionaram orifícios de dois mm de diâmetro, injetaram geléia de petróleo em seu interior, selando a cavidade com cera e vaselina. Os autores comentaram que a RM conseguiu mostrar o canal mandibular em todos os casos e a TC, somente em 11 dos 19, atribuindo essa diferença ao alto contraste que a imagem de RM fornece, devido ao baixo sinal emitido pelo canal mandibular e ao alto sinal emitido pelo osso esponjoso. Verificaram também que a análise das distâncias entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular na TC e RM foram similares Chegaram à conclusão de que a RM é um método alternativo para o planejamento préoperatório das cirurgias de colocação de implantes dentais na região de molares da mandíbula e que mais estudos devem ser realizados na busca de métodos, programas e no aprimoramento das guias de orientação. Em 2006, Hubálková et al (36) efetuaram uma revisão de literatura sobre a questão da formação de artefatos de susceptibilidade magnética nas imagens de RM, obtidas de pacientes portadores de restaurações metálicas na cavidade bucal e concluíram que esses artefatos são freqüentes na presença de ligas metálicas básicas e praticamente inexistentes na presença de ligas metálicas nobres como o titânio, mas a presença de impurezas (ex: ferro) pode apresentar influências na qualidade final da imagem. Nessa pesquisa notaram que algumas seqüências do exame de RM são mais sensíveis que outras aos objetos metálicos, produzindo artefatos. Apesar desses estudos, não encontramos, na literatura compulsada, trabalhos que tenham estabelecido a reprodutibilidade da RM (concordância inter e intraobservador) na mensuração das medidas necessárias para o planejamento cirúrgico de implantes dentais. Igualmente, desconhecemos os que tenham comparado as medidas obtidas por meio de TC e RM em um número consistente de pacientes e o impacto das medidas fornecidas pela RM na escolha do tipo (tamanho ou modelo) de implante dental.

27 14 3 MÉTODOS 3.1 Delimitação da amostra Realizamos um estudo prospectivo, transversal, observacional, auto-pareado e duplo-cego de 2005 a 2007 em dez pacientes (sete mulheres e três homens) com idades variando entre 26 e 66 anos e idade média de 44,2 anos, com indicação clínica de implantes dentais em 24 sítios ósseos e que foram submetidos a exames de TC e RM. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. Os participantes foram devidamente esclarecidos sobre este estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1 e 2) Critérios de inclusão Pacientes que perderam elementos dentais e com indicação de cirurgia para colocação de implantes dentais como forma de tratamento Critérios de não-inclusão Mulheres no primeiro trimestre de gravidez; portadores de marcapassos, desfibriladores; portadores de fragmentos metálicos especialmente ao redor da órbita; portadores de clipes cirúrgicos ferromagnéticos Critérios de exclusão Nesta pesquisa foram excluídos pacientes nas seguintes situações: portadores de próteses dentais de metais ferromagnéticos e exames de qualidade inadequada em virtude de qualquer tipo de artefato (ex: movimentação).

28 Equipamentos Todos os exames de RM foram realizados em um aparelho modelo Giroscan Intera, marca Philips (Eindhoven, The Netherlands), operando em alto campo magnético (1,5T) e equipado com gradientes de 23 mt/seg. Foi utilizada uma bobina de quadratura de crânio ( head coil ). Os exames de TC foram feitos em um aparelho helicoidal modelo Select CT/SP, marca Philips (Tel Aviv, Israel) equipado com programa específico para análise de planejamento de implantes dentais, denominado Denta CT (Tel Aviv, Israel). 3.3 Preparo dos pacientes Todos os pacientes foram submetidos à TC e à RM, tendo sido necessária a confecção de guias para a orientação dos locais escolhidos para a colocação dos implantes (figura 4). As guias foram confeccionadas em resina acrílica JET (Clássico, São Paulo) sobre um modelo de gesso, obtido por uma moldagem da arcada dentária em alginato Jeltrate (Dentsply, Rio de Janeiro), de modo a reestabelecer a anatomia do elemento dental perdido. Todos os pacientes permaneceram com as guias devidamente posicionadas, durante os exames (boca fechada, em repouso). Figura 4. Guia cirúrgica.flecha indicando a localização da área que se deseja colocar o implante dental.

29 Tomografia computadorizada Para a TC, foram confeccionadas guias cirúrgicas que receberam pinos metálicos que foram colados nos locais previamente escolhidos para a colocação dos implantes (figura 5). Figura 5. Guia cirúrgica e pino metálico. Os exames foram realizados com o paciente em decúbito dorsal na maca, com a posição de cabeça obedecendo ao critério de manter o processo alveolar da maxila ou a base da mandíbula paralelos ao feixe de raios X do scanner (figuras 6 e 7) utilizando parâmetros técnicos detalhados no quadro 2. Figura 6. Topograma com determinação da direção dos cortes axiais para maxila. Fonte: Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial mar/abr;12(2). Disponível em URL: Figura 7. Topograma com determinação da direção dos cortes axiais para mandíbula.

30 17 Quadro 2 Parâmetros técnicos utilizados na TC ma 50 kvp 120 Gantry Tilt 0 Passo por Rotação 1 mm Espessura do corte 1 mm Intervalo de Reconstrução 1 mm Algorítimo Bone ou High resolution Filtro D (alta resolução espacial) Matriz 512 x 512 Tempo médio de aquisição 60 s FOV 140 a 180mm FOV = field of view As imagens foram reformatadas e reconstruídas com auxílio do programa de reconstrução Denta CT, a partir de cortes axiais (figura 8) e foram obtidas reconstruções panorâmicas (figura 9) e seccionais/transversais, ao longo dos arcos com distâncias entre si de dois mm (figura 10). Figura 8. Corte tomográfico no plano axial interessando à mandíbula. Figura 9. Reconstrução panorâmica no plano coronal. Figura 10. Reconstrução seccional no plano coronal.

31 Ressonância magnética As guias para RM receberam perfurações de dois mm de diâmetro nas quais foi colocado um ml de uma solução de meio de contraste paramagnético OptiMark (Mallinckrodt, Raleigh USA), diluída em solução salina na proporção de dois ml/ 1000 ml, e, em seguida, esses orifícios foram fechados com acrílico (figuras 11, 12 e 13). Figura 11. Perfuração da guia cirúrgica. Figura 12. Furo. Figura 13. Vedamento do furo após colocação da solução contraste. Para a verificação da diluição do meio de contraste paramagnético que apresentou melhor visualização no exame de RM foi construído um bloco em acrílico com sete perfurações de um cm 3, em que a solução do meio de contraste foi diluída em soro fisiológico e colocada nessas perfurações nas seguintes concentrações: 100%, 50%, 25%,10%,5%,1% e 0,5% (figura 14). O bloco de acrílico foi, então, introduzido no aparelho de RM. Observou-se que a concentração da solução do meio de contraste com imagem mais satisfatória foi a diluída em 0,5% (figura 15). Figura 14. Bloco em acrílico. Figura 15. RM do bloco.

32 19 Durante a realização dos primeiros exames de RM, percebemos que esse procedimento demandava muito tempo, além de haver dificuldade em vedar perfeitamente o orifício. A má vedação provocaria vazamento da solução contraste injetada e dificuldade de sua visualização, durante o exame. No entanto, descobrimos que, mesmo sem a presença da solução contraste, a imagem da guia cirúrgica, durante a RM, aparecia hipointensa e bem definida, mostrando perfeitamente o sítio ósseo a ser avaliado. Assim, passamos a usar somente a guia, sem a solução de contraste (figuras 16 e 17). Figura 16. Guia cirúrgica em modelo de gesso. Figura 17. Imagem de RM ponderada em T1 no plano parasagital. Seta a indicando o sítio ósseo a ser analisado. Em cada exame foram realizadas seqüências no plano axial (figura 18A), coronal (figura 18B) e sagital (oblíquo e paralelo ao corpo da mandíbula ou maxila) (figura 18C) e as imagens foram gravadas em disco ótico SONY EDM-4100B para posterior análise. Os parâmetros técnicos utilizados em cada seqüência estão representados no quadro 3. O tempo de exame variou entre 15 e 20 minutos, dependendo da presença de artefatos de movimento, quando era necessário repetir alguma seqüência.

33 20 A B C Figura 18. Seqüência de RM nos planos axial (A), coronal (B) e sagital (C). Quadro 3 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM Parâmetros Axial/T1/SPIR Sag/T1/TSE Cor/T1/TSE Sag/T1/SPIR Cor/T1/SPIR FOV Matriz 352 x x x x x 512 NSL ESP 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm GAP 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4 TR 500 ms 737 ms 679 ms 500 ms 500 ms TE 18 ms 14 ms 14 ms 18 ms 18 ms TF NSA SPIR TA 2:56 min 2:32 min 1:45 min 1:56 min 1:28 min FOV: field of view; NSL: número de cortes; ESP: espesura; GAP: intervalo; TR: tempo de repetição; TE: tempo de eco; TF: fator turbo; NSA: número de medidas de aquisição; SPIR: supressão de gordura; TA: tempo de aquisição; Sag: sagital; Cor: coronal. 3.4 Análise das imagens Os exames de TC e RM foram analisados por quatro examinadores independentes, especialistas, dois para TC (C.E.B. e M.P.B.) e dois para RM (G.D. e S.V.F.), e foram obtidas as seguintes medidas:

34 Maxila Região anterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a fossa nasal (FN), (altura superior: AS). Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o seio maxilar (SM), (altura superior: AS). Distância entre as corticais externas da tabua óssea vestibular e palatina (espessura superior: ES), sempre na região correspondente à metade de AS, de modo que a intersecção entre AS e ES forme um ângulo de 90 ( figura19) Mandíbula Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o canal mandibular (CM), (altura inferior: AI). Região anterior: a distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a base da mandíbula (altura inferior: AI). A distância entre as corticais externas da tábua óssea vestibular e lingual (espessura inferior: EI), sempre na região correspondente à metade de AI, de modo que a intersecção entre AI e EI forme um ângulo de 90 (figura 20). Figura 19. Altura e espessura superior. Figura 20. Altura e espessura inferior.

35 22 As medidas de AS, AI, ES e EI foram obtidas no plano perpendicular ao arco dentário em todos os sítios ósseos analisados (figura 21 e 22). As mensurações foram feitas com auxílio do programa Dentalslice para os exames de TC e, para os exames de RM, por meio do caliper do próprio aparelho. As medidas obtidas foram anotadas na ficha do paciente (Anexos 3, 4 e 5). Figura 21. Planos perpendiculares à arcada dentária (maxila). Figura 22. Planos perpendiculares à arcada dentária (mandíbula). A média das medidas obtidas pela análise dos exames de TC e RM foi entregue a dois cirurgiões dentistas, A.C. e M.P, especialistas em implantes dentais, para que escolhessem o melhor implante que poderia ser utilizado em cada situação, omitindo a maneira como tinham sido conseguidas as medidas (Anexos 6 e 7). Posteriormente, solicitamos aos mesmos cirurgiões dentistas que escolhessem, juntos, o melhor implante a ser utilizado em cada situação. Determinou-se, previamente, que a colocação de implantes dentais somente seria indicada, se houvesse medidas de altura e espessura óssea que permitissem sua colocação segura, respeitando estruturas anatômicas importantes. Além disso, os implantes deveriam ficar totalmente recobertos por tecido ósseo, sem o uso de recursos adicionais, como os enxertos ósseos, expansores e osteótomos. Nas situações em que a altura e/ou espessura óssea fossem insuficientes para a colocação dos implantes possíveis, os cirurgiões dentistas deveriam contra-indicar sua utilização como forma de tratamento.

36 Análise estatística A análise de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita de forma descritiva. Para as variáveis de natureza quantitativa foram calculadas algumas medidas - resumo, como a média, mediana, desvio-padrão, entre outras, e confeccionados gráficos do tipo boxplot e diagrama de dispersão. As variáveis de natureza qualitativa foram analisadas pelo cálculo de freqüências absolutas e relativas. A análise inferencial, empregada com o intuito de confirmar ou refutar evidências encontradas na análise descritiva, foi a estimação do coeficiente de correlação intraclasse que foi realizada em um intervalo com 95% de confiança. Esse coeficiente mede a reprodutibilidade (concordância) entre medidas numéricas obtidas em diferentes momentos ou por examinadores distintos. Segundo o mesmo autor, se esse coeficiente for menor que 0,4, existe uma pobre reprodutibilidade; se for maior ou igual a 0,75, a reprodutibilidade é excelente; caso contrário, existe uma reprodutibilidade satisfatória. Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2000 for Windows para o armazenamento adequado das informações. As análises estatísticas foram realizadas com o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.0 for Windows.

37 24 4 RESULTADOS 4.1 Concordância interobservador O resumo das informações, fornecidas pelos examinadores sobre a altura e espessura, foi, inicialmente, calculado por meio de algumas medidas-resumo (anexos 5, 6, 8), além da confecção de gráficos do tipo boxplot e diagramas de dispersão. Comparando os dados da mensuração da altura dos sítios ósseos obtidos pelos examinadores 1 e 2, por meio da TC, verificamos resultados bastante similares (figuras 23 e 24). Do mesmo modo, com relação à espessura óssea, houve um alto grau de concordância entre os examinadores, porém, menor, quando comparado com a altura (figuras 25 e 26). A avaliação da altura obtida pelo exame de RM entre os examinadores 1 e 2 apresentou um alto grau de concordância (figuras 27 e 28). As medidas de espessura óssea obtidas pelo exame de RM entre os examinadores 1 e 2 apresentaram um alto grau de concordância, porém, menor quando comparado às medidas de altura (figuras 29 e 30) Altura pela TC ALTURA pela TC do examinador N = 24 Examinador 1 24 Examinador 2 ALTURA pela TC do examinador 2 Figura 23. Boxplot da altura obtida pela TC, segundo examinadores. Figura 24. Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela TC entre os examinadores.

38 Espessura pela TC Espessura pela TC do examinador N = 24 Examinador 1 24 Examinador 2 Espessura pela TC do examinador 2 Figura 25. Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores. Figura 26. Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela TC entre os examinadores Altura pela RM Altura pela RM do examinador N = 24 Examinador 1 24 Examinador 2 Altura pela RM do examinador 2 Figura 27. Boxplot da altura obtida pela RM, segundo examinadores. Figura 28. Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela RM entre os examinadores.

39 Espessura pela RM Espessura pela RM do examinador N = 24 Examinador 1 24 Examinador 2 Espessura pela RM do examinador 2 Figura 29. Boxplot da espessura obtida pela RM, segundo examinadores. Figura 30. Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela RM entre os examinadores. As estimativas desses coeficientes, mostradas na Tabela 1, sugerem uma alta reprodutibilidade, permitindo dessa forma, o uso adequado da média entre os examinadores como uma medida-resumo dos exames de TC e RM. Tabela 1 COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS EXAMINADORES, SEGUNDO EXAMES CONSIDERADOS Medida e método de exame Coeficiente Intervalo com 95% de confiança Altura pela TC 0,9903 [0,9781; 0,9958] Altura pela RM 0,9650 [0,9220; 0,9846] Espessura pela TC 0,9481 [0,8853; 0,9771] Espessura pela RM 0,8755 [0,7369; 0,9439] TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

40 Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância magnética Com base nos resultados inferenciais que apontavam uma alta reprodutibilidade entre os examinadores, usou-se a média conseguida por eles a fim de avaliar se o exame de RM produzia medidas de altura e espessura muito parecidas com as obtidas no exame de TC. Assim, o coeficiente de correlação intraclasse foi estimado (calculado) novamente, agora entre as medidas médias dos dois exames: TC e RM. A seguir, estão resumidas as informações das medidas médias de ambos os exames por meio de algumas medidas-resumo (Tabela 2) e da confecção dos gráficos boxplot e diagrama de dispersão (figuras 31 a 34). Tabela 2 MEDIDAS-RESUMO DA ALTURA E ESPESSURA PELA TC E RM Medidas-resumo Altura Espessura TC RM TC RM Número Média 11,30 12,14 5,08 5,84 Mediana 11,10 11,88 4,63 5,40 Mínimo 4,00 4,50 3,44 3,10 Máximo 21,42 21,20 8,92 10,20 Desvio-padrão 4,49 4,76 1,43 1,55 TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

41 Altura Espessura N = 24 TC 24 RM 2 N = 24 TC 24 RM Exame Exame Figura 31. Boxplot da altura média, segundo tipo de exame. Figura 32. Boxplot da espessura média, segundo tipo de exame Altura média pela TC Espessura média pela TC Altura média pela RM Espessura média pela RM Figura 33. Diagrama de dispersão da altura média, segundo tipo de exame. Figura 34. Diagrama de dispersão da espessura média, segundo tipo de exame.

42 29 As estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, visualizadas na Tabela 3, sugerem uma alta reprodutibilidade entre os exames. Podemos afirmar que os exames de TC e RM apresentam resultados semelhantes, tanto para a altura, quanto para a espessura. Tabela 3 COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS EXAMES DE TC E RM Medidas consideradas Coeficiente Intervalo com 95% de confiança Altura 0,9503 [0,8901; 0,9781] Espessura 0,8035 [0,6017; 0,9095] TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética. 4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética na conduta cirúrgica A avaliação das médias das medidas da altura e espessura obtidas pela TC e RM (Anexos 7, 9 e 10) efetuada por dois examinadores independentes, com relação ao tipo de implante indicado em cada caso, foi a seguinte: Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada Quando os dois cirurgiões escolheram independentemente o tipo de implante dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de TC, houve concordância em 19/24 (79,16%) dos sítios ósseos (Anexo 11) Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética Quando os dois cirurgiões escolheram, independentemente, o tipo de implante dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de RM, houve concordância em 14/24 (58,33%) dos sítios ósseos (Anexo 12).