MOLARES INFERIORES COM QUATRO CONDUTOS RADICULARES: TRATAMENTO ENDODÔNTICO MANDIBULAR MOLAR WITH FOUR CANALS: ENDODONTICS TREATMENT

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, MOLARES INFERIORES COM QUATRO CONDUTOS RADICULARES: TRATAMENTO ENDODÔNTICO MANDIBULAR MOLAR WITH FOUR CANALS: ENDODONTICS TREATMENT Maria Gabriela Pereira de Carvalho a Claudia Medianeira Londero Pagliarin b Fabiana Vargas Ferreira c Alexandra Schröder Lopes d Resumo Este trabalho tem como objetivo ressaltar a importância do conhecimento das variações anatômicas radiculares nos molares inferiores, em especial a presença de um canal adicional em posição distal. È relatado um caso clínico de um molar inferior com duas raízes e quatro condutos radiculares, sendo descrita a seqüência operatória aplicada. PALAVRAS-CHAVE: Molar inferior, anatomia dental, canais radiculares Abstract The aim of this study was to show the importance of the knowledge of mandibular molar anatomic variations, specially the presence of an additional canal at distal position. One case of two root and four mandibular canals molar is reported, describing the clinical procedures applied. KEYWORDS: Mandibular molar, dental anatomy, root canals a Professora Adjunto Doutora da Disciplina de Endodontia Departamento de Estomatologia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria UFSM b Professora Assistente Mestre da Disciplina de Endodontia Departamento de Estomatologia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria UFSM c Acadêmica do Curso de Odontologia da UFSM d Acadêmica do Curso de Odontologia da UFSM

2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, Introdução O conhecimento da morfologia dentária interna é essencial para a realização plena do tratamento endodôntico. Considerando que a cavidade pulpar é complexa e os recursos disponíveis no momento permitem interpretar a imagem de um plano tridimensional em apenas duas dimensões, então, inúmeros detalhes poderão passar despercebidos. Por essa razão é imperioso estudar com detalhes a morfologia de cada dente, os aspectos normais, as variações mais freqüentes, assim como relacionar o dente com as estruturas vizinhas. Somos conscientes do elevado valor do exame radiográfico, já que esse é o recurso disponível para realizar o tratamento endodôntico de nossos pacientes. Portanto, é necessário processar corretamente as radiografias e interpretá-las sem premência de tempo. O conhecimento da morfologia interna é um ponto extremamente complexo e importante para o planejamento e performance da terapia endodôntica (Favieri e colaboradores 7 ). A falta deste conhecimento pode levar a erros na localização, instrumentação e obturação do sistema de canais radiculares (Michelotto e colaboradores 10 ). Conhecendo-se as dificuldades que envolvem o tratamento endodôntico, o entendimento dos formatos internos presentes nos diferentes grupos dentários jamais deve ser subestimado (Estrela e Figueiredo 6 ). O primeiro molar inferior é um dos dentes que mais apresenta particularidades anatômicas, por isso se justifica a preocupação em estudar a sua anatomia (Bueno e colaboradores 1 ). O primeiro molar inferior irrompe por volta dos 6 anos em boca, estando presente no arco dental na mesma época dos decíduos, sendo muitas vezes confundido com eles e sua conservação é negligenciada. Esse dente com freqüência necessita de tratamento endodôntico precocemente (Pereira e colaboradores 11 ;Cohen e Burns 4 ; Bramante 2 ). O primeiro molar inferior apresenta coroa com cinco cúspides, três vestibulares e duas linguais (Soares e Goldberg 15 ). O número de raízes é variável (2-92,2%, 3-2,5% diferenciadas, 2-5,3% fusionadas). O número de canais radiculares também varia, apresenta geralmente 3 condutos em (56%) dos casos; 4 condutos em (36%) e 2 em apenas (8%). Quanto à forma do conduto radicular, apresenta raízes achatadas no sentido MD, com canais ovais; o comprimento médio é de 21mm. (Pereira e colaboradores 11 ; De Deus 5 ; Pucci Reig 12,13 ). Silveira e colaboradores 14, estudaram a anatomia interna da raiz mesial de molares inferiores com o objetivo de identificar as variações anatômicas do conduto radicular. Através da diafanização associada a injeção de tinta nanquim, no interior da cavidade pulpar, observaram que a presença de dois condutos na raiz mesial de molares inferiores é superior a presença de canal único. Quando apresenta dois condutos estes podem ser independentes com dois forames. Podem se unir no terço cervical, médio e apical, terminando em um único forame, assim como podem se unir no terço cervical, médio e bifurcar no terço apical, resultando em dois forames. Os autores encontraram inúmeras ramificações em que a presença de canais secundários e intercanais foram maiores que outros tipos de ramificações. Bueno e colaboradores 1 reportaram um caso clínico de um molar inferior com cinco canais, identificados mediante o uso de um microscópio cirúrgico para melhor verificar a anatomia interna do elemento dental. Afirmaram que apesar de raros, os terceiros canais médio-mesiais podem estar presentes nos primeiros molares inferiores. 1; 2; 5; 11; 15; 16 Vários pesquisadores alertam e desmistificam a idéia de que o primeiro molar inferior possuía 3 condutos radiculares. Embora ainda hoje exista e resista essa idéia, percebe-se pela evidência científica que a maioria desses dentes apresentam duas raízes e o número de condutos pode variar, dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal; dois canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal (Fig.1); ou ainda três canais na raiz mesial e um na raiz distal; podendo também apresentar três canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal. Assim, é de fundamental importância que o cirurgiãodentista tenha em mente que este é um dente que apresenta uma variada complexidade quanto ao número de condutos radiculares e raízes, deve entender também, que cada dente tem de ser avaliado individualmente, e o plano de tratamento deve também incluir a radiografia prévia bem processada.

3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, Fig. 1 Molar inferior com quatro canais. ML mésio lingual; MV mésio vestibular; DL disto lingual; DV disto vestibular. Relato de Caso O paciente A.J.R., sexo masculino, 19 anos, leucoderma, procurou atendimento odontológico na Disciplina de Endodontia do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), queixando-se de uma dor localizada na hemiarcada inferior direita, mais precisamente na região dos molares. Ao se realizar o teste de sensibilidade e a percussão vertical nos dentes da região, observou-se dor intensa e contínua no elemento dentário 46, caracterizando um quadro de pulpite aguda irreversível. Ao exame radiográfico, verificou-se a presença de cárie profunda no elemento dental (Fig.2), sem alterações evidentes na região apical. O tratamento consistiu de uma anestesia regional do nervo alveolar inferior direito e complementação com a intraligamentar; realizou-se a remoção de todo o tecido cariado e isolamento absoluto do campo operatório; foi efetuada a cirurgia de acesso com brocas número 1014 em alta rotação e Endo Z para o desgaste compensatório da parede mesial (Fig.3). Ao atingir a câmara, o sangramento e a consistência do tecido pulpar comprovaram a vitalidade com características de pulpite aguda irreversível. Após a remoção do tecido pulpar coronário procurou-se localizar os condutos radiculares para tanto utilizou-se boa luminosidade para o exame cuidadoso do assoalho com exploradores e limas finas, quando em dúvida foram realizadas radiografias, sempre que necessário a magnificação visual foi alcançada por meio de espelho de aumento e lupa, com a finalidade de localizar um possível quarto conduto. Após a localização da entrada dos canais radiculares, realizou-se a exploração dos condutos com lima tipo K flexível de número 10, utilizando movimentos de cateterismo. Procedeu-se com a radiografia de odontometria (Fig.4), seguida pelo uso de um curativo de demora (OtosporinR). Na sessão seguinte iniciou-se o preparo (instrumentação e irrigação) dos condutos radiculares mesiais, seguindo com o preparo dos canais distais. Utilizou-se a técnica híbrida de escalonamento com recuo 16 e determinou-se como instrumento memória a lima número 40 para todos os condutos. Após o preparo, realizou-se a irrigação final com EDTA agitando por cerca de três minutos, os canais foram secos com cones de papel absorvente, sendo então, realizada a colocação de um curativo de demora à base de hidróxido de cálcio. A indicação do curativo de demora consistiu na associação corticóide-antibiótico, objetivando reduzir a intensidade da inflamação do coto apical e dos tecidos periapicais, proporcionando, assim, maior comodidade pós-operatória e favorecendo o reparo (Soares e Goldberg 15 ). O uso dessa substância está de acordo com o estudo realizado por Carvalho e colaboradores 3, que ao investigarem a medicação intracanal utilizada pelas instituições de ensino, citam também, o hidróxido de cálcio como padrão para o tratamento com dentes vitais. A obturação foi realizada em duas etapas, primeiro foram obturados os condutos distais e após os mesiais, empregando-se cimento Endofill (SSWhite) pela técnica de condensação lateral ativa da guta percha. Realizou-se o toalete final da câmara pulpar, com o dente sendo selado provisoriamente com cimento de ionômero de vidro (SSWhite), e fez-se a tomada radiográfica final (Fig.5), encaminhando o paciente para o procedimento restaurador definitivo.

4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, Fig. 2 Exame radiográfico do primeiro molar Fig. 5 Radiografia final da obturação. inferior, com quatro condutos radiculares. Discussão Fig. 3 Abertura e localização dos 4 canais radiculares no primeiro molar inferior. Fig. 4 Radiografia de Odontometria. Hess 9 realizou um estudo de 512 primeiros molares inferiores, dos quais 0,3% se apresentava apenas com um canal; 17,7%, com dois canais; 78% com três canais e apenas 4% com quatro canais. Porém, dos 75 primeiros molares inferiores que De Deus 5 diafanizou, encontrou 27 dentes (36%) com 4 canais, sendo o quarto canal localizado na raiz distal. Na mesma linha de estudo, Griffin e colaboradores 8 apresentaram um percentual de 27,5% com quatro canais e 72,5% com três. Para Bramante 2 o conduto distal pode apresentar-se único em 73%, com dois condutos terminando em 1 forame em 12,7%, com dois condutos bem diferenciados em 3,7%, e com um conduto bifurcado no terço médio em 2%. Segundo Soares e Goldberg 15, a incidência de molares inferiores portadores de quatro canais é da ordem de 36%. Do exposto cabe inferir, que existe diferença entre os achados dos autores acima citados. Pereira e colaboradores 11 através de um estudo detalhado dentro de num contexto evolutivo, genético, e de variabilidade populacional, analisaram os fatores que influíram na divergência dos resultados encontrados pelos autores quanto ao número de raízes e condutos radiculares. Concluíram que a população selecionada, o método (visual direto, radiográfico, diafanização, vulcanização, desgaste, entre outros) os critérios para classificar a configuração em uma ou

5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, outra categoria as observações a respeito ao número de raízes e de condutos radiculares utilizados pelos distintos autores levam à variabilidade de resultados. Portanto, alertamos aos pesquisadores que tenham mais cuidado quando publicarem seus estudos em detalhar a população selecionada, o método os critérios para classificar a configuração em uma ou outra categoria, com a finalidade de subsidiar outras áreas que poderão utilizar estes trabalhos como fonte para suas pesquisas. Há de chegar o momento em que nenhum dente ou parte dele poderá ser utilizado em pesquisas sem que seja identificado, sem que se saiba a quem pertenceu. Isso reflete o grau da evolução, do desenvolvimento em que se encontra a ciência. Com o advento do projeto Genoma e os avanços das investigações nesta linha de pesquisa, os cientistas deram-se conta da importância de referenciar e identificar a quem pertenceu partes do corpo humano usadas em pesquisa, fato lembrado por Pereira e colaboradores 11. Deve-se ressaltar que dentro de um contexto mais amplo, a importância da identificação do dente ou parte dele quando usado em pesquisa possibilitando assim contribuir com outros estudos e entendimentos mais amplos sobre a evolução humana. Alerta-se ainda para a necessidade da criação e regulamentação dos bancos de dentes nas instituições de ensino. Além disso, pode-se inferir a importância do conhecimento das possíveis variações anatômicas, tanto quanto do número de raízes e de canais. Conforme Bramante 2, o conduto distal é geralmente o mais amplo dos três, sendo bastante alongado de vestibular para lingual e achatado de mesial para distal e esse achatamento, ás vezes é tão acentuado, que pode formar dois condutos nessa raiz. Nosso achado concorda com o autor citado já que o presente caso reporta a essa característica do primeiro molar inferior com relação ao conduto distal. Apesar de não comuns os segundos canais distais, podem estar presentes nos primeiros molares inferiores. Sendo que a ausência de êxito no tratamento de molares inferiores pode estar associado com a eventual presença deste canal distal extra. O Cirurgião Dentista entender que este é um dente que apresenta uma variada complexidade quanto ao número de condutos radiculares e raízes. Cada dente deve ser avaliado individualmente, e o plano de tratamento deve também incluir a radiografia prévia bem processada. Após a verificação da variação anatômica encontrada, o profissional deve realizar uma seqüência operatória em função do estado patológico da polpa, estando ela vital ou não. No caso deste trabalho, o elemento dental encontrava-se vital, indicando-se a princípio o tratamento em sessão única, no entanto, devida às dificuldades encontradas, deu-se preferência ao tratamento em várias sessões. Considerações Finais O conhecimento da anatomia e morfologia dentária são imprescindíveis para um correto tratamento endodôntico. No presente trabalho, o primeiro molar inferior, elemento dentário com variada anatomia dentária (raízes e condutos radiculares), apresentou-se com duas raízes (mesial e distal) e com quatro canais radiculares, sendo dois mesiais e dois distais. A dificuldade encontrada durante todo o tratamento, envolveu a abertura da câmara pulpar, a localização dos canais, a instrumentação e a obturação. Sugere-se o uso de boa luminosidade, exame cuidadoso do assoalho com exploradores limas finas, realização de radiografias em caso de dúvida e se possível magnificação visual, através de recursos disponíveis, com a finalidade de localizar um possível quarto conduto. Portanto, frente aos aspectos relacionados e discutidos, concluiu-se que, a fim de se obter o êxito nos tratamentos endodônticos, são necessários conhecimentos acerca de anatomia dental e suas variações.

6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, Referências Bibliográficas 1- BUENO, C.E.S da; CUNHA, R.S; FERREIRA, R; DOTTO, S.R. Um molar inferior com cinco canais: caso reportado. Rev Fac Odonto Passo Fundo, v. 7, n.2, p.51-53, jul/dez BRAMANTE, C.M. Anatomia das cavidades pulpares: aspectos de interesse a Endodontia. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 2000, 190p. 3- CARVALHO, M.G.P de; PAGLIARIN, C.M.L; SANTOS, A.I dos; BORÖNDI, J.B; BATSCHKE, M.F. Medicação Intracanal. Rev ABO Nac, v.13, n.4, p.41-44, fev/mar COHEN, S; BURNS, R.C. Caminhos da polpa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1982, 695p. 5- De DEUS, Q.D. Endodontia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992, 6- ESTRELA, C; FIGUEIREDO, J.AP. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Médicas, 1999, 819p 7- FAVIERI, A; BARROS, F.G.B de; CAMPOS, L.C. Root canal therapy of a maxillary first molar with five root canals: case report. Braz Dent J, v.17, n.1, p , GRIFFIN, J.A; SKIDMORE, A.E; AKBERICO, C.A. The determination of the frequency of occurrency of four canals in maxillary and mandibular first molars. GRS: West Virginia University School of Dentistry, Morgatown, HESS, W. Anatomy of the root canals of the teeth of permanent dentition. New York: Willian Wood, 1925,p MICHELOTTO, AL; Jr SILVA, J.A da; SILVA, C.R.C de. Tratamento endodôntico de um pré-molar superior trirradicular: caso clínico. J Brás Endod, v.5, n.16, p.63-6, PEREIRA, M.G.C. de., BACA, G.A., BOTELLA L.M.C. Estudio de la evolución morfológica del foramen mentale y la anatomía interna de los premolares inferiores: Resultados de un estudio sobre población prehistórica, medieval y moderna. Barcelona: Ed. Multipublicaciones, PUCCI, F.M., REIG, R. Conductos Radiculares. Vol. I. Buenos Aires: Ed. Medico-Quirurgico, PUCCI, F.M., REIG R. Conductos radiculares; anatomia, patologia y terapia. Vol.II. Buenos Aires: Ed. Medico - Quirurgico, SILVEIRA, L.F.M., DANESI, V.C., BAISCH G.S. Estudo das Relações Anatômicas Entre os Canais Mesiais de Molares Inferiores. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line Santa Maria, v. 1, jul./dez., SOARES, I.J; GOLDBERG, F. Endodontia: técnicas e fundamentos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001, 376p. 16- VERTUCCI, F.J. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, Saint Louis, v.58, n.5, p , nov