TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLAR INFERIOR COM TRÊS CONDUTOS RADICULARES RELATO DE CASO CLÍNICO

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLAR INFERIOR COM TRÊS CONDUTOS RADICULARES RELATO DE CASO CLÍNICO ENDODONTIC TREATMENT OF MANDIBULAR PREMOLAR WITH THREE RADICULAR CONDUCTS CASE REPORT Sidney Ricardo Dotto a Cláudia Medianeira Londero Pagliarin b Maria Gabriela Pereira de Carvalho c Rosana Maria Coelho Travassos d Ricardo Abreu da Rosa e Resumo O correto diagnóstico da morfologia do canal radicular é fundamental para o sucesso do tratamento endodôntico. Para isso, deve-se realizar um adequado exame radiográfico prévio, um adequado acesso ao sistema de canais e uma minuciosa investigação do número de condutos radiculares. Uma grande variação na morfologia dos canais radiculares é relatada pela literatura, principalmente em pré-molares inferiores. Nestes dentes, a incidência de três canais radiculares é bastante baixa. O objetivo deste trabalho é relatar um tratamento endodôntico bem sucedido de um pré-molar inferior com três condutos radiculares, demonstrando, assim, que este tipo de conformação anatômica implica em maiores cuidados durante o tratamento endodôntico, a fim de minimizar qualquer possibilidade de acidentes ou complicações decorrentes destas variações morfológicas. PALAVRAS CHAVE: Endodontia, variações morfológicas, primeiro pré-molar inferior, três condutos radiculares.

2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, Abstract The correct root canal morphology diagnosis is indispensable to the success of the endodontic treatment. For that, it must achieve a correct previous radiographic exam, canals system access and a thorough radicular conducts number investigation. Several root canal morphologies were reported, especially in mandibular premolars. These teeth have a low incidence of three root canals. The aim of this work is to report a successful endodontic treatment in a mandibular premolar with three root canals, showing that this unusual anatomic configuration implicate in cares during the endodontic treatment to reduce any accidents or complications possibility caused by morphologics variations. KEY WORDS: Endodontics, morphologic variations, first mandibular premolar, three radicular conducts.

3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, Introdução A Endodontia vem experimentando, com o passar dos anos, uma evolução técnico-científica bastante significativa. Novas técnicas, novos instrumentos e novos medicamentos surgem como aliados aos Cirurgiões Dentistas com o propósito de alcançar índices de sucesso no tratamento dos canais radiculares cada vez maiores. A literatura apresenta diversos estudos relatando índices de sucesso em tratamentos endodônticos realizadas por especialistas. Shwartz e colaboradores 21 (1983) relatam índices de sucesso de 89,6% após 20 anos de proservação. Smith e colaboradores 23 (1995) foram bem sucedidos em 88% e 82% das biopulpectomias e necropulpectomias, respectivamente, realizados após 13 anos de acompanhamento. Em 2004, Imura e colaboradores 13 obtiveram índices ainda maiores: 93,7% em biopulpectomias e 88,4% em necropulpectomias. O tratamento endodôntico é constituído por diversas etapas, todas elas dependentes entre si, desde a abertura coronária até a obturação dos condutos. Todas estas etapas devem ser realizadas obedecendo aos mínimos detalhes, pois a falha em qualquer fase pode comprometer o sucesso do tratamento. Dessa forma, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares é fundamental, bem como, qualquer tipo de variação que o sistema de canais possa apresentar decorrentes de injúrias, da idade ou do próprio processo de formação dentário, Leonardo e colaboradores 14 (2005). De acordo com Berger e colaboradores 4 (2002), o desconhecimento da morfologia dos canais radiculares é uma das causas mais freqüentes dos fracassos endodônticos. Através do conhecimento da anatomia interna o Cirurgião Dentista pode estimar uma imagem tridimensional do sistema de canais, não fornecida pelo exame radiográfico, podendo observar, pela sensibilidade tátil, qualquer alteração não evidente na radiografia. Os pré-molares inferiores apresentam-se como um dos casos mais difíceis de tratamento endodôntico. Muito provavelmente, segundo Slowley 22 (1979), devido à grande variação anatômica que estes dentes apresentam. O objetivo deste trabalho é relatar o tratamento endodôntico de um primeiro pré-molar inferior com três canais radiculares com um acompanhamento pós-operatório de nove meses O Cirurgião Dentista deve se deter a cada etapa do tratamento endodôntico com especial atenção, uma vez que estas são dependentes umas das outras. Dentre as etapas constituintes do tratamento endodôntico, a análise da anatomia interna dos dentes a serem tratados, previamente à abertura coronária, deve ser cuidadosamente observada para que se obtenha sucesso na terapêutica endodontica. Dessa forma, um exame radiográfico periapical deve ser realizado para auxiliar o diagnóstico. Com uma técnica radiográfica e um processamento adequado, podemos obter um contraste ideal da radiografia de modo que se possa perceber qualquer alteração na densidade na imagem sugestiva de bi/trifurcação do canal radicular, Leonardo e colaboradores 14 (2005). Ao longo dos anos, inúmeros estudos têm relatado as variações anatômicas dos diversos dentes, inclusive dos pré-molares. Em 1925, Hess 11, analisando a anatomia dos canais radiculares em dentes permanentes, verificou que apenas 2,5% dos primeiros pré-molares inferiores possuíam mais de um conduto. Okumura 17 (1926) analisou 140 pré-molares inferiores e observou que 15% dos dentes analisados apresentavam dois condutos. Mueller 15 (1933), sete anos mais tarde, não observou presença de dois ou mais canais em nenhum dos 362 pré-molares por ele estudados. Amos 2 (1955), ao examinar dois mil primeiros e segundos pré-molares mandibulares, observou que 8,9% dos primeiros pré-molares apresentavam mais de um canal radicular e apenas 1,2% dos segundos prémolares apresentavam dois canais ou mais. De Deus 6, (1967), constatou que apenas 2,1% dos 102 pré-molares inferiores por ele pesquisados apresentavam três condutos radiculares. Já Pineda e Kuttler 19 (1972), verificaram, em seu estudo radiográfico relacionado à quantidade de condutos em pré-molares, um número um pouco mais elevado. Dos dentes analisados, 12% apresentavam dois condutos ou mais. Green 10 (1973), ao

4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, pesquisar 100 pré-molares observou que 89% apresentavam apenas um canal radicular. Zillich e Dowson 27 (1973) analisaram 1393 primeiros pré-molares inferiores. Através de exames radiográficos sob incidências mésio-distais e vestíbulolinguais pôde-se verificar presença de um conduto em 69,3% dos dentes examinados, dois condutos em 22,7% dos casos e, apenas, 0,4% dos dentes apresentaram três canais radiculares. O restante, 7,6%, apresentava formação apical incompleta. Vertucci 24 (1978), ao analisar quatrocentos primeiros pré-molares inferiores constatou que 74% dos dentes possuíam um único canal, 25,5% possuíam dois e, somente, 0,5% possuíam três condutos radiculares. Mais recentemente, dois estudos se destacaram: Walker 25 (1988) encontrou três canais radiculares em apenas dois dos cem pré-molares inferiores por ele avaliados. Já no trabalho de Baisden e colaboradores 3 (1992), nenhum dente com três condutos foi encontrado. Em 1992, Oliveira e colaboradores 16 analisaram 487 radiografias de pré-molares inferiores e observaram três condutos em apenas 0,2% dos casos. Estudo realizado em 2004 por Sert e colaboradores 20, verificou que apenas dois dos duzentos pré-molares inferiores apresentavam três canais radiculares. Algumas divergências são observadas nos diversos trabalhos publicados ao longo do tempo a respeito da quantidade de raízes e de canais radiculares nos dentes avaliados. Estas variações devem-se aos diferentes métodos de avaliação das amostras, como por exemplo: vulcanização, diafanização, método radiográfico, visualização direta, entre outros. Além disso, a população selecionada e os critérios para classificar a configuração em uma determinada categoria também podem interferir nos resultados encontrados pelos autores, como mostra o trabalho de Pereira e colaboradores 18 (1997). Ainda assim, observa-se a baixa incidência de casos desse tipo relatados na literatura. Surge então a relevância da documentação de um tratamento endodôntico de um dente com essa conformação anatômica tão incomum, salientando as dificuldades e os cuidados especiais durante a terapêutica a fim de minimizar qualquer tipo de acidente ou complicação decorrente desta variação morfológica. Relato do caso Paciente do sexo masculino, 29 anos procurou a Universidade Federal de Santa Maria para realização de tratamento endodôntico no dente 34, previamente aberto para tratamento de urgência. Na anamnese, o paciente não relatou nenhum problema de saúde que pudesse interferir no tratamento. A partir do exame radiográfico, verificou-se imagem com rarefação óssea difusa na região periapical, sugestiva de abcesso periapical crônico. Observou-se ainda, uma alteração na densidade radiográfica do espaço endodôntico, sugerindo bi/trifurcação do canal radicular. Dessa forma, procedeu-se a intervenção propriamente dita. Após isolamento absoluto com dique de borracha, a complementação da abertura coronária foi realizada e, em seguida, foi feita a localização dos canais radiculares. Nesta etapa, suspeitou-se da presença de três condutos. Na seqüência, fez-se a neutralização imediata com Hipoclorito de Sódio 2,5% e a odontometria, onde, através do exame radiográfico, confirmou-se a presença dos três canais radiculares. O preparo dos condutos foi realizado pela técnica seriada com o uso de limas do tipo K. Como o tratamento deu-se em duas sessões, foi realizada medicação intracanal, após irrigação abundante com Hipoclorito de Sódio 2,5% e secagem dos canais. Como medicação de escolha foi usada associação de Hidróxido de Cálcio, Propilenoglicol e Paramonoclorofenol canforado (PMCC). Feito isso, a cavidade foi selada com material restaurador temporário (Cavitec ). Na sessão seguinte, foi removida a restauração temporária, a medicação intracanal e, após irrigação dos condutos com a mesma solução irrigadora usada durante o preparo, os canais foram secados e fez-se a aplicação de EDTA 17%. Em seguida, realizou-se a seleção dos cones principais e a confirmação radiográfica. A obturação foi realizada pela técnica de condensação lateral e, após, confirmada pela radiografia final. Cimento de Ionômero de Vidro foi o

5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, material utilizado para o selamento temporário do dente tratado e o paciente, encaminhado para a Clínica de Dentística do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria para realização da restauração definitiva. O paciente retornou em um período de quatro meses e nove meses após para controle do caso. Novos exames radiográficos periapicais foram realizados, demonstrando regressão da lesão periapical. Discussão Segundo Slowley 22 (1979), England e colaboradores 8 (1991), Hülsmann 12 (1992) e Pereira e colaboradores 18 (1997), é de fundamental importância a realização de um exame radiográfico prévio com contraste adequado que possibilite, após análise cuidadosa, detectar qualquer alteração da densidade radiográfica, sugerindo presença de canais adicionais. Para melhor visualização, Walton 26 (1973) recomendou o uso de duas radiografias de diagnóstico, uma ortoradial e outra deslocada, cerca de 30 graus, mesialmente ou distalmente. Outro indício da possibilidade de canais adicionais é, de acordo com Green 10 (1973), quando o instrumento apresenta uma direção excêntrica após penetrar no canal. Também pode se suspeitar da existência de canais adicionais quando, durante a odontometria, a lima aparecer fora do centro do longo eixo do dente. De acordo com Al-Fouzan 1 (2001), um terceiro canal deve ser procurado quando a câmara pulpar não se apresenta normalmente alinhada no sentido vestíbulo-lingual ou quando parece ter uma configuração alterada como, por exemplo, forma triangular ou forma alongada no sentido mésio-distal. No presente caso, o dente em questão já havia recebido tratamento de urgência, apenas complementou-se a abertura coronária já realizada. Entretanto, este procedimento, bem como a localização dos canais radiculares, apresenta certo grau de dificuldade em pré-molares com três canais. Segundo Leonardo e colaboradores 14 (2005), deve-se ter cuidado especial para não haver desgaste excessivo durante a abertura, pois devido ao pequeno volume da câmara coronária pode-se ocorrer alguma perfuração, tanto do assoalho da câmara quanto das paredes laterais da cavidade de acesso. A ampliação da região apical foi realizada através do preparo biomecânico pela técnica escalonada com recuo progressivo programado, procurando manter a integridade dos condutos. Por se tratar de uma Necropulpectomia com lesão periapical visível radiograficamente, o tratamento

6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 6, Julho/Dezembro, deu-se em duas sessões. A indicação do curativo de demora consistiu na associação entre Hidróxido de Cálcio, propilenoglicol e PMCC a fim de combater o conteúdo microbiano e tóxico inacessível ao preparo biomecânico. O uso desta associação está de acordo com o estudo realizado por Carvalho e colaboradores 5 (2005), que ao investigarem a medicação intracanal utilizada pelas instituições de ensino, observaram esta pasta como a mais utilizada em casos de dentes não vitais portadores de lesão apical. Dessa forma, pôde-se realizar a obturação dos canais radiculares pela técnica de condensação lateral. Conclusão Embora a incidência de pré-molares inferiores com três condutos seja baixa, uma cuidadosa análise clínica e radiográfica deve ser realizada. Para isso, fazse necessário um exame radiográfico adequado, com processamento correto, a fim de se obter um contraste radiográfico ideal para detectar corretamente a morfologia, o número dos canais radiculares ou qualquer outra alteração que possa comprometer o sucesso do tratamento endodôntico. Referências bibliográficas 1 - AL-FOUZAN, K.S. The microscopic diagnosis and treatment of mandibular second premolar with four canals. International Endodontic Journal, v.34, , AMOS, E.R. Incidence of bifurcated root canals in mandibular bicuspids. JADA, 50-70, BAISDEN, M.K.; KULILD, J.C.; WELLER, R.N. Root canal configuration of the mandibular first premolar. Journal of Endodontics, n.18, , BERGER, C.R. et al. Endodontia clínica. Pancast Editora: São Paulo, CARVALHO,M.G.P., de; PAGLIARIN, C.M.L.; SANTOS, A.I. dos; BORÖNDI, J.B.; BATSCHKE, M.F. Medicação Intracanal. Rev. ABO Nac., v.13, n.4, p.41-44, fev/mar DE DEUS, Q.D., A inclusão de dentes diafanizados em plásticos transparentes. Considerações preliminares. Arq. Cent. Est. Odont. UFMG, 4: , DE DEUS, Q.D., Endodontia. Ed. Médsi, ENGLAND, M.C.; HARTWELL, G.R.; LANCE, J.R. Detection and treatment of the multiple canals in mandibular premolars. Journal of Endodontics, v.17, , GOMES, F.A., SOUZA, B.C.; SANTOS R.A. Unusual anatomy of mandibular premolars. Australian Endodontic Journal, 32:43-45, GREEN, D. Double canals in single roots. Oral Sugery, 35:689, HESS, W. Anatomy of the root canals of the teeth of the permanent dentition, part I. New York, Willian Wood and Co., p , HÜLSMANN, M. Das auffinden zusätzlicher wurzelkanäle. Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin, v. 102, 85-93, IMURA, N. et al. Fatores de sucesso em Endodontia: análise retrospectiva de 2000 casos clínicos. APCD, v.58, n.1, p.29-34, LEONARDO, M. R. et al. Endodontia Tratamento de Canais Radiulares: Princípios Técnicos e Biológicos. 1 Edição. São Paulo: Artes

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