FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Waldemar João de Assunção

Transcrição

1 FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Waldemar João de Assunção ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE QUATRO CONDUTOS RADICULARES EM MOLARES INFERIORES EM PACIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE NA CLÍNICA FUNORTE/ FLORIANÓPOLIS Florianópolis 2010

2 Waldemar João de Assunção ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE QUATRO CONDUTOS RADICULARES EM MOLARES INFERIORES EM PACIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE NA CLÍNICA FUNORTE/ FLORIANÓPOLIS Monografia apresentada ao Programa de especialização em Endodontia do ICS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Endodontia. Orientador: Professora Giane Antônia Borges Silveira Florianópolis 2010

3 Waldemar João de Assunção ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE QUATRO CONDUTOS RADICULARES EM MOLARES INFERIORES EM PACIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE NA CLÍNICA FUNORTE/ FLORIANÓPOLIS Apresentação da monografia / / ao curso de Especialização em Endodontia Funorte. Coordenador : Dr. Jacy Simi Jr Orientador : Professora Giane Antônia Borges Silveira Professor: Dr. Jacy Simi Jr Professor: Esp. Cristiani Maria Chaves Figueiredo Professor: Esp. Leandro Manenti Bitencourt

4 Há homens que lutam um dia e são bons. Há outros que lutam um ano e são melhores. Há os que lutam muitos anos e são muito bons. Porém, há os que lutam toda a vida. Esses são os imprescindíveis. Bertolt Brecht.

5 AGRADECIMENTOS A Deus primeiramente, pois o que seria de mim sem a fé que tenho nele. Aos meus pais Jairo e Lourdes, minha esposa Sônia, meu filho Heitor que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Aos professores Marcos Rogério Rabelo, Leandro Manenti Bitencourt (toco), Cristiani Maria Chaves Figueiredo pela paciência e incentivo que tornaram possível a conclusão desta monografia. Ao coordenador do curso Dr. Jacy Simi Jr pelo apoio, pela compreensão e pela amizade.

6 RESUMO Conhecer a morfologia interna é uma condição complexa, porém de suma importância para o sucesso da terapia endodôntica, pois sem este conhecimento pode-se cometer erros de localização, instrumentação, obturação dos canais radiculares e na identificação da direção e sentido da modelagem inicial. Assim, o propósito deste estudo foi analisar a incidência de quatro canais radiculares em molares inferiores em pacientes que fizeram tratamento no período de 2007 a 2010, com alunos das turmas I e II do curso de especialização em endodontia da FUNORTE, Florianópolis/SC. Para tanto, foi utilizado lupa para aumento de 4x, negatoscópio, e foram verificados todos os prontuários nesse período, onde foram separados 331 prontuários de tratamento endodôntico de molares inferiores e suas respectivas radiografias. Após a análise dos prontuários de todos os molares inferiores chegou-se ao seguinte resultado: 20,24 % tinham 04 canais radiculares. Palavras- chave: Canais radiculares. Molares inferiores. Variações anatômicas

7 ABSTRACT Knowing the internal morphology is a complex condition, but critical to the success of endodontic therapy, because without this knowledge you can make mistakes in location, instrumentation, root canal filling and identifying the direction and the initial modeling. Thus, the purpose of this study was to analyze the incidence of four root canals in mandibular molars in patients who were treated in the period 2007 to 2010, with students from classes I and II of the specialization course in endodontics from FUNORTE, Florianopolis. To this end, we used magnifying glass to increase 4x, lightbox, and all records were checked during this period, which were separated records of 331 endodontically treated molars and their radiographs. After analyzing the medical records of all molars reached the following result: 20.24% had 04 root canals. Keywords: Root canals. Molars. Anatomical variations.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1: 1o. molar superior com quatro canais Figura 2: Molares inferiores Figura 3: Aspectos radiográficos do 1º. Molar inferior com rizogênese incompleta Figura 4: Pré-molares Figura 5: Quatro canais, os mesiais independentes e o distal começa com 1 canal elíptico no sentido vestíbulolingual, bifurcando no terço apical Figura 6: Quatro canais começam independentes, unindo-se no terço apical mesial e distal.. 14 Figura 7: Raiz mesial e distal com 2 condutos cada, respectivamente Figura 8: Raiz distal com três e quatro canais, respectivamente Figura 9: Raiz adicional no 1o. molar inferior - localização distolingual Figura 10: reprodução espacial do sistema de canais radiculares, através de microscopia de ressonância magnética Figura 11: Atlas 3D interativo de anatomia dental Figura 12: Gráfico de incidência Figura 13: 1º. Pré-molar inferior Figura 14: Cortes histológicos. Respectivamente: MI, canal lateral e delta apical Figura 15: Método radiográfico Figura 16: Canal secundário no terço apical da raiz AUN Figura 17: Visualização de acesso cirúrgico realizado em 1 Molar Inferior, com presença de três canais na raiz mesial. Rx final do tratamento endodôntico

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Gráfico de incidência... 25

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS MATERIAL MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 34

11 10 1 INTRODUÇÃO Desde o início do século passado, foram desenvolvidas várias técnicas visando estudar a morfologia dos vários grupamentos dentários. Considerando que a radiografia, é o dispositivo mais simples que dispomos para observação de todas as estruturas anatômicas da cavidade pulpar e radicular durante a terapia endodôntica, e que nos fornece apenas a imagem bidimensional, com isso muitos detalhes poderão passar despercebidos. Contudo, o estudo detalhado da cavidade pulpar de cada dente, seus aspectos normais, bem como as variações anatômicas mais freqüentes, é de extrema importância. Duarte (1998), Pécora (1999)concordam que dos fatores primordiais para o sucesso das manobras endodônticas é o pleno conhecimento da anatomia dental interna, assim como das suas variações, sendo a falta de conhecimento adequado do complexo sistema de canais radiculares uma das principais causas de insucesso na terapia endodôntica. Pécora (1999) tendo por base a impossibilidade do estudo da anatomia interna através da simples observação, foram desenvolvidos vários métodos para estudar o interior dos dentes. Um dos principais métodos utilizados foi à injeção de metal fundido no interior da cavidade pulpar. Posteriormente foi usada a injeção de borracha líquida seguida da vulcanização no interior dos dentes. O método radiográfico e de cortes histológicos também foi empregado durante anos e ainda é utilizado nos dias de hoje. Para facilitar a visualização da anatomia dos dentes, passou-se a utilizar a injeção de tinta nanquim no interior da cavidade pulpar. Com a evolução das pesquisas, surgiu a técnica de descalcificação-diafanização; um método simples e eficiente de analisar tridimensionalmente o sistema de canais radiculares, onde o dente se torna transparente e conserva a forma original das raízes, possibilitando a observação de pequenas alterações existentes e reduzindo as possibilidades de falhas. Carvalho & Zuolo (2000) afirmam que o advento da microscopia operacional, diversos canais que dificilmente eram encontrados passaram a ser localizados e tratados. O alto nível de ampliação e a superior iluminação são os componentes mais importantes para a concretização dessa condição operacional. Quando há iluminação adequada e magnificação da imagem proporcionada pelo microscópio operatório, duas características principais devem ser levadas em consideração para a localização de canais extras. A primeira é a presença de uma depressão no assoalho pulpar, servindo de guia para a localização do canal, e a segunda é a

12 11 diferença de coloração existente entre a dentina do assoalho da câmara pulpar e a dentina ao redor dos orifícios dos canais. Pécora et al. (2004) afirmam que a radiografia do dente pode revelar boa parte da anatomia interna que, associada aos conhecimentos científicos, nos direcionam para detalhes como se seguem: ditam o tamanho da broca a ser utilizada na cirurgia de acesso, sua direção, o tamanho do primeiro instrumento a ser utilizado no interior do canal radicular e, ainda, quais as modificações que devem ser empregadas para realizar o preparo da cavidade endodôntica, de modo a facilitar a localização dos canais radiculares. Assim, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares ajuda sobremaneira o profissional, desde a cirurgia de acesso até a obturação dos canais e é uma rota segura para se obter sucesso e evitar situações desagradáveis. Portanto é de suma importância a localização dos canais radiculares, em foco neste trabalho os molares inferiores. Neste contexto, a intenção desta pesquisa é verificar a incidência de quatro canais radiculares nos molares inferiores em pacientes que fizeram tratamento endodôntico no período de 2007 a 2010, com alunos das turmas I e II do curso de especialização em endodontia da FUNORTE, Florianópolis/SC. Não obstante, foram levantados como problemática a freqüência destes achados e porque muitos profissionais acreditam que molares inferiores possuem apenas três canais radiculares.

13 12 2 REVISÃO DA LITERATURA Preiswerk (1901) para estudar a anatomia interna, demonstrou o método de injeção de metal fundido no interior da cavidade pulpar, após à completa descalcificação obtinha-se um modelo metálico da anatomia interna dental. A reprodução do dente em resina foi feita antes da injeção do metal fundido, na figura pode-se observar a reprodução do 1o. molar superior com quatro canais. Figura 1: 1o. molar superior com quatro canais. Fonte: ENDODONTIA (2010). Hess (1917) idealizou a injeção de borracha líquida e sua posterior vulcanização no interior dos dentes. Figura 2: Molares inferiores. Fonte: ENDODONTIA (2010). Segundo Hess(1924), a forma e no número dos canais são determinados pelas paredes dentinárias, e que durante a rizogênese as raízes mesial e distal dos molares inferiores sofrem achatamento proximal originando um ou dois canais.

14 13 Figura 3: Aspectos radiográficos do 1º. Molar inferior com rizogênese incompleta. Fonte: ENDODONTIA (2010). Okumura (1927) realizou estudo sobre a anatomia interna dos dentes humanos com a técnica da diafanização, classificando os canais radiculares de acordo com sua distribuição anatômica. Figura 4: Pré-molares. Fonte: ENDODONTIA (2010). Griffin et al. (1969) apresentaram estudo em molares inferiores com um percentual de 27,5% com quatro canais radiculares e 72,5% com três canais radiculares. Skidmore & Bjorndal (1971) estudaram 45 modelos de canais radiculares de primeiros molares inferiores extraídos, encontrando-se 93,3% de raízes mesiais contendo dois canais, 28,9% de raízes distais com dois canais e 5,7 com um canal. Pineda & Kuttler (1972), em estudo de canais radiculares de primeiros molares encontraram 5,3% de 300 primeiro molares inferiores apresentavam-se com 4 canais radiculares, 94,7 % com 3 canais radiculares e nenhum com 5 canais radiculares. De acordo com Green (1973) existem muitos estudos que fazem relatos sobre indícios da possibilidade de canais adicionais já no principio do tratamento endodôntico, quando o instrumento apresenta uma direção e sentido excêntrico após ser deslizado no

15 14 interior do canal radicular. Também pode se suspeitar da existência de canais adicionais quando, durante a odontometria, a lima aparecer fora do centro do longo eixo do dente. Hartwell & Bellizzi (1982) realizaram um estudo "in vivo" em 1976 molares humanos tratados endodonticamente, sendo 1262 molares inferiores e 714 molares superiores. Estes verificaram que os primeiros molares inferiores apresentaram quatro canais em 53,1% e os segundos molares inferiores apresentaram quatro canais em 5,5% dos casos. Figura 5: Quatro canais, os mesiais independentes e o distal começa com 1 canal elíptico no sentido vestíbulolingual, bifurcando no terço apical. Fonte: ENDODONTIA (2010). Figura 6: Quatro canais começam independentes, unindo-se no terço apical mesial e distal. Fonte: ENDODONTIA (2010). Vertucci (1984) injetou corante na câmara pulpar e nos canais radiculares de 100 primeiros molares inferiores, visualizando todo o sistema de canais radiculares através da descalcificação. O autor encontrou, no terço apical das raízes mesiais, apenas um canal (38%), 2 canais (59%), 3 canais (3%).Nas raízes distais, foi encontrado um único canal em 85% dos casos, sendo que as demais apresentaram 2 canais (15%).

16 15 Figura 7: Raiz mesial e distal com 2 condutos cada, respectivamente. Fonte: ENDODONTIA (2010). Observar a configuração da raiz distal, com 1 e 2 canais: DV - Disto-vestibular DL - Disto-lingual Figura 8: Raiz distal com três e quatro canais, respectivamente. Fonte: ENDODONTIA (2010). De Deus (1986) realizou estudo com 75 primeiros molares inferiores diafanizados, encontrando 27 dentes (36%) com quatro canais, sendo o quarto canal localizado na raiz distal. Com respeito aos segundos molares, em 80 dentes de indivíduos jovens encontrou: 16,2% com dois canais; 72,5% com três canais; 11,3% com quatro canais. As possibilidades mediante aos achados é evidente e é preciso ter o máximo de critério, pois, um mínimo detalhe que passar despercebido, poderá comprometer o sucesso da terapia endodôntica em curto e longo prazo. Álvares, S.; Álvares, S.; Alvares, S. (1990) Anatomia interna dental Chicago, Quintessence, p Mostra dados sobre incidência de raízes no terceiro molar inferior e que estes dentes possuem enormes variações de forma, tornando algumas vezes seus canais inoperáveis. Entretanto, há várias ocasiões, tais como ausência de um molar ao lado

17 16 desse dente, isolamento absoluto, e colaboração do paciente, que permitem que o tratamento endodôntico do terceiro molar inferior seja realizado com sucesso. Woelfel (1990), em estudo de primeiros molares inferiores, encontrou com dois canais 14,0%, com três canais 60,0% e com quatro canais 26,0%. Pecora (1992) afirma que os primeiros molares inferiores também fazem partes dos dentes onde o mito de apresentarem três canais é bastante forte. Hoje, após inúmeras pesquisas desenvolvidas no decorrer deste século, esse mito não corresponde à realidade. Nos primeiros molares inferiores, apesar de sua grande maioria apresentar-se com duas raízes, o número de canais radiculares pode variar do seguinte modo: a) dois canais na raiz mesial e um canal na raiz distal; b) dois canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal; c) três canais na raiz mesial e um na raiz distal; d) três canais na raiz mesial e dois canais na raiz distal. Além dessas variações, esses dentes podem se apresentar com três raízes e todas as variações anteriormente citadas. Desse modo, é possível verificar a enorme variação anatômica que pode estar presente no primeiro molar inferior. Pecora (1993) afirma em estudo realizado em primeiros molares inferiores, que a incidência de três raízes nesse grupo de dentes é baixa nos povos de origem caucasiana (5%) e alta nos povos de origem mongólica (20%). A terceira raiz está situada na posição distolingual. Ao iniciar um tratamento endodôntico em um primeiro molar inferior, é preciso considerar todas essas possibilidades. Figura 9: Raiz adicional no 1o. molar inferior - localização distolingual. Fonte: ENDODONTIA (2010). Pansiera & Milano (1995) em estudo sobre a morfologia endodôntica dos segundos molares inferiores, Consideraram que o segundo molar inferior é um dente de grandes variações anatômicas, analisando alguns aspectos da morfologia interna e externa de suas raízes. A morfologia externa foi avaliada visualmente, agrupando-se os dentes com raízes diferenciadas, fusionadas ou únicas. A morfologia interna foi examinada após o desgaste das raízes mesiais e distais de forma a permitir o exame no sentido mésio-distal. Dos 102 dentes

18 17 examinados, foi achado quanto à morfologia externa que 75,49 por cento apresentam raízes diferenciadas, 18,62 por cento fusionadas e 5,88 por cento únicas. Quanto à morfologia interna encontramos 5,88 por cento com um canal radicular, 7,84 por cento com dois canais radiculares, 67,00 por cento com três canais radiculares e 18,62 por cento com quatro canais radiculares. Rocha et al (1996) estudaram a anatomia externa e interna de 628 molares inferiores, (primeiros e segundos) e observaram: 1- Os primeiros molares inferiores com duas raízes estavam presentes em 93,1% dos casos; 1,7% apresentavam raízes fusionadas e 5,2% apresentavam com três raízes. No que diz respeito aos segundos molares inferiores a incidência foi de 84,1% com duas raízes, 15,9% com raízes fusionadas e 1,5% com três raízes. 2- Quanto ao número de canais, os primeiros molares inferiores apresentavam do seguinte modo: 6,5% com dois canais radiculares, 72,4% com três canais radiculares e 21,1% com quatro canais radiculares. Os segundos molares inferiores apresentavam-se com dois canais radiculares em 23,0% dos casos, 66,5% com três canais radiculares e 10,5% com quatro canais radiculares. Degrood & Cunningham (1997) relataram o tratamento endodôntico de um primeiro molar inferior com 5 canais (3 canais na raiz mesial e 2 na raiz distal), sendo que os canais mésio-lingual e mésio-central apresentavam comunicação no terço médio da raiz mesial. Os autores também ressaltaram a importância do exame minucioso da câmara pulpar mesmo após a identificação dos orifícios dos canais usualmente encontrados nesses grupos dentais. Pereira et al., 1997 através de um estudo detalhado dentro de um contexto evolutivo, genético, e de variabilidade populacional, analisaram os fatores que influíram na divergência dos resultados encontrados pelos autores quanto ao número de raízes e condutos radiculares. Concluíram que a população selecionada, o método (visual direto, radiográfico, diafanização, vulcanização, desgaste, entre outros) os critérios para classificar a configuração em uma ou outra categoria as observações a respeito ao número de raízes e de condutos radiculares utilizados pelos distintos autores levam à variabilidade de resultados.

19 18 Figura 10: reprodução espacial do sistema de canais radiculares, através de microscopia de ressonância magnética. Fonte: Baumann & Doll (1997). De acordo com Leonardo & Leal, (1998) a não localização de canais durante a técnica endodôntica é classificada como a segunda causa de falhas, perdendo somente para erros de diagnóstico e de planos de tratamento. Neste sentido, é de suma importância estudar as características da morfologia endodôntica, buscando atentar para as freqüências de número, localização, direção e forma dos canais radiculares, tendo em vista que, nos últimos anos a literatura tem apresentado muitas pesquisas no que diz respeito, por exemplo, a molares inferiores com número variável de raízes e canais radiculares. Para Reeh (1998) é importante conhecer indícios da existência de canais extras, sendo fundamental o exame da lima no interior do canal (verificando se ela está bem centralizada ou não e se está saltando do orifício do canal), clinicamente ou através de radiografias. Radiografias adicionais realizadas com diferentes angulações podem auxiliar muito o profissional. Estrela (1999) destacou que o conhecimento da anatomia dentária interna é fundamental para a perfeita execução do processo de sanificação e modelagem do canal radicular. A estrutura anatômica da cavidade pulpar é considerada muito complexa, pois, a verificação da macro configuração da cavidade pulpar, ilustrada por meio de desenhos, fotografias, diafanizações (descalcificações), moldagens, cortes seriados (desgastes), análise computadorizada, muitas vezes, pode ser ilusória, pois não permite uma idéia aproximada e projetada da micro morfologia interna. E a variedade dos formatos internos presentes nos diferentes grupos dentários não pode ser subestimado, pois em algumas situações pode-se deparar com características anatômicas bastante atípicas, sendo necessário saber identificá-las para não aumentar o risco de erros no tratamento dos canais radiculares. Al-Nazhan (1999) estudou a incidência de 3 raízes e 4 canais radiculares em primeiros molares tratados endodonticamente na população da Arábia Saudita. Para tanto, 251

20 19 elementos dentais foram avaliados clinica e radiograficamente.os resultados mostraram que 5,97% dos dentes examinados apresentavam 3 raízes, 57,76% possuíam 4 canais (2 mesiais e 2 distais) e 42, 3% apresentavam 3 canais radiculares (2 mesiais e 1 canal distal). Carvalho & Zuolo(2000) realizaram um estudo in vivo no qual foram avaliados 93 primeiros molares inferiores e 111 segundos molares inferiores quanto ao número de canais radiculares. A intervenção cirúrgica foi realizada na primeira etapa do trabalho a olho nu, sem o auxílio de nenhum aparelho magnificador da imagem. Um total de 641 canais foram encontrados nesses dentes. Em uma etapa posterior, com o uso do microscópio óptico, foram localizados mais 50 canais - representando um aumento de 7,8% no número total de canais. Desses, 35 foram localizados nos primeiros molares inferiores e 15 nos segundos molares inferiores. Pode-se observar, através dos resultados, que o uso do microscópio óptico dental (DOM) permite encontrar uma quantidade maior de canais radiculares antes não vistos a olho nu. Segundo Soares & Goldberg, 2001 a incidência de molares inferiores portadores de quatro canais em seus estudos é de 36%, apesar de alguns pesquisadores divergirem sobre estes achados, e outros concluírem que as divergências estão nos critérios para classificar uma ou outra categoria e isto leva a uma variabilidade de resultados. Malvar & Corbacho (2002) realizaram um trabalho in vitro com o objetivo de estudar detalhadamente as variações e a complexidade do sistema de canais radiculares de segundos molares inferiores, Para isso, foram selecionados 81 elementos dentais que foram diafanizados para uma visualização mais apurada. Os autores observaram o número de raízes, o número de canais principais, laterais, recorrentes, intercanais e deltas apicais. Os resultados mostraram prevalência de dois canais distintos e separados, que se estendiam da câmara pulpar ao ápice para as raízes mesiais. Para as raízes distais, a maioria dos casos apresentou um único canal, estendendo da câmara pulpar ao ápice radicular. Abreu et al. (2002) nos terceiros molares inferiores suas cavidades são semelhantes às do segundo, com coroa grande, raízes menores, mais curvas tendendo a fusão. O número de canais radiculares é bastante variável, podendo possuir até quatro canais, sendo que o quarto canal localiza-se na raiz distal. Bueno et al. ( 2002) reportaram um caso clínico de um molar inferior com cinco canais identificados mediante o uso de um microscópio cirúrgico para melhor verificar a anatomia interna do elemento dental. Afirmaram que apesar de raros, os terceiros canais médio-mesiais podem estar presentes nos primeiros molares inferiores.

21 20 Brown & Herbranson (2002) desenvolveram o atlas 3D interativo de anatomia dental, proporcionando acesso à todos os dentes da arcada com controle de rotação total, como também visualização dos cortes transversais e longitudinais. Trata-se de uma poderosa ferramenta de ensino-aprendizagem da morfologia dentária externa e interna com aspectos de interesse à Endodontia. Figura 11: Atlas 3D interativo de anatomia dental. Fonte: Brown & Herbranson (2002) Lage (2002) afirma que comumente utiliza-se a avaliação radiográfica e clínica para determinação do sucesso ou insucesso do tratamento endodôntico, sendo ainda controvertida esta verificação. É importante definir sobre uma ou outra situação, assim como, buscar as falhas, para que aliados ao progresso das pesquisas endodônticas, consiga-se oferecer para os pacientes cada vez mais sucesso. Silveira et al.(2005) estudaram a anatomia interna da raiz mesial de molares inferiores com o objetivo de identificar as variações anatômicas do conduto radicular. Através da diafanização associada à injeção de tinta nanquim, no interior da cavidade pulpar observaram que a presença de dois condutos na raiz mesial de molares inferiores é superior à presença de canal único. Quando apresenta dois condutos estes podem ser independentes com dois forames. Podem se unir no terço cervical, médio e apical, terminando em um único forame, assim como podem se unir no terço cervical, médio e bifurcar no terço apical, resultando em dois forames. Os autores encontraram inúmeras ramificações em que a presença de canais secundários e intercanais foram maiores que outros tipos de ramificações. Carvalho et al., 2007 relataram estudo de um caso clínico de um molar inferior com duas raízes e quatro condutos radiculares, ressaltando em especial a presença de um canal adicional em posição distal. Para localizar os condutos radiculares para tanto utilizou-se boa luminosidade para o exame cuidadoso do assoalho com exploradores e limas finas, quando em dúvida foram realizadas radiografias, sempre que necessário a magnificação visual foi

22 21 alcançada por meio de espelho de aumento e lupa, com a finalidade de localizar um possível quarto conduto.

23 22 3 PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho foi examinar as radiografias e analisar prontuários de pacientes que se apresentaram com a necessidade de tratamento endodôntico em molares inferiores e, a partir dos dados, levantar a incidência de quatro condutos radiculares em molares inferiores. Essa avaliação foi restrita aos pacientes que foram atendidos durante o curso de especialização em endodontia na FUNORTE/ FLORIANÓPOLIS no período de 2007 a 2010.

24 23 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 MATERIAL a) 331 radiografias periapicais dos alunos da especialização em endodontia da FUNORTE / FLORIANÓPOLIS; b) lupa para aumento de 4x; c) negatoscópio; d) papel, caneta, lápis e borracha; e) computador; f) impressora jato de tinta. 4.2 MÉTODO No estudo realizado foram analisados todos os prontuários de pacientes atendidos na especialização em endodontia da FUNORTE - FLORIANÓPOLIS, no período de 2007 a 2010 das turmas I e II, onde os prontuários com molares inferiores foram separados e verificados, coletando-se a incidência dos mesmos com quatro condutos radiculares.

25 24 5 RESULTADOS Foi analisado um total de 331 prontuários de molares inferiores de pacientes submetidos a tratamento endodôntico no curso de especialização da clinica FUNORTE/ FLORIANÓPOLIS, que apresentaram incidência de um ou mais canais radiculares nesse grupo dental no período de Março de 2007 à Fevereiro de Desses pacientes submetidos ao tratamento endodôntico; 191 eram do sexo feminino e 140 do sexo masculino. Pelos resultados obtidos neste trabalho foi possível perceber que a incidência de canais radiculares foram as seguintes no grupo dentário de molares inferiores estudados: dos 331 casos avaliados, 225 eram primeiros molares que apresentaram-se desta maneira: 70, 22% com 3 canais radiculares; 29,33% com quatro canais e 0, 44% com 5 canais radiculares. Ainda neste contexto de coleta de dados, na nossa investigação dos casos analisados, foram encontrados 91 segundos molares, que apresentaram-se da seguinte maneira: 82, 41% com 3 canais radiculares; 16,48 % com dois canais radiculares e 1,00% com 4 canais radiculares. Com relação aos terceiros molares de um total de 15 dentes, 6,66 % tinham um canal radicular; 33,33% com dois canais radiculares e 60,00% com três canais radiculares. Tabela 1: Incidência de canais em Molares Inferiores Molares Inferiores 1 canal radicular 2 canais radiculares 3 canais radiculares 4 canais radiculares 5 canais radiculares Primeiro Molar Segundo Molar Terceiro Molar Total Fonte: Próprio autor (2010).

26 número de pacientes 25 Figura 12: Gráfico de incidência gráfico de incidência canais radiculares primeiro molar segundo molar terceiro molar total Fonte: Próprio autor (2010).

27 26 6 DISCUSSÃO Os resultados deste estudo mostram que em comparação com outros achados na literatura que há uma variabilidade muito grande de percentual e isto pode estar relacionado com o método que se utiliza para tais pesquisas. Foi utilizado o método visual direto e radiográfico e no total de 331 molares inferiores no geral entre primeiros, segundos molares e terceiros molares, 0,30 % tinham um canal; 6,04% dois canais; 73,11% com três canais; 20,24% com quatro canais; e 0,30% com cinco canais. Loos (1909) realizou estudo topográfico das cavidades pulpares por meio do método de desgaste, longitudinais e transversais. Esse método também foi utilizado por PucciI & Reig (1944). Conforme figura abaixo: Figura 13: 1º. Pré-molar inferior. Fonte: ENDODONTIA (2010). Barret (1925) e Coolidge (1925) estudaram a anatomia interna dos dentes por meio de cortes histológicos seriados. Recentemente, Bloon, A.; Perrini, N. Figura 14: Cortes histológicos. Respectivamente: MI, canal lateral e delta apical. Fonte: ENDODONTIA (2010).

28 27 Mueller (1933) propôs o método radiográfico para estudo da anatomia interna dos dentes. O método radiográfico foi empregado por vários pesquisadores e, dentre eles, podemos citar entre outros, Baker & Parson (1969), Pineda & Kuttler (1972) e Harrison (1977). Conforme figura a baixo: Figura 15: Método radiográfico. Fonte: ENDODONTIA (2010). Griffin et al.(1969) encontraram um percentual de 27,5 por cento com quatro canais radiculares e 72,5 por cento com três canais radiculares e nenhum caso com um canal radicular e também nenhum caso com cinco canais radiculares. Enquanto que Skidmore & Bjorndal (1971) encontraram 93,3 por cento de raízes mesiais com dois canais radiculares, 28,9 por cento de raízes distais com dois canais radiculares e 5,7 por cento com um canal radicular. Pineda & Kutler(1972) verificaram a presença de quatro canais radiculares em 5,3 por cento; 94,7 por cento com três canais radiculares e nenhum com cinco canais radiculares, em primeiros molares inferiores. Hartwell & Bellizzi (1982), encontraram primeiros molares inferiores com quatro canais radiculares um total de 53,1 por cento. Mais recentemente, FAVIERI et al. (1986), FIDEL (1988) e FRÖNER (1992) preconizaram a injeção de uma resina no interior dos dentes (poliacetato de vinila ou a resina de poliester), para se obter o modelo da anatomia interna dos dentes. O método de diafanização dos dentes para o estudo da anatomia interna foi e, ainda é, muito utilizado (DE DEUS, 1960; HASSELGREEN & TRONSTAD, 1975; ROBERTSON et al., 1980; PÉCORA et al. (1986, 1990, 1992). Com o advento de novos recursos tecnológicos, outras metodologias estão sendo utilizadas para o estudo da anatomia interna dental, valendo-se de métodos computacionais para a reconstrução tridimensional do canal radicular - LYROUDIA, K. et al. (1997); e também a reprodução espacial do sistema de canais, através de microscopia de ressonância magnética - BAUMANN & DOLL (1997).

29 28 Aun, C.E. (1988) Microscopia eletrônica de varredura, observar presença de canal secundário no terço apical da raiz AUN. Figura 16: Canal secundário no terço apical da raiz AUN. Fonte: ENDODONTIA (2010). Soares & Goldberg (2001) encontraram molares inferiores com quatro canais radiculares num total de 36 %. Pelos resultados obtidos neste estudo com relação ao primeiro molar inferior, num total de 225 dentes, 158 dentes, ou seja, 70,22 % apresentavam-se com três canais radiculares; 66 dentes, 29,33 % apresentavam-se com quatro canais radiculares; 01 dente, 0,44 % com cinco canais radiculares. Já Hess (1925) em se tratando de primeiros molares inferiores, encontrou com um canal radicular 0,3%; com dois canais radiculares 17,7 %; com três canais radiculares 78,0% e com quatro canais radiculares 4%. Vertucci (1984) encontrou nos primeiros molares inferiores no terço apical das raízes mesiais, apenas um canal radicular em 38%; dois canais radiculares em 59%; três canais radiculares em três por cento dos casos. Nas raízes distais, foi encontrado um único canal radicular em 85 % dos casos, sendo que as demais apresentaram 2 canais radiculares, ou seja, quinze por cento. Já De Deus (1986) encontrou 36 % de primeiros molares inferiores com quatro canais radiculares. Woelfel (1990), em estudo de primeiros molares inferiores, encontrou com dois canais 14,0%, com três canais 60,0% e com quatro canais 26,0%. Para Rocha et al. (1996) os primeiros molares inferiores apresentavam do seguinte modo: 6,5% com dois canais radiculares, 72,4% com três canais radiculares e 21,1% com quatro canais radiculares. Rocha et al. (1996) em estudo realizado afirmam que os segundos molares se assemelham muito ao primeiro molar inferior, embora com menores dimensões e

30 29 apresentando-se com quatro cúspides, as raízes de um modo geral também se apresentam semelhantes com as do primeiro molar inferior quanto ao número, disposição, forma, inclinações e curvaturas, comparativamente elas são menores, e menos achatadas no sentido mésio-distal, estão ainda mais próximas uma da outra, com maior tendência ao fusionamento parcial ou total. As curvaturas e angulações são mais freqüentes. pode apresentar também dois, três ou quatro canais com as mesmas disposições do primeiro molar inferior. Neste estudo, num total de 91 segundos molares inferiores, foram encontrados com dois canais radiculares 16,48 por cento; com três canais radiculares 82,41 por cento; e com quatro canais radiculares apenas um por cento. Hartwell & Bellizzi (1982) encontraram em segundos molares inferiores um total de 5,5 por cento com quatro canais radiculares. Já De Deus (1986) com respeito aos segundos molares inferiores, em 80 dentes de indivíduos jovens encontraram: 16,2 por cento com dois canais radiculares; 72,5 por cento com três canais radiculares; 11,3 por cento com quatro canais radiculares. Pansiera & Milano (1995) quanto à morfologia interna de segundos molares inferiores encontraram 5,88 por cento com um canal radicular, 7,84 por cento com dois canais radiculares, 67,00 por cento com três canais radiculares e 18,62 por cento com quatro canais radiculares. Para Rocha et al. (1996) os segundos molares inferiores apresentavam-se com dois canais radiculares em 23 por cento dos casos; 66,5 por cento com três canais radiculares; 10,5 por cento com quatro canais radiculares. Malvar & Corbacho (2002) em 81 segundos molares inferiores encontraram a prevalência de dois canais radiculares distintos e separados, que se estendiam da câmara pulpar ao ápice para as raízes mesiais. Para as raízes distais, a maioria dos casos apresentou um único canal radicular, estendendo-se da câmara pulpar ao ápice radicular. Não obstante, foi verificado pela revisão da literatura que há uma escassez de estudos sobre a anatomia radicular e tratamento endodôntico do terceiro molar inferior. Neste estudo de 331 molares inferiores tratados encontramos 15 casos que foram submetidos a tratamento endodôntico. Ainda neste contexto de incidência de canais radiculares em molares inferiores, foi constatado neste estudo os seguintes dados em relação ao terceiro molar; de 15 dentes submetidos a tratamento endodôntico, os condutos radiculares se apresentaram desta forma:

31 30 um dente com um canal radicular 6,6 por cento; cinco dentes 37,7 por cento com dois canais radiculares e nove dentes com três canais radiculares 60,0 por cento. O que não vai de encontro com Abreu et al. (2002), afirmando que os terceiros molares podem possuir até quatro canais radiculares, pois no nosso trabalho não houve nenhum caso com quatro canais radiculares. Com relação a molares inferiores com três raízes e quatro canais, Pecora (1993), afirma que em primeiros molares inferiores, a incidência de três raízes nesse grupo de dentes é baixa nos povos de origem caucasiana (5%) e alta nos povos de origem mongólica (20%). A terceira raiz está situada na posição disto lingual. Al-Nazhan (1999) estudou a incidência de 3 raízes e 4 canais radiculares em primeiros molares tratados endodonticamente na população da Arábia Saudita. Para tanto, 251 elementos dentais foram avaliados clinica e radiograficamente.os resultados mostraram que 5,97% dos dentes examinados apresentavam 3 raízes, 57,76% possuíam 4 canais (2 mesiais e 2 distais) e 42, 3% apresentavam 3 canais radiculares (2 mesiais e 1 canal distal). Já neste estudo, não houve um único caso de molares inferiores com três raízes. Em pesquisas de endodontia podemos encontrar relatos de casos clínicos de molares inferiores com cinco canais. Bueno e colaboradores (2002) ao estudar este grupo de dentes, identificaram em seu estudo o quinto canal mediante o uso de microscópio cirúrgico para verificar melhor a anatomia interna do elemento dental. Afirmaram que apesar de raros, os terceiros canais médio-mesiais podem estar presentes nos primeiros molares inferiores e que também incluir a radiografia prévia bem processada é de fundamental importância que o cirurgião dentista tenha em mente que este é um dente que apresenta uma variada complexidade quanto ao número de condutos radiculares e raízes, deve entender também, que cada dente tem de ser avaliado individualmente, e o plano de tratamento deve também incluir a radiografia prévia bem processada. Degrood & Cunningham (1997) relataram o tratamento endodôntico de um primeiro molar inferior com cinco canais radiculares (três canais radiculares na raiz mesial e dois canais radiculares na raiz distal). O que concorda Bueno et al (2002) que reportou um caso de um molar inferior com cinco canais radiculares (três mesiais e dois distais). Neste estudo houve apenas um caso de um primeiro molar inferior com cinco canais radiculares, mas a diferença para os autores acima citados é que a raiz distal possuía três canais radiculares, ao invés da raiz mesial.

32 31 Figura 17: Visualização de acesso cirúrgico realizado em 1 Molar Inferior, com presença de três canais na raiz mesial. Rx final do tratamento endodôntico. Fonte: JORNAL (2010). Pereira et al., 1997 através de um estudo detalhado dentro de um contexto evolutivo, genético, e de variabilidade populacional, analisaram os fatores que influíram na divergência dos resultados encontrados pelos autores quanto ao número de raízes e condutos radiculares. Concluíram que a população selecionada, o método (visual direto, radiográfico, diafanização, vulcanização, desgaste, entre outros) os critérios para classificar a configuração em uma ou outra categoria as observações a respeito ao número de raízes e de condutos radiculares utilizados pelos distintos autores levam à variabilidade de resultados. Carvalho et al., 2007 relataram estudo de um caso clínico de um molar inferior com duas raízes e quatro condutos radiculares, ressaltando em especial a presença de um canal adicional em posição distal. Para localizar os condutos radiculares para tanto utilizou-se boa luminosidade para o exame cuidadoso do assoalho com exploradores e limas finas, quando em dúvida foram realizadas radiografias, sempre que necessário a magnificação visual foi alcançada por meio de espelho de aumento e lupa, com a finalidade de localizar um possível quarto conduto. Neste estudo todos os molares inferiores portadores de quatro canais radiculares possuíam duas raízes radiculares, e o quarto canal estava em posição distal, o que vai de

33 32 encontro com Carvalho et al (2007), assim como o método para localização dos canais radiculares. Conhecer a morfologia interna é uma condição complexa, porém de suma importância para o sucesso da terapia endodôntica, pois sem este conhecimento pode-se cometer erros de localização, instrumentação, obturação dos canais radiculares e na identificação da direção e sentido da modelagem inicial. Assim tendo-se consciência das imprevisibilidades que envolvem a anatomia dos diferentes grupos dentários, ressalta-se a importância de relatos clínicos e estudos neste prisma. Sobremaneira, o propósito deste estudo foi avaliar a incidência de quatro condutos radiculares em molares inferiores de paciente tratados endodonticamente no período de 2007 a 2010, e na revisão da literatura recente foi encontrado o estudo de Carvalho & colaboradores (2007) que teve como objetivo ressaltar a importância do conhecimento das variações anatômicas radiculares nos molares inferiores, em especial a presença de um canal adicional em posição distal.

34 33 7 CONCLUSÃO No presente trabalho verificou-se que no primeiro molar inferior, no total de 224 dentes, 66 apresentavam-se com quatro canais, sendo dois canais mesiais e dois canais distais, e apenas um caso com cinco canais, dois canais mesiais e três distais. Enquanto que no segundo molar inferior, houve apenas um caso com quatro canais, sendo dois mesiais e dois distais, num total de 91 dentes. Já no terceiro molar inferior não houve um único caso com quatro canais. Com base nos resultados obtidos e frente aos aspectos relacionados e discutidos, concluiu-se que, a fim de se obter êxito nos tratamentos endodônticos, são necessários conhecimentos da anatomia dental interna e suas possíveis variações. Portanto, fica evidenciada a necessidade de divulgar os resultados destes achados para que se torne corriqueiro a investigação dos possíveis canais adicionais em molares inferiores nas primeiras consultas do tratamento endodôntico.

35 34 REFERÊNCIAS ABREU, G.B.; NASCIMENTO, M.A.S.; COSTA, P.P.M.; BARBOSA, R.F. FONSECA, R.S. Faculdade de Odontologia Anatomia Dental Universidade José do Rosário Vellano Unifenas ÁLVARES, S.; ÁLVARES, S.; ÁLVARES, S. Anatomia interna dental Chicago, Quintessence, p AL-NAZHAN S. Incidence of four canals in root-canal--treated mandibular first molars in a Saudi Arabian sub-population. Int Endod J. 1999; 32(1): BARKER, B. C. W.; Lockett, B. C. and Parson, K. C. The demonstration of root canal anatomy. Australian Dent. Journal. v. 14, n. 2, p , Feb BARRET, M.T. The internal anatomy of teeth with special reference to the pulp with its branches. Dent Cosmos, v.67, n.6, p , June BAUMANN, M.A.; DOLL,G.M. Spatial reproduction of the root canal system by magnetic resonance microscopy. J. Endod., v.23, n.1, p.49-51, BUENO, C.E.S da; CUNHA, R.S; FERREIRA, R; DOTTO, S.R. Um molar inferior com cinco canais: caso reportado. Rev Fac Odonto Passo Fundo, v. 7, n.2, p.51-53, jul/dez BROWN & HERBRANSON Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth Atlas, CARVALHO, M.C.C.; ZUOLO, M.L. Orifice Locating With a Microscope. J. Endod. 2000; 26(9): CARVALHO, M.G.P; PAGLIARIN, C.M.L; FERREIRA, F.; LOPES, A. S. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 3, Número 5, Janeiro Junho, ISSN Disponível em: < Acesso em: 08 de maio de COOLIDGE, E.D. Anatomy of the root apex in relation to treatment problems. J Am Dent Asoc, v. 16, n.3, p , Aug De DEUS, Q.D. Endodontia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1986.

36 35 DEGROOD ME, CUNNINGHAM CJ. Mandibular molar with 5 canals: report of a case. J Endod. 1997; 23(1):60-2 ENDODONTIA eletrônica. Ambiente educacional virtual sobre endodontia. Disponível em: < Acesso em: 08 de maio de ESTRELA, C; FIGUEIREDO, J.AP. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Médicas, 1999, p.819. FAVIERI, R.A.; FIDEL, R.; ROTHIER, A. Estudo da anatomia interna dos molares inferiores submetidos ao processo de injeção por resina plástica. Rev Bras Odontol, v.43, n.6, p.42-45, nov./dez FAVIERI, A; BARROS, F.G.B de; CAMPOS, L.C. Root canal therapy of a maxillary first molar with five root canals: case report. Braz Dent J, v.17, n.1, p , RAS, Fidel. Estudo da anatomia interna de molares superiores, submetidos ao precesso e injeção da resina à base de poliester. Tese de mestrado. Fac de Ododont UERJ. 1988, 31P. GRIFFIN, J.A; SKIDMORE, A.E; AKBERICO, C.A. The determination of the frequency of occurrency of four canals in maxillary and mandibular first molars. GRS: West Virginia University School of Dentistry, Morgatown, HARRISON 1977 Apud PÉCORA, J. D. Uma breve história dos métodos de estudo de anatomia interna dos dentes humanos. Disponível em: < Acesso em: 08 de maio de HARTWELL, G.; BELLIZZI, R. Clinical investigation of in vivo. Idodontically treated mandibular and maxillary molars. J. Endod., v. 8, n. 12, p , HESS, W. Zur anatomic der wurzelkanale des menschlichen gebisses mit berücksichtigung der feineren verzweigungen am foramen apicale. Scheiz Vierteljahrsschr F Zahnheilk, v.27, n.1, Anatomy of the root canals of the teeth of permanent dentition. New York: Willian Wood, 1925,p.1-35.

37 36 IMURA, N. et al., Fatores de sucesso em Endodontia: análise retrospectiva de 2000 casos clínicos. APCD, v.58, n.1, p.29-34, JORNAL odonto. Artigos sobre o meio odotonlógico. Disponível em: < Acesso em: 08 de maio de LAGE-Marques JL, Antoniazzi JH. Versão eletrônica da técnica endodôntica da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. [CD-ROM]. São Paulo: Ajna Interactive; 2002 LEAL J., Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3ª ed. São Paulo: Panamericana; 1998 LOPES, HP, Siqueira Jr JF. Endodontia Biologia e Técnica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Médsi; LYROUDIA, K. et al. 3D Reconstruction of two C-shape mandibular molars. J. Endod v.23, n.2, p , MALVAR, MFG; Corbacho MM. Estudo da anatomia interna de segundos molares inferiores pela técnica da diafanização. JBE MANNING, SA. Root canal anatomy of mandibular second molars. Anatomia do canal radicular de segundos molares inferiores. Part 1. Int Endod J. 1990;23: Parte 1. Int Endod J. 1990; 23: MÜELLER, A.H. Anatomy of the root canals of the incisors, cuspids and bicuspids of the permanent teeth. J Am Dent Assoc, v.20, n.8, p , Aug OKUMURA, T. Anatomy of the root canals. J Am Dent Assoc, v.14, n.4, p , Apr PANSIERA, A. F.; Milano, N. F. - Morfologia endodôntica dos segundos molares inferiores/ Endodontic morphology of the second inferior molar. In: Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre; 36(1):12-4, ago PÉCORA, J.D. Uma breve história dos métodos de estudo de anatomia interna dos dentes humanos. 9p., 26 ago Disponível em: < Acesso em: 08 de maio de 2009.

38 37 PECORA,J.D.; COSTA,W.F.; BARROS,W.M.R. Utilization of dichotomographs (Almeida & Radiographic technique) in Endodontics. Rev. Fac. Odont. Rib. Preto, n.21, v.2 p , In Vitro Atudy of Root Canal Anatomy of Maxillary Second Premolars. Braz. Dent. J.3(2): 81-85, PEREIRA, M.G.C. de., BACA, G.A., BOTELLA. L.M.C. Estudio de la evolución morfológica Del foramen mentale y la anatomía interna de los premolares inferiores: Resultados de un estudio sobre población pré histórica, medieval y moderna. Barcelona: Ed. Multipublicaciones, PINEDA, F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of root canals. Oral Surg Oral Med Oral Phatol. 1972; 33(1): PREISWERK, G. Die pulpaamputation, eine klenische pathohistologische and bakteriologische studie. Oesterr-ung. V.F.Zahnheilkunde, 1991, v. XVII, P , apud, Barret, M. T.: The internal anatomy of the teeth with especial reference to the pulp with it branches. D. Cosmos 67: , PUCCI FM, Reig R: Conductos radiculares. Barreirros y Ramos, Montevideo, Vol 1, REEH, ES. Seven canals in a lower first molar. J Endod. 1998; 24(7): ROCHA, LFC; SOUSA NETO, MD; FIDEL, SR; COSTA, WF; PECORA, JD; estenal and Internal anatomy of mandibular Molars. Braz. Dent. J.,7(1): 33-40, 1996 SILVEIRA, L.F.M., DANESI, V.C., BAISCH G.S. Estudo das Relações Anatômicas Entre os Canais Mesiais de Molares Inferiores. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line Santa Maria, v. 1, jul./dez., SKIDMORE AE, Bjorndal AM. Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg Oral Med Pathol. 1971; 32(5): SILVA FPS, Silveira JF, Souza MCA, Valadão PM. Comparativo das relações anatômicas internas e externas de molares. JBE. 2003; 4(13): SOARES, I.J; GOLDBERG, F. Endodontia Técnicas e fundamentos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001, p.376.

39 38 VERTUCCI FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58(5): WOELFEL, J. B. Dental Anatomy. 4 ed. Lea & Febiger. Philadelphia, USA