Localização de canais calcificados com auxílio do microscópio clínico operatório: Série de casos clínicos

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1 Autor convidado ZUOLO ML, KHERLAKIAN D, MELLO JR. JE, CARVALHO MCC, FAGUNDES MIRC Localização de canais calcificados com auxílio do microscópio clínico operatório: Série de casos clínicos Mário Luis Zuolo * Especialista em Endodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas; Mestre em Biologia Molecular pela Unifesp São Paulo SP Brasil Daniel Kherlakian * Pós-graduado em endodontia pela Unicastelo, Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Paulista de Medicina Unifesp São Paulo SP Brasil José Eduardo de Mello Jr. * Especialista e Mestre em Endodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Campinas SP Brasil Maria Cristina Coelho Carvalho * Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Paulista de Medicina Unifesp - São Paulo SP Brasil Maria Inês Ranazzi Cabral Fagundes * Pós-graduada em endodontia pela Unicastelo São Paulo SP Brasil * Todos autores são professores do Curso de Especialização em Endodontia EAP/ APCD Jardim Paulista - São Paulo - SP, e do Curso de Especialização da Uninove Calcified canal location with the aid of a clinical operating microscope case series RESUMO A presença de tecido duro mineralizado obliterando o espaço pulpar representa uma dificuldade clínica para a exploração dos canais durante o tratamento endodôntico. O objetivo deste relato de casos clínicos foi apresentar um protocolo de tratamento utilizando o microscópio clínico operatório e insertos de ultrassom para a localização de canais calcificados. De quarenta e dois dentes indicados para especialistas com este objetivo, em trinta e cinco dentes os canais puderam ser explorados e o tratamento endodôntico concluído normalmente, representando um índice de sucesso de 83,33%. Descritores: microscopia; calcificação. ABSTRACT The presence of mineralized dentin obliterating the pulpal space, is still a challenge for the clinician during root canal theraphy. The purpose of this case series report was to describe a protocol using a clinical operating microscope and ultrasonic inserts for location of calcified canals. From 42 teeth refered to specialists with this objetive, 35 had all the canals explorated and root canal therapy could be completed, representing a level of sucesso of 83,33%. Descriptors: microscopy; calcification. RELEVÂNCIA CLÍNICA Apresentar um protocolo clínico para localização de canais calcificados com o objetivo de aumentar o índice de sucesso frente a esses casos. Autor para correspondência José Eduardo de Mello Jr. Rua Canário, 784 Moema São Paulo SP Brasil jemellojr@yahoo.com.br 28 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1):28-34 Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:31

2 Endodontia INTRODUÇÃO A obliteração parcial ou total da cavidade pulpar por tecido mineralizado, genericamente denominada de calcificação, representa um desafio para o clínico pois a não localização de canais tem influência negativa no prognóstico de dentes endodonticamente tratados. Além disso a tentativa de localização de canais em dentes com metamorfose cálcica pode levar a erros de procedimentos como perfurações e desvios do canal original 1. A calcificação pode ser definida como a obliteração de canais radiculares pela formação progressiva de tecido duro em seu interior. Essa obliteração ocorre devido a uma resposta isquêmica, por trauma, que diminui de forma variada o suprimento neurovascular da polpa, ocasionando um aumento na deposição de tecido mineralizado dentro da cavidade pulpar 2,3. A calcificação ocorre com maior frequência em pacientes idosos, dentes com cárie, expostos a traumatismos, abifração ou abrasão, capeamento pulpar, pulpotomia, desequilíbrio oclusal e procedimentos operatórios 4. Várias são as classificações utilizadas quando se avalia o tecido mineralizado pulpar, variando de acordo com a estrutura, composição, tamanho e localização da deposição deste tecido 5,6,7,8. Do ponto de vista clínico, seria importante diferenciar três tipos de situações: I) nódulos pulpares: são cálculos livres ou aderidos às paredes da câmara pulpar, na porção coronária do dente e são facilmente removidos. II) canais atrésicos: possuem uma diminuição no diâmetro do canal original, os dentes normalmente apresentam uma alteração no volume da câmara pulpar, porém a cavidade pulpar é acessível e os canais podem ser explorados com instrumentos de pequeno diâmetro. III) canais calcificados: deposição de tecido duro, fundindo-se com as paredes dentinárias, fechando completamente o espaço da câmara pulpar e canais radiculares, tornando a acessibilidade extremamente difícil. No exame clínico, a alteração cromática do dente e no exame radiográfico o apagamento dos limites pulpares com obliteração parcial ou completa da câmara pulpar e dos canais radiculares são dois dados que podem levantar a suspeita de presença de metamorfose cálcica da polpa 9. Vários métodos, materiais e instrumentos têm sido empregados com objetivo de deslocar o tecido calcificado para a localização de canais durante a terapia endodôntica com resultados variáveis 10,11,12. Mais recentemente o uso do microscópio clínico que propicia uma melhor visualização do campo operatório usado conjuntamente com insertos específicos de ultrassom, que permitem desgastes precisos na estrutura dental tem sido propostos na literatura para manejo de canais calcificados, porém ainda são poucos os estudos clínicos relacionados ao tema 13,14,15. Portanto a proposta dessa série de casos clínicos foi registrar o número de canais calcificados indicados para especialistas que puderam ser localizados utilizando o microscópio clínico operatório e insertos de ultrassom. MATERIAIS E MÉTODOS Quarenta e dois pacientes (17 do sexo masculino e 25 do feminino) com idade variando entre 17 e 72 anos, foram indicados para a clínica de dois especialistas em endodontia (MLZ e DK) no período entre fevereiro de 2009 a dezembro de 2009, com indicação para localização de canais calcificados. CRITÉRIO DE INCLUSÃO Foram incluídos nesse estudo 42 dentes que apresentavam as seguintes características: a) Teste térmico, com utilização de neve carbônica, negativo; b) Exame radiográfico revelando variados níveis de apagamento dos limites pulpares, na câmara ou no espaço dos canais radiculares; c) Pelo menos uma tentativa prévia de tratamento, com acesso já realizado na câmara pulpar e sem a presença de materiais obturadores nos canais radiculares. PROTOCOLO CLÍNICO PARA LOCALIZAÇÃO DE CANAIS Após isolamento e remoção do material de selamento provisório da cavidade de acesso, a inspeção a olho nu confirmou a presença de metamorfose cálcica obliterando a câmara pulpar ou o orifício de entrada dos canais radiculares. A retificação das cavidades de acesso foi realizada com auxílio de microscópio clínico operatório (DFVasconcelos Brasil) utilizando magnificação entre x3 x12,5 aumentos e brocas esféricas de aço inox # 2,4 ou 6 (FKG Brasil). Depósitos de dentina calcificada com coloração e textura diferente da dentina original foram removidos com uso de ultrassom (AZ Ultrasonic J.Morita Japão) e insertos diamantados CPR 2 e 3 (Spartan-Obtura USA) ou lisos TU 14 e 16 (Dental Trinks Brasil) como exemplificado na Figura 1 (A-K). O uso de hipoclorito de sódio a 2,5% (Farmácia F&A Brasil) foi utilizado durante todo o procedimento. Os insertos foram utilizados para remoção de calcificação na câmara pulpar e na porção reta dos canais radiculares respeitando as características anatômicas de cada dente evitando dessa maneira o aparecimento de erros de procedimentos tais como perfurações e desvios do canal. FIGURA 1 A Radiografia inicial do dente 26 (caso 10). Notar câmara pulpar acessada e espaço dos canais radiculares não-discerníveis REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1): Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:31

3 ZUOLO ML, KHERLAKIAN D, MELLO JR. JE, CARVALHO MCC, FAGUNDES MIRC FIGURA 1 B Visão da porção coronária após retificação da cavidade de acesso. Observar dentina esbranquiçada ocupando o espaço pulpar (Figura B até K com x 8) FIGURA 1E Localização do canal mésio-vestibular (MV) FIGURA 1 C Desgaste do tecido calcificado com inserto liso de ultrassom na direção do canal palatino FIGURA 1F Desgaste com inserto de ultrassom em direção ao canal disto-vestibular (DV) FIGURA 1D Exploração do canal palatino (P) com lima # 08, após remoção do tecido calcificado FIGURA 1G Observar borbulhamento do hipoclorito de sódio no orifício de entrada dos canais vestibulares 30 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1):28-34 Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:31

4 Endodontia FIGURA 1H Lima # 08 posicionada no canal DV FIGURA 1K Radiografia após preparo e obturação dos canais. Canal palatino com preparo para pino Critério de avaliação O procedimento de localização dos canais foi considerado como sucesso quando uma lima # 06, 08 ou 10 (C-Pilot, VDW Alemanha) pôde ser introduzida no canal e o forame apical foi localizado com uso de localizador foraminal (Root ZX J. Morita, Japão). Em dentes onde a exploração do canal não foi realizada em toda sua extensão até o forame apical o procedimento foi considerado como insucesso. Nos dentes posteriores a não localização do canal em uma ou mais raízes levou o caso a ser julgado como insucesso. FIGURA 1I Lima # 10 posicionada no canal MV FIGURA 1J Foto da câmara pulpar após localização dos três canais RESULTADOS O uso de microscopia e ultrassom possibilitou a localização de canais em 35 dentes dos 42 indicados para especialistas, o que corresponde a 83,33% de sucesso do procedimento. Em sete dentes não foi possível a localização de canais (16,66%). Os resultados para cada grupamento dental estão expressos na Tabela 1. Oito casos do grupamento dos dentes anteriores foram avaliados: dois caninos superiores, dois incisivos laterais superiores, um incisivo lateral superior e três incisivos laterais inferiores e apenas em um dente inferior o canal não foi localizado. Dos dez pré-molares estudados, em todos foi possível a exploração completa dos canais radiculares. A amostra foi composta pelos dois primeiros pré-molares superiores, seis segundos prémolares superiores e dois segundos pré-molares inferiores. Dos 17 molares superiores avaliados (14 primeiros molares e três segundos molares), em cinco dentes não foi possível a localização de todos os canais. Nesses casos de insucesso, quatro foram primeiros molares onde os canais da raiz mésio vestibular não foram encontrados e das outras raízes sim. No caso do segundo molar julgado como insucesso apenas o canal da raiz disto vestibular não foi encontrado. Dos sete molares inferiores incluídos nesse estudo (seis primeiros molares e um segundo molar), apenas um caso de insucesso foi observado em um primeiro molar onde os canais distais e o canal mésio vestibular foram localizados e o canal mésio lingual não foi acessado. Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:31

5 ZUOLO ML, KHERLAKIAN D, MELLO JR. JE, CARVALHO MCC, FAGUNDES MIRC Tabela 1: Sucesso/Insucesso do procedimento de localização de canais calcificados Grupamento dental Número de dentes Localizado Não localizado Anteriores Superiores Anteriores Inferiores Pré Molares Superiores Pré Molares Inferiores Molares Superiores Molares Inferiores Total (83.33%) 7 (16.66%) DISCUSSÃO Os resultados desse estudo parecem indicar que o domínio do conhecimento da anatomia interna e externa dental aliado a novas tecnologias pode resultar em um bom protocolo para localização de canais calcificados. De 42 dentes indicados para especialistas com esse objetivo em 35 (83,33%) os canais puderam ser explorados em toda sua extensão e o tratamento endodôntico concluído normalmente (Figura 2 A, B, C; 3 A, B; 4 A, B, C). O emprego de iluminação intensa e magnificação do campo operatório facilita muito o procedimento clínico para desobstrução em casos de canais calcificados. A dentina calcificada apresenta diferenças clínicas da dentina original: I) dentina mais translúcida com características vítreas, II) dentina mais esbranquiçada preenchendo os espaços dos sulcos no assoalho da câmara pulpar e III) dentina com textura mais rugosa e irregular 1. Insertos de ultrassom diamantados e lisos podem ser utilizados para remoção de calcificação na região da câmara, dos sulcos e no interior dos canais. Desgastes dentinários com uso de ultrassom são mais controlados propiciando cortes mais precisos no tecido. A utilização desses insertos não obstruem o campo de visão do operador podendo evitar a ocorrência de erros de procedimento. Há necessidade de irrigação e aspiração constante durante todo o procedimento 13,15. FIGURA 2B Radiografia após o conclusão do tratamento endodôntico com localização de quatro canais FIGURA 2C Radiografia de controle após nove meses. Observar a regressão da lesão com cura completa FIGURA 2 A Radiografia inicial do dente 36 (caso 3): Observar o apagamento dos limites pulpares na câmara e nos canais radiculares FIGURA 3A Radiografia inicial do dente 22 (caso 14) evidenciando acesso à câmara pulpar sem localização do canal 32 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1):28-34 Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:31

6 Endodontia FIGURA 3B Radiografia final de caso julgado como sucesso FIGURA 4C Radiografia final do caso FIGURA 4 A Radiografia inicial do dente 24 (caso 31). Notar cirurgia de acesso anterior com desvio para mesial O preenchimento da câmara pulpar com hipoclorito de sódio iniciará a formação de bolhas de oxigênio, devido ao contato com o remanescente de tecido vital ou não, indicando o local onde estará o istmo ou canal calcificado. Este borbulhamento é visível sobre magnificação e serve como um guia durante o procedimento 1. Dos sete dentes onde os canais não puderam ser localizados, 16,66% da amostra, cinco foram molares superiores (quatro com canais mésio vestibulares e um com canal disto vestibular não localizados), um molar inferior com canal mésio lingual não localizado e um incisivo lateral inferior (Figura 5 A, B). Pode-se observar que na maioria desses casos o achatamento das raízes e os limites impostos pela anatomia de cada dente parece ter influência decisiva na taxa de sucesso, ressaltando que só a utilização de tecnologia não é suficiente para obtenção de êxito clínico. O domínio da anatomia dental e profissionais treinados são indispensáveis para uma maior eficácia do protocolo de tratamento. FIGURA 4B Radiografia de odontometria após localização dos canais vestibular e palatino FIGURA 5 A Radiografia inicial do dente 42 (caso 27). Observar o apagamento dos limites pulpares nesse dente e também nos dentes vizinhos REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1): Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:32

7 ZUOLO ML, KHERLAKIAN D, MELLO JR. JE, CARVALHO MCC, FAGUNDES MIRC Nenhum acidente de procedimento foi observado, pois os insertos de ultrassom mesmo usados sob intensa iluminação e magnificação, foram utilizados apenas para remoção de calcificação na câmara pulpar e na porção reta dos canais radiculares respeitando as características anatômicas de cada dente. FIGURA 5B Radiografia de monitoramento após desgaste de tecido calcificado no terço cervical. Lima posicionada no canal revela desvio de sua posição original. Caso julgado como insucesso REFERÊNCIAS 1. Zuolo ML, Kherlakian D, Mello Jr JE, Carvalho MCC, Fagundes MIRC. Capítulo 4: Reintervenção: Fase de Acesso I, em Reintervenção em Endodontia, 1ª edição São Paulo, editora Santos, De Cleen M. Obliteration of pulpal canal space after concussion and subluxation: endodontic considerations. Quintesssence Int. Out;33(9): 661-9, Andreasen JO & Andreasen FM. Texto e atlas colorido de traumatismo dental 3ª ed porto Alegre: Artmed Editora, p. 4. Moleri AB, Moreira LC, Rabello DA. Capítulo I:Complexo Dentina Polpa in Endodontia Biologia e Técnica, Lopes HL & Siqueira Jr JF, Medsi editora médica e científica ltda, editora guanabara koogan SA Seltzer S & Bender IB. A polpa dental 6ed Rio de janeiro: Labor, p; Shafer WG. Tratado de patologia bucal. 4ed Rio de Janeiro: Interamericana, p. 6. Yaacob HB & Hamid JAB. Pulpal calcifications in primary teeth: a light microscope study. Journal of Pedodontics; 10(3): , Arys A, Phillippart C, Dourov N. Microradiography and light microscopy of mineralization in the pulp of indemineralized human primary molars. J Oral Pathol Med Jul; 22(2): 49-53, Salentijn LM, Klyvert MH. Calcified strucutres in human dental pulps. Journal of endodontics Mar; 14(4): , Consolaro A. Metamorfose cálcica da polpa versus calcificações distróficas da polpa. Rev Dental Press Estet. 5(2): 130-5, Ngeow WC & Thong YL Gaining access through a calcified pulp chamber: a clinical challenge. International Endodontic Journal 31: , Khabbaz MG & Serefoglou MH. The application of the buccal object rule for the determination of calcified root canals. International Endodontic Journal 29: , Akerblom A Hasselgren G. The prognosis for endodontic treatment of obliterated root canals. Journal of endodontics 14(11): , Niemczyk SP. Seeing is believing: the impacto of the operating microscope on nonsurgical endodontic treatment. Pract Proced Aesthet Dent Jun; 15(5): 395-9, Ruddle CJ. Non surgical endodontic retreatment CDA Journal 32(6): , Iqbal MK. Nonsurgical ultrasonic endodontic instruments. The dent clin north amer 48(1): 19-34, REV ASSOC PAUL CIR DENT 2010;64(1):28-34 Endodontia 3 - canais calcificados 7 paginas.indd :52:33