ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM ODONTOLOGIA PARA BEBÊS

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM ODONTOLOGIA PARA BEBÊS SIMONE BADARI SÃO PAULO

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM ODONTOLOGIA PARA BEBÊS SIMONE BADARI SÃO PAULO

3 RESUMO Este artigo tem como objetivo fornecer maior embasamento teórico em um campo de ação novo e de grande importância da odontopediatria; a odontologia para bebês, aos fonoaudiólogos que atuam na área de motricidade oral. Essa atenção precoce aos bebês é uma necessidade e, hoje, uma realidade. Desde os primeiros momentos de vida, o recém-nascido realiza determinadas funções que estimulam e favorecem o crescimento facial preparando-se para alcançar outras fases, com outras características, executar outras funções e continuar o seu desenvolvimento. Nessa etapa, a maioria das alterações, principalmente do desenvolvimento das funções musculares bucofaciais, podem ser prevenidas ou, então, interceptadas impedindo o seu agravamento. Nesse momento é essencial e primordial que a odontopediatria trabalhe em conjunto com a fonoaudiologia, pois já existem possibilidades de realizar intervenções, permitindo assim que essa criança percorra, mais facilmente, seu caminho de desenvolvimento. 3

4 ABSTRACT This article purposes to provide a higher theoretical knowlodge in a new field of activity and a great importance for odontopediatry, odontology for babies, to the speech pathologist who act in oral motricity. This premature atention to the babies is the necessity, and today a reality. Since the first moments of life, a born child realize some functions that estimulate and benefite the facial development, preparing to reach others phases, with others features, executing others functions and continuing the development. At this stage, most of the modifications, mainly the development of buccofacial muscular functions, can be prevent, or even intercepted hindering its aggravated. At this moment, is essential and fundamental that the odontopediatry works with the speech therapy, because there are possibilities to realize interventions, allowing the child to glance over more easily the development course. 4

5 Aos meus pais, Edgard e Janira, com muito amor, pelo esforço, dedicação, compreensão e incentivo que sempre me deram na carreira profissional. Obrigado por me apoiarem e por acreditarem nos meus ideais. Aos meus irmãos, que em nenhum momento deixaram de acreditar em mim. À Rita, que muito mais que cunhada, é minha irmã; com seu jeito espontâneo e otimista de encarar a vida, sempre torcendo por mim. 5

6 AGRADECIMENTOS À minha orientadora Prof a Dra. Mirian Goldenberg pela atenção e interesse na viabilização deste estudo. À Prof a Dra. Maria Cristina Ferreira de Camargo pela valiosa orientação nas diferentes etapas deste trabalho. À Prof a Jacira de Almeida Siqueira Badari, minha tia, pelo apoio e dedicação. À Prof a Silvia Guimarães Higino pelo cuidado na revisão do português. À amiga Adriana Suenaga pela ajuda pela tradução do texto. Às Fonoaudiólogas Cassandra Romboli Greghi e Cecília Ascoli Gomes Ferreira pelo incentivo e carinho. À Luciana Dongo Alves pela paciência e colaboração na digitação. Ao Dr. Douglas F. Balaldi e à Dra. Maria Aurora Balaldi pela atenção e amizade. A todas as pessoas que colaboraram para a realização deste trabalho. 6

7 Onde quer que encontre uma criança, derrame sobre ela todo o seu carinho e estenda-lhe a mão para ajudá-la a crescer. Facilite ao máximo a estrada que ela vai percorrer e semeie de flores o caminho que ela palmilhar C.Torres Pastorino 7

8 SUMÁRIO Introdução... 1 Discussão Teórica... 3 Considerações Finais Referências Bibliográficas Anexo

9 INTRODUÇÃO Escrever sobre a criança de 0 a 3 anos de idade é praticamente falar de tudo o que o ser humano é capaz de realizar. Nesses três importantíssimos primeiros anos, a criança desenvolve três funções primordiais para o seu desenvolvimento. Aprende o andar ereto característico dos humanos, no primeiro ano. Aprende a falar e expressar-se, no segundo ano. E, finalmente, aprende a pensar no terceiro ano. Só por esses três aspectos, o homem se diferencia de todos os outros seres vivos do mundo. São essas aquisições feitas na época certa e estimuladas corretamente pelo ambiente aonde a criança vive, que irão transformá-la num adulto normal. Todos os profissionais da área de saúde ou de educação que entrarem em contato com crianças em desenvolvimento, devem estar atentos a qualquer alteração na evolução ou produção inadequada desses três aspectos, sendo que o andar, o falar e o pensar são funções intimamente ligadas e interdependentes. Observa-se que é cada vez maior o número de crianças entre zero e três anos de idade levadas à clinica odontopediátrica. Com certeza, revezam-se em sua cadeira, pacientes que desde recém-nascidos apresentam alterações em determinadas funções neurovegetativas. Além daqueles que até tardiamente mantêm alguns hábitos bucais nocivos, como por exemplo, uso prolongado de chupeta, dedo, mamadeira e paninhos. Dessa maneira, o diagnóstico precoce de qualquer tipo de alteração no seu desenvolvimento, pode ser preventivo ou interceptativo do agravamento desta. 9

10 As alterações do desenvolvimento da voz, da fala e da linguagem também devem ser observadas nesses contatos prematuros, representando uma grande ajuda na prevenção dos distúrbios fonoaudiológcos. Da mesma maneira, as alterações do desenvolvimento das funções musculares bucofaciais, devem ser detectadas e possivelmente tratadas, evitando-se o seu agravamento e conseqüentes desvios do crescimento muscoloesquelético bucofacial. Portanto, fica claro que a integração entre fonoaudiologia e odontopediatria é de extrema importância. Realizei um estudo aprofundado sobre essa relação procurando dar maior embasamento teórico aos fonoaudiólogos que atuam na área de motricidade oral sobre um belo e importante trabalho que vêm sendo realizado na odontopediatria, que é a odontologia para bebês. Essa atenção precoce à clinica de bebês é uma necessidade e hoje uma realidade. Nessa fase, a maioria das maloclusões pode ser prevenida e, então, a atenção profissional não se limita mais apenas à higiene bucal, à qualidade da dieta, às análises salivares e ao flúor. Buscando ter contribuído para a reflexão sobre o trabalho fonoaudiológico em suas relações com a odontologia para bebês, espero que este estudo inicial seja seguido de outros que aprofundem e aperfeiçoem o trabalho terapêutico nesta área ampliando as possibilidades de inter-relação e de integração entre esses profissionais. 10

11 DISCUSSÃO TEÓRICA 1 - Fonoaudiologia A fonoaudiologia é uma ciência muito ampla e que atua em várias áreas, tanto do ponto de vista preventivo quanto terapêutico. No seu curso, essa ciência depara-se com problemas que também são trabalhados por outros profissionais, tanto na área educacional quanto na da saúde. E é nessa última que necessitamos de uma relação imprescindível com a odontologia, levandose em consideração aspectos de caráter anatômico e funcional que são os objetivos de ambas as profissões. De acordo com Guedes-Pinto (1997), a boca é o órgão comum de trabalho nessas áreas e esta assume várias funções específicas, tais como as vitais que seriam sucção, mastigação, respiração e deglutição, funções de relação como a mímica expressiva e fala e finalmente, uma função morfogenética que é o contorno, a forma e a harmonia dos arcos dentários. Portanto, essa relação fundamental e mais, a evolução científica que leva cada vez mais à especialização, evidencia a necessidade crescente de um trabalho em equipe, visando a total recuperação dos pacientes sob nossos cuidados. A clínica fonoaudiológica, nestes casos, realiza um trabalho voltado para adequação da morfologia, tônus, postura, mobilidade, sensibilidade e reconhecimento da região oro-facial e funções neuro-vegetativas. 11

12 1.1 - Morfologia Entende-se por morfologia, a constituição anatômica oro-facial do indivíduo. A saber: a) Conformação do palato duro, palato mole; b) Dentes (estado, tamanho, implantação, oclusão) c) Amígdalas (presença, ausência, tamanho) d) Freios lingual e labial (curto, longo) e) Úvula O conhecimento anátomo-funcional desta região tem muita importância na reabilitação de suas funções Músculos Esses diversos órgãos agrupam-se para realizar diferentes funções. Por exemplo, a língua pode se agrupar com lábios e dentes tanto para realizar as funções de mastigação e deglutição, como também para a função de articulação. É de significativa importância ressaltar os músculos e suas respectivas funções que controlam os movimentos dos órgãos fonoarticulatórios Língua Os movimentos da língua são controlados por músculos intrínsecos e extrínsecos. 12

13 - Extrínsecos a) Estiloglosso: participa na retração e elevação da língua. b) Palatoglosso: eleva o dorso da língua e estreita o istmo oro-faríngeo. c) Hioglosso: abaixa as porções laterais da língua e participa na depressão da musculatura. Intrínsecos a) Genioglosso: as fibras inferiores participam na elevação do osso hióide, sua porção mais posterior é responsável pela protrusão da língua e a porção mais anterior pela sua retração. Além disso, participa na depressão da língua. b) Fibras musculares longitudinais inferiores e superiores, transversais e verticais: são responsáveis pela forma e controle da movimentação fina da língua. As fibras superiores elevam a ponta da língua e as inferiores abaixam e participam também na retração. As transversais estreitam e alongam a língua, já as verticais alongam e alargam Mandíbula (músculos mastigatórios) Sua posição de repouso é mantida pelo tônus da musculatura e determinada pela tensão na articulação têmporomandibular. Sua movimentação é controlada pelos seguintes músculos: a) Masseter: contribui para a projeção anterior da mandíbula, assim como sua lateralidade. b) Temporal: contrai os feixes anteriores na abertura máxima e os feixes posteriores na retração da mandíbula; deslocamento contralateral. c) Pterigoideo externo: protrui, abre e lateraliza a mandíbula. 13

14 1.2.3 Soalho da boca e osso hióide a) Digástrico: retropulsão da mandíbula. b) Genihioideo: elevação do hióide, com a boca fechada. c) Milohioideo: elevação do osso hióide e depressão da mandíbula quando este está fixo. d) Estilohioideo: eleva o osso hióide e o soalho da boca e) Estimohioideo: depressão da laringe e do osso hióide. f) Tirohioideo: depressão do osso hióide. g) Omohioideo: participa na depressão do hióide Lábios e Bochechas Conhecidos também como músculos da mímica facial. a) Orbiculares oris: fechamento e protrusão de lábios. b) Bucinador: retração da comissura labial e mantém a contração dos lábios e bochechas. c) Risório: retração e elevação da comissura labial. d) Zigomático maior: elevação da comissura labial. e) Zigomático menor: retração da comissura labial e elevação do lábio superior para fora. f) Quadrado do lábio inferior: depressão do lábio inferior. g) Triangularis: abaixamento da comissura labial. h) Mentalis: elevação e protrusão do lábio inferior. 14

15 1.2.5 Palato Mole a) Palatoglosso. b) Elevador do véu palatino: elevação do palato mole e da úvula. c) Tensor do véu palatino. d) Músculo da úvula Tono/Postura Observa-se a postura dos lábios, língua e mandíbula em repouso. Os recursos de palpação e visual usados na observação dos lábios, mentalis, língua e bochechas, são de extrema importância na determinação do tônus muscular. Assim sendo, se estas estruturas estiverem flácidas, com pouca resistência, pode-se verificar um rebaixamento do tônus. Por outro lado, massas musculares rígidas, duras e contraídas podem indicar um aumento de tônus. Além dessas características, deve-se verificar também a simetria de tônus, isto é, se ele é o mesmo na estrutura contralateral Sensibilidade e Reconhecimento da Região Oro-Facial Essa região tem um complexo de aferências cujas informações encontram-se sem o alcance visual. Ela conta com sensações de tato (sensibilidade externa) e de propriocepção (sensibilidade percebida). 15

16 A sensibilidade dessa região inicia-se nas primeiras semanas de vida da criança, através do reflexo de busca, sucção e de deglutição. Ao se tocar a pele mais tarde, a criança já passa a perceber diferentes objetos. Com o amadurecimento do Sistema Nervoso Central, a criança pode sentir a variedade dos objetos não só através da boca, mas também através das pontas dos dedos (exploração manual) Mobilidade Para a análise dos movimentos realizados pelo paciente, observa-se se os movimentos são imprecisos, se há dificuldade de realizá-los de forma correta (possivelmente observar se há falhas de sensibilidade), se há presença de tremores, lentidão (sem força muscular pode-se encontrar falhas no tônus e na mobilidade oral) Funções Neuro-Vegetativas Os tecidos maxilo-faciais constituem um complexo aparelho com ossos, músculos e espaços orgânicos que, coordenados pelo Sistema Nervoso Central desempenham as funções de sucção, mastigação, deglutição, fonação e respiração. Essas funções são descritas quando consideradas isoladamente, mas adquirem uma grande complexidade quando se integram umas com as outras. Por exemplo: coordenação sucção/respiração, deglutição/respiração etc. 16

17 1 - Sucção: reflexo de mastigação que engloba vários grupos musculares da região oral. Durante essa fase, o músculo bucinador apresenta uma atividade mais significativa enquanto que os elevadores da mandíbula quase não participam. 2 - Mastigação: durante essa etapa, há participação de várias estruturas de maneira integrada e coordenada, levando à oposição rítmica dos dentes por meio de sua superfície de oclusão funcional. É constituída de três fases: a incisão, a trituração e a pulverização. Durante as duas primeiras fases ocorre a secreção salivar que auxilia na formação do bolo alimentar. 3 - Deglutição: essa função é um mecanismo sinérgico (de ações musculares) onde todos os músculos relacionados com a cavidade oral entram em atividade, propulsão do alimento da boca para o estômago, além de servir como mecanismo protetor para os tratos mastigatórios, respiratórios e digástrico. 4 - Fonação: para que esse processo ocorra, se faz necessário a participação de vários elementos determinados por sua posição: laringe, cavidade bucal e nasal, lábios, bochechas, assim como a participação do aparelho respiratório e cavidade supra-glótica (que apresentam a função vulvar e são ressonadores). 5 - Respiração: tem como função secundária a participação na fonação. Sua função primária se dá por via nasal e influi no desenvolvimento de vários órgãos. A respiração pode tornar-se mista ou bucal, interferindo, dentre outros aspectos, na postura adequada da língua, se existir alguma alteração orgânica local. 17

18 Deve-se considerar que se um indivíduo tiver maus hábitos ou realizar funções neuro-vegetativas de forma atípica, poderá apresentar distúrbios fonoarticulatórios, pois se a anatomia e a parte morfo-fisiológica de um paciente não estiverem adequadas, em harmonia, inevitavelmente ocorrerão algumas alterações Hábitos Nocivos Podem ser definidos como um comportamento que o indivíduo realiza persistentemente e que podem ou não trazer conseqüências prejudiciais. Sabe-se que o osso é um tecido plástico que reage às pressões que atuam sobre ele. Na posição postural de descanso há um equilíbrio das forças musculares intra e extra-bucais que evita o deslocamento anterior dos dentes. Existem diversos hábitos bucais nocivos que podem se dividir em: Hábitos intra-orais Sucção de língua ou interposição de língua Sucção de dedo. Esse hábito pode ser dividido em três fases distintas: Fase 1: Sucção normal do polegar, subclinicamente significante. Essa fase vai desde o nascimento até os 3 anos de idade aproximadamente. Fase 2: Essa fase vai desde os 3 anos até os 7 anos de idade, aproximadamente. Sucção clinicamente significante. 18

19 Fase 3: Sucção não tratada. Persiste após os 4 anos de idade. Essa sucção do dedo polegar não tratada, possivelmente traz problemas de má oclusão Sucção dos lábios. Sucção de lábio superior pode levar à protrusão dos incisivos inferiores, retração dos incisivos superiores, projeção da mandíbula, lábio inferior hipotônico e contração do lábio superior. Sucção do lábio inferior pode levar à retração dos incisivos inferiores, protrusão dos incisivos superiores, lábio superior hipotônico, contração do lábio inferior Sução de bochecha Sucção de paninho, cobertor Onicofagia Hábito de roer as unhas Bruxismo e tiques psicogenéticos O termo bruxismo refere-se ao ranger dos dentes Morder língua Braquismo Refere-se ao ato de travar os dentes Uso prolongado da mamadeira Quando o bico é longo, ele ocupa todo o espaço bucal da criança, impedindo a sucção anterior e os lábios podem se apresentar hipofuncionantes. Quando o orifício for cortado com tesoura ou aumentado, deixa-se o líquido fluir com mais facilidade; com isso, para a criança não engasgar projeta 19

20 a língua. Portanto, a projeção da língua acarreta uma dificuldade no vedamento dos lábios e as pressões musculares anormais são efeitos marcantes do uso incorreto e/ou prolongado da mamadeira Chupeta Até os 3 anos de idade pode-se dizer que não produz efeitos prejudiciais à oclusão Hábitos extra orais Sustentação do queixo Mão sempre no rosto Dormir em cima de um só lado da face Posições anormais de travesseiro. É importante ressaltar que não podemos afirmar com rigor que os maus hábitos levam a deformações, pois há de se considerar a freqüência, intensidade, duração, predisposição individual, a idade e também as condições de nutrição e conseqüentemente saúde do indivíduo. Pode-se então aceitar que para haver deformação é necessário que haja predisposição, que a idade esteja nos surtos de crescimento e que em certos casos as condições nutricionais sejam insatisfatórias e conseqüente deficiência de saúde. Mas a nosso ver, para que se instale a má formação, como já foi destacado, é necessário a persistência e duração do hábito indesejável. (Lino, 1990, p ). Assim, nos diagnósticos das má oclusões é preciso tomar muito cuidado para não imputá-las exclusivamente ao mau hábito que possa estar presente. 20

21 Além do que foi exposta, uma análise das expressões faciais, da fala, da deglutição e da mastigação será de relevante importância. É seguro afirmar que a estabilidade dos bons resultados obtidos ortodonticamente depende muito da normalização funcional. (Lino, 1990, p. 85). 2 - Odontopediatria A odontopediatria é uma especialidade da odontologia que possui um campo de ação vasto, dinâmico e muito abrangente. Ela preocupa-se com os cuidados bucodentários das crianças. Esses cuidados não devem restringir-se ao campo curativo, mas sim à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento integral da criança, em todos os aspectos relacionados com a boca nas diferentes idades e fases de desenvolvimento. A odontopediatria é uma filosofia de tratamento concentrada em estudar, conhecer e interpretar crescimento e desenvolvimento, objetivando o diagnóstico seguro para acompanhar e, se necessário, alterar o padrão de crescimento, conferir maior resistência às enfermidades e alcançar um sistema estomatognático perfeito no sentido funcional e estético. Nessa linha de pensamento educação e prevenção tem papel fundamental. Desde o nascimento até a definição da dentição permanente, a criança passa por momentos, situações e problemas diferentes. As condutas profissionais nesses períodos de transformação são diversas, tanto para o bebê quanto para as crianças de três, seis, nove ou onze anos. São igualmente distintas as condutas quando pensamos no elemento dentário isoladamente, 21

22 preocupados em prevenir, diagnosticar e tratar lesões de cáries ou traumatismos. A atuação nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças periodontais e da maloclusão durante o desenvolvimento é a mesma. O campo de ação da especialidade abrange também educação sobre saúde bucal, instalação dos hábitos de higiene, orientação na dieta adequada e controle comportamental da criança, condicionando-a para receber calma, tranqüila e relaxada, os procedimentos odontopediátricos preventivos e, se necessário, curativos. Tudo isso deve ser aplicado nas diferentes idades e nas diferentes fases do desenvolvimento. Donald e Avery (1995) afirmam que é adequado que o dentista realize um exame bucal numa criança de qualquer idade, até mesmo em recém-nascido; tal exame é recomendado sempre que os pais ou médico tenham alguma dúvida relacionada com o aspecto dos tecidos bucais da criança. Mesmo quando não há problemas, a primeira consulta e o primeiro exame bucal devem ser feitos quando a criança completa um ano de idade. Essa consulta precoce permite que o dentista e os pais discutam meios para proporcionar uma saúde bucal excelente antes de surgirem problemas sérios. O exame adequado para um bebê geralmente é muito simples e rápido, contudo representa o primeiro passo importante para uma excelente saúde bucal pelo resto da vida. A maioria dos elementos necessários para um diagnóstico bucal completo, no paciente jovem, é obtida através de exames clínicos e radiográficos minuciosos. Além do exame das estruturas da cavidade bucal, o dentista deve, em alguns casos, anotar a constituição física, estatura, modo de andar ou movimentos involuntários dos pacientes. 22

23 O exame clínico, seja o inicial ou um rotineiro de reavaliação deve ser muito abrangente. O dentista pode obter informação útil enquanto trava conhecimento com um novo paciente. É dado atenção para os cabelos, cabeça, face, pescoço e mãos como uma das primeiras observações realizadas. As mãos do paciente podem revelar informações adequadas para um diagnóstico global. Inspeção e palpação da cabeça e pescoço são também úteis. Variações em tamanho, forma, simetria ou função de estruturas da cabeça e pescoço devem ser analisadas. Anormalidades nessas estruturas podem sugerir diversas síndromes ou condições associadas com distúrbios bucais Avaliação Temporomandibular Okeson et. al. (1989) publicaram um excelente relato sobre distúrbios temporomandibulares em crianças. Os autores informaram que embora vários estudos incluíssem crianças com 5 a 7 anos de idade, a maior parte das observações foram feitas em jovens adolescentes. Suas avaliações classificam os dados nas categorias de sintomas ou sinais aqueles relatados pela criança ou seus pais, e aqueles identificados pelo dentista durante o exame. Donald e Avery (1995) afirmam que é necessário avaliar a função da articulação temporomandibular (ATM) por meio de palpação da cabeça de cada côndilo mandibular e observar o paciente quando mantém a boca fechada (dentes cerrados), em repouso e em várias posições de abertura. Nessa avaliação observa-se: 23

24 1 Se os movimentos dos côndilos ou da mandíbula são suaves ou desviam do normal. 2 Se há a presença de crepitação que possa ser ouvida ou identificada por palpação ou outros ruídos anormais. 3 Se há ou não a presença de músculos mastigatórios doloridos. Esses desvios da função anormal da ATM, às vezes exigem avaliação e tratamento complementares. Okeson e Cols (1989) são unânimes em opinar que distúrbios da ATM em crianças podem ser tratados eficazmente com um esquema de terapias conservadoras e reversíveis, incluindo fisioterapia suave, com calor, massagem, analgésicos fracos e aparelhos oclusais (placas de mordidas). O exame extra-oral prossegue com palpação da área do pescoço e submandibular do paciente, observado se há ou não a presença de desvios, como por exemplo, sensibilidade incomum e aumento do volume. Dependendo da idade do paciente, deve-se observar a fala, preocupandose em analisar se há ou não alguma alteração presente, para que então, seja feito o encaminhamento necessário ao profissional da área. As posições da língua, lábios e musculatura parabucal, fornecem informações úteis ao diagnóstico. Para tanto, devem ser analisados nos momentos de fala, deglutição e repouso. Estruturas como: 1 Bochechas. 2 Assoalho da boca. 3 Palato. 4 Gengivas. 24

25 5 Orofaringe. 6 Amígdalas. 7 Freios. 8 Vias aéreas devem ser inspecionadas atentamente. Após o exame completo dos tecidos moles da boca, o dentista deve analisar a oclusão e registrar qualquer irregularidade dentária ou esquelética. A dentição e a oclusão resultantes podem sofrer alterações consideráveis durante a infância e início da adolescência. O processo dinâmico do desenvolvimento ocorre em todos os três planos do espaço, e, com uma avaliação periódica, o dentista é capaz de interceptar e influenciar favoravelmente no caso de alterações indesejáveis. O controle do perfil e simetria faciais do paciente; das relações entre molares, caninos e segmentos anterior; da linha média dentária; e das comparações entre o comprimento da arcada e o volume dentário, devem ser incluídos rotineiramente ao exame clínico. Por fim, os dentes devem ser inspecionados cuidadosamente para detectar lesões cariosas e existência de dentes supranumerários ou ausentes. A identificação das lesões cariosas é importante em pacientes de todas as idades, porém especialmente crítica nos mais jovens, nos quais as lesões podem progredir rapidamente quando não controladas. A remoção das cáries e restauração dos dentes de acordo com a necessidade evitam a dor e a disseminação da infecção, contribuindo também para a estabilidade da oclusão em desenvolvimento. 25

26 2.2 - Desenvolvimento da dentição As modificações que sofrem os dentes desde o início da formação até a sua erupção e oclusão nos arcos dentais, estão intimamente relacionadas à edificação e crescimento da face Erupção dos dentes A erupção é um complexo fenômeno resultante de causas variadas, que faz com que o dente, ainda incompletamente formado, migre do interior dos maxilares para a cavidade bucal. Concomitantemente à emergência do dente até a sua posição definitiva no arco, edifica-se a raiz, conforma-se a loja alveolar para recebê-la, assim como se organiza o ligamento alvéolodental. O mecanismo da erupção pode ser estudado tendo-se em conta três períodos que se sucedem e que são interdependentes: 1 Período inicial ou pré-eruptivo. 2 Período de erupção propriamente dito. 3 Período pós-eruptivo. 26

27 1 - Período inicial ou pré-eruptivo Pode-se considerá-lo como compreendido desde os primórdios da formação do dente, até o contato da borda incisal ou triturante com o córdio ou derma da mucosa bucal. Durante essa fase, intensas modificações se processam ao nível do órgão do esmalte. As primeiras aposições de dentina seguem-se as de esmalte, inicio da formação radicular e edificação do tecido ósseo circunjacente. 2 - Período de erupção propriamente dita Está compreendida entre o momento em que se dá o rompimento do epitélio bucal, com o conseqüente aparecimento do dente na boca, até o estabelecimento do contato dos dentes de um arco com os do arco antagonista. Nesse período, a cutícula do dente (membrana de Nasmyth) é elaborada, a porção radicular já se apresenta com aproximadamente dois terços de seu tamanho definitivo e inicia-se a calcificação de alguns dentes permanentes (incisivos). Rompida a barreira conjuntiva que separa o dente do epitélio da boca, aquele aflora na cavidade bucal iniciando-se, assim, a erupção dental propriamente dita. À medida que o dente progride no sentido de ocluir com seu antagonista, há, pelo jogo da musculatura lábio-linguo-geniana, uma ordenação de sua posição no arco. Esse fato é explicado em sua posição definitiva. 27

28 Os incisivos inferiores oferecem um típico exemplo, uma vez que irrompem, na maioria das vezes, na vertente lingual do processo gengivodental. É interessante assinalar que, durante a erupção, há períodos alternados de maior e de menor atividade, fato este verificado na formação de todos os tecidos dentais. 3 - Período Pós-Eruptivo Corresponde ao ciclo vital do dente após ter tomado contato com o antagonista. A partir desses momento, cessa a erupção ativa, iniciando-se a erupção contínua. Na verdade, o dente prossegue com menor intensidade seu movimento eruptivo, quer devido ao desgaste de sua face triturante, quer devido à ausência do dente antagonista. O osso alveolar sofre modificações arquiteturais a fim de suportar os impactos mastigatórios que se exercem sobre os dentes em oclusão, assim como se reorganizam as fibras do ligamento alvéolo-dental Cronologia e seqüência de calcificação e erupção dos dentes decíduos e permanentes A coroa e parte da raiz dos dentes já encontram-se formadas antes de seu aparecimento na cavidade bucal. Na sexta semana de vida intra-uterina esboça-se e forma-se a lâmina dental, primórdio para o desenvolvimento dos dentes. Os primeiros sinais de 28

29 calcificação dos dentes decíduos surgem, aproximadamente, no quarto mês de vida intra-uterina, e no sexto mês todos os dentes decíduos já iniciaram seu desenvolvimento. No quinto mês de vida intra-uterina inicia-se a calcificação do primeiro molar permanente. Torna-se importante mencionar que o sistema dentário humano é difiodonte (duas dentições: decídua e permanente). A necessidade dessas duas dentições é explicada pelo fato de que os dentes decíduos, uma vez formados, não aumentam de tamanho, ficando, com o correr do tempo em flagrante discrepância com as bases ósseas, que sofrem crescimento. Daí a necessidade de uma segunda dentição, a permanente, com dentes maiores em dimensão e em número. Dentição Decídua A dentição decídua, de acordo com Nakata e Wey (1988) tem o início de sua formação durante as seis primeiras semanas de vida intra-uterina. O incisivo central inferior decíduo é o primeiro dente a aparecer na cavidade bucal e o faz no sétimo mês de vida intra-uterina. A erupção dos primeiros dentes decíduos começa por volta dos seis meses de idade. O término ocorre, normalmente, cerca de 24 a 30 meses após o nascimento da criança, quando os segundos molares decíduos entram em oclusão. A dentadura decídua é composta por 20 dentes em cada arcada. A erupção ocorre seqüencialmente e à medida que surgem os dentes, os músculos aprendem a efetuar os movimentos oclusais funcionais necessários. 29

30 O primeiro dente a irromper é o incisivo central inferior decíduo entre seis meses e meio e sete meses. De um modo muito geral, isso porque a cronologia da erupção está na dependência de muitos fatores, tais como alimentação, grupo étnico, clima, sexo etc., pode-se dizer que a seqüência eruptiva dos dentes decíduos é a seguinte: Incisivo central inferior Incisivo central superior Incisivo lateral superior Incisivo lateral inferior Primeiros molares Caninos Segundos molares É necessário frisar que nos indivíduos do sexo feminino há uma antecipação dos fenômenos de erupção dental em relação aos indivíduos do sexo masculino. Após a erupção dos dentes decíduos, Moyers (1979) refere que o arco formado pelas coroas dentárias é quase sempre alterado pela atividade muscular, embora sua forma inicial não seja determinada pelos músculos. Para Figum e Garino (1989), os dentes decíduos, durante seu período de existência na cavidade bucal, cumprem funções de ordem fisiológica e biológica. São funções de ordem fisiológica: 1 Ação mastigatória; 2 Estabelecimento de uma linha de plano de oclusão; 3 Manutenção vertical; 30

31 4 Início da fonação; 5 Manutenção do espaço necessário para a correta erupção dos futuros dentes permanentes. São funções biológicas: 1 Ação estimulante no crescimento ósseo alveolar dos maxilares; 2 Atuação no processo de erupção dos futuros dentes permanentes, pela relação de proximidade que tem com os mesmos. Dentição Mista Entre 3 e 6 anos, o desenvolvimento dos dentes permanentes no interior dos rebordos alveolares está se processando em ritmo acelerado. Dos 5 aos 6 anos, época em que os incisivos temporários são substituídos e os primeiros molares permanentes estão prestes a irromper, existe nos maxilares maior número de dentes que em qualquer outra época. Dos seis aos dez anos, tanto os quatro primeiros molares permanentes quanto os oito incisivos têm sua erupção completa e entram em oclusão. No entender de Moyers (1979), o período da dentição mista é aquele em que os dentes decíduos e permanentes estão na boca simultaneamente. O início desse período é marcado pela erupção dos primeiros molares permanentes. Segundo Guedes-Pinto e Issao (1994), um aspecto típico que caracteriza o início da dentição mista é a chamada fase do patinho feio. Essa denominação foi utilizada pela primeira vez por Broadbent (1937), tendo sido a partir de então, consagrada pelo uso. Caracteriza-se por apresentar os dentes 31

32 incisivos superiores com acentuada vestibularização e divergências dos seus longos eixos. É uma fase fisiológica e de ocorrência normal na criança. O diastema existe entre os dentes incisivos centrais e que caracteriza esta fase costuma estar presente em 70% das crianças. Dentição Permanente Para Petrelli (1994), com a esfoliação e queda do último molar decíduo, termina a fase da dentição mista e completa-se a dentadura permanente do ser humano. Isso ocorre, normalmente, por volta dos 12/13 anos de idade, estando presentes todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares, que nessa época ainda estão com seus germes em processo intra-ósseo de formação e para o qual não é possível estabelecer uma idade determinada para sua aparição na cavidade bucal (Ferreira, 1996). Essa arcada, quando completa (incluindo a erupção dos terceiros molares) é composta por trinta e dois dentes, dezesseis superiores e dezesseis inferiores, sendo oito em cada hemiarcada. Dessa forma, para os dentes permanentes, a ordem de erupção é a seguinte: Primeiros molares Incisivo central e lateral inferiores Incisivo central superior Incisivo lateral superior Canino inferior Primeiro pré-molar 32

33 Segundo pré-molar Canino superior Segundo molar Terceiro molar O quadro 2.1 que se segue, segundo Schour e Massler, mostra a época de formação, o grau de calcificação, o tamanho absoluto e relativo e a seqüência de erupção e substituição dos dentes decíduos e permanentes. 33

34 5 meses in utero 2 anos (+ - 6 meses) 7 meses in utero 3 anos (+ - 6 meses) Nascimento 9 meses (+ - 2 meses) 4 anos (+ - 9 meses) 9 meses (+ - 2 meses) 5 anos (+ - 9 meses) 1 ano (+ - 3 meses) 18 meses (+ - 3 meses) 6 anos (+ - 9 meses) PRIMEIRA INFÂNCIA (PRÉ ESCOLAR) Quadro

35 7 anos (+ - 9 meses) 11 anos (+ - 9 meses) 8 anos (+ - 6 meses) 12 anos (+ - 6 meses) 15 anos (+ - 6 meses) 9 anos (+ - 9 meses) 21 anos 10 anos (+ - 9 meses) 35 anos Quadro

36 3 - Odontologia para bebês 3.1 Histórico Apesar da preocupação de alguns autores, quanto aos cuidados odontológicos em crianças de baixa idade (bebês) terem sido divulgados no início deste século, só recentemente, esses cuidados começaram a receber uma atenção maior por parte dos cirurgiões-dentistas; no Brasil e em outras partes do mundo. No Brasil, em 1929, Pereira em seu livro Educação Dentária da Criança já enfatizava que é necessário uma propaganda sem limites no seio da família, pois a profilaxia deve começar desde a vida da criança no ventre materno com a formação dos órgãos dentários sadios e bem calcificados. Afirmava que a profilaxia da cárie dentária deve caminhar junto com a higiene pós-natal, fato este que evidencia a necessidade da colaboração entre pediatras e odontopediatras. Ressaltava que os dentes que merecem os maiores cuidados higiênicos são os primeiros a aparecerem na cavidade bucal, e em função da dificuldade de sua escovação, já preconizava a sua limpeza com gaze esterilizada, envolvida no dedo e embebida em solução de bicarbonato de sódio, friccionando-a em todas as superfícies dos dentes. Alertava, ainda que a criança não deve dormir logo após uma refeição, sem antes lavar a boca e limpar os dentes, principalmente se os alimentos forem açucarados. Dez anos após, Costa (1939) se posicionou contrário a Pereira, afirmando que no conceito da época a interferência odontopediátrica deveria abranger crianças na faixa de idade de 2 aos 12 anos e que somente em casos raros de 36

37 erupção dentária, muito precoce, em crianças de alguns dias é que deveria haver a interferência da odontopediatria. Esse tipo de posicionamento, ou seja, iniciar o atendimento odontológico por volta de 2 a 3 anos de idade também encontrou defensores em outras partes do mundo, tanto que Brauer et al. (1960) diz que o momento ideal, para começar os exames dentários periódicos das crianças e o tratamento quando necessários, é próximo aos dois anos de idade em consonância com Kantorowicz (1949) da escola odontológica alemã. Na Inglaterra, em 1963, Robinson e Naylor afirmaram que enquanto os métodos preventivos em crianças em idade escolar estavam bem documentados, poucos eram os que relatavam o controle dos hábitos alimentares como meio de prevenção da cárie em bebês, ou seja, muita ênfase era dada ao dano causado pelo uso indiscriminado de carboidratos em crianças de idade escolar e pouca nos bebês. Diziam ainda que até recentemente, pouca importância era dada à ocorrência de cárie em crianças de pouca idade. Para a implantação dessa tendência de atendimento odontológico, o mais cedo possível, em diferentes partes do mundo foram desenvolvidos programas de atenção odontológica destinados aos bebês. Com o advento de novos conceitos, esse tipo de comportamento dos cirurgiões-dentistas começou a sofrer modificações e Novak (1978) descreveu que historicamente a criança deveria ir de inicio, ao dentista de 3 a 5 anos. No entanto, continuou dizendo que os cirurgiões-dentistas têm consciência de que os programas de prevenção das enfermidades devem ser iniciados o mais cedo possível, ou seja, próximo ou na época do início da erupção dos dentes. 37

38 Persson et al. (1985) relataram que na Suécia os programas preventivos da cárie dentária são organizados pelo Serviço Público de Saúde Dental, onde as orientações são transmitidas aos pais, como procedimento padrão quando a criança atinge 6 meses de idade e repetido aos 18 meses. Com esse tipo de atenção pretendiam assegurar que virtualmente, todas as crianças suecas estariam livres de cárie aos 3 anos, objetivo este que não foi atingido plenamente. Porém, relataram que houve um progresso na saúde dental, visto que na cidade de Umea, 45% da amostra estudada em 1970 tinha cárie, com índice ceos (dmfs) de 2,5 e no presente estudo (1985) 10% das crianças de 3 anos tinham cárie, com índice ceos (dmfs) de 0,3. Isso apresentou uma redução efetiva da cárie em 78% das crianças. No Japão, Morinushi et al. (1982) afirmaram que o caminho mais seguro para a manutenção da saúde bucal foi a incorporação de um guia de saúde bucal junto ao serviço de exame médico. Essa orientação sobre cuidados diários foi transmitida às mães de crianças com 4 meses de idade e os resultados avaliados após 12 meses. Como um dos produtos desta avaliação, concluíram que o reforço das instruções de cuidados diários deve ser feito às mães, em intervalos de 3 a 4 meses e que o controle de alimentação com alto teor de açúcar é muito importante para a manutenção dessa saúde. Na Inglaterra (1988), Cushing e Gelbier informaram que em 1977 foi introduzido em Londres um programa de cuidados dentários nos Departamentos de Serviço Social das creches. Nesse programa, prioritariamente eram ensinados fundamentos de educação odontológica e uma ação profissional de controle mensal e bianual era realizada como profilaxia, com creme dental fluoretado em tocas de borracha (dedeiras), visando 38

39 basicamente reduzir as necessidades de tratamento e estabilizar a saúde dental. Nos Estados Unidos, Elvery e Hewie (1982) escreveram que muitos problemas poderiam ser evitados se o médico conhecesse melhor os aspectos odontológicos, particularmente sobre fluorterapia; hábitos bucais e suas conseqüências; desenvolvimento das dentições e métodos de prevenção. Em 1980, Blinkhorn levantou a necessidade de mudança de comportamento do cirurgião-dentista, na educação para a saúde, estabelecendo rotinas que poderiam prevenir ou controlar as doenças mais freqüentes na cavidade bucal dos bebês. Essas rotinas, contínuas, seriam efetivadas através de programas destinados às gestantes, lactentes com enfoque sobre a influência do açúcar na cárie dentária e um conjunto de higiene bucal nas doenças periodontais. Golpferd (1989) informou que, baseado numa série de fatos e entre esses a ocorrência de cárie de mamadeira em bebês, a Universidade de Iowa estabeleceu durante 18 meses (de 1984 a 1986) um programa destinado a diagnosticar, interceptar e modificar práticas caseiras que poderiam ser potencialmente danosas para a saúde bucal da criança. Com base nos resultados obtidos indicaram que a primeira visita da criança ao dentista deve ser efetivada por volta de 6 meses de idade, época em que se consegue maior eficácia na atenção primária e controle das cáries dentárias. Afirmaram, ainda, que os pediatras devem recomendar o primeiro exame à criança na faixa etária de 1 a 2 anos. Essa tendência mundial de atenção odontológica em criança de baixa idade (bebês), com estabelecimento de programas de educação, medidas 39

40 preventivas de controle da cárie, atenção primária e tratamentos curativos específicos, também encontrou seguidores no Brasil. Issao (1994) analisa que o conceito da atenção odontológica aos bebês não é novo; sua prática sim. As experiências da Universidade de Iowa e a da Universidade Estadual de Londrina (1985) são as mais marcantes, entretanto, em Iowa o programa durou dezoito meses e na Universidade Estadual de Londrina já dura 12 anos e é hoje talvez o centro mais desenvolvido no estudo e na prática da Odontologia para bebês. 3.2 Atendimento longitudinal e continuado ALC Definição Diante da complexidade, da pluralidade de situações e da variedade de condutas que devem ser adotadas no atendimento profissional da criança, Bausells e Camargo criaram uma filosofia de atuação denominada Atendimento Longitudinal e Continuado ALC. Atendimento longitudinal é o atendimento contínuo da criança, organizado em períodos, que abrange manobras preventivas e interceptativas de cárie, maloclusão e doença periodontal durante o seu desenvolvimento. Em termos odontopediátricos, entende-se que a criança deve percorrer uma estrada: a do desenvolvimento da oclusão e do crescimento facial. Devese conhecer o percurso, a direção, as sinuosidades, vigiando e mantendo a criança nessa estrada. Por este motivo, é importante que o sistema de exame, consultas e reconsultas odontopediátricas seja programado considerando as 40

41 mudanças que estão ocorrendo quanto ao risco de cárie e maloclusão porque diante de algum desvio será possível reconhecer prontamente a anormalidade e, com recursos terapêuticos, recolocar a criança na trilha correta do desenvolvimento. Às vezes, um quadro aparentemente anormal é um estado normal em determinada fase do desenvolvimento, exigindo que o profissional seja capaz de determinar com precisão as diferenças. Quando os desvios são detectados precocemente é possível adotar medidas imediatas para corrigir e evitar efeitos prejudiciais. Prevenir a cárie, periodontopatias e maloclusão é quase sempre possível. Prevenir ou interceptar desvios em estágios iniciais impedem que os problemas se agravem, levando a alterações cuja correção tem prognóstico sombrio. Assim, a integridade dentária e da oclusão e suas interações com o sistema músculo-esquelético devem ser continuamente estudadas e observadas, sob a óptica da multidisciplinariedade terapêutica, que promove a integração de ortodontia, otorrinolaringologia, fonoaudiologia e mioterapia facial. O fundamento do ALC é a divisão do desenvolvimento em períodos, de acordo com as características próprias e necessidades comuns de cada fase. Desse modo, devem-se estimular os fatores que favorecem o bom desenvolvimento, afastar os que o desviam, observar periodicamente se o desenvolvimento da criança é adequado e, se necessário, realizar manobras que orientem a perfeita instalação das dentições decídua, mista e permanente em bases ósseas bem relacionadas, numa face estética, funcional e equilibrada. 41

42 A face é a parte do corpo humano mais modelada pela natureza, pelo ambiente e pelos movimentos que realiza ao longo da vida, portanto, é o lugar que apresenta a maior incidência de deformidades, especialmente na região dentoalveolar. A boa relação e forma das arcadas: a relação é recíproca. O crescimento facial é resultado de uma somatória de fenômenos (morfológicos, bioquímicos, biofísicos e de multiplicação celular), e o plano determinado pela hereditariedade pode ser muito modificado pelos fatores ambientais. Os fatores etiológicos de malocusão, também denominados fatores primários, são causas de origem congênita e hereditária sobre as quais pouco podemos interferir em termos preventivos, ou seja, não podem ser evitados por intervenções em estágios iniciais. Os fatores etiológicos secundários são fatores locais, funcionais e ambientais adquiridos após o nascimento, sobre os quais é possível aplicar muitos recursos preventivos. As maloclusões mais comuns são originárias de desvios locais funcionais e ambientais adquiridos, atribuídos ao uso prolongado de sucção não nutritiva, dieta pastosa, problemas respiratórios e hábitos indesejáveis. Portanto, a maioria das maloclusões também pode ser prevenida. A forma da face sofre influências genéticas e ambientais. Somente após compreender o que é crescimento e desenvolvimento normal e equilibrado é possível identificar, quantificar, explicar e tratar desequilíbrios. Como cresce a face, para onde cresce, por que cresce? Sabendo como as transformações ocorrem desde a fase de bebê, o clínico tem condições de reconhecer os desvios da normalidade, restabelecer a integridade da dentição, podendo assim, ajudar a modelar um rosto harmonioso e bonito. Estudar e 42

43 colocar em prática os procedimentos preventivos e interceptativos de deformidades dentofaciais é um objetivo fundamental do tratamento global. O ALC é dividido em sete fases, desde o nascimento ou fase pré-dental, até os catorze anos de idade, quando a dentição permanente já está completa: 1ª fase meses Pré-dental 2ª fase meses Guia incisal 3ª fase anos Instalação da dentição decídua 4ª fase anos Dentição decídua 5ª fase anos Dentição mista (Período I) 6ª fase anos Dentição mista (Período II) 7ª fase anos Dentição permanente Com a abordagem eminentemente clínica, segue-se abaixo os caminhos do desenvolvimento na primeira fase do ALC (zero a seis meses). A fase do recém-nascido Ao nascimento, o crânio da criança é muito mais desenvolvido em comparação com a face. O volume da face do recém-nascido é formado por massa muscular e tegumento, porque a parte óssea é pouco desenvolvida, tem aspecto maciço cuneiforme resistente, constituído pela parte inferior dos ossos frontais, maxila e mandíbula. As formas vão se modificando com o tempo, a atividade muscular estimula o crescimento e o desenvolvimento da parte óssea da face. As funções de respiração, sucção, deglutição e, mais tarde, mastigação e fala são os grandes modeladores dessa escultura viva. 43

44 Assim, as funções desenvolver-se-ão proporcionais e harmoniosas na medida que a respiração e a sucção sejam normais, possibilitando que a face do bebê adquira as formas naturais. No recém-nascido, o seio maxilar é um sulco delgado que nasce, na parede lateral do meato acústico médio e se prolonga até o ângulo medial da órbita. A maxila é vertical e tem pouca altura, com pequena distância entre a órbita e o palato. O processo alveolar é quase inexistente e escavado por leitos destinados a alojar os germes dos dentes, ocorrendo o mesmo na mandíbula. A estrutura óssea cresce estimulada pelos movimentos dos músculos e pela pressão do ar nas vias respiratórias. Os ossos são bastante plásticos, vão se modelando e modificando sob pressão contínua dos músculos e seus movimentos. Com muitas cavidades, a saber; seios nasais, paranasais e maxilares, a face do adulto tem volume, porém, proporcionalmente, menos peso. Seu crescimento depende do funcionamento de todo o sistema; ela crescerá, não só por aumento ósseo, mas também por aumento dos espaços, ou seja, ampliação de suas cavidades. Um dos grandes estímulos para que os ossos se desenvolvam é a respiração normal pelo nariz, pois a passagem do ar estimula o aumento do volume dos ossos na face. Ao forçar a passagem, o ar faz com que os espaços aéreos dos ossos aumentem. Muitas forças elétricas interagem nas narinas; o ar é repleto de íons e estimula as superfícies mediais e laterais de cada narina, agindo sobre os plexos dos nervos e dos vasos sangüíneos. Portanto, respiração nasal é 44

45 estímulo primário de crescimento dos espaços funcionais. A região do terço médio da face cresce em função da respiração. A respiração e o movimento muscular da sucção (e depois sorver e mastigar) são fundamentais para a modelagem da face. Por isso, observar a respiração e a sucção é muito importante, pois além de contribuir para a saúde, ajuda a formar a face bem proporcionada. A respiração por via bucal tem graves conseqüências para a oclusão e para face porque as deformidades ocasionadas são, muitas vezes, irreparáveis quando não corrigidas e remodeladas durante o crescimento. A forma da respiração influencia a postura da mandíbula, da língua, dos lábios, do osso hióide, envolvendo também a postura da cabeça e do pescoço. A respiração bucal oferece pequena resistência à passagem do ar que chega ao pulmões por via mecânica mais curta e mais fácil, reduzindo a atividade dos músculos respiratórios, não produzindo excitação das terminações neurais das fossas nasais e levando a uma atrofia funcional da capacidade respiratória e do desenvolvimento das fossas nasais e anexos. A persistência da respiração bucal durante a infância conduz à perda de um importante estímulo funcional essencial para o treinamento dos músculos respiratórios durante o crescimento. A função respiratória alterada (bucal) leva a atresias transversais da maxila ocasionando problemas na dentição decídua e posição dentária anômala na erupção dos dentes permanentes. É importante lembrar que certas situações anatômicas e certos tipos de face, estreitas e longas, podem levar à respiração bucal. 45